Professional Documents
Culture Documents
Cardiovascular
Cirurgia
Cardiovascular
Editores Convidados
Sérgio Almeida de Oliveira
Professor Titular de Cirurgia Torácica e Cardiovascular da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, FMUSP.
Diretor da Divisão de Cirurgia do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo, InCor, HC-FMUSP
Vários autores.
CDD-617.41
05-6742 NLM-WG 169
ALFREDO I. FIORELLI
Diretor do Serviço de Perfusão da Divisão de Cirurgia do Instituto do Coração do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, InCor, HC-FMUSP. Doutor em
Cirurgia Torácica e Cardiovascular pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, FMUSP
ÁLVARO RAZUK
Professor assistente e doutor da Disciplina de Cirurgia Vascular pelo Departamento de
Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
ANDERSON BENÍCIO
Mestre em Ciências pelo Departamento de Cirurgia Torácica e Cardiovascular da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo, FMUSP. Médico-assistente do Departamento de
Cirurgia Torácica e Cardiovascular do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, InCor, HC-FMUSP
CARLA TANAMATI
Doutora em Cirurgia Torácica e Cardiovascular pela Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo, FMUSP. Médico-assistente de Cirurgia Cardíaca Pediátrica do Instituto do Coração
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, InCor, HC-FMUSP
DOMINGO M. BRAILE
Professor titular do Departamento de Cardiologia da Faculdade Estadual de Medicina de São José do Rio Preto
ENIO BUFFOLO
Professor titular da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular da Escola Paulista de Medicina, Unifesp-EPM.
Chefe Departamento de Cirurgia da Escola Paulista de Medicina, Unifesp-EPM
JOÃO GALANTIER
Pós-graduando da disciplina de Cirurgia Torácica e Cardiovascular da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo, FMUSP
RENATO S. ASSAD
Professor livre-docente em Cirurgia Torácica e Cardiovascular pela Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo, FMUSP. Fellow do Children’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, EUA.
Médico-assistente da Unidade Cirúrgica Infantil do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, InCor, HC-FMUSP
ROBERTO COSTA
Professor livre-docente em Cirurgia Torácica e Cardiovascular pela Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo, FMUSP. Diretor da Unidade de Estimulação Elétrica e Marca-passo da Divisão de
Cirurgia do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo, InCor, HC-FMUSP
RONALDO H. B. SANTOS
Médico-assistente da Divisão de Cirurgia do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, InCor, HC-FMUSP
ROSANGELA MONTEIRO
Doutoranda da disciplina de Cirurgia Torácica e Cardiovascular do Departamento de Cardiopneumologia da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, FMUSP. Biologista chefe do Laboratório Anatômico
Cirúrgico do Instituto do Coração, InCor
SAMIR RASSLAN
Professor titular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, FMUSP
O Colégio Brasileiro de Cirurgiões, há vários anos, vem patrocinando a edição de monografias nas diversas áreas da
cirurgia, com grande sucesso na classe médica. Somos muito gratos ao Prof. Roberto Saad Jr., Presidente do Colégio
Brasileiro de Cirurgiões, e ao Prof. Samir Rasslan, que promovem com grande entusiasmo estas edições.
A realização deste livro contou com a colaboração de muitos colegas que, com inteligência e notório saber, contribuíram
para que se atingisse o objetivo de trazer informações atualizadas em diversos tópicos da cirurgia cardíaca. A todos, somos
imensamente gratos.
À Editora Atheneu, que com grande eficiência e competência realizou belíssimo trabalho editorial, os nossos agradecimentos.
O Colégio Brasileiro de Cirurgiões tem procurado uma aproximação mais estreita com as diferentes sociedades de especia-
lidades cirúrgicas.
Embora venha crescendo em muitos capítulos, este entrosamento é mais significativo no Rio de Janeiro, onde o Colégio foi
fundado e tem a sua sede, constituindo um ponto de encontro dos cirurgiões-gerais e especialistas daquele Estado. Ponto
de encontro para reuniões e programas de educação continuada.
O cirurgião que atua na especialidade é ou deve ser um cirurgião-geral, que se diferencia em uma determinada área de
atuação. A cirurgia geral é a célula mater de todas as especialidades cirúrgicas. Quanto maior for este relacionamento, mais
enriquecida fica a cirurgia brasileira.
Este número da Clínica Brasileira de Cirurgia é um exemplo deste intercâmbio. Trata-se de uma edição especial dedicada
à Cirurgia Cardiovascular, coordenada pelo Prof. Sérgio Almeida de Oliveira juntamente com o Prof. Luís Alberto
Dallan e o Dr. Luiz Augusto Ferreira Lisboa.
É uma homenagem do Colégio Brasileiro de Cirurgiões aos nossos cirurgiões cardiovasculares, feita por uma equipe que, ao
longo de muitos anos, vem-se destacando, recebendo o respeito e os reconhecimentos nacional e internacional com uma
extraordinária experiência na cirurgia cardíaca, salientando-se sua atuação no tratamento operatório da doença coronária.
Além da necessidade do intercâmbio, justifica a publicação deste volume a freqüência e a importância das doenças
cardiovasculares.
Os avanços científicos e tecnológicos observados nesses últimos anos provocaram uma verdadeira revolução na medicina. Os
melhores recursos diagnósticos e de tratamento modificaram a atuação do cirurgião no cuidado de portadores de doenças
cardiovasculares. Estes aspectos estão identificados nos 25 capítulos deste livro, com a participação de 44 colaboradores
representantes de diferentes serviços do país, com indiscutível atuação no assunto que apresentam.
Os capítulos envolvem temas atuais analisados com profundidade, iniciando com o Estado Atual do Tratamento da Miocar-
diopatia Dilatada Isquêmica e discutindo a Proteção Miocárdica, o Papel da Cirurgia Minimamente Invasiva, a Robótica,
Implante de Células-Tronco, Cirurgia Cardíaca Fetal, além de outros de grande interesse para o cirurgião especialista e
até mesmo para a atualização dos conhecimentos do cirurgião-geral.
O Colégio Brasileiro de Cirurgiões está convencido de que este livro atinge plenamente os objetivos de nossas publicações,
contribuindo para o aperfeiçoamento do cirurgião brasileiro.
Ao Professor Sérgio de Oliveira e sua equipe, e aos colaboradores desta edição, os agradecimentos e o reconhecimento da
nossa entidade.
Setembro de 2005
Samir Rasslan, TCBC
Editor Responsável
Clínica Brasileira de Cirurgia
Nesta edição da Clínica Brasileira de Cirurgia, dedicada à Cirurgia Cardiovascular, que dá continuidade à série iniciada
há vários anos, sob o patrocínio do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, procuramos analisar alguns temas que nos parece-
ram de maior atualidade e que abrangem as diversas áreas da Cirurgia Cardiovascular.
Estamos vivendo um momento de profundas transformações na cirurgia cardíaca, resultantes da rápida evolução dos
métodos diagnósticos e da contínua incorporação de novos recursos tecnológicos, que expandiram as fronteiras de atua-
ção do cirurgião. Ao mesmo tempo, ocorre um rápido crescimento da cardiologia intervencionista, que juntos contribuíram
para uma mudança do perfil dos pacientes candidatos à cirurgia cardíaca.
Na cardiopatia pediátrica, o diagnóstico precoce, algumas vezes realizado ainda antes do nascimento, possibilita o
tratamento no período neonatal, ampliando as possibilidades de sobrevida destes neonatos. Por outro lado, com a melhora
da expectativa de vida observada na população brasileira, a cirurgia em idosos com doenças degenerativas é cada vez
mais freqüente, fazendo com que operações cardiovasculares em octogenários sejam rotineiramente realizadas, assim como
alguns nonagenários começam a ser tratados com sucesso.
Um dos temas tratados nesta edição refere-se ao tratamento cirúrgico da insuficiência cardíaca, tema de grande atualidade
pela sua crescente prevalência, que pode ser tratada por diversas técnicas, como a correção de defeitos congênitos, de
lesões valvares adquiridas, da revascularização miocárdica na miocardiopatia isquêmica e pelo transplante cardíaco nas
condições mais avançadas da doença. O transplante cardíaco, que é um recurso extremo, embora bem-sucedido, enfrenta
ainda hoje a dificuldade para a obtenção de doadores. Tal fato levou à procura de novas alternativas cirúrgicas para o
problema da insuficiência cardíaca, como a ressincronização ventricular, o uso de ventrículos ou corações mecânicos, a
cirurgia de correção da insuficiência mitral, e a correção da geometria ventricular esquerda nas dilatações cardíacas por
acinesia ou discinesia.
Outro tema de grande atualidade diz respeito ao implante de células-tronco autólogas retiradas da medula óssea, com provável
potencial de angiogênese, miogênese, assim como a reestabilização da matriz extracelular. Nesta edição, será discutida a
utilização de células-tronco na cardiopatia isquêmica em associação à cirurgia de revascularização miocárdica.
A cirurgia de revascularização miocárdica tem sido aperfeiçoada continuamente pela ampliação do uso de enxertos
arteriais e pela expansão das técnicas da revascularização sem o uso de circulação extracorpórea que, com os recursos e
manobras hoje disponíveis, podem ser aplicados à maioria dos pacientes, sem prejuízo da qualidade dos resultados.
Também será discutida a cirurgia de revascularização miocárdica por miniacesso e pela utilização da robótica, para
facilitação desta abordagem.
A proteção miocárdica durante a cirurgia cardíaca é outro assunto de grande interesse, visando diminuir o risco operató-
rio e as seqüelas tardias.
Assim, procuramos nesta edição tratar alguns temas atuais da cirurgia cardíaca desde a cirurgia fetal até a cirurgia
robótica e do uso de células-tronco de medula óssea como terapia coadjuvante em doenças mais avançadas.
Esperamos que este trabalho contribua para a melhor compreensão dos problemas ligados à cirurgia cardíaca.
Fig. 1.1 — Esquema mostrando a cicatriz fibrótica na parede anterior Fig. 1.2 — Esquema mostrando a demarcação digital, com o coração
e lateral do ventrículo esquerdo pós-infarto agudo do miocárdio. batendo, da transição entre miocárdio viável e não-viável.
