ASUHAN KEBIDANAN PADA NY

Tempat Pelayanan : NOMOR RM :

Cara bayar :
Tanggal diberikan pelayanan :
Tanggal/jam pengkajian :
Dokter yang merawat : Cara Masuk
□ IRJ □ Unit Emergensi □ Rujukan …………□ Langsung Kamar Bersalin
A DATA SUBYEKTIF
1 IDENTITAS Ibu Suami
Nama …………………………………… ………………………………………
Umur …………………………………… ………………………………………
Suku Bangsa ………………………………….... ………………………………………
Agama ………………………………….... ………………………………………
Pendidikan …………………………………... ………………………………………
Pekerjaan /aktifitas …………………………………… ………………………………………
Penghasilan/bulan …………………………………… ………………………………………
Alamat rumah …………………………………… ………………………………………
telepon …………………………………… ………………………………………
Alamat tempat kerja …………………………………… ………………………………………
telepon …………………………………… ………………………………………
2 Alasan Memeriksakan diri :

3 Keluhan Utama :

4 Riwayat Menstruasi
Umur menarche : Siklus haid :
Jumlah darah : Lama haid :
HPHT : TP :
Keluhan saat haid :
□ Disminorhea □ Spoting □ Menoragia □ Metrorhagia □ Premenstrual syndrome
5 Riwayat perkawinan :□ kawin □ tidak kawin □ Sah □ tidak sah.
Lama kawin………………….
6 Riwayat kehamilan, persalianan, dan nifas yang lalu
N Tgl/bln/th Tempat/penolong UK saat Jenis Kondisi Keadaan Keadaan Anak/ Laktasi
o partus partus Persalinan Persalinan saat Nifas JK/BBL/
Bersalin Keadaan
sekarang
7 Riwayat Hamil ini :
Keluhan /tanda bahaya
TW I :□ Mual □ Muntah □ Perdarahan □ Lain-lain …………………………
TW II :□ Pusing □ Sakit kepala □ Perdarahan □ Lain-lain ………………………
Keluhan :

Imunisasi TT :

Penanganan / nasihat :

Merasakan gerakan janin : □Belum □ Sudah sejak …………………………….bulan/minggu yang lalu

Obat dan supplement yang pernah diminum : ……………………………………………………………..
Perilaku yang membahayakan kehamilan : tidak ada perilaku ibu yang membahayakan kehamilan.
□ Merokok pasif/aktif □ Minum jamu □ Minum-minuman keras □ Kontak dengan binatang
□ Narkoba □ Diurut dukun
8 Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh ibu/riwayat opeasi :
□ Kardiovaskuler □ Hipertensi □ Asthma □ Epilepsi Kapan : ………….......
□ TORCH □ DM □ TBC □ PMS Kapan :…………..........
□ Operasi Kapan : ……………………………………
9 Riwayat penyakit keluarga (Ayah, Ibu, Adik, Paman, Bibi) yang pernah menderita sakit :
Keturunan :
□ Kanker □ Asthma □ Hipertensi □ DM □ Penyakit jiwa □ Kelainan bawaan □ Hamil kembar
□ Epilepsi □ Alergi ...................................
Menular :
□ Penyakit hati □ TBC □ PMS/HIV/AIDS
Lain-lain :…………………………

