ANESTESIOLOGÍA – CLASE 1

Lo que significaba anestesia, todo lo de referencia al dolor, entonces si nosotros

hablamos de supresión del dolor es lo primero que hacemos en anestesiología
cuando va a ser su objetivo principal, podemos usar nosotros varios tipos para
quitar el dolor, está la anestesia general que puede ser inhalatoria, puede ser
endovenosa o también puede ser los anestésicos locales el objetivo principal es
quitar el dolor en el campo de la cirugía.

Los conocimientos no queremos encasillarlos ni formalizar prácticamente porque

cada paciente es diferente por lo tanto los agentes farmacológicos son diferentes
tipos y diferentes formas podemos utilizar en los pacientes.

Entonces en las generalidades vamos a hablar de estos diferentes tipos de

anestesia, en el alivio del sufrimiento del manejo del dolor. Como les digo no
pretendo yo poner límites o encasillarlos en las decisiones clínicas, cada
paciente es diferente.. Sino orientarlos más bien en un determinado camino
buscando disminuir las complicaciones y muertes. Las complicaciones las hay,
todo paciente que entra a sala de operaciones hay complicaciones no es
necesario decir el paciente ingresa hablando sale hablando sale caminando y no
ha ocurrido nada, basta que nosotros alteremos la fisiología hay estos cambios
y complicaciones, que se puede llegar a la muerte .. si, entonces como médicos
nosotros no pretendemos prácticamente a ustedes decirles como hoy en día los
residentes anestesiólogos se encasillan en una cosa, entonces su enseñanza no
va a ser estática, la enseñanza en anestesiología en los seres vivos son
dinámicas, por o tanto varían de acuerdo a las circunstancias, como un simple
bloqueo puede matarlo, como también una anestesia general profunda puede
matarlo o cualquier complicación que pueda haber.

Entonces la historia de la anestesiología es importante en nosotros habar sobre

los primeros intentos de amortiguar el dolor, tenemos la DOPIRENA 300, el opio
la raíz de la mandrágora, estos principalmente a mandrágora el opio, la flor de
leño y el alcohol, HIPÓCRATES y GALENO ya usaron la ESPONJA
SAPORIGENA, anestesia por inhalación, el opio lo machacaban la mandrágora
y el veleño hacían prácticamente una anestesia en una esponja y colocaban en
la nariz, por lo tanto iba aspirando y se iba profundizando esta anestesia.

Ya en 1885 al 98 donde nosotros ya veíamos las inyecciones de cocaína en e

tronco nervioso, antes de esto en nuestra región PUNO Peru ya se utilizaba la
coca, la coca machacada y después se preparo fármacos ,las ampollas e
inyecciones , después ya en 1998 anestesia a nivel lumbar con este mismo
anestésico local y el primer año de la anestesia epidural en 1901 mediante la
inyección de un medicamento en el hiato sacral, en 1920 Magill, que es el
manguito y entonces aca tenemos las palas y la intubación endotraqueal como
técnica auxiliar del sistema de la post inhalación en medio de construir una
nueva evolución en la aplicación de la anestesia general, en 1970 ya se estudia
prácticamente el metoxiflorano después vamos a tener ya otros fármacos en
anestesio el isoflurano y después el desflorano etc. El sevoflorano en 1970 para
el recuerdo de la anestesiología.

Posteriormente ya se habla de la monitorización hoy en día ya es indispensable,

pero aquí me quiero detener un poco, si bien es cierto que tenemos toda la
tecnología, el HRMNB es uno de los hospitales aquipado con equipo de
monitorización pero nosotros en medicina les aconsejo que cuando vayan a
hacer practicas no se enfoquen a la monitorización, si bien es cierto es una ayuda
pero mas va a nuestros conocimientos porque muchas veces nosotros
dependemos de a tecnología y si los monitores no nos dicen que tiene buena
saturación buena presión decimos que ese paciente esta mal, por lo tanto no
debemos nosotros fijarnos mucho en la monitorización, sino la fisiología del
paciente.