Enio Buffolo
João Nelson Rodrigues Branco
Luciano de Figueiredo Aguiar
Fig. 2.3 — Passagem dos pontos nos vértices. Fig. 2.5 — Aspecto final do implante de prótese biológica no anel
atrioventricular esquerdo de tamanho menor que o aferido.
32,6 ± 8,9
31,6 ± 9,8
26,5 ± 7,7
Fig. 2.7 — Ecocardiograma pré e pós-operatório que mostra a forma Fig. 2.10 — Cine ressonância magnética de um dos pacientes incluí-
do ventrículo esquerdo após o implante da prótese mitral e o remo- dos neste trabalho. Em (A) vemos a imagem pré-operatória de final de
delamento do ventrículo esquerdo. sístole, que exibe grande volume residual e ausência de espessamen-
to sistólico em todo o septo. Após o tratamento cirúrgico, (B) há re-
dução do volume ventricular no final da sístole além de melhor
movimentação do septo. O artefato escuro no plano atrioventricular
85,2 ± 28,5 é resultado da presença da prótese valvar, enquanto que a ausência de
75,2 ± 16,2 sinal no ápice ventricular é conseqüência das suturas.
65,3 ± 12,7
DISCUSSÃO
Técnicas cirúrgicas alternativas ao transplante cardía-
co no tratamento da insuficiência cardíaca refratária não atin-
giram ainda as expectativas de grande impacto no curso
natural da afecção. Apesar de melhoras das classes funcio-
nais a curto prazo, os resultados não se mantêm no pós-ope-
ratório tardio.
VE0 VE1 VE2
P < 0,05 P < 0,05 A ventriculectomia parcial foi praticamente abandona-
da pelos altos índices de mortalidade hospitalar, assim como
Ve0 = pré-operatório pela inconsistência na previsão dos resultados, e a cardio-
Ve1 = antes da alta hospitalar mioplastia também tem sido pouco utilizada pela magnitude
Ve2 = fração de ejeção tardia da operação, pela necessidade de indicação em classes fun-
cionais menos avançadas e pela possibilidade de degenera-
Fig. 2.8 — Volume de ejeção pelo ecocardiograma, calculado em di-
ferentes períodos.
ção tardia do músculo grande peitoral29,32.
A utilização de marca-passos bifocais, uni, bi ou trica-
merais, tem sido empregada em pacientes em classe fun-
Índice de Esferecidade cional II e III e possivelmente melhora o desempenho
ventricular e a insuficiência mitral secundária especialmen-
te em pacientes com QRS largo (maior que 160 ms) estan-
do ainda sob julgamento seu real papel na insuficiência
cardíaca refratária.
A insuficiência mitral secundária que aparece em fases
avançadas das miocardiopatias dilatadas independentemen-
te de sua etiologia é fator determinante da refratariedade à
medicação e ainda da diminuição da expectativa de vida
como fator isolado de risco9,24,41.
Funcionalmente, o aparecimento da insuficiência mitral
poderia ser interpretado como um mecanismo de adaptação
favorável do ventrículo esquerdo, pois este poderia traba-
Fig. 2.9 — Índice de esfericidade: relação entre diâmetro longitudinal lhar contra uma pós-carga baixa devido à regurgitação para
e transverso. uma câmara de baixa pressão na sístole ventricular.
Roberto Costa
FC fixa = 70 ppm
Resultados
Técnica Operatória
Os pacientes são preparados de modo habitual para
operação de revascularização do miocárdio. Pás adesivas de
desfibrilador externo são mantidas em região lateral e poste-
rior do tórax, pois a cardioversão interna estaria dificultada
pelo acesso cirúrgico limitado. Um colchão térmico é manti-
do sob o paciente, com o objetivo de evitar a hipotermia e
manter a temperatura corpórea em 37oC.
O paciente pode ser posicionado na mesa cirúrgica em
decúbito dorsal horizontal, com a vantagem de se houver ne-
cessidade de conversão para a operação convencional com
esternotomia e circulação extracorpórea, esta será realizada
rapidamente. Na minitoracotomia lateral, sobretudo quando da
utilização da videotoracoscopia, o paciente é posicionado com Fig. 5.3 — Miniacesso cirúrgico com abordagem via minitoracotomia
anterior esquerda no quarto espaço intercostal.
leve decúbito lateral (20o a 30o). Independente da posição, é
importante manter o membro superior direito ou esquerdo e a
região hipogástrica sob condições assépticas, para dissecção
da artéria radial ou epigástrica inferior, caso haja necessidade
de utilizá-las como enxertos na revascularização do miocárdio.
Miniacesso Cirúrgico
Minitoracotomia Anterior
Realizada através de uma incisão submamária de, apro-
ximadamente, 8 cm na altura do quarto espaço intercostal.
Também pode ser realizada em posição paraesternal na altura
do terceiro e quarto espaços intercostais com ressecção das
cartilagens costais. Nessas incisões a pleura é habitualmente
aberta e o pulmão suavemente afastado, dando uma boa ex-
posição do ventrículo esquerdo. Com a ajuda de novos sis-
temas de afastadores específicos para miniacesso, obtemos
um túnel com campo visual satisfatório e exposição de toda Fig. 5.4 — Miniacesso cirúrgico com abordagem via miniesternoto-
a artéria torácica interna, permitindo a sua dissecção sob vi- mia inferior, em “L invertido”, limitada ao quarto espaço intercostal
são direta. esquerdo.
Tabela 5.1
Angiografia da Artéria Torácica Interna
no Pós-operatório imediato ( n = 104/115 – 90,4% )
Fig. 5.8 — Ultra-som doppler da artéria torácica interna direita (ATID), Artéria Torácica Interna Pacientes %
em sua posição anatômica, mostrando fluxo sangüíneo sistêmico e fra-
ção diastólica (FD) de 0,34. Ultra-som doppler da artéria torácica in- • Pérvia 102 98,1
terna esquerda (ATIE), anastomosada na artéria coronária interventricular – Tipo A 99 97,1
anterior, mostrando inversão do fluxo sangüíneo, com predomínio dias- – Tipo B 3 2,9
tólico e fração diastólica (FD) de 0,68.
• Ocluída
Experiência Clínica com Revascularização – Tipo O 2 1,9
do Miocárdio Minimamente Invasiva
Total 104 100,0
Entre novembro de 1995 e novembro de 1998, estudamos
prospectivamente 120 pacientes portadores de insuficiência Resultado da cineangiografia da artéria torácica interna realizada no
período de pós-operatório imediato em 90,4% dos pacientes (104/115),
coronária submetidos à revascularização do miocárdio por mi-
seguindo a classificação de FitzGibbon e col. (1978)28: tipo A —
nitoracotomia e sem circulação extracorpórea. Todos os pa- excelentes condições de fluxo; tipo B — anastomose ou enxerto
cientes eram portadores de doença aterosclerótica coronária com lesão maior que 50%; tipo O — ocluída.
uniarterial, sendo 114 (95,0%) com lesão isolada proximal na
artéria coronária interventricular anterior e seis (5,0%) com le-
são isolada proximal na artéria coronária direita47,48. A B
Houve predomínio do sexo masculino (80,8%) e a ida-
de variou de 30 a 81 anos (média de 57,2 anos). Oitenta pa-
cientes (66,7%) tinham angina instável, 32 pacientes (26,7%)
tinham angina estável e oito pacientes (6,6%) estavam na
fase aguda do infarto do miocárdio. A minitoracotomia es-
querda ou direita foi realizada em 93 pacientes (77,5%) e a
miniesternotomia inferior foi realizada em 27 pacientes
(22,5%). Em cinco pacientes (4,2%), houve necessidade da
conversão de minitoracotomia para esternotomia total. O
shunt intracoronário foi necessário em dois pacientes
(1,7%) que apresentaram arritmia durante a revasculariza-
ção da artéria coronária direita.
No pós-operatório imediato dois pacientes (1,7%) apre- Fig. 5.9 — Cineangiografia pós-operatória imediata (A) e tardia, 34
sentaram infarto do miocárdio, dos quais um (0,8%) veio a fa- meses (B) mostrando artéria torácica interna esquerda pérvia e com
lecer. A cineangiografia pós-operatória imediata foi realizada bom fluxo para a artéria coronária interventricular anterior.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
98,3 ± 1,2% 1. Ancalmo N, Busby JR. Minimally invasive coronary artery bypass
surgery: really minimal? Ann Thorac Surg 1997; 64: 928-9.
94,9 ± 2,0% 2. Anderson RJ, O’Brien M, MaWhinney S, VillaNueva CB, Moritz
Probabilidade (%)
Posicionamento do Paciente
O paciente deve ser posicionado de forma supina, com
o tórax elevado aproximadamente 20º em relação à mesa ope-
ratória (Fig. 6.5). O antebraço deve situar-se sobre a cabeça,
sem tocá-la. Isso é facilitado pela fixação do braço esquer-
do em haste adaptada à mesa cirúrgica. A colocação de co-
xim circular junto ao tórax facilita a manutenção dessa
posição. A elevação exagerada do braço deve ser evitada,
para que não haja lesão no plexo braquial.
Equipamento Básico
Fase II
O objetivo da Fase II foi avaliar a eficiência da RTML
no tratamento de pacientes em classes III e IV de angina
pectoris refratária ao tratamento medicamentoso (TM) e que
não eram passíveis de revascularização miocárdica através
Fig. 7.1 — Aparelho de emissão do laser de CO2 utilizado na revas- de cirurgia ou de angioplastia23.
cularização transmiocárdica a laser. No detalhe o monitor do apare- A Fase II foi conduzida em oito centros de cirurgia car-
lho mostrando a energia em joules (J), o comprimento de onda em
díaca e contou com 201 pacientes não-randomizados. A mor-
metros por segundo (m/s) e o eletrocardiograma para a sincronização
do disparo do laser durante a diástole ventricular.
talidade operatória foi de 9% e em 74% dos pacientes a angina
apresentou redução em pelo menos duas classes (p < 0,05).
Desde 1990, esse laser de CO2 vem sendo empregado Fase III
em corações humanos durante seus batimentos, visando a
revascularização transmiocárdica10,41. Nesse período, mais de A Fase III teve início em 1995 e objetivou comprovar, de
6 mil procedimentos utilizando raios laser foram realizados maneira randomizada, a segurança e a eficácia observadas
em mais de 80 Serviços de Cirurgia Cardíaca24. com a RTML na Fase II35.
