DATOS GENERALES

Nombres y Apellidos
Edad Escuela Grado
Domicilio Teléfonos
Referido por
Informante Parentesco Edad
MOTIVO DE CONSULTA
a) Descripción de la naturaleza del problema y su duración por los padres o tutores

b) Descripción de la naturaleza del problema y su duración por el niño (a)

c)Descripción del motivo de consulta

DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL

Padres o Tutores
a) ¿Cuándo comenzó este problema? (Si es posible, citar fechas)

b) ¿A qué atribuye ese problema? ¿Cuál cree que es la causa del mismo?

c) Tache el número que mejor describa la severidad del problema

1 Levemente Moderadamente 3. Muy
. inquietante 2. severo severo
4 Extremadamente Totalmente
. severo 5. incapacitante
d ¿Ocurrió algún evento o circunstancia cuando iniciaron los
) problemas? No Sí Descríbalo

e Describa las conductas o comportamientos después que se

) iniciaron los problemas

f) Dígame cómo ha intentado solucionar este problema y cuáles han sido los resultados
Niño (a)
a) ¿Cuándo comenzó este problema? (Si es posible, citar fechas)

b) ¿Por qué crees que sucede eso? ¿Cuál crees que es la causa?

c) Dime el número que mejor describa la severidad del problema

1 Levemente Moderadamente 3. Muy
. inquietante 2. severo severo
4 Extremadamente Totalmente
. severo 5. incapacitante
d ¿Ocurrió algún evento o circunstancia cuando iniciaron los
) problemas? No Sí Descríbelo

e) ¿Cómo te comportas después que se iniciaron los problemas? ¿Qué cosas haces? ¿Y qué
sucede?

f) ¿Has intentado solucionar por ti mismo este problema? ¿Cómo? ¿Cuáles han sido los
resultados?

ANTECEDENTES PERSONALES
PRENATALES
a Cantidad de partos anteriores Abortos No Sí Inducido
) Parto fue Inducido Cesárea Normal Espontáneo
Neonato Término Prematuro
Posmaduro Murió al nacer o poco después
¿Hubo complicaciones durante el parto?
Explique

b) Datos sobre la concepción del neonato

Edad de la madre Edad del padre
Alimentación de la madre
Control prenatal Sí Frecuencia Mensual Otro (especifique)
No ¿Por qué?
Hijo (a) fue: Planificado y deseado No planificado, pero deseadoNo deseado
¿Sufrió traumatismos? No Sí ¿Cuáles?

c) Durante el embarazo, ¿Tuvo alguna de estas complicaciones?

Baja presión sanguínea Malestar matutino severo
Hipertensión Anemia
Infecciones vaginales Sangrado en el primer o segundo trimestre
Placenta previa Anormalidades fetales
Intervalo corto entre embarazos Incompetencia cervical (dilatación cérvix, expulsión
niño)
Estrés laboral, físico y psicosocial Ingesta de alcohol, tabaco y otras sustancias
c) Durante el embarazo, ¿Tuvo alguna de estas
complicaciones?
Factor RH Mala
incompatible nutrición
Deficiencia de
Rubéola, sarampión progesterona
Poco apoyo
Irritabilidad uterina conyugal
Violencia
Diabetes intrafamiliar
Problemas
Depresión económicos
Otro (especifique)
PERINATALES
a Características y duración del
) trabajo de parto

b ¿Hubo complicaciones durante la extracción del

) bebé? No Sí ¿Cuáles?

c
) Color Peso Talla Respiró y lloró al nacer Sí No
d ¿Tuvo alguna de estas
) complicaciones?
Necesitó Convulsione Hipoglicemi
reanimación s a
Uso de fórceps Infección Anemia
Hipertensión
Anoxia Ictericia craneal
Otro (especifique)
e Datos sobre la Seno materno
) alimentación (solo) Tiempo
Edad en que dejó
Seno y fórmula Tiempo biberón
Inicio del destete y dieta utilizada

POSTNATALES
a ¿Ameritó el bebé estar en
) incubadora? No Sí ¿Cuánto tiempo?
¿Por qué?
b ¿Después del parto se sintió triste Sí ¿Cuánto
) o decaída? No tiempo?
c ¿El bebé tuvo alguna de estas
) complicaciones?
Convulsione
Hipotiroidismo s
Traumatismos Meningitis/meningoencef
craneales alitis
Mala
Intolerancia a lactosa nutrición
Enfermedades
(especifique)
DESARROLLO PSICOMOTOR
a) ¿A qué edad pudo el niño (a) realizar las
siguientes actividades?
Sostén encefálico Rueda o gira
Sedestación
Agarra objetos (ayuda)
Sedestación (solo) Gateo
De pie, agarrado de Agarrar con pulgar e
algo índice
Mantenerse de pie, Caminar
solo bien
Subir/bajar escaleras ( sin alternar
pies) (alternando pies)
Brincar en un pie Brincar en dos pies
Control de esfínteres
DESARROLLO DEL LENGUAJE
a) ¿A qué edad pudo el niño (a) realizar las
siguientes actividades?
Balbuceo Monosílabos Frases de 3 palabras
Comprensión de cosas
Lenguaje fluido abstractas
DESARROLLO SOCIO-AFECTIVO
a Describa la reacción del niño (a) en las siguientes circunstancias, después de cumplir
) 14 meses
Ante ausencia de Muy
padres Normal ansioso Espasmo de sollozo
Inquieto A gusto Berrinche cuando regresan
Ante personas
extrañas Sonrie Angustiado Cautela y recelo
Temor Curiosidad Llora mucho
b ¿Cómo es su relación con otros
) niños?