La terminología que vamos a utilizar según la dosis de administrar de un fármaco

o sustancia:

HIPNOTICOS , calman y producen somnolencia, SEDANTE, soñolencia

fácilmente quebrantable, NARCOTICO, sueño profundo con sensibilidad a
estímulos dolorosos, ANESTESICOS, sueño profundo sin sensibilidad a
estímulos dolorosos … estas diferencias aquí importantes.

Recordaran esas películas donde hay cirugía cardiaca, l que nos pasa aquí en
el hospital y van a escuchar a los cirujanos, el paciente es intervenido
quirúrgicamente y al día siguiente recordó que estaban contando chistes que le
estaban diciendo gorda flaca, etc. A la enfermera le estaban fastidiando y
entonces no hacemos esto, hipnosis sedación narcosis y el anestésico, Si
nosotros tenemos todo este concepto de las dosis administradas vamos a llegar
a una analgesia, abolición del dolor y abolición de la conciencia.

Los cirujanos generalmente llevan cursos de anestesiología pero no tienen

mucho conocimiento de estos pasos que debemos dar. Entonces muchas veces
nos dicen oye que le has puesto, el paciente esta hablando esta contando todo
lo que ha pasado en la cirugía entonces no me has dado buena anestesia, NO
es que no le hemos dado buena anestesia, en Puno estamos prácticamente lo
que es farmacología de Lima nos mandan en paquete para cada paciente y es
para Lima costa, como les decía la clase anterior no tenemos estudios, como
reclamamos un fármaco que nos es para Puno, la altura la presión barométrica
los equipos las maquinas los monitores , entonces caemos nosotros en la
administración de anestesia que tenemos que estar viendo esto, hipnóticos
sedantes, narcóticos, anestésicos. Para nosotros utilizar ya una anestesia
balanceada.

La anestesia balanceada significa un balance de los narcóticos que utilizamos

de los fármacos que utilizamos por vía endovenosa y los fármacos por vía
inhalatoria. Si bien es cierto que se cumplen todos estos pasos, cuando hagamos
anestesia general , la anestesia puede ser inhalatoria factible en niños
generalmente o puede ser una endovenosa pura, que logramos todo esto, con
la anestesia logramos todo esto.

EL DOLOR, es una experiencia sensorial emocional relacionada con el daño

real, este dolor que se produce en los tejidos el daño que les produce es en
términos ya médicos, podemos hablar el daño en la célula el daño de la
membrana celular, para que? ¿que se produce con el daño celular? ¿Qué le
hacemos a la célula? Lo dañamos lo tocamos, entonces sobre la membrana
celular se hace este estímulo, el daño, y la célula responde , se despolariza la
membrana celular y si hablamos de dolor al despolarizarse va a desencadenar
el potencial de acción y ese potencial es el dolor, y si esta en reposo la membrana
celular en menos 90 subira a menos 60, ya empieza un tipo de dolor, cuando ya
esta en mas 10 mas 20 ya el dolo.

Y ¿Qué sucede a nivel de membrana celular? Cuando hay dolor va a ingresar

sodio por elevación del potencial de membrana , por lo tanto al ingresar sodio
sale potasio y se desencadena toda la cascada a nivel intracelular ¿Cuál es la
puerta del dolor? La puerta del dolor es el AMP cíclico, el ATP se convierte en
AMP cíclico por lo tanto desencadena prácticamente ya a nivel intracelular, por
lo tanto la membrana celular juega un papel muy importante en la cascada del
dolor y participa , en la terapia para la analgesia tengo que bloquear la membrana
celular que no ingrese sodio para que no desencadene y no se aumente o se
vaya produciendo mas AMP cíclico que es la puerta del dolor. Una vez que yo
disminuya el AMP cíclico el dolor va a disminuir por lo tanto este daño nosotros
también lo vamos a disminuir.

