RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

A. Biodata

Istri : Suami :

Nama Klien : Ny. D : Tn. W

Umur Klien : 32Tahun : 35 Tahun

Alamat : Jl.A.YANI KM 4,5 : Jl.A.YANI KM 4,5

Status Perkawinan : Menikah : Menikah

Agama : Islam : Islam

Suku : Banjar : Banjar

Pendidikan : SMK : SMA

Perkerjaan : Ibu Rumah Tangga : Swasta

Diagnosa Medis : G2 P1 A0Hamil 32 minggu infartum kala I fase

aktif dengan letsu

Tanggal Masuk : 5 Januari 2018

No RM : 3xx.xx

Tanggal Pengkajian : 5 Januari 2018

Keluhan Utama saat ini : Klien mengatakan nyeri pada pinggul dan perut
secara menyeluruh.(P : saat bergerak atau
merubah posisi, Q : seperti keram, R: pada
panggul dan perut, S: 4 (0-10) sedang, T: terus
menerus), dan merasa cemas walau ini melahirkan
anak yang kedua.
Riwayat Kehamilan Dahulu : -

Riwayat Persalinan dan Kelahiran saat ini :

G2, P1, A0, klien melahirkan anak laki - laki

dengan persalinan normal, dengan berat bayi 2300

gram dan Panjang badan 40 cm, LK 31 cm.

Post natal care : -

Lamanya persalinan :

- Kala 1: pada sore hari sekitar pukul 21.30 wita

tanggal 5 Januari 2018 klien mengalami tanda

gejala in partu yaitu keluarnya lendir bercampur

darah melalui vagina, kontraksi uterus 2x dalam

10 menit. Lama kala 1 persalinan kurang lebih 12

jam sampai kurang lebih pukul 14.30 witasore.

- Kala 2 : lama persalinan dari jam 22.00 sampai

22.30 wita, kemudian persalinan dibantu oleh

bidan secara normal dan lahir pada tanggal 5

Januari 2018 jam 22.40

- Kala 3 : pengeluaran plasenta kurang lebih selama

20menit dan dilakukan pelahiran plasenta manual

serta diberikan 10 IU (IM) oksitosin di sepertiga

paha kanan klien.

 - Kala 4 : pemeriksaan kontraksi uterus dan

perdarahan setiap 15 menit selama 1 jam pertama,

dan setiap 30 menit selama 1 jam kedua pasca

persalinan.

Posisi Fetus : Presentasi bokong

Tipe Kelahiran : Normal

Penggunaan Anastesi : Ketrolac 30 mg

Data bayi saat ini : Bayi lahir spontan jam 22.40 wita tanggal 5

Januari 2018 jenis kelamin laki-laki, berat badan

2300 gram, panjang badan 40 cm, lingkar kepala

31 cm, pusat lilitan tali pusat satu kali dan longgar

dan hanya dibalut dengan kasa steril.

Keadaan psikologis ibu : 1. Fase taking in : saat ini perawatan berfokus

pada klien dikarenakan klien masih lemah

2. Fase taking hold : klien mengatakan ia senang

dan lega saat melahirkan bayinya, klien mampu

merawat bayinya

Riwayat penyakit keluarga : Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada

riwayat hipertensi, diabetes millitus dan penyait

keturunan yang lainnya.

 Keterangan:

= perempuan = laki-laki

= pasien = serumah

Riwayat Ginekologi : Tidak ada

Riwayat Obstertic :

No Jenis Cara Tempat BB lahir Komplikasi Keadaan Umur

Kelamin Lahir persalinan dan Selama Proses Saat Ini
penolong Persalinan
1. Laki - Laki Normal Bidan 2800 - Sehat 14 tahun
Gram

B. Pemeriksaan Fisik

Penampilan Umum : Kesadaran composmentis, GCS E4 V5 M6,

terpasang infus RL drip oksitocyn 20 tpm di intra

vena radialis sinistra, terpasang gurita pada

abagian abdomen, dan terpasang pampers.

Berat badan : 58 kg

Tinggi badan : 158 cm

TTV : TD = 120/80 mmHg

N = 78 x/Menit

RR = 22 x/Menit

T = 36,2 °C

Pemeriksaan Fisik Hasil Pemeriksaan

Kulit, rambut, kuku Kulit tidak pucat, rambut berwarna hitam, kuku

tampak bersih, CRT < 2 detik, konjungtiva anemis

Kepala dan leher Kepala tidak terdapat benjolan massa ataupun lesi,

leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada

peningkatan CVP dan CJP.

Telinga Bentuk kedua telinga simetris, tidak terdapat

serumen, tidak ada pengeluaran cairan, pendengaran

baik dengan pasien dapat merespon/mendengar apa

yang diucapkan perawat.

Mulut, tenggorokan, Bibir tampak kering, tidak ada pembesaran tonsil,

hidung tidak ada tanda-tanda peradangan pada tenggorokan,

pernapasan normal, tidak ada polip, tidak ada

keluhan sesak napas.

