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Yo, …………………………………………………………………………………………………………………………identificado
(a) con D.N.I.N° .........................................declaro bajo juramento:
Dado en la ciudad de ………………..a los…………….. días del mes de ……….. del ………..
……………………….
(firma)
Apellidos y Nombres: ……………………………
DNI:………………………….. (índice derecho)