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APELLIDOS:…………………………………………………………………………….

NOMBRES:……………………………………………………………………………..
HC:…………………………… CA:……………………………………………………..
FECHA:……………………………..
CONSENTIMIENTO
INFORMADO

UROGRAFÍA INTRAVENOSA ( U.I.V.)


SERVICIO: RADIOLOGÍA PESO: …………….kg

MÉDICO QUIEN INFORMA:……………………………………………………………………………………………………………

SOLICITUD DE INFORMACIÓN:
Deseo ser informado sobre mi enfermedad y/o las intervenciones que se me van a realizar: Sí  NO 
Deseo que la información de mi enfermedad y/o intervenciones le sea proporcionada
a:…………………………………………………………………………………………………………………………..

¿QUÉ LE VAMOS HACER?

La exploración que le vamos a realizar se llama Urografía Intravenosa, utiliza radiaciones ionizantes
(Rayos X) y un contraste intravenoso (habitualmente a través de una vena del antebrazo) con yodo. Su
objetivo es obtener el diagnóstico y orientar el tratamiento de una posible enfermedad. En su realización
participa un técnico y personal de enfermería, y es informada por un médico radiólogo. Consiste en
realizar radiografías seriadas, antes y después de administrar el contraste intravenoso, para ver los
riñones, los uréteres y la vejiga. La duración del estudio es variable, normalmente 30 minutos. Puede ser
necesario que Ud. tenga que entrar y salir de la sala varias veces.

¿QUÉ RIESGO TIENE?

1. Consecuencias seguras y relevantes del procedimiento: con respecto a la radiación ionizante, sus
ventajas superan a sus inconvenientes, aunque su utilización entraña algunos riesgos, como la posibilidad
de aparición de malformaciones fetales en embarazadas y otra posibilidad remota, como es el desarrollo
de tumores inducidos por la radiación.
En caso de inyección de contraste intravenoso, se puede producir sensación de calor en el punto de
inyección y en las áreas faríngea y genital. Es pasajero (segundos) y no causa ningún perjuicio.
2. Riesgos típicos: Excepcionalmente, el contraste puede salirse de la vena y provocar hinchazón y
molestias locales.
Cuando se emplea un contraste en vena, aunque es muy raro, podría desencadenarse una reacción tipo
alérgica. Si se produce, suele ser de aparición inmediata y de carácter variable, destacando:
• Reacciones leves: sensación de calor, mal sabor de boca, náuseas, vómitos, mareos, picores o
enrojecimientos en la piel. Son las más frecuentes, 3% de los casos, y no precisan tratamiento o se
corrigen fácilmente con la medicación adecuada.
• Reacciones graves: incluyen dificultad respiratoria, alteraciones del ritmo cardíaco, convulsiones,
insuficiencia renal y pérdida de conciencia. Se dan aproximadamente en 4 de cada 10.000
personas y se corrigen con tratamiento adecuado
• Reacciones muy graves: excepcionalmente, una de cada 100.000 exploraciones, puede poner
en peligro la vida del paciente, hasta la muerte.
La clínica está dotada de recursos técnicos y humanos para hacer frente a estas situaciones.
En casos excepcionales la alergia es tardía y puede aparecer horas después. Deberá acudir a un centro
sanitario para que le traten.
3. Riesgos personalizados: Por mi situación actual (diabetes, obesidad, hipertensión, anemia...) puede
aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos o complicaciones como:
………………................................
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ES MUY IMPORTANTE QUE CONTESTE A ESTAS PREGUNTAS Y NOS AVISE ANTES
DE ENTRAR EN LA SALA:

¿Está usted embarazada o cree que puede estarlo? Sí  No  



¿Es usted alérgico? Sí No  

¿Ha tenido alguna vez una reacción alérgica al contraste? Sí No  

¿Tiene usted hipertiroidismo? Sí  No  

¿Padece usted alguna enfermedad renal? Sí No  

-Si es afirmativo, indique cuál ________________________________________

¿Es usted diabético? Sí  No  



- En caso afirmativo, ¿toma meta mina? Sí  No  

En pacientes con insuficiencia renal el uso de contrastes yodados puede empeorar su enfermedad.
En pacientes diabéticos que toman metformina, sobre todo cuando su riñón no funciona bien, existe el riesgo de
aparición de acidosis láctica.
La función del riñón se puede conocer realizando un análisis de sangre, que puede ser solicitado por su médico.

¿QUÉ OTRAS ALTERNATIVAS HAY?


Existen otras técnicas diagnósticas, como la ecografía o la resonancia magnética, pero en su caso se considera
que la U.I.V es la más adecuada.

FINES DIDACTICOS Y/O CIENTIFICOS


Autorizo Sí  No, a que los datos de mi historia clínica así como utilización de material gráfico o biológico
resultado de la intervención puedan ser usados con fines didácticos o científicos.

Yo, .…………………………………………………………………………….…………….………………..como paciente y/o


tutor o familiar declara que:

HA RECIBIDO INFORMACIÓN sobre el procedimiento propuesto y sus posibles alternativas.


ESTÁ SATISFECHO con la información recibida y ha tenido posibilidad de aclarar todas sus dudas sobre el
tema.
CONCEDE SU CONSENTIMIENTO para que se le realice el procedimiento previsto y conoce su derecho a revocar
dicho consentimiento en cualquier momento previo a la realización del mismo sin necesidad de tener que explicar
sus causas.
AUTORIZO LA ADMINISTRACION DEL CONTRASTE INTRAVENOSO SI  NO 

Arequipa ………… de … de…………..

Fdo:……………………………………………. Fdo: ………………………………………


EL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL EL MÉDICO INFORMANTE

NO CONSIENTO y rechazo el procedimiento propuesto y al hacerlo libero al Servicio de Radiología de toda


responsabilidad relativa a mi caso.

Arequipa, ………… de ……………. de…………..

Fdo:……………………………………………. Fdo: ………………………………………


EL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL EL MÉDICO INFORMANTE

REVOCO el consentimiento previamente concedido

Arequipa, ………… de ……………. de…………..

Fdo:……………………………………………. Fdo: ………………………………………


EL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL EL MÉDICO INFORMANTE