Anexo 5.

D: CADENA DE CUSTODIA

CADENA DE CUSTODIA - AGUA

N°

Número de pedido o autorización: Referencia: Muestra: POTABLE RIO RESIDUAL

ÁREA Análisis requeridos

(Plástico / Vidrio / Bolsas)

SOLICITANTE:

Cantidad de envases
Procedencia:

Oxigeno Disuelto
Conductividad

Temperatura

Turbidez

Caudal
Fecha: Observaciones

Ph
Hora de inicio: Hora de fin:
Muestreo realizado por:
UDH-LAB OTRO
Ítem Estación Identificación Fecha Hora Matriz* P V B

5
COD.3818

Matriz: AR: Agua Residual, AC: Agua Potable, ARIO: Agua de Rio.
Inspector responsable: Fecha: Hora: Material enviado:
Coolers Botellas Nombres y Apellidos Firma Nombres y Apellidos Firma
Ice packs Bolsas

Material recepcionado:
Coolers Botellas
Recibido por laboratorio : Fecha: Hora: Ice packs Bolsas
Total de muestras recibidas:

Hoja: _____ de _____