Thoraks dan paru-paru Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada rotraksi
 dinding dada, tidak ada napas dalam, tidak terlihat

otot bantu pernapasan. Aerola dan puting susu hitam

kecoklatan dan menonjol

Palpasi : pada saat dilakukan palpasi getaran vocal

fremitus teraba pada seluruh apeks paru meliputi

lobus bawah kanan maupun lobus atas kiri dan lobus

bawah kiri. Payudara teraba kencang

Perkusi : didapatkan bunyi sonor pada dinding

thorax dextra dan sinistra.

Auskultasi : Tidak terdapat bunyi napas tambahan.

Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak.

Palpasi : Tidak teraba adanya ictus cordis.

Perkusi : Batas jantung kiri di linea strenalis kanan,

batas pinggang jantung disela iga tiga line

parasternal kiri, batas jantung kanan di line sternalis

kanan.

Auskultasi : bunyi jantung satu dan dua normal

reguler, tidak terdengar mumur ataupun gallop.

Abdomen Inspeksi : tidak ada luka pada abdomen

Auskultasi : Bising usus 10 x/menit

Palpasi : Tingging fundus uteri tepat di pusat terasa

 keras, kontraksi ada 2x dalam 10 menit.

Perkusi : Pekak pada semua lapang abdomen

Payudara Adanya hiperpegmentasi areola mamae, adanya

penonjolan puting payudara, tidak ada benjolan pada

payudara, tidak ada pengeluaran ASI, payudara

tampak besar dan lembek.

Genetalia Lokea rubra ± 25cc/1 jam, warna merah segar,

kontensitas lokea cair, ada luka perinium bekas

episotomi dan ada luka hetting

Anus dan rectum Tidak ada hemoroid.

C. Riwayat Kesehatan

1. Pola persepsi kesehatan-pemelihatan kesehatan

Sebelum sakit : klien mengatakan ia ada memeriksa kandungannya ke bidan

praktek, pada kehamilan ini ia tidak mengalami masalah saat kehamilan nya.

Saat ini : klien mengatakan sekarang ia mempercayai seluruh pengobatan dan

kesehatannya kepada dokter dan perawat/bidan yang merawatnya.

2. Pola nutrisi-metabolik

Keadaan sebelum sakit : klien mengatakan sebelum sakit dan selama

kehamilan rutin memakan sayuran dan lauk lainnya. Makan teratur 4-5 x

sehari dengan porsi sedang.

 Keadaan saat ini : klien mengatakan nafsu makannya sekarang baik, tidak ada

masalah klien mampu menghabiskan porsi makanan yang sudah disediakan

oleh rumah sakit, dalam sehari klien makan 3 x sehari dan minum ± 2.500 cc

perhari.

3. Pola Eliminasi

Keadaan sebelum sakit : klien mengatakan BAB lancar dan rutin, biasanya

dilakukan pada pagi hari begitu pula BAK tidak ada gangguan.

Keadaan saat ini : klien mengatakan di RS sampai pada mahasiswa pengkajian

BAB belum ada dari saat masuk RS sampai sekarang, namun terakhir BAB

jam 1 malam tetapi untuk BAK klien sering 5-7x selama persalinan.

4. Pola aktivitas-latihan

Keadaan sebelum sakit : klien mengatakan aktivitas sehari-hari hanya sebagai

IRT, klien hanya bekerja dirumah, mengerjakan pekerjaan rumah saja.

Keadaan saat ini : klien tampak lemah, hanya terbaring ditempat tidur,

kategori aktivitas II (memerlukan bantuan orang lain), di RS bersama keluarga

suami, dan orangtua klien.

Masalah keperawatan : Intoleransi aktivitas

5. Pola istirahat-tidur :

Keadaan sebelum sakit : klien mengatakan pola istirahat dan tidurnya teratur,

pada siang hari ada tidur ± 1 jam, tidur malam ± 7-8 jam.

Keadaan saat ini : klien mengatakan istirahat dan tidur selama di rumah

menjalani kurang hanya tidur 3 jam saja karena merasakan nyeri pada perut

dan pinggang panggul klien.

 Masalah keperawatan : Gangguan Pola tidur

6. Pola persepsi terhadap diri :

Keadaan sebelum sakit : klien mengatakan saya menyukai diri saya, dengan

apa yang sudah saya dapatkan dan saya lakukan, saya mampu berinteraksi

dengan orang lain.

Keadaan saat ini : klien mengatakan ini adalah proses melahirkan anak saya

yang pertama terasa sulit dan susah bagi saya karena ini anak pertama.

7. Pola hubungan peran

Keadaan sebelum sakit : klien mengatakan ia berperan sebagai ibu rumah

tangga dan sebagai istri serta sebagai ibu dalam keluarganya.

Keadaan saat ini : klien mengatakan selama di RS peran saya sebagai ibu

rumah tangga tidak bisa sepenuhnya saya lakukan dikarenakan masih dalam

masa perawatan setelah melahirkan.

