Professional Documents
Culture Documents
Luis A. Rueda A
Médico de Familia
Lruedaavalo@gmail.com
Enfermedad actual
Antecedentes sociales
• Nos consume alcohol ni tabaco.
• Casado con dos hijos biológicos y un hijastro.
• Graduado en negocios, empleado como consultor en desarrollo de
negocios con una firma privada.
• No tiene mascotas en casa.
Revisión de sistemas
• Malestar general.
• Niega cefalea y dolor en senos faciales.
• Ojos húmedos.
• Niega disminución de la audición, dolor de oído o tinnitus.
• Garganta levemente inflamada y dolorosa.
• Dificultada para respirar con tos productiva, expectoración amarilla
clara durante dos días.
• Niega diarrea, náusea y vómito, aumento de la frecuencia urinaria,
nicturia, disuria, úlceras peneanas o secreción, mareo, síncope,
confusión, mialgias y depresión.
Medicación
Alergia
Apreciación general:
• Agitado, bien desarrollado, bien nutrido, hombre blanco con moderada
dificultada respiratoria.
• Sibilantes audibles con la tos.
• Ojos rojos con lagrimeo.
• Prefiere sentarse a acostarse.
• Acortamiento de la respiración cunado habla.
• Habla con frases cortas como resultado de la dificultad para respirar.
Signos vitales:
• PA 150/80, pulso: 115 X min, pulso paradójico: 20, FR: 24 X min T°: 37.8°C,
peso: 96.1 Kg, talla: 1.54 m, SatO2: 92% con aire ambiental.
Piel:
• Rubicunda y diaforética.
• No erupciones ni contusiones.
Cabeza, ojos oídos, nariz y garganta (HEENT).
• Movimientos extraoculares intactos (EOMI).
• Pupilas simétricas, redondas, reactivas a la luz y acomodación (PERRLA).
• Fondo de ojo benigno, no exudados, no hemorragias.
• Cavidad nasal eritematoso y edematosa con secreción nasal amarilla.
• Audición intacta bilateralmente.
• Membranas timpánicas sin abombamiento ni perforaciones.
• Canales auditivos sin inflamación u obstrucción.
• Faringe roja con secreción post nasal.
• Úvula en la línea media.
• Buena dentadura.
• Encías saludables.
Cuello y nódulos linfáticos:
• Cuello flexible.
• Tráquea en la línea media.
• Nódulos no palpables ni distensión venosa yugular (JVD).
• Tiroides sin masas, agrandamiento difuso o sensibilidad aumentada.
Tórax y pulmones:
• Expansión torácica limitada.
• Importante uso de la musculatura accesoria.
• Sibilantes difusos bilateralmente durante la espiración y ocasionalmente
durante la inspiración.
• Murmullo vesicular disminuido bilateralmente con difícil movimiento de
aire.
Corazón:
• Taquicardia con ritmo regular.
• No soplos, frotes o galope.
• S1 y S2 DLN.
Abdomen:
• Suave, no resistencia, no distensión (NT/ND).
• No ruidos anormales, no masas.
• Ruidos intestinales presentes y DLN.
Genitales y recto
• Diferido.
Extremidades y músculo esquelético:
• Rango de movimiento (ROM) intacto en todas las extremidades.
• Fuerza muscular 5/5 en cada extremidad, no atrofia.
• Pulso 2+ bilateral en todas las extremidades.
• Extremidades frías pero con buen llenado capilar (<= 2s)
Neurológico:
• Alerta y orientado en tiempo, espacio y persona.
• Contenido del pensamiento: apropiado.
• Proceso de pensamiento: apropiado.
• Memoria: buena.
• Riqueza de conocimiento: buena.
• Cálculo. Bueno.
• Abstracción: intacta.
• Habla: apropiado en volumen y velocidad.
• PC II a XII: Intactos.
• Tacto fino: Intacto.
• Percepción de temperatura: intacta.
• Percepción de la vibración: intacta.
• Percepción del dolor: intacta.
• Reflejos 2+ en bíceps, , Aquiles, cuádriceps y tríceps, bilateralmente.
• No se observan defectos focales.
Exámenes de laboratorio:
Electrolitos Bioquímica Hemograma
Na: 139 meq/L BUN: 15 mg/dL Hb: 13.6 g/dL.
K: 4.4 meq/L Cr: 0.9 mg/dL Hematocrito: 41 %
Cl: 105 meq/L Glucosa ayunas: 104 mg/dL Leucocitos: 8900 /mm3
HCO3: 26 meq/L -Segmentados: 51%
Ca: 8.8 mg/dL -Bandas: 2%
Mg: 2.5 mg/dL -Neutrófilos 82%
PO4: 4.1 mg/dL -Linfocitos: 37%
-Monocitos: 6%
-Eosinófilo: 3%
Plaquetas: 292000/mm3
Pico de flujo
• 175L/min Gases en sangre arterial
pH: 7.55
Radiografía de tórax
PaO2: 65 mmHg
• Pulmones hiperinflados sin infiltrados que
PaCO2: 30 mmHg
sugieran inflamación (neumonía)
Curso clínico
• Harold J. Bruyere Jr. 100 case studies in pathophysiology. Lippincott Williams &
Wilkins, a Wolters Kluwer business. 2009
Gracias