EFEITO PLACEBO
Uma outra possibilidade para explicar a melhora dos
sintomas é o efeito placebo5. Embora não possa ser afasta-
do, esse efeito é pouco provável, pois os benefícios da
RTML não permaneceriam por um ano ou mais e também não
seria esperada uma melhora progressiva dos sintomas46.
Célula tronco hematopoiética Medula óssea, sangue Medula óssea e células sangüíneas linfohematopoiéticas
Célula tronco mesenquimal Medula óssea, sangue Osso, cartilagem, tendão, tecido adiposo, músculo,
estroma, células neurais
Célula tronco neural Células ependimais, astrócitos (zona Neurônicos, astrócitos, oligodendrócitos
subventricular) do sistema nervoso central
Célula tronco hepática Dentro ou próximo do ducto biliar Células ovais que geram hepatócitos e células ductais
terminal (canais de Hering)
Célula tronco pancreática Ilhotas, células ovais, células ductais Células beta
Célula tronco da pele Camada basal da epiderme, zona Epiderme, folículos capilares
(queratinócitos) protuberante dos folículos capilares
Célula tronco epitelial Células mucosecretoras e traqueais Mucos e células, pneumócitos tipo I e tipo II
do pulmão basais, céluals clara bronquiolar
pneumócitos tipo II alveolar
Célula tronco do Células epiteliais localizadas ao redor Células Paneth, enterócitos, células secretoras intestinais,
epitélio intestinal da base de cada cripta células êntero-endócrinas da vili
surgiram a partir de estudos com transplantes de órgãos49,56. tes. Evidências de que células-tronco adultas somáticas
A descoberta de cromossomo Y em coração de mulheres circulantes têm sido recentemente demonstradas com o iso-
que haviam sido transplantados em homens impulsionou lamento de células progenitoras multipotentes originadas
essa teoria. Os resultados dos estudos envolvendo trans- da cultura de células da medula óssea29. As células proge-
plantes entre sexos diferentes sugerem que as células res- nitoras eram negativas para CD34, CD44, CD45, c-kit, e
ponsáveis pela geração de órgãos sólidos específicos complexo — histocompatibilidade — maior (MHC) classes
formam um grupo de células mononucleares circulantes, I e II. Essas células progenitoras mantêm as suas capaci-
como as células-tronco hematopoiéticas. Também foram dades funcionais e diferenciam-se in vivo em linhagens he-
observados em corações humanos transplantados, mióci- matopoiéticas, e em epitélio do fígado, pulmão e intestino.
tos derivados de células progenitoras extracardíacas39,49,56, Entretanto, a função dessas células terminais diferenciadas
as quais podem ter se originadas a partir da medula dentro dos órgãos sólidos específicos não foi provada;
óssea 1,6,12. Os estudos de transplante de células-tronco 3. a terceira possibilidade seria que células-tronco he-
sangüíneas periféricas15 sugerem quatro hipóteses possí- matopoiéticas circulantes que expressão uma linha de di-
veis para a diferenciação das células-tronco adulto, deri- ferenciação hematopoiética se desviariam, sobre certas
vadas da medula óssea ou do sangue periférico, em condições, da sua linha de diferenciação pré-programada
e passassem para outras linhagens (um fenômeno conhe-
células de outros tecidos que não o linfohematopoiético
cido como transdiferenciação). Estudos pré-clínicos su-
(Fig. 8.1)36:
portam essa hipótese21,37;
1. diferentes tipos de células-tronco circulantes, com 4. outra hipótese seria que a as células já diferencia-
cada tipo se diferenciando dentro da sua própria linha- das de órgãos sólidos específicos, readquirissem caracte-
gem restrita ao tecido. Esse modelo é suportado pelo fato rísticas similares às das células-tronco a fim de gerar,
de várias células progenitoras com potencial de clonagem através do sangue periférico, células diferenciadas de
circularem no sangue periférico, incluindo células-tronco outros tecidos específicos (dediferenciação e rediferenci-
hematopoiéticas, células-tronco mesenquimais27, células ação)7,16,35,52. Essas quatro hipóteses da diferenciação das
percussoras de endotélio40,42,47, células-tronco esqueléti- células-troncos ainda não foram comprovadas e o meca-
cas38 e células progenitoras de músculo liso61,64; nismo que leva à diferenciação das células-tronco para a
2. células equivalentes às células-tronco embriogêni- formação de órgãos sólidos específicos ainda não está
cas localizadas na medula óssea, sangue periférico ou em completamente compreendido. Provavelmente mais de um
ambos e que permanecem até a fase adulta dando origem mecanismo pode estar envolvido nesse processo de de-
a várias células-tronco de linhagem específicas circulan- senvolvimento da plasticidade das células-tronco.
Fig. 8.1 — Hipóteses possíveis para a diferenciação das células-tronco adulto, derivadas da medula óssea ou do sangue periférico, em células de
outros tecidos que não o linfo-hematopoiético36.
AR
Fig. 9.1 — Visão intra-operatória. Anastomose em “Y” da artéria to- Fig. 9.2 — Visão intra-operatória. Anastomoses seqüenciais da arté-
rácica interna direita (ATID) na artéria torácica interna esquerda (ATIE) ria radial (AR) com duas artérias coronárias marginais esquerdas e o
para a revascularização dos ramos da artéria coronária esquerda com ramo ventricular posterior da artéria circunflexa.
ambas as artérias torácicas internas.
Cuidados na dissecção da artéria radial com mínima Esse tipo de anastomose em “Y” da artéria radial com
manipulação do vaso e retirada juntamente com as veias sa- a artéria torácica interna esquerda tem a vantagem de se evi-
télites, associada ao uso de drogas vasodilatadoras têm im- tar ou minimizar a manipulação da aorta, principalmente em
portância fundamental para prevenir o vasoespasmo e pacientes idosos. Adicionalmente a artéria radial pode ser
manter o enxerto patente. Outro fator importante para pre- utilizada na revascularização de mais de uma artéria coroná-
venir o espasmo da artéria radial é utiliza-lá na revascula- ria, possibilitando a revascularização miocárdica completa
rização de artérias coronárias com lesões críticas, no qual com dois enxertos arteriais (Fig. 9.2).
o fluxo coronário nativo seja pequeno e não ocorra compe-
tição de fluxo.
Artéria Radial Versus Artéria Torácica Interna Direita
Enxerto Composto em “Y” com Artéria Radial e Artéria Os benefícios da artéria torácica interna esquerda
Torácica Interna Esquerda anastomosada na artéria coronária interventricular anterior já
estão bem estabelecidos. Tal fato aumentou o interesse da
O enxerto composto em “Y” da artéria radial com a ar- ampliação do uso de enxertos arteriais na revascularização
téria torácica interna esquerda foi difundido por Calafiore e do miocárdio. Alguns estudos têm comparado a artéria radial
col.20 no início da década de1990. Em recente avaliação da versus a artéria torácica interna direita como segundo enxerto
técnica, num total de 240 pacientes operados, Calafiore e arterial na revascularização miocárdica. No estudo de Borger
col.85 relataram mortalidade inicial de 2,9%, com seguimento e col.13 não houve diferença significativa em relação à mor-
médio de dois anos e, 95% dos pacientes estavam assintomá- talidade e à morbidade cardíaca inicial, entretanto os pacien-
ticos. A patência inicial da artéria radial foi de 98,7% (75/76) e tes que receberam a artéria torácica interna direita tiveram
de 94,3% (33/35) com dois anos de seguimento85. Outro gran- maior incidência de mediastinite (5,3% × 0,6%, p = 0,01) e
0,8
6. Barner HB, Mudd JG, Mark AL, Ahmad N, Dickens JF. Patency
0,6 of internal mammary-coronary grafts. [6 Suppl] Circulation
1976; 54: III70-3.
7. Barner HB, Swartz MT, Mudd JG, Tyras DH. Late patency of the
0,4 internal mammary artery as a coronary bypass conduit. Ann
Thorac Surg 1982; 34: 408-412.
0,2 8. Barner HB, Standeven JW, Reese J. Twelve-year experience with
internal mammary artery for coronary artery bypass. J Thorac
Cardiovasc Surg 1985; 90: 668-75.
0
9. Barner HB, Naunheim KS, Fiore AC, Fischer VW, Harris HH. Use
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90
of the inferior epigastric artery as a free graft for myocardial
Tempo (meses)
revascularization. Ann Thoracic Surg 1991; 52: 429-37.
10. Barner HB, Naunheim KS, Fiore AC, Fischer VW, Harris HH. Use
Tempo Probabilidade Erro- n em of the inferior epigastric artery as a free graft for myocardial
(Meses) de Sobreviver Padrão Risco revascularization. [Update] Ann Thoracic Surg 1998; 66: 1847.
0 1,00 0,00 97 11. Barner H. B. The continuing evolution of arterial conduits. Ann
6 0,94 0,02 91 Thorac Surg 1999; 68: Sl-S8.
12 0,94 0,02 91 12. Berger PB, Alderman EL, Nadel A, Schaff HV. Frequency of early
24 0,94 0,02 91 occlusion and stenosis in a left internal mammary artery to left
36 0,94 0,02 91
48 0,94 0,02 90 anterior descending artery bypass graft after surgery through a
60 0,94 0,02 89 median sternotomy on conventional bypass: benchmark for
72 0,94 0,02 62 minimally invasive direct coronary artery bypass. Circulation
84 0,94 0,02 0 1999; 100 (23): 2353-8.
13. Borger MA, Cohen G, Buth KJ, Rao V, Bozinovski J, Nasseri NL
et al. Multiple arterial grafts: Radial versus right internal thoracic
Fig. 9.5 — Probabilidade de sobrevida com até sete anos de seguimen- arteries. Circulation 1998; 98: ll-7-ll-14.
to clínico (método de Kaplan-Meier). A tabela mostra o número de pa- 14. Boylan, MJ, Lytle BW, Loop FD, Taylor PC, Borsh JA,
cientes em risco nos diferentes períodos de seguimento. Goormastic M et al. Surgical treatment of isolated left anterior
VT
SC
VCS
FO VCI
Fig. 11.4 — Esquema representando a aplicação da radiofreqüência Fig. 11.6 — Aplicação da radiofreqüência no endocárdio do átrio
no interior do átrio direito, entre a base da amputação da aurícula direi- direito.
ta (AD) e a borda superior do anel da valva tricúspide (VT) — (linha c); a
borda inferior do anel da valva tricúspide em direção à atriotomia di-
reita longitudinal posterior no sulco atrioventricular (linha d); partindo
da veia cava inferior (VCI), passando pelo seio coronário (SC), seguin-
do no septo interatrial, passando pela fossa oval (FO) — (linha e).
f
k
AE VM
i
VPE
h
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Adams DH, Filsoufi F, Byrne JG, Karavas AN, Aklog L. Mitral
valve repair in redo cardiac surgery. J Card Surg 2002; 17(1): 40-5.