ESTADO SOMÁTICO
a ¿Cómo es la salud del niño Se enferma
) (a)? Buena Regular mucho
Es muy
Se cae mucho débil
b ¿Qué enfermedades ha
) padecido?
Dolores
Asma Eccema Cefaleas Otitis Anginas abdominales
Migrañ Neumoní Diabete Rubéola,
Alopecia a Cólicos a s sarampión
Rumiació Encopresis/Enuresi
Pica Vómitos Anorexia n Bulimia s
c) ¿Ha tenido alguno de estos comportamientos por un
período prolongado?
Depresió Aislamien Fatiga
Fobia n to Absorto Apático Irritable do
Tartamud Farfulle Retraí
Dilalia Disfonía Tics ez o Insomnio do
Terror Se pasa durmiendo la mayor parte del
Pesadillas nocturno día
No soporta estar Hace rituales para Si se interrumpe se
sucio acostarse irrita y enoja
No soporta estar Dice frases negativas sobre
solo Chuparse el dedo sí mismo
Retraso en control de
No mira a los ojos Olfatea las cosas esfínteres/habla
No soporta estar Dice frases negativas sobre
solo Chuparse el dedo sí mismo
Miente Roba Agresivo con otros Agresivo contra sí mismo
No puede Dificultad para seguir
concentrarse Inquietud motora instrucciones
Ambidiest
ro Lateralidad cruzada Torpeza de movimientos
d) ¿Padece alguna enfermedad
actualmente? No Sí ¿Cuál?
e
) ¿Es alérgico a algo? No Sí ¿Cuál?
f) ¿Toma algún N Sí
medicamento? o ¿Cuál?

g) ¿Tiene problemas con:

(Explíquelos) Sueño
Alimentación Control
de esfínteres Molestias
o dolores corporales
HIGIENE
a) ¿Cada cuaánto se baña?
b)¿Cada cuánto se cambia la ropa?
c) Lavado de dientes
ANTECEDENTES FAMILIARES

a) ¿Tiene hermanos? No Sí Hermanos Hermanas

b Lugar que ocupa entre
) hermanos Primero Segundo Tercero Cuarto
Marque las enfermedades o trastornos que padezcan o hayan padecido
c) padre, madre, abuelos
Cánce Depresió Hipertensi
Diabetes Asma r n Alergias Gota ón
Prósta Glaucom Epilepsi Alcoholism
Tiroides Renales ta Cefaleas a a o
Tartamud Ansieda Esquizofre
Falcemia Sordera o Retraso Fobias d nia
Infeccion Obesida Alzheime Sonambuli
Tabaco Drogas es Ansiedad d r smo

d ¿Con quién vive el

) niño (a)?
Ambos padres Madre Padre Abuelos Madre y abuelos
Madre y padrastro Padre y madrastra Otro (especifique)
e) ¿Quién crió al niño
(a)? Madre Padre Abuelos Madre y abuelos
Madre y padrastro Padre y madrastra Otro (especifique)
f) ¿Quién es el proveedor del hogar?
Ambos padres Madre Padre Otro (especifique)
g) ¿Con quíen duerme el Con su hermano (a)en una habitación, camas
niño? Solo separadas
Con su hermano (a) en una habitación,
camas separadas Padres, en la misma habitación
Padres, en la misma Madre, en la misma
cama cama
Madre, en la misma habitación Otro (especifique)
Profesió
h) Madre Edad n Ocupación
Profesió
i) Padre Edad n Ocupación
Profesió
j) Tutor Edad n Ocupación
k ¿Existen problemas
) socioecónomicos? No Sí ¿Cómo afectan a su hijo (a)?

l)¿Cómo manejan sus problemas conyugales? Describa una situación o comportamiento

que utilice

m)¿En qué forma cree que afectan los problemas conyugales a su hijo (a)? Describa una
situación o evento