En el Peru en américa, ya utilizamos nosotros varias plantas y también

aparecieron ya los chamanes, que curan con hierbas, más que todo es
psicológico. Hoy en día estamos llegando ya a eso.

Uno de los padres de la anestesiología Crafor, en 1842 utilización del éter con
James VENABLE. En la escena es un tumor de cuello, prácticamente en un
anfiteatro los estudiantes de medicina hacen la extracción con la esponja .. Pero
¿Dónde está en la literatura de la historia? No hay, el paciente está muriendo y
quien o hizo quien lo trajo hacen las investigaciones.

1842. Crawford W. Long utiliza el dietiléter para producir anestesia quirúrgica, en

Jefferson, Georgia, USA. Administró éter a James Venable para extirparle dos lesiones
quísticas de la cabeza. Anteriormente ya había administrado este químico con éxito para
hacer indoloras las cirugías, más no dio a conocer su experiencia hasta después de la
presentación de Morton.

En 1842 el primero en usar la anestesia el éter, para la extracción de ese tumor.

En 1846 técnicas eficaces para poner bienestar durante el procedimiento
quirúrgico y el progreso de la anestesiología con del ziprasidona. Ya
prácticamente aparece como especialidad en medicina la anestesiología.

Como les venía diciendo durante estos años incluso había profesores que ellos
mismos se hacían la anestesia, donde uno de ellos casi muere, entonces hay se
vio las complicaciones pero no se habla de los fallecimientos que hubo antes.
Entonces acá se facilita el conocimiento del riesgo durante los procedimientos
más complejos.

Morton en octubre de 1846 utiliza el éter en Massachuset con GiIler Aut, y

prácticamente es la creación de los anestésicos. Acá se vio la malformación
venosa del cuello aquí tiene ya la cirugía, extirpando este tumor del cuello.

1846. El 30 de septiembre, William Thomas Green Morton, dentista de Boston,

administró anestesia a su paciente Eben H. Frost extrayendo exitosamente un diente y
sin dolor. Frost había solicitado a Morton que le hipnotizara (mesmerismo), pero Morton,
quien estaba buscando un agente para aliviar el dolor uso éter sulfúrico. El profesor de
Morton, Charles Thomas Jackson, fue quien había sugerido a aquél el uso del éter.+
1846. William T. G. Morton utiliza el dietiléter en una demostración pública para producir
anestesia quirúrgica. Esta fue la primera demostración pública y premeditada con
"letheon" (éter sulfúrico). El paciente fue Gilbert Abbot a quien se le extirpó sin dolor un
tumor en cuello. Cerca de la silla de operaciones estaban los colegas de John Collins
Warren: Hayward, doctor Gould, Towsend y Henry J. Bigelow. También se hallaron
presentes Mason, Hijo de Warren, y los doctores de Salem, Parkmann y Pierson

Y hubo ya as contribuciones después de EEUU, hubo las contribuciones

británicas, la utilización de cloroformo, en EEUU la aguja metálica hueca para
los bloqueos o las inyecciones de cocaína, le sacaban de las hojas de la coca.
Ya Dennis la absorción del CO2 por medio de la calsodada, cuando nosotros
inspiramos O2, y la acumulación de CO2 es causante de dolor por lo tanto deba
haber un intercambio gaseoso de O2 con CO2 y esto lo puede hacer una
máquina de anestesia.