10 Riwayat Gynekologi :
□ Infertilitas □ Cervisitis cronis □ Endometriosis □ Myoma □ Polip Servix □ Kanker Kandungan
□ OperasiKandungan □ Perkosaan
11 Riwayat & Rencana penggunaan kontrasepsi: …………………………………………………………….
Metode Kontrasepsi yang pernah dipakai : ……………………………………………………………….
Efek samping / komplikasi kontrasepsi : ………………………………………………………………….
Rencana alat kontrasepsi yang akan digunakan : ………………………………………………………….
Rencana jumlah anak :……………………………………………………………………………………..
Alasan : …………………………………………………………………………………………………....
12 Data Bio Psikososial, dan spiritual
Biologis
Bernafas : □ Tidak ada keluhan □ Ada keluhan :……………………………….
Makan Frekuensi: x sehari
Jenis: □ makanan pokok □ lauk pauk □ sayur □ buah
Porsi : □ kecil □ sedang □ besar
Perubahan nafsu makan: □ ada □ tidak , Pantangan makanan :...........................................
Minum : gelas/hari , Minuman beralkohol kopi teh rokok
Eleminasi
BAK, frekuensi: ± x sehari, warna : ,.Keluhan : …………………….
BAB, frekuensi: x sehari, Konsistensi: , Keluhan: .............................
Istirahat & tidur
Siang: □ tidak □ ya , 1 jam Malam:
Kesulitan :
Hubungan seksual
Perubahan pola □ tidak □ ya ……………
Dampak perubahan : □ pada suami ………………….. □ kehamilan…………
Psikososial:
Perasaan sebagai calon orang tua dan suasana hati:
 □ Rasa Takut □ Malu □ Kecewa □ Kesiapan mental
Psikososial : Penerimaan klien terhadap kehamilan ini :
Direncanakan : □ ya □ tidak Diterima : □ ya □ tidak
Alasan :
Hubungan dengan keluarga, □ baik □ renggang □ tidak baik
Pengambil keputusan □ suami dengan musyawarah □ diri sendiri □ orang tua □ mertua □ keluarga
lain………
Persiapan persalinan : □ tempat □ penolong □ cara akses □ perlengkapan ibu dan bayi □ donor
□ dana □ transport □ pendamping □ pengasuh anak dirumah ( belum di siapkan )
Sosial support dari □ Suami □ Orang tua □ Mertua □ Keluarga lain (belum direncanakan)
Kebiasaan/budaya yang merugikan kesehatan/kehamilan :
Spiritual dan ritual yang perlu dibantu:
13 Pengetahuan Ibu :
TW I : □ Tanda bahaya dan cara mengatasi , □ keluhan lazim dan cara mengatasi □ dukungan keluarga, □ deteksi dan
pencegahan kelainan kongenital □ hubungan seksual yang aman
TW II : □ tanda bahaya dan cara mengatasi, □ Nutrisi, □ gerak dan aktivitas, □ cara mengatasi keluhan/kelainan,
□ persiapan persalinan, □ personal hygiene □ pola hidup sehat
TW III : □ tanda bahaya dan cara mengatasi, □ deteksi tum-bang janin, □ tanda2 persalinan, teknik mengatasi nyeri
persalinan, □ peran pendamping, □ teknik dan posisi meneran, □ IMD
B DATA OBYEKTIF
1 PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : □ baik □ lemah □ jelek
Kesadaran : □ Kompos mentis □ Apatis, □ Delirium □ Somnolen □ Stupor □ Comatose
GCS: E : V: M :
Keadaan psikologi : □ tenang □ gelisah □ takut □ murung □ bingung □ kecewa
Antropometri : BB : kg, TB: cm
Tanda – tanda vital :
Tekanan Darah : mmHg
o
Nadi : x/menit Suhu : C Pernapasan : x/menit
2 PEMERIKSAAN FISIK
Wajah : □ tidak ada kelainan, □oedema, □pucat
Mata : Conjunctiva : □ merah muda, □pucat, □merah Sclera : □ putih, □kuning, □merah
Mulut : Mukosa : □ lembab, □kering Bibir : □ segar, □pucat, □biru
Leher □ tidak ada kelainan □ ada
□ Pembengkakan kelenjar limfe □ bendungan vena jugularis □ Pembesaran kelenjar tyroid
Lain-lain....................
Dada □ tidak ada kelainan □ Retraksi
Kelainan : □ dyspneu □ orthopneu □ thacypneu □ wheezing
Payudara :□Areola hiperpigmentasi □ Kolostrum □ bersih
Kelainan : □asimetris, Puting: □datar, □masuk, □ dimpling □ retraksi
Tangan dan kaki :□ tidak ada kelainan kuku jari □ bersih
□ Oedema □ varises pada kaki □ Sianosis
reflek patella :+/+
Tanda Homan : -/-

3 Pemeriksaan khusus obstetric

Abdomen : pembesaran perut..........................
Inspeksi □Membesar dengan arah memanjang Melebar □ Linea alba □ Linea nigra
□ Strie Livide □ Striae Albicans □ Luka bekas operasi □ Lain-lain….
Tinggi Fundus Uteri :
Palpasi Leopold :
LI : TFU...............teraba........bagian besar,.................,
LII: di sebelah............teraba datar, memanjang dan ada tahanan, di sebelah......teraba bagian kecil janin,
LIII: pada bagian bawah teraba.....bagian besar............................ □bisa, □tidak bisa digoyangkan, LIV:
□konvergen, □sejajar, □divergen
TFU (Mc. Donald):..........cm (TBBJ (Johnson Tausak):....................gram)
 His (kalau ada) frekuensi................
□ Nyeri Tekan □ Osborn test .......
( Perkiraan berat janin :……………………..Gram )
Auskultasi : Djj x/menit □ Teratur □ Tidak teratur
Ano Genital
Inspeksi : Pengeluaran per vagina □ Darah □ Lendir □ Air ketuban
Inspekulo vagina (kalau ada indikasi) : ……………………………………….
Vagina Toucher (kalau ada indikasi) : .............................................................

4 Pemeriksaan Penunjang (ditempelkan hasil lab USG, dll)

Tanggal...............................................jam..........
Darah Hb...........gr% Urine Protein :
Urine Reduksi :
CTG/NST…………………………………………. USG…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...

C Asessment
D Penatalaksanaan :

Mengetahui Mengetahui
Pembimbing lapangan Mahasiswa pengkaji

( ) ( )

Mengetahui
Pembimbing Akademik

( )