SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP : Sesuai photocopy KTP terlampir
Alamat : Sesuai photocopy KTP terlampir

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami menguasai/memiliki barang

berupa polymer 1999 dalam kondisi baik dan original serta berdokumen lengkap yang
keberadaannya 1 (satu) box sudah ada di Jakarta dan 19 (sembilan belas) box ada di Jawa Timur
untuk dapat diselesaikan sebagaimana juklak penyelesaian.

Demikian surat pernyataan kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Surabaya, 15 Agustus 2017

Yang menyatakan,
Pemegang Barang/Kuasa Barang

Materai

( ........................................ )