La farmacología en anestesia

El futuro de la anestesia, ya se está dando, se hace fuera del quirófano donde

nosotros hacemos radioterapia, Tac RM para compromisos vasculares,
semiología en digestivo, en urología, y hoy en día se está utilizando el ozono y
el óxido nitroso

La tele anestesia, la primera anestesia a distancia

Nosotros rotamos los equipos de bolutroles cargado con los fármacos, y desde
Italia donde empezó esto de los goteos, van calibrando los goteos de fentanilo,
etc etc, todos los fármacos van empezando a gotear y se puede ver una
anestesia.
Pero en nuestro medio nosotros hace 20 o 25 años empezamos no como
teleanestesia, sino viendo la prioridad en Puno, yo llegue acá en 1996 o 97 y me
reocupaba que me llamaran de Ilave, yunguyo; y entonces hicimos. Como les
digo el hospital fue uno de los primeros en tener una computadora a color, y a
través de la computadora nos enlazábamos con Yunguyo Ilave, pero el sistema
era que colocaban todos los datos, peso talla sexo, etc. Diagnostico, y
especialmente en paro cardiaco. Y entonces si teníamos peso y talla los
fármacos podíamos darlo en peso y talla, entonces nosotros mandábamos la
respuesta hasta Yunguyo, que es los fármacos con dosis completa. Pero se
deshizo toda esta alternativa si hoy en día podemos hacer desde aca en Puno
y en los diferentes sitios, pero ustedes saben como es la política hoy en día.

La videolaringoscopia que ya se esta haciendo, los catéteres epidurales de larga

duración, puede durar 10 a 12 dias.

Ahora vamos a ver que debemos considerar para anestesiología, especialmente

en la práctica.

En consideraciones nosotros tratamos de complementar textos para los

estudiantes que aprenden bases de la anestesia y principalmente en la
recuperación, porque debemos entender que la fisiología del paciente con
anestesia es muy diferente a la fisiología normal.

Al control de la regulación de la homeostasis, quiero que mi paciente regule sus

funciones, regule las sustancias tal como ingreso a sala de operaciones ese es
el término que deberíamos utilizar y la gente debería esta educada en esto.
Porque siempre habrá una complicación y estamos hablando de recuperar al
paciente, como estuvo normalmente.

La importancia y fundamentos de fisiología, especialmente la cardiaca y

respiratoria, la renal también que vamos a incidir en la práctica de sistema
nervioso.

El hospital es docente, tiene falla en su estructura, etc pero estos 2 últimos años,
ha ido tanta cantidad de dinero, algunas formas mal utilizadas, pero el HMNB se
ha tratado de equipar lo más posible q se ha podido a pesar de todas las
negativas.

Y cuál va a ser nuestro indicador, que ustedes tengan el conocimiento de las

técnicas de la anestesia, prevenir las complicaciones, por lo tanto esto sugiere
que nosotros desde que tengamos el contacto con el paciente tengamos que
prevenir estas complicaciones y lo que vengo hablando y diciendo, lo que no
pasa en mil años, pasa en un segundo en sala de operaciones, a mi nunca me
ha sucedido un evento desagradable.

Paciente de 26 años, baila en la candelaria tiene su qt largo, frecuencia cardiaca

36, la familia insiste en que entre a pararse porque tiene que irse a lima, viene el
cirujano y dice yo me hago responsable si sucede algo, pongo la anestesia
radicales de 26 o 25 pero cardiaco, sacamos del paro, vamos a UCI y fallece allí.

La calidad, va a ser nuestro indicador, la responsabilidad son indicaciones que

da el anestesiólogo y por último la seguridad que le damos al paciente.

REGLAS DE LA ANESTESIA:

La primera regla, evaluación preoperatoria , hablamos nosotros de primera

segunda tercera evaluación, pero en anestesiología la primera evaluación es el
primer contacto con el paciente, de la ectoscopia, cuando ingresa, ya estoy
haciendo un diagnóstico, converso con el paciente ya estoy haciendo un
diagnóstico, le pregunto su nombre, edad, religión, antecedentes ya estoy
haciendo mi diagnóstico, entonces cuando hacemos la historia clínica y
evaluamos al paciente cada uno de ellos tiene, por ejemplo la edad del paciente,
no es igual un niño a un anciano , es muy diferente, entonces en la ectoscopia
ya daremos nuestros diagnósticos.