2. Akar AR, Doukas G, Szafranek A, Alexiou C, Boehm MC, Chin
D, Sosnowski A et al. Mitral valve repair and revascularization for
ischemic mitral regurgitation: predictors of operative mortality
and survival. J Heart Valve Dis 2002; 11(6): 758-914.
3. Alfieri O, Elefteriades JA, Chapolini RJ, Steckel R, Llen RJ, Reed
SW,et al. Novel suture device for beating-heart mitral leaflet
approximation. Ann Thorac Surg, 2002; 74(5): 1488-1493.
4. Antunes MJ, Kinsley RH. Mitral valve annuloplasty: results in an
underdeveloped population. Thorax 1983; 38(10): 730-6.
5. Antunes MJ, Nascimento J, Andrade CM, Fernandes LE. Open
mitral commissurotomy: A better procedure? J Heart Valve Dis,
1994; 3: 88-92.
6. Antunes MJ, Vieira JH, Oliveira JF. Open mitral commissurotomy:
The “Golden Standard”. J Heart Valve Dis 2000; 9(4): 472-7.
7. Arora R, Nair M, Kalra GS, Nigam M, Khalilullah M. Immediate
and long-term results of Balloon and surgical closed mitral
valvotomy: a randomized comparative study. Am Heart J 1993;
125: 1091-3.
8. Ayres CV. Evolução imediata e a longo prazo de portadores de
estenose mitral submetidos a valvoplastia mitral percutânea por
cateter-balão. São Paulo, Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo, 2002 (Tese de doutorado).
9. Badhwar V, Bolling SF. Mitral valve surgery in the patient with
left ventricular dysfunction. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2002;
Fig. 12.1 — Técnica do duplo teflon. 14(2): 133-6.
10. Barlow CW, Ali ZA, Lim E, Barlow JB, Wells FC. Modified
technique for mitral repair without ring annuloplasty. Ann Thorac
Surg 2003; 75(1): 298-300.
Outro aspecto atual das plásticas da valva mitral é o
11. Bernal JM, Rabasa JM, Olalla JJ, Carrion MF, Alonso A, Revulta
que se refere à cirurgia nos pacientes assintomáticos. Vários JM. A twenty-year experience. Repair of chordae tendineae for
grupos defendem a indicação cirúrgica precoce neste grupo rheumatic mitral valve disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;
de pacientes, principalmente naqueles com rotura ou alon- 111(1): 211-7.
gamento de cordas da cúspide posterior, nos quais a possi- 12. Bevilacqua S, Cerillo AG, Gianetti J, Paradossi U, Mariani M,
bilidade de plástica é alta. Os resultados publicados destes Matteucci S et al. Mitral valve repair for degenerative disease: is
pericardial posterior annuloplasty a durable option? Eur J Cardiothorac
grupos são bastante satisfatórios23,61,62.
Surg 2003; 23(4): 552-9.
Em conclusão, a cirurgia conservadora da valva mitral 13. Block PC, Tuzcu EM, Palacios IF. Percutaneous balloon mitral
deve sempre ser considerada quando do tratamento cirúrgico valvotomy. Cardiol Clin 1991; 9: 271-87.
Tabela 14.1
Endocardite Infecciosa Ativa — Tratamento Cirúrgico — Fatores que Influenciam a Mortalidade Imediata
Domingo M. Braile
João Carlos Ferreira Leal
Marcos Aurélio Barboza de Oliveira
Moacir Fernandes de Godoy
C Linha de cardioplegia
(1/8“) D
Shunt
A
Shunt 1/4 (1/4“)
Oxigenador
de membrana
(1/4“)
B (1/8“)
(3/8“)
(1/4“)
Filtro de linha arterial (3/8“) Seringa injetora
eletroeletrônica
Bomba arterial
Ainda em processo de aprovação pelos diversos organis- São dispositivos de fluxo contínuo, onde o fluido se
mos de saúde internacionais, esta indicação da assistência cir- movimenta perpendicularmente ao eixo de rotação da bom-
culatória é o objetivo de estudo atual de muitos grupos, sendo ba. O sangue é admitido no conector de entrada e é arras-
considerada uma promessa para um futuro não muito distante. tado radialmente, pelo efeito centrífugo, em direção à base
De acordo com o objetivo do suporte circulatório, as do cone onde deixa a bomba, já sob pressão, pelo conec-
condições clínicas do paciente, bem como disponibilidade tor de saída. Essas bombas podem fornecer, aproximada-
de aparelhos e experiência do grupo cirúrgico, podem-se im- mente, um fluxo máximo da ordem de 8 L/min sob pressão
plantar diversos tipos de dispositivos diferentes. contínua da ordem de 100 mmHg. Entre as vantagens das
bombas de fluxo contínuo sobre as pulsáteis, destacamos
o fluxo unidirecional sem o uso de válvulas, a possibilida-
TIPOS DE ASSISTÊNCIA CIRCULATÓRIA
de de tubulações mais finas para um mesmo débito (pela
Na assistência circulatória mecânica são empregados ausência de pulso) e, finalmente, as menores complicações
diversos tipos de dispositivos, que variam em sua comple- trombóticas e hemolíticas13, pois o sangue desliza suave e
xidade e custo, sendo a sua escolha baseada principalmen- continuamente através do dispositivo. Habitualmente, com
te nos objetivos da indicação do procedimento, com especial a bomba centrífuga, a assistência ventricular direita é feita
atenção para o nível da assistência pretendida ao coração e com drenagem através da canulação do átrio direito ou do
ao tempo de permanência dessa assistência. ventrículo direito, sendo a cânula de retomo do sangue co-
CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO
gia cardíaca24. Esse fato explica-se pela facilidade de inser- tas, endocardite bacteriana, falência renal crônica, doença ce-
ção da mesma, que pode utilizar as próprias cânulas de cir- rebrovascular sintomática, doenças pulmonares crônicas, dis-
culação extracorpórea, pelo menor custo e pela facilidade de crasia sangüínea e disfunção hepática grave25,34,43.
retirada em casos reversíveis. No infarto do miocárdio e nas
situações de emergência para ressuscitação de pacientes em
parada cardiorrespiratória, esses dispositivos também têm Tabela 16.2
sido utilizados com grande freqüência pelos mesmos moti- Critérios Hemodinâmicos de Indicação
da Assistência Circulatória Mecânica
vos, também sendo possível seu emprego associado aos
oxigenadores de membrana, com a canulação percutânea da Falência Cardíaca Esquerda
artéria e da veia femorais. Índice cardíaco < 1,8 L/min/m2
Nos casos de pacientes em que se considera o choque Pressão arterial sistólica < 90 mmHg
Pressão capilar pulmonar > 20 mmHg
cardiogênico de difícil reversão e também nos casos de pon-
te para o transplante cardíaco, os ventrículos artificiais e o Falência Cardíaca Direita
coração artificial total são os dispositivos utilizados com Índice cardíaco < 1,8 L/min/m2
maior freqüência. Esse fato deve-se à menor incidência de Pressão capilar pulmonar < 10 mmHg
complicações hematológicas e infecciosas a médio e a lon- Pressão de átrio direito > 20 mmHg
go prazos, além da maior facilidade de movimentação do
paciente com esses dispositivos em relação aos de fluxo
contínuo. RESULTADOS
A assistência circulatória com dispositivos em parale-
lo ou com o coração artificial total está normalmente indica- CHOQUE CARDIOGÊNICO PÓS -CIRURGIA CARDÍACA
da na presença de critérios tradicionais de definição de Apesar da queda significativa observada na incidência
falência ventricular esquerda e direita (Tabela 16.2)25,34. de falência cardíaca pós-operatória com o desenvolvimento
Esses critérios são, no entanto, mais relevantes nos ca- de métodos mais eficientes de proteção miocárdica, essa
sos de instalação aguda, sendo importante a valorização de complicação ainda ocorre em cerca de 3% dos casos sub-
outros sinais de baixo débito sistêmico, como a queda do metidos a cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea. É
fluxo urinário e a elevação da creatinina plasmática e das en- possível se estimar, então, a existência de alguns milhares de
zimas hepáticas, para a indicação da assistência circulatória pacientes por ano, submetidos a cirurgia cardíaca, que pode-
em casos de evolução crônica (ponte para transplante). Além riam se beneficiar de algum tipo de assistência circulatória.
disso, é importante a correção prévia de distúrbios metabó- A utilização do balão intra-aórtico como método de as-
licos, da volemia e das alterações do ritmo cardíaco, bem sistência inotrópica no pós-operatório de cirurgia cardíaca é
como a instituição de suporte farmacológico máximo e, se de uso rotineiro, sendo em muitos serviços, inclusive, insti-
possível, do balão intra-aórtico. tuído de maneira profilática, antes da utilização de doses
São consideradas contra-indicações relativas para a as- máximas de drogas endovenosas. O emprego de outros dis-
sistência circulatória com dispositivos em paralelo ou coração positivos, apesar de existirem registros a respeito de uma
artificial total: idade acima de 70 anos, cardiopatias congêni- utilização cada vez mais freqüente em vários países17,31, ain-
PÓS-OPERATÓRIO
Fig. 17.2 — Técnica bicaval. Muito embora a técnica operatória do transplante cardía-
co não tenha sofrido grandes alterações desde suas primeiras
A falência imediata do ventrículo direito decorrente de aplicações, os cuidados e as medidas de suporte pós-ope-
hipertensão pulmonar prévia que se acentua no intra-opera- ratório foram sedes de grandes conquistas que, ao lado da
ciclosporina, propiciaram a melhora dos resultados. A compli-
tório pode tornar-se refratária aos vasodilatadores habituais.