8. Pola seksualitas-reproduksi

Keadaan sebelum sakit : klien mengatakan berhubungan intim dalam sebulan

ada dilakukan oleh klien, dan sebelum hamil klien menggunakan kontrasepsi

suntik 3 bulan.

Keadaan saat ini : klien mengatakaan untuk saat ini tidak bisa memenuhi

kebutuhan biologis dikarenakan dalam masa perawatan/masa nifas.

9. Pola stress-koping

Keadaan sebelum sakit : klien mengatakan bila ada masalah biasanya

dibicarakan dengan keluarga terutama kepada suami.

 Keadaan saat ini : Klien mengatakan saya mampu menerima keadaan saya

saat ini dan saya berharap cepat pulih kembali dan pulang kerumah untuk

mengurus anaknya.

10.Pola keperacayaan nilai-nilai

Keadaan sebelum sakit : klien mengatakan biasanya melakukan sholat 5

waktu.

Keadaan saat ini : klien mengatakan saat ini tidak bisa melakukan sholat

namun berdoa bisa dilakukan sambil berbaring karena masih dalam masa

perawatan/masa nifas.

11. Profil Keluarga

Pendukung keluarga : semua keluarga memberi dukungan kepada klien

Jumlah anak : 2 orang

Tipe rumah dan komuniatas : Rumah semi permanen, klien berada di

komunitas dengan lingkungan bersuku banjar.

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Tingkat pendidikan : SMK

Tingkat sosial ekonomi : Sejahtera II

D. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

Data Subjektif: agenciderabiologis Nyeri

Klien mengatakan nyeri pada pinggul dan (kontraksi uterus) Persalinan

perut secara menyeluruh. (P : saat bergerak

atau merubah posisi, Q : seperti keram, R:

pada panggul dan perut, S: 4 (0-10)

sedang, T: terus menerus)

Data Objektif

- Klien tampak meringis

- P : saat bergerak atau merubah posisi,

Q : seperti keram, R: pada panggul dan

perut, S: 4 (0-10) sedang, T: terus

menerus

- TTV : TD : 120/80 mmHg

N : 78x/menit

R : 22 x/menit

T : 36,2oC
E. DiagnosaKeperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (kontraksi uterus)

ditandai dengan Klien mengatakan nyeri pada pinggul dan perut secara
menyeluruh.(P : saat bergerak atau merubah posisi, Q : seperti keram, R:
pada panggul dan perut, S: 4 (0-10) sedang, T: terus menerus).Klien
tampak meringis, P : saat bergerak atau merubah posisi, Q : seperti keram,
R: pada panggul dan perut, S: 4 (0-10) sedang, T: terus menerus, TTV : TD
: 120/80 mmHg, N : 78x/menit, R : 22 x/menit, T : 36,2oC.
 F. NURSING CARE PLANE

No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Rasional

Intervention

1 Nyeri Nyeri berkurang 1. Mengobservasi 1. Mengumpulkan dan

persalinan dalam waktu 1x8 tanda-tanda vital menganalisis data

berhubungan jam dengan criteria 2. Berikan tanda-tanda vital

dengan agen hasil informasi pasien untuk

cidera biologis - TTV dalam batas mengenai nyeri menentukan dan

(kontraksi normal 3. Ajarkan prinsip mencegah

uterus) dilatasi - Pasien tidak manajemen nyeri komplikasi.

serviks mengeluh nyeri. non farmakologi 2. Pasien tahu

- Pasien tidak (nafas dalam dan penyebab nyeri.

menunjukkan mengatur posisi). 3. Membantu

ekspresi nyeri. 4. Dukung istirahat/ mengurangi nyeri.

- Pasien tampak tidur yang 4. Untuk penurunan

nyaman. adekuat nyeri.

5. Kolaborasi 5. Terapi obat

analgetik membantu
dalam pemberian
mengurangi rasa
terapi obat
nyeri
analgetik : asam

Fenamat 500mg,
 ketrolac 30 mg

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal: 5 Januari 2018

Jam Evaluasi Tindakan

No Tindakan Paraf
Tindakan 11.30 Wita)

1 9.20 1. Mengkaji karakteristik dan P : saat bergerak atau

skala nyeri. merubah posisi

9.21 2. Mengobservasi tanda- Q : Nyeri seperti ditusuk-

tanda vital. tusuk

9.25 3. Mengajarkan menajemen R : Selangkangan

nyeri relaksasi dan S : 4 nyeri sedang

distraksi. T : Nyeri ± 5 Menit

9.30 4. Memberikan posisi yang 1. TD: 120/90mmHg

nyaman N : 80 x/menit

9.30 5. Berklaborasi pemberian R : 23 x/menit

obat analgetik : asam T : 36,2oC

Fenamat 500mg dan 2. Pasien mampu melakukan

khetorac 30 mh teknik relaksasi dan

distraksi

3. Posisi pasien setengah

duduk