PERFIL MULTIMODAL
 PADRES O TUTORES
ÁREA COGNITIVA
a) ¿Cómo describe el temperamento
del niño (a)? Padre
Madre
b) ¿A quién cree usted que
se parece más? Padre
Madre

c)¿Cuáles normas o deberes le exige a su hijo (a)

que debe cumplir? Padre
Madre
d) ¿Cuáles son las mayores virtudes que
posee su hijo (a)? Padre
Madre
e) A su juicio ¿Cuáles son los mayores defectos que
posee su hijo (a)? Padre
Madre
f) ¿Tienen algún proyecto de vida para su hijo (a) en el futuro?
Padre
Madre
g) ¿Alguna vez observaron retraso o dificultades? (explicar en
qué consistieron)
Psicomotor (caminar, con las manos, movimientos
Lenguaje Comprensión torpes, etc.)
Escolar Otro (especifique)

h) ¿El niño (a) les ha referido alguna vez temores o

preocupaciones? No Sí ¿Cuáles?

ÁREA AFECTIVA
a) ¿Cuáles cosas han observado que le
provoquen a su hijo (a)? Miedo
Alegrí
a
Enfad
o
Triste
za
b)¿Qué métodos emplean para expresarle su amor y/o aprobación de conductas
correctas?

c)¿Cómo corrigen las conductas indeseadas de su hijo (a)?

ÁREA INTERPERSONAL
a) Describa cómo se relaciona el
niño (a) con: Padre
Madre
Herman
o
Herman
a
Abuelo
Abuela
Profesor
 es
Amigos
Familiar
es
b) ¿Con quién se lleva mejor? ¿Por qué cree que sucede esto?

c) ¿Con quién se lleva peor? ¿Por qué cree que sucede esto?
ESCOLARIDAD
a) ¿Cómo fue su ingreso a la escuela?

b) ¿Ha tenido dificultades de aprendizaje? No Sí ¿Cuáles y cómo afectan a

su hijo (a)?

c) ¿Qué dicen los maestros de su comportamiento en el salón de clases?

d) ¿Ha repetido algún grado escolar? No Sí ¿Cuáles y cómo afectan a

su hijo (a)?

ÁREA CONDUCTUAL
a) ¿Cuáles conductas le desagradan
más de su hijo (a)? Padre
Madre
b)¿Cómo actúa usted ante esas conductas? ¿Qué métodos de
corrección utiliza? Padre
Madre
c)¿Cuáles conductas o comportamientos le agradan más de su hijo (a)?
Padre
Madre
d)¿Cómo actúa usted ante esas conductas? ¿Utliza algún sistema de
premios o recompensa? Padre
Madre
e) ¿Cuáles son las actividades, juegos y personas preferidas de su hijo (a)?
Padre
Madre
f) ¿Con quien juega el niño?

g) ¿Tiene amigos imaginarios? Descríbalos

NIÑO (A)
ÁREA COGNITIVA
a) ¿Cómo describes tu manera de ser?

b)¿Qué te gustaría ser cuando seas mayor?

c)¿Con qué sueñas o qué te gusta imaginar?

d) Si volvieras a nacer, ¿Te gustaría ser niño (a)? (Si responde del sexo contrario,
preguntar por qué)
e) ¿En qué se diferencia un niño de una niña?

f) Cuéntame un sueño o una pesadilla

g) Dibuja una persona y dime una historia sobre ella

ÁREA AFECTIVA
a) ¿Cuáles son las cosas
que te dan más: Miedo
Alegrí
a
Enfad
o
Triste
za
b) Hazme un dibujo sobre los sentimientos y cuéntame qué pasa

ÁREA SOMÁTICA
a) ¿Sientes dolor en alguna parte de
tu cuerpo? No Sí ¿Por qué crees que pasa eso?

b) ¿Tienes dificultades para dormir? No Sí ¿Por qué?

c) ¿Te dan muchas pesadillas? ¿Sientes mucho miedo para irte a dormir?

d) ¿Te gusta comer los alimentos que te dan

en la casa? Sí No ¿Por qué?

e) ¿Tienes molestias para hacer Sí

popó? No ¿Cuáles?

f) Haz un dibujo sobre la enfermedad y

cuéntame una historia ÁREA
INTERPERSONAL
a) Si pudieras cambiar algo de una persona ¿Qué
te gustaría cambiar de: Papá
Mamá
Herman
o
Herman
 a
Amigos
Profeso
res
b)¿Tienes amigos?
¿Qué te gusta hacer
Sí ¿Cuántos? con ellos?
No ¿Por qué?
c) ¿Cuáles son tus juegos preferidos?
d) ¿Juegas con tu papá, mamá, hermanos? Sí No ¿Por qué?

e) ¿Cómo celebran tus cumpleaños? ¿Quiénes participan?

f) Dibuja una familia y cuéntame una historia sobre ella

g) Con relación al colegio, ¿Qué

es lo que más te Gusta
Disgusta
h)¿Cuáles clases son más
Fáciles
Difíciles