cação que ocorre após o transplante advém direta ou indire-
Nesta situação especial, recomenda-se a utilização de pros-
tamente dos efeitos colaterais da imunossupressão ou do
taglandina E1 (PGE1) e o óxido nítrico (NO). O emprego pre-
próprio ato operatório. O pós-operatório imediato é realizado
coce da assistência circulatória mecânica direita com uso de
em isolamento reverso com desinfecção da unidade e dos equi-
bomba centrífuga deve ser considerada como alternativa
pamentos utilizados. Contudo, maiores benefícios são obtidos
para esta situação65. Em situações mais graves, onde se ob- com a aplicação dos cuidados dispensados pela equipe do
serva à falência global do enxerto, estende-se o auxílio me- transplante no manuseio do doente, empregando gorros, más-
cânico para uma assistência biventricular e não se deve caras, aventais e principalmente a lavagem das mãos. Estas
postergar o retransplante. medidas são suspensas progressivamente, de acordo, com a
O transplante cardíaco heterotópico tem sido indicado retirada dos cateteres, drenos e com a evolução clínica favo-
para situações especiais onde a resistência vascular pulmo- rável do paciente transplantado69.
nar do receptor encontra-se elevada, em condições insatis- O período imediato à operação é marcado pela hipocon-
fatórias do coração doador ou ainda quando o coração tratilidade do miocárdio com caráter transitório e secundário
doador é pequeno em relação ao receptor que se encontra às alterações sofridas pelo coração transplantado devido à
em condição clínica crítica. Esta técnica, embora tenha a van- anóxia prolongada é à adaptação hemodinâmica do enxerto
tagem de manter o coração do receptor no local, o qual con- ao paciente. Esta disfunção temporária determina o aumento
tinuará funcionando mesmo se houver rejeição de enxerto, do volume sistólico de tal forma que a manutenção do débito
não possui resultados satisfatórios quando comparada com cardíaco é garantida pelo aumento da freqüência cardíaca70. A
a técnica do transplante ortotópico67. Hoje em dia, a moda- recuperação do coração denervado geralmente ocorre em uma
lidade de transplante heterotópico utilizada é aquela em que semana. O uso de drogas inotrópicas (dopamina, dobutami-
todas as cavidades de ambos os corações são anastomosa- na, isoprenalina e mais recentemente o milrinone) e de drogas
das de maneira a obter um fluxo sangüíneo em todas as ca- vasodilatadoras (nitroprussiato, nitroglicerina ou prosta-
vidades dos dois corações (Fig. 17.3). glandina) constitui valioso recurso nesse período crítico.
Rejeição em Resolução
Rejeição Resolvida
A classificação da ISHLT está demonstrada na Tabela isquemia também têm sido considerados. Desta lesão, pa-
17.3. Cabe aqui chamar a atenção para as seguintes entida- rece haver um estímulo para a produção de citocinas e fa-
des: a classificada Rejeição em Resolução (designadas por tores de crescimento e proliferação de macrófagos, o que
um grau menor do que a biópsia anteriormente realizada) e resultaria no estreitamento luminal. A tabela 17.4 mostra al-
a classificada Rejeição Resolvida (que consiste no grau 0 da guns fatores etiológicos envolvidos na doença vascular do
ISHLT, após um episódio de rejeição documentado onde se enxerto (DVE).
pode observar ainda, a presença de “cicatrizes” ou fibroses
sem infiltrado inflamatório)78,79.
Tabela 17.4
Fatores Etiológicos Envolvidos na Doença Vascular do Enxerto
REJEIÇÃO CRÔNICA
Não-Imunológicos Imunológicos e Moleculares
A sobrevida a longo prazo dos pacientes submetidos
ao transplante cardíaco é limitada principalmente pelo apa- • Idade e sexo • Rejeição aguda prévia (humoral
recimento ou não de lesões obstrutivas coronárias. Manifes- e celular)
ta-se de maneira semelhante em todos os órgãos sólidos • Corticosteróide • Antígenos pré-transplante
vascularizados sendo caracterizada por uma arteriopatia obs-
trutiva. Ela foi denominada rejeição crônica ou aterosclero- • Diabetes e • Adesão de moléculas
se acelerada, mas dada a etiopatogenia multifatorial, o termo Hiperlipidemia
recomendado è Doença vascular do Enxerto (DVE). Ela pos- • Estrógeno • Fatores de crescimento e citocinas
sui característica insidiosa, embora uma obstrução abrupta
possa simular, quanto à manifestação clínica, um quadro is- • Infecção por CMV • Novas drogas
quêmico agudo. O principal achado histopatológico é a pre-
sença de estreitamento concêntrico do lúmen arterial devido
à hiperplasia fibrointimal, onde as veias são muito menos fre-
Embora a aterosclerose acelerada seja a apresentação
qüentemente envolvidas82. mais comum desse processo, um novo subtipo de arteriopa-
Pode ser observada a partir do terceiro mês pós-trans- tia coronária tem sido descrito atualmente. Esta complicação,
plante, sendo que muitos casos são demonstráveis ao ca- denominada Angiopatia Dilatada, foi observada em cerca de
teterismo cardíaco por volta de três a cinco anos após o 7% dos corações transplantados submetidos à angiografia
transplante. A aterosclerose acelerada ocorre em 35% dos coronária após um ou mais anos pós-transplante. Esta dila-
pacientes transplantados após três anos e em 50% dos pa- tação aneurismática pode envolver qualquer um dos vasos
cientes após cinco anos de transplante82. Acredita-se atual- epicárdicos proximais e é acompanhada de discretas altera-
mente que a rejeição crônica se deva à lesão imunológica ções quanto à obstrução do lúmen vascular. A diferença en-
do endotélio, com a ruptura da homeostase intimal. Outros tre aterosclerose convencional e a da DVE tem sido muito
fatores como a agressão pelo Citomegalovírus (CMV) ou estudada e é apresentada na Tabela 17.5.
Achado Cineangiográfico Típico Múltiplas estenoses com predomínio Variável, em geral proximal
nos segmentos distais (tronco, coronária e ramos proximais)
Tabela extraída de: Pathology of Heart Transplantation. Curr Top Pathol 1999; 92, com modificação.
De um modo geral, o tratamento para esta entidade tem to tem-se provado virtualmente isento de risco e com baixa
sido amplamente discutido na literatura. A angioplastia com morbidade no transplante cardíaco73,85.
balão raramente é indicada. Experiências com uso de stents É realizado com anestesia local e por punção percutâ-
coronários, cirurgia de revascularização do miocárdio con- nea da veia jugular interna direita, com a posterior introdu-
vencional ou a revascularização transmiocárdica com o uso ção de uma bainha pela qual é introduzido um biótomo,
de Laser possuem resultados inferiores83,84. orientada em direção ao ventrículo direito e com o auxílio da
O retransplante possui um pior prognóstico do que radioscopia. Retiram-se desta forma, três a cinco fragmentos
o transplante inicial segundo vários autores, embora nos do septo interventricular para análise histopatológica86. Via
EUA, segundo a ISHLT, tenham sido realizados 890 re- de regra, a peridiocidade das biópsias é semanal no primei-
transplantes até maio de 1999 com uma sobrevida média ro mês, quinzenal até o terceiro mês, mensal ou bimensal até
em um ano em torno de 58,4%3,73,84. Algumas estratégias o primeiro ano e, a seguir, a cada dois ou três meses nos anos
farmacológicas têm sido propostas (inibidores da 3-hidró- subsequentes ao transplante.
xi 3-metilgentail coenzima A redutase e drogas antiproli- Vários métodos não-invasivos têm sido propostos para
ferativas) no sentido de tratamento, sendo que o bloqueio o diagnóstico da rejeição como destaca a Tabela 17.6. Contu-
da expressão da adesão de moléculas pode ajudar na pre- do, nenhum deles demonstrou sensibilidade e especificidade
venção da rejeição crônica no transplante cardíaco huma- superior a 80-90% em relação à biópsia endomiocárdica. Es-
no 73 . Evidências sugerem que o micofenolato mofetil tes métodos baseiam-se no comportamento da função miocár-
(MMF) e a rapamicina possam diminuir a incidência de dica ou na detecção de alterações na ativação do sistema
complicações. imune durante a rejeição. Em crianças, especialmente pelas di-
Em nossa casuística a incidência desta complicação ficuldades técnicas do uso seriado de biópsias, a monitoriza-
ocorreu no primeiro ano de evolução em 13,6% dos pacien- ção da rejeição tem-se apoiado no estudo ecocardiográfico.
tes, aumentando progressivamente até 44,4% no quinto ano Em nosso serviço foram desenvolvidos protocolos especiais
e são comparáveis à literatura. O ultra-som intracoronário de avaliação ecocardiográfica e de cintilografia com o Gálio 67,
nas incidências muito elevadas de DVE pode ser utilizado. merecendo menção especial este último por sua alta sensibi-
Como se pode observar, a rejeição é complicação fre- lidade e especificidade. Foi possível verificar que pacientes
qüente no transplante cardíaco humano. Ficou claro ainda cuja cintilografia era considerada negativa, apresentavam as-
que suas classificações baseiam-se em aspectos histopato- pecto normal ou de rejeição discreta ao estudo histopatoló-
lógicos fundamentalmente. Assim, a biópsia endomiocárdi- gico comparativo. Desta forma, este exame tem permitido a
ca do ventrículo direito com a técnica proposta por CAVES redução considerável das biópsias, empregando-as apenas
e cols., em 1974, possuí papel destacado. Este procedimen- quando a cintilografia com Gálio 67 é positiva.
OUTRAS ENTIDADES: HIPERTROFIA E FIBROSE, mostram certa evidência fisiológica de uma “reinervação”,
DENERVAÇÃO E CALCIFICAÇÃO embora não se possa confirmar com o estudo morfológico.