En los antecedentes, basta que me diga que se le infecto la oreja por una arete
ya estoy hablando de una reacción del organismo, si salgo al frio y me sale
ronchas, si como algo y se me sale ronchas , y de ahí sacamos la conclusión de
que cualquier fármaco puede desencadenar esa reacción adversa al fármaco,
colocamos 9-10 farmacos a la vez y no sabemos cual es, y lo principal es la
atropina y los relajantes musculares, entonces esta evaluación preoperatorio es
importante que vamos a hacer toda una clase.

La segunda regla es que el paciente ingrese a sala de operación en NPO (Nada

por vía oral) et es algo muy importante especialmente en niños muchas vece los
servicios se indica NPO pero no saben distinguir si es niño, joven o anciano, al
niño lo tienen 8 horas en ayunas, y el niño no aguanta, normalmente es diferente,
si es un lactante será de 3 a 4 horas , la leche que le da la mama ¡es considerada
liquido claro? S lo es, y la leche gloria es sólido, entonces distinguir, si es un
mate liquido claro. Podemos darle 4 horas antes de la intervención quirúrgica.

Otra regla es posición del paciente , muchas veces hablamos de posición del
paciente y hablamos de riesgo, el riesgo en la posición del paciente,
prácticamente en medicina nosotros tenemos todos los cambios fisiológicos que
provoca una posición , si yo estoy parado es un posición fisiológica del
organismo, si yo estoy decúbito dorsal es otra fisiología que ya cambia si estoy
decúbito ventral es otra fisiología , etc. Debemos conocer que cambios hay el
tipo de cirugías, si es laparoscópica etc. Por lo tanto la posición del paciente es
importante conocerla, si es decúbito lateral entonces que esta pasando en la
función respiratoria en la función renal etc etc etc. Y no solo el anestesiólogo,
cuando hablamos de riesgo tiene que ver el cirujano, la circulante la
instrumentista porque ocurre cambios fisiológicos en la anatomía.
La revisión de equipos, el aspirador listo, porque si el niño la mama e da pecho
porque esta llorando, entra con el estomago lleno , la aspiración nos va a servir
inmediatamente para medir el contenido gástrico, que no pase a vía aérea y
asistir al paciente.

Revisión de las vías respiratorias, desde los labios la boca, el maxilar inferior, las
distancias que debe haber, eso le llamamos el Malllampati, entonces si es
maxilar corto no voy a poder hacer la intubación endotraqueal y tendre que pedir
apoyo si no tengo experiencia o llamar a otr especialista experto.

La ventilación es importante, con vías respiratorias es la base de la tensión de

pacientes, la vía endovenosa, deben saber colocar vías periféricas.

Control de las funciones vitales (presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia

respiratoria y el volumen de orina), presión del cartílago cricoides, por detrás
tenemos el esófago y ya quedo en desuso porque si se presionan siempre va a
tener contenido alimenticio , se hace para que no pase contenido alimenticio
hacia la vía aérea .

LOS FUNDAMENTOS O PRINCIPIOS DE LA ANESTESIOLOGÍA

Debemos controlar vías respiratorias, que no tengan obstrucción, debemos ver

la aspiración celular , la oxigenación en la pared del alveolo, entonces este
intercambio gaseoso , si nosotros hablamos de anestesiología y mi punto general
es hablar sobre RCP tengo que tener en cuenta esta respiración, que el oxigeno
llegue hasta el ultimo rincón de los tejidos y también recoja el CO2 , al hacer la
inspiración es una relación de 2 a 1 .

