PENCATATAN SIPIL

( WARGA NEGARA ........ !NP..ONJ;&JA )

KUTIPAN
AKTA KELAHIRAN

Nomor : .......1.~.~?./.~.!.YIJ.~.9.9.~..........

Dari daftar ................. . ... J<;f;_

L,AHl.~AN ...l~TJJVl.l;W.A .......... .................. ten tang
kelahiran menurut Stbld ...... 1~~~N~-3~.X9.-J.~~.E? .f:.J.C?: .'?~ff ........ di ... !Yl.9.~9~~1:-!..

ternyata , bahwa di .............. PQ~O .......................................... ................. ..

pad a tanggal ..... P .L!~. P.µ.1.L!~. Pm~.~~m~~.T.~!i:l:Jf! .~-~r!~~ .~.~ ~~i.1~1_1. ~~.t.L!~. ~~f!l-~!1.~!1. -~~m•.h
... De.lap.an............................................................................ .... tel ah lahir :

Seorang Anak Perempuan Ke- satu Dari Suami-lstri Bernama . -----------------

----------" L. HENDRY LANTAWA Dan EVI F. A. MONGKAPU "----------

YangDiberiNama:----------------------------------------------------
=====================" STEVANY BERLIANA LANTAWA "=================

Kutipan ini sesuai dengan keadaan pada hari ini .

.. .KQI.Qm~d~le............. , tanggal ..... P.\.l.~. P.µJ.1.:lh .l;;mP.~t..,J.1.:1nt

... :r.ahun. DJ.Ja Ribu Enam ............................... ...... ......... .

l . .. K.E;P.AI-.A .eAOAN.. Kt;P.1:;No!.JoUKAN. oAN ..

...KEt..-6.ARGA
- .. BE
- ~
ANA. KAB ..MOROWALI
,
./-·,
,'.

-
~, " ·~

. I

. ~-b~:BAffil . .MARUNDUH, MM
PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 010 087 708