Alguns nervos podem ser observados no coração transplan-
O transplante cardíaco se caracteriza por um súbito au- tado embora sejam significativamente em menor quantidade
mento na carga ventricular uma vez que o novo coração tem do que o normal. Os pequenos vasos do nó sinusal e atrio-
que restabelecer o débito cardíaco e normalizar a resistência ventricular podem ser afetados pela doença vascular do en-
periférica, revertendo o acúmulo de fluido intersticial e a con- xerto. No entanto, o sistema de condução permanece, na sua
gestão pulmonar no receptor. Os doadores são, em geral, in- maior parte, intacto do ponto de vista morfológico, após o
divíduos jovens com pequeno peso cardíaco, entretanto, o transplante e há poucas evidências de dano permanente73.
coração transplantado tem que se adaptar ao incremento Alguns relatos afirmam ser da ordem de 50% a chance de
funcional associado à estas variantes do novo “hospedei- dano cirúrgico pela preservação do tecido ao redor do sis-
ro”. Os corações transplantados aumentam de tamanho al- tema de condução no receptor.
gumas semanas após o transplante.
As biópsias miocárdicas têm evidenciado hipertrofia
IMUNOSSUPRESSÃO: CONTROLE E MANUTENÇÃO
miocítica, com núcleos grandes e hipercromáticos e mitocôn-
drias gigantes. Beltrami e col. sugerem que a evolução do A ciclosporina foi introduzida na prática clínica do
coração transplantado envolve a expressão do gene implica- transplante cardíaco em 1980 e atualmente integra os proto-
do na replicação do DNA celular, o que segue fortemente a colos de imunossupressão, fazendo exceção aqueles que
idéia de que a proliferação dos miócitos e de células não utilizam novas drogas ainda em fase da avaliação inicial
musculares pode ser um componente de remodelamento ven- como é o caso da Rapamicina e do FK 506. A Universidade
tricular após o transplante cardíaco87. A fibrose miocárdica de Pittsburgh apresenta larga experiência clínica com o uso
é um evento conhecido do pós-transplante. Estudos de- desta última droga que, todavia, apesar de potente efeito
monstram que existe um incremento na fibrose em pacientes imunossupressor, oferece, ainda, uma série de efeitos adver-
com longa sobrevida. Episódios prévios de rejeição ou epi- sos significativos.
sódios isquêmicos prévios podem levar a fibroses focais. Para minimizar os efeitos colaterais indesejáveis dos
Alguns autores associam uma maior fibrose à terapia com imunossupressores, os protocolos atuais utilizam a associa-
ciclosporina A mais agressiva relacionada com episódios de ções de ciclosporina, corticóide e azatiopina, denominado
rejeição. esquema tríplice. A diferença entre os esquemas de imunos-
Outro elemento da fibrose em pacientes com elevada supressão existentes está na quantidade e no manuseio das
sobrevida envolve o pericárdio, sendo esta patologia preva- drogas utilizadas. Na Tabela 17.7 encontra-se apresentado o
lente nos aloenxertos com elevada longevidade. O pericár- protocolo atual adotado em nossa instituição, destacando-se
dio pode se tornar adesivo no epicárdio e tornar-se espesso que com a introdução do ciclosporina no segundo dia de
a ponto de causar uma pericardite constritiva grave88. pós-operatório, observaram-se significativas reduções na
Após o transplante cardíaco, o enxerto permanece de- incidência de disfunção renal imediata. Outro cuidado ado-
nervado e não mais se encontra sob o controle usual do sis- tado é a sua redução ou até supressão, na presença de es-
tema nervoso simpático autonômico89. Artigos mais recentes tados oligúria ou no aumento da creatinina acima de 2,0.
Pré — — 3 mg/Kg VO —
Quando há necessidade de suspender a ciclosporina, tem-se infecciosos é semelhante á curva de rejeição, sendo mais fre-
associado a globulina antitimocitária (ATG) na dose de qüentes e graves nos primeiros três meses após o transplan-
10 mg/Kg de peso, por um período que pode estender-se até te, uma vez que neste período a imunossupressão é mais
duas semanas, ajustando-se a dose em função do número de intensa.
linfócitos presentes no leucograma. Os anticorpos monoclo- Assim, no período imediato ao transplante predominam
nais contra linfócitos tipo T3 (OKT3) também podem ser uti- as infecções hospitalares relacionadas com as contamina-
lizados com benefícios controversos. Recentemente, o uso ções intra ou peroperatória, sendo geralmente causadas por
do MMF (ou mofetil micofenolato) parece que, além de ser Stafilococos ou por germes gram-negativo. Ao contrário, tar-
droga promissora para a prevenção e o tratamento da rejei- diamente, há predomínio das infecções oportunistas como
ção crônica no transplante cardíaco, também protege o co- de citomegalovírus, pneumocistis e fungos. Em um estudo do
ração contra as lesões de reperfusão após a isquemia90,91. Transplantation Research Database, são analisados somente
Durante os períodos de rejeição moderada ou severa, uti- as infecções graves que necessitam de terapia oral ou endo-
liza-se o esquema de pulsoterapia endovenosa com 500 mg de venosa, observou-se incidência de 0,5 episódio de infecção/
metilprednisolona durante três dias, podendo ainda ser repe- paciente com surgimento médio de 8,4 meses em mais de
tida, caso não ocorra a sua regressão. Nos casos de difícil re- 700 pacientes submetidos à transplantes cardíacos nos
gressão, utiliza-se uma das drogas linfáticas citadas (ATG ou EUA. Verificou-se ainda que 68% dos pacientes não apre-
OKT3) e nos casos recorrentes têm-se associado o metotre- sentaram infecções. Vinte e um por cento tiveram um episó-
xate com resultados satisfatórios. Na fase tardia, se não hou- dio de infecção e 11% deles apresentaram mais de um
ver disfunção, aumenta-se apenas a dose de prednisona. episódio de infecção neste período. A exclusão das infecções
triviais justifica a baixa incidência relatada nesse estudo.
COMPLICAÇÕES DO TRANSPLANTE CARDÍACO Em nossa instituição, analisando-se os primeiros 100
pacientes operados e considerando-se qualquer episódio de
As complicações que ocorrem após o transplante car- infecção, mostrou-se que cerca de 60% dos pacientes apre-
díaco, excluindo-se aquelas próprias ao ato operatório ou sentaram pelo menos um quadro infeccioso no primeiro mês
das complicações do enxerto, advêm direta ou indiretamen- após o transplante, caindo para 29% no segundo mês e para
te dos efeitos colaterais da imunossupressão ou dos episó- 8% no terceiro mês de evolução. As bactérias foram os prin-
dios de rejeição. A seguir, descreveremos as complicações cipais agentes etiológicos seguidos dos vírus e fungos en-
mais freqüentemente observadas no seguimento pós-opera- quanto que o trato respiratório foi o principal sítio de
tório dos pacientes submetidos ao transplante cardíaco. infecção seguidas da pele e mucosas.
As infecções são a primeira maior causa de óbito após
I NFECÇÕES o primeiro ano de seguimento após o transplante, sendo res-
ponsável por cerca de 20% a 30% dos óbitos, segundo da-
Devido ao bloqueio da resposta imune alguns sinais ou dos da ISHLT3. As infecções bacterianas, em particular, as
sintomas usualmente comuns presentes nos processos in- pneumoniais, são as mais comuns. Dois agentes, no entan-
fecciosos podem estar abolidos. Deste modo, a ação antiin- to, merecem destaque especial, uma vez que estão particu-
flamatória dos corticóides pode inibir uma resposta larmente envolvidos com o enxerto e podem ser detectados
pirogênica durante um processo infeccioso. A despeito dos à biópsia endomiocárdica. São eles:
avanços obtidos, a infecção representa a maior causa de 1. toxoplasmose: o Toxoplasma gondii é um parasita
morbidade e mortalidade, sendo decorrência direta da imu- intracelular e por si só é responsável por elevadas taxas de
nossupressão. A distribuição da incidência dos processos morbidade e mortalidade. A toxoplasmose pode se desenvol-
A B C
A circulação extracorpórea com parada circulatória é Fig. 18.4 — A. Aneurisma dissecante tipo A (pós-operatório tardio de
utilizada com freqüência. Usando uma artéria braquiocefá- revascularização miocárdica) corrigido com tubo de dacron na aorta
lica (tronco braquiocefálico, subclávia ou carótida direita) ascendente, arco e descendente (tromba de elefante). B. As pontes de
é possível fazer a correção cirúrgica do arco aórtico sem in- safena foram anastomosadas ao tubo. C. Pós-operatório tardio no qual
terrupção da circulação cerebral. Após a anastomose dis- se observa a trombose da luz falsa na aorta descendente.
tal do tubo à aorta descendente e implante dos vasos
braquiocefálicos, o tubo é pinçado proximal ao tronco bra- AORTA DESCENDENTE E TORACOABDOMINAL
quiocefálico e a circulação é restabelecida, exceto para o
coração. É feita então a anastomose do tubo à aorta proxi- Atualmente com o desenvolvimento das endopróteses
mal ou, se necessário, um tubo valvado com reimplante das auto-expansíveis, as dissecções agudas e muitas das crônicas
coronárias (Fig. 18.3). do tipo B têm sido tratadas com esse procedimento. O trata-
mento cirúrgico convencional na fase aguda fica reservado
para situações especiais ou quando existem complicações.
Os aneurismas dissecantes que acometem a aorta des-
Linha Linha
art. CCD art. cendente torácica são tratados através de toracotomia láte-
CCE CCD
A Sube D TABC
CCE
A sube E
ro-posterior no quarto espaço ou quinto espaço intercostal.
A Sube D
Arco aórtico
Clamp
TABC Se há um coto proximal adequado que permite o clam-
peamento seguro da aorta, então a operação é feita com
A sube E Ao Ao clampeamento apenas11. Devem ser utilizados procedimentos
Ao asc. Desc.
Desc.
Raiz da para proteção da medula espinhal, como monitorização da
A B
Ao
pressão liquórica e shunt proximal-distal (AE femoral, aorto-
femoral etc.), reduzindo-se a incidência de paraplegia8,29.
Linha Linha
art. art. Quando não há coto proximal adequado, utilizamos a
CCD CCD CEC com hipotermia. Existem várias possibilidades de perfu-
CCE CCE
A Sube TABC
A sube
D
TABC
A sube E
são (aorta ascendente-átrio esquerdo), (aorta ascendente-
D A sube E Clamp
Clamp
Tubo de Dacron
Tubo de Dacron veia femoral, aorta ascendente-tronco pulmonar, artéria
femoral-átrio esquerdo etc.).
Ao
Ao
Desc.