En la parte circulatoria debemos ver el volumen, si nosotros tenemos un buen

volumen de hecho que habrá una buena circulación y una buena presión arterial
y con esto una buena perfusión , en la circulación también tenemos que ver que
todos los fármacos en la anestesiología para evitar el dolor o una complicación
tiene que llegar a la sangre y en anestesio ya los fármacos ya lo colocamos
directamente al torrente sanguíneo por lo tanto va haber distribución del fármaco,
esta distribución se da tricompartamental, primero el fármaco en anestesia ira a
los tejidos mas irrigados , al hígado que es el 27% que tiene de sangre, luego
ira al riñón después al cerebro , miren como volumen circulatorio presión arterial
y flujo sanguíneo adecuado por o tanto en esos tejidos de repente va a llegar
primero , el segundo compartimento prácticamente en los músculos y así, y esta
circulación también tiene que ver en que compartimento se esta quedando el
fármaco, puede ser que uso fentanilo endovenoso, prácticamente hablo del
periodo de latencia de los fármacos que va a depender de la circulación , el
fentanilo se este distribuyendo por todos los tejidos.

Los fármacos que van a ayudar a las vías respiratorias en la circulación pero
debemos saber distinguir efectos secundarios, efectos adversos.
En los principios también hablamos de preparación del paciente, ¿Quién prepara
al paciente? Desde evaluación preoperatoria se deja las indicaciones de
preparación del paciente debemos conocer nosotros la anatomía , la fisiología,
la farmacología y el tiempo de anestesia que nosotros vamos a indicar . por lo
tanto también debe conocer quien lo cambia, lo alista al paciente, la enfermera.

Vigilancia, durante todo la anestesia, desde el estado de vigilia hasta el estado

de perdida de la conciencia y la regresión también, pero aquí tenemos el
escepticismo, la evaluación del paciente la información dada a los familiares
puede ser confusa entonces puede ocurrir que los datos del cirujano del
laboratorio comete errores.

Hace poco noma no lo quieren operar porque el paciente es diabético, tiene la

glucosa en 200 mg/dl es diabético o no? Hasta que no se confirme pacientes
que entran a sala de operaciones en emergencia con 700 mg/dl no están en
coma, el dolor la infección elevan la glucosa pero este paciente 3 dias sin
operarlo porque es diabético y el paciente te indica yo tomo hierbas y se me pasa
la diabetes. Llama a la fiscalía e indican que entre a operar, porque no lo operan.

Endocrinología indica insulina 3 unidades si la glucosa asciende a 200, la

glucosa llega a 156 y le ponen 50 unidades. Tenemos que combatir el
escepticismo.

¿Qué es la muerte súbita? Ya tocaremos este tema.

Después hablamos de versatilidad, nosotros en el intraoperatorio se prevé la

posibilidad de cambiar el plan de acuerdo a las circunstancias, si mi plan inicial
fue hacer una anestesia regional como en una cesárea, pero llegando al
quirófano se choca la paciente hace hipertensión del embarazo y se choca,
cambio anestesia general pero esto debe haber el consentimiento informado en
la evaluación preoperatoria, entonces en esta evaluación tengo que indicarle
cualquier cosa que yo vea por conveniente cambiarle la anestesia, está usted de
acuerdo o no.

Las rutinas como les digo los residentes son empíricos, colocar anestesia es
evitar el dolo y punto no hay mas, y tratan a todos de la misma manera, se
encasillan y no debe haber las rutinas porque son muy peligrosas.

La conveniencia a mi me conviene lo que más se, yo utilizo lo que más conozco

de fármacos, pero me conviene o no, debe estar preparado el médico, la duda
de la ventilación.

Entonces los fundamentos arriba expuestos, debemos considerar el logro de la

analgesia apropiada y sin peligro, la amnesia cuantos niños que han pasado por
la anestesia, ha habido amnesia? El niño entra y nos ve con nuestros trajes, etc
.. la amnesia retrograda, la relajación muscular adecuada, los componentes de
presión arterial, ventilación minuto, el tercer espacio volumen urinario, capacidad
funcional residual y entonces terminamos con este dicho “Tratamos al paciente
como nos gustaría que nos traten a nosotros, trratamos al paciente como nos
gustaría que traten a nuestros hijos”