Preferimos, quando possível, a canulação da aorta as-
Desc. Raiz da Ao cendente e átrio esquerdo, pois, dessa maneira após a anas-
Raiz da Ao
tomose do tubo ao coto proximal da aorta, podemos
C D restabelecer a CEC para o segmento cefálico da aorta27.
Quando a aorta toracoabdominal está comprometida, a
Fig. 18.3 — A. Perfusão pela artéria carótida comum direita onde foi
anastomosado um tubo de PTFE. B. Após hipotermia profunda ou incisão é uma toracofreno laparotomia, com exposição retro-
moderada, o TABC é clampeado, o fluxo arterial é reduzido (300 a peritoneal da porção abdominal da aorta. Também aqui po-
500 mL/min) o aneurisma (ascendente, arco e descendente) é resse- demos usar clampeamento aórtico associado a shunt e
cado. C. Após correção da porção descendente e arco com tubo de monitorização da pressão liquórica8, ou a utilização da CEC
dacron, a perfusão é restabelecida e o fluxo arterial normalizado. O com hipotermia22 (esta é a nossa preferência para os aneu-
tubo é pinçado proximal ao TABC e a anastomose com raiz aórtica é
rismas toracoabdominais I e II)27.
feita. D. Aspecto final da correção.
Ao
Asc
TP
AE
Fig. 18.7 — Aneurisma envolvendo aorta ascendente, arco e torácica Fig. 18.8 — Perfusão extracorpórea através de canulação da aorta as-
descendente. Correção em dois tempos. Primeira operação com tubo cendente (Ao Asc) para infusão, do tronco pulmonar (TP) e do átrio es-
de dacron na aorta ascendente, arco (com reimplante dos vasos bra- querdo (AE) estes últimos para drenagem. Esse tipo de perfusão é
quiocefálicos, e tromba de elefante na aorta descendente. Em um se- utilizado para correção de aneurismas da porção distal do arco e os
gundo tempo, a porção descendente foi corrigida com endopróteses da aorta descendente (torácica e toracoabdominal).
auto-expansíveis.
Aorta
Tubo
Fig. 18.10 — Arterite de Takayassu envolvendo a aorta descendente e Fig. 18.12 — Correção cirúrgica em dois tempos. Inicialmente cor-
toracoabdominal e a artéria mesentérica superior. Correção com tubo reção do aneurisma do seio de valsalva da aorta ascendente, arco e
de dacron entre aorta ascendente e aorta abdominal e um tubo de tromba de elefante na aorta descendente. Posteriormente correção da
PTFE entre o tubo de dacron e a artéria mesentérica superior. porção toracoabdominal.
Tabela 19.2
Meia-Vida, Níveis para a Hemostasia Operatória e Opções de Reposição dos Diversos Fatores de Coagulação
Plaquetas Reposição plaquetas e diversos Restaurar número e/ou função 1 U (50 mL) aumenta de 5 a
fatores de coagulação plaquetária. 10.000/µL
Deficiência inespecífica de
fatores da coagulação
Plasma fresco congelado Repõe fatores da coagulação, TP prolongado, deficiência 250 mL/U
exceto V e VIII antitrombina III, reversão
anticoagulação oral
Hemofilia A
Concentrado de fatores Deficiências específicas de
fatores
Ácido aminocapróico Inibidor do plasminogênio Fibrinólise primária 0,1 mg/kg ataque, 1 g/h
fibrinogênio. Alguns autores recomendam a aprotinina para de coagulação é fundamental para o tratamento planejado e oti-
a redução de sangramento nas reoperações cardiovascula- mizado da coagulopatia intra- e pós-operatória.
res, entretanto existem dúvidas quanto ao seu uso profiláti-
co1,52. Agentes antifibrinolíticos não devem ser utilizados na REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CIVD, pois a fibrinólise é secundária à trombose intravascu-
lar, e a lise de coágulos é o mecanismo para a remoção de 1. Alkjaersig N, Fletcher AP, Sherry S. Epsilon-aminocaproic acid: an
trombos da microcirculação. A Tabela 19.3 resume os princi- inhibitor of plasminogen activation. J Biol Chem 1959; 234: 832.
2. Alperin JB. Coagulopathy caused by vitamin K deficiency in
pais agentes utilizados nas coagulopatias adquiridas no intra- critically ill, hospitalized patients. JAMA 1987; 258: 1916.
e pós-operatório. 3. Arnestad JP, Bengtsson A, Bengtson JP et al. Formation of
cytokines by retransfusion of shed whole blood. Br J Anaesth
1994; 72: 422.
CONCLUSÃO 4. Baglin T. Disseminated intravascular coagulation: diagnosis and
treatment. BMJ 1996; 312: 683.
As alterações da coagulação na cirurgia da aorta toráci- 5. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut JF,
ca causam complicações muito graves e de tratamento comple- Lopez-Rodriguez A, Steingrub JS, Garber GE, Helterbrand JD, Ely
xo. Todos os pacientes devem ser adequadamente avaliados EW, Fisher CJ Jr. Recombinant human protein C Worldwide
Evaluation in Severe Sepsis (PROWESS) study group. Efficacy and
quanto a uma potencial predisposição a sangramento pela his- safety of recombinant human activated protein C for severe
tória clínica, exame físico e exames laboratoriais básicos. O san- sepsis. N Engl J Med 2001; 344(10): 699.
gramento intra- e pós-operatório grave geralmente é mecânico, 6. Cain BS, Meldrum DR, Selzman CH et al. Surgical implications
passível de correção cirúrgica. Porém, uma coagulopatia adqui- of vascular endothelial physiology. Surgery 1997; 122: 516.
7. Conrad J, Samama M. Theoretic and practical consideration on
rida pode estar freqüentemente associada ou mesmo ter sido laboratory monitoring of thrombolytic therapy. Semin Throm
desencadeada por um sangramento mecânico. A identificação Hemost 1987; 13: 212.
rápida e o tratamento específico de cada coagulopatia é essen- 8. Coselli J, Poli de Figueiredo LF. Natural history of descending and
cial para o controle do sangramento. Medidas preventivas thoracoabdominal aortic aneurysms. Journal of Cardiac Surgery,
1997; 12: 285-289.
para a hipotermia devem fazer parte da rotina de qualquer pro- 9. Coselli JS, Conklin LD, LeMaire SA. Thoracoabdominal aortic
cedimento, assim como a manutenção da volemia e da estabi- aneurysm repair: review and update of current strategies. Ann
lidade hemodinâmica. O conhecimento detalhado do sistema Thorac Surg 2002; 74(5): S1881.
Álvaro Razuk
José Gustavo Parreira
Samir Rasslan
Grau Descrição
II • Trauma cardíaco fechado com bloqueio (ramo ou AV) ou alterações isquêmicas ao ECG, mas sem insuficiência cardíaca
• Trauma penetrante em miocárdio, sem comprometer a espessura total da parede, sem tamponamento associado
VI • Avulsão cardíaca
• Lesão com perda de mais de 50% de tecido de uma câmara
C D
Fig. 20.3 — Toracotomia de reanimação. A. Toracotomia ântero-lateral esquerda. B. Clampeamento de aorta torácica descendente. C. Massagem
cardíaca interna. D. Controle da hemorragia por sutura de ventrículo direito e introdução de sonda de Foley em lesão de átrio direito.
As feridas atriais devem ser suturadas com pontos se- amplamente aberto ou o mesmo pode ser fechado. A aproxima-
parados ou sutura contínua com fio de polipropileno 4.0. As ção deve ser parcial, livre de coágulos, assegurando-se que o
lesões ventriculares são suturadas com pontos separados e espaçamento entre os pontos de sutura não permita a saída da
passados na espessura total do miocárdio para evitar a for- ponta do coração e aparecimento de hérnia cardíaca.
mação de pseudo-aneurismas. Alguns cuidados devem ser Nos casos de ferimentos torácicos nos quais os instru-
tomados nas lesões ventriculares: os pontos não devem ser mentos perfurocortantes se encontram fixos no tórax, é re-
apertados mais que o necessário para coaptar as bordas da comendada a retirada em centro cirúrgico, sob anestesia geral
lesão, evitando isquemia miocárdica. Devem-se ancorar os e visão direta do mesmo (Fig. 20.5). Nestes casos, tanto a ví-
pontos com fragmentos de músculo livre, pericárdio, pericár- deo toracoscopia como a toracotomia são opções. Desta
dio bovino ou material sintético (teflon 2 mm ou dacron) para forma, evita-se o destamponamento de eventuais lesões que
evitar cortar o músculo cardíaco no momento de apertar o possam sangrar ativamente.
nó (Fig. 20.4). Ferimentos próximos às artérias coronárias
devem ser passados sob o vaso, na forma de pontos em “U”. COMPLICAÇÕES
Os ramos distais das artérias coronárias podem até ser liga-
dos, porém lesões tronculares devem ser reparadas. Os doentes operados devem ser avaliados no pós-ope-
As lesões internas podem ser presumidas no ato opera- ratório com exame físico, enzimas cardíacas, eletrocardiogra-
tório pela presença de frêmito. As lesões mais freqüentes são ma (ECG) e ecocardiograma. O ECG tem-se mostrado
septais, que não precisam ser corrigidas na fase aguda obriga- inespecífico para avaliar a extensão da lesão miocárdica ou
toriamente. O ideal seria melhorar as condições clínicas dos presença de lesões residuais. Em nosso serviço, cerca de 50%
doentes para um tratamento definitivo, mas isto é decidido caso dos doentes apresentaram alterações no segmento ST25. As
a caso. Ao final do procedimento, podemos deixar o pericárdio enzimas cardíacas estão elevadas em quase todos os doentes.
Fig. 20.4 — Síntese de lesão cardíaca com pontos ancorados. A. Ponto em U sobre pericárdio bovino. B. Sutura de lesão extensa de miocárdio
sobre malha de teflon.
Os lactentes com truncus arteriosus apresentam insu- A mortalidade hospitalar varia entre 11%9 a 29%32. No
ficiência cardíaca congestiva grave devido ao irrestrito hi- estudo de Rajasinghe e col.32 com seguimento de 165 pacien-
perfluxo pulmonar. Sawa e col.35 demonstraram alto grau de tes por 20 anos após alta hospitalar, mostra uma curva atua-
injúria celular com alterações mitocondriais, edema intrace- rial de sobrevida de 90% em cinco anos, 85% em dez anos e
lular e redução siginificativa dos grânulos de glicogênio em 83% após 15 a 20 anos de correção total. Entretanto a inci-
biópsias miocárdicas no truncus arteriosus. Essas alterações dência de reoperações por disfunção do conduto extracar-
podem ainda ser agravadas se não for realizada proteção díaco, seja aloenxerto ou xenoenxerto é de 50% em cinco
miocárdica adequada. anos e de 90% em dez anos.
Renato S. Assad
E
2,0
D
1,0
F
0,0
0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0
Fig. 23.1 — Protótipo da agulha com o eletrodo de barra em “T”: A. Largura de pulso (ms)
Barra metálica com 5,0 × 0,5 mm. B. Fio de aço multifilamentar tor-
cido e revestido por polipropileno azul. C. Extremidade metálica para Fig. 23.2 — Curvas de estimulação obtidas durante o procedimento
conexão ao gerador de pulsos. D. Agulha 18-G de anestesia epidural, (implante) e no primeiro dia pós-operatório. Os limiares de estimula-
modificada na extremidade distal, através de um chanfrado de 25o e ção do miocárdio fetal foram consistentemente baixos, sem perdas de
extensão de 7,0 mm, E. O qual permite apenas a introdução da barra comando com o novo eletrodo. As curvas permaneceram relativamen-
metálica do eletrodo no interior da agulha. F. Mandril para liberação te constantes para larguras de pulso maiores que 0,6 ms, com aumen-
do eletrodo. to inversamente proporcional para valores inferiores de largura de pulso.
(isomerismo atrial esquerdo e defeito completo do septo ESTADO ATUAL DA CIRURGIA FETAL
atrioventricular). O tratamento clínico materno com medica-
Como o método ideal de suporte circulatório extracor-
ção cronotrópica positiva e corticóides não foi eficiente para
póreo do feto ainda não foi atingido, as cirurgias cardíacas
aumentar a freqüência cardíaca para reverter o quadro de in-
a céu aberto não podem ser realizadas com segurança. Em
suficiência cardíaca congestiva fetal. Na 24a semana de ges-
relação às bradiarritmias fetais, o implante de marca-passo em
tação, o acompanhamento ultra-sonográfico do feto revelava
fetos representa a cirurgia intra-uterina mais factível no fu-
contratilidade muito deprimida do ventrículo direito e derra- turo próximo, por ser relativamente simples e por não neces-
mes nas cavidades abdominal e pleural. Diante do prognós- sitar de suporte circulatório extracorpóreo. Como a cirurgia
tico reservado, com grande chance de óbito fetal, o implante cardíaca fetal está ainda nos seus primeiros passos, existem
de marca-passo pré-natal com o novo eletrodo foi conside- ainda muitas áreas a serem exploradas, que abrangem técni-
rado na 25a semana de gestação15,16. cas de histerotomia e histerorrafia sem induzir ao aborto es-
A punção do miocárdio fetal foi realizada com auxílio do pontâneo, técnicas de circulação extracorpórea fetal, o
ultra-som, o qual guiou a introdução da agulha através do domínio da resposta da unidade materno-feto-placentária ao
abdome e do útero maternos até o miocárdio fetal. Posterior- suporte circulatório extracorpóreo e o desenvolvimento de
mente, o eletrodo permaneceu ancorado no miocárdio fetal, novas técnicas cirúrgicas que permitam o manuseio dos frá-
enquanto sua extremidade externa foi conectada ao gerador geis tecidos fetais. Pesquisas contínuas destas áreas estão
de marca-passo, alojado no subcutâneo do abdome mater- cada vez mais aproximando a cirurgia cardíaca fetal da reali-
no. Sendo assim, os estímulos elétricos foram transmitidos dade de hoje.
ao coração fetal sem a necessidade de se realizar uma histe-
rotomia, minimizando o trauma cirúrgico e diminuindo as REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
chances de trabalho de parto prematuro induzido pelo pro-
cedimento58. Durante a evolução pós-operatória do implan- 1. Achiron R, Glaser J, Gelernter I, Hegesh J, Yagel S. Extended fetal
te do marca-passo neste feto, o novo eletrodo proporcionou echocardiographic examination for detecting cardiac malformations
fixação estável com desempenho aceitável, demonstrado in low risk pregnancies. Brit Med J 1992; 304: 671-674.
2. Addonizio Jr. VP, Smith JB, Strauss III JF, Colman RW, Edmunds
pelos baixos limiares de estimulação (Fig. 23.2). LH. Thromboxane synthesis and platelet secretion during
Neste caso relatado, o marca-passo elevou subitamen- cardiopulmonary bypass with bubble oxygenator. J Thorac
te a freqüência cardíaca fetal de 47 bpm para 140 bpm. En- Cardiovasc Surg 1980; 79: 91-96.
tretanto, a bradicardia fetal, com freqüência cardíaca em 3. Adzick NS, Harrison MR, Slate RK, Glick PL, Villa RL. Surface
cooling and rewarming the fetus: a technique for experimental
torno de 50% da freqüência cardíaca fetal normal, é bem to- fetal cardiac operation. Surg Forum 1984; 35: 313-316.
lerada na ausência de complicações sistêmicas ou insuficiên- 4. Adzick NS, Harrison MR, Glick PL, Anderson J, Villa RL, Flake
cia placentária. Por isso, parece que um aumento gradual na AW, Laberge JM. Fetal surgery in the primate III. Maternal
freqüência cardíaca seria mais adaptativo e poderia aumen- outcome after fetal surgery. J Pediatr Surg 1986; 21: 477-480.
5. Anand KJS, Sippel WG, Green A. A randomized trial of fentanyl
tar adequadamente o débito cardíaco fetal. Permanece obs-
anesthesia in preterm babies undergoing surgery. Lancet 1987; 1:
curo se o aumento na freqüência cardíaca fetal poderia 243-248.
resultar em desequilíbrio metabólico devido ao aumento 6. Anand KJS, Phil D, Hickey PR. Pain and its effects in the human
abrupto no consumo de oxigênio miocárdico e débito cardíaco. neonate and fetus. N Eng J Med 1987; 317: 1321-1329.
A utilização da capnografia e capnometria tem sido suge- Reflete a pressão do átrio direito e, conseqüentemente,
rida por aumentar a segurança do ato cirúrgico. É um método a pressão diastólica final do ventrículo direito. Dessa forma
não-invasivo que permite detectar problemas que podem estará alterada quando houver disfunção ventricular direita,
ocorrer durante a assistência respiratória, como a descone- bem como variações volêmicas importantes. Além disso, o
xão do ventilador, intubação seletiva, hipofluxo pulmonar e acesso venoso central é mandatório para infusão de medi-
outras alterações ventilatórias e metabólicas6. cações vasoativas6.
Utilizado principalmente nas derivações V5 e DII. A is- Indicado nos casos de infarto agudo do miocárdio com
quemia limitada ao miocárdio, secundária à coronariopatia, instabilidade hemodinâmica, reoperação, co-morbidades como
requer análise das ondas do ECG, sendo a derivação V5 bas- insuficiência renal, procedimentos combinados (valvar + re-
tante sensível para este fim. A derivação DII pode monito- vascularização) e disfunção ventricular esquerda e/ou direita.
rar arritmias e detectar isquemia da parede inferior do VE O cálculo da resistência vascular, do índice cardíaco e
(derivações DII, DIII e a VF correspondem à coronária direi- correlatos, como transporte de oxigênio, é útil para diagnós-
ta). A derivação V5 detecta isquemia da parede anterior do tico do perfil hemodinâmico e seu tratamento. A mensuração
VE (artéria descendente anterior). DI e aVL podem detectar do débito cardíaco permite a análise da função ventricular e,
isquemia da parede lateral do VE (artéria circunflexa). Ocasio- quando acompanhada de medidas pressóricas (pressões: ve-
nalmente, a lesão do miocárdio pode reduzir a voltagem do nosa central, de artéria pulmonar, capilar pulmonar), também
complexo QRS6,21. permite a avaliação indireta da contratilidade ventricular6.
Além das medidas hemodinâmicas, há possibilidade de
Análise do Segmento ST obter parâmetros relacionados ao transporte e extração de
oxigênio, uma vez que o catéter de artéria pulmonar permite
A presença de infra ou supradesnivelamento pode indicar mensurar a saturação do sangue venoso misto e do débito
infarto do miocárdio. O critério clássico para o diagnóstico de cardíaco25.
isquemia subendocárdica é a presença de infradesnivela- Os cateteres de termodiluição com débito cardíaco contí-
mento de 0,1 mV (1mm), que ocorre até 80 ms após o ponto J. nuo, volume diastólico final contínuo e oximetria, de uso mais
O supradesnivelamento do segmento ST traduz um processo recente, são projetados para possibilitar a monitorização das
isquêmico transmural e no intra-operatório ocorre devido a pressões, do débito cardíaco contínuo, do volume diastólico fi-
espasmos coronarianos e com intensidade de 0,1 a 0,2 mV nal contínuo do ventrículo direito e da saturação venosa de
(1 a 2mm). Os critérios de especificidade de um infradesni- oxigênio. Para medir o débito cardíaco continuamente, o equi-
velamento variam conforme a característica de inclinação do pamento emite energia térmica no filamento situado distalmen-
segmento (horizontal, ascendente ou descendente). O diag- te no cateter, usando o princípio da termodiluição. O cateter tem
nóstico de isquemia miocárdica pode ser feito quando tais um filamento especial de 10 cm que fica entre o átrio direito e o
alterações perduram pelo menos por 20 segundos6,21. ventrículo direito, quando corretamente posicionado25.
• Tempo de protrombina (TP) Estes casos deverão ser acompanhados por especialis-
• Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) ta, em serviço que disponha de laboratório de hemostasia e
• Tempo de trombina ou dosagem de fibrinogênio de concentrados específicos de fatores de coagulação.
• Contagem plaquetária
• Tempo de sangramento*
• Hemograma completo Pacientes Anticoagulados
• Tipagem sangüínea
• Pesquisa de anticorpos irregulares Os pacientes que recebem anticoagulação estão sendo
• Testes sorológicos (hepatite B e C)
• Bilirrubinas totais e frações*
tratados para situações de alto risco tromboembólico. Por
• Avaliação das funções hepática e renal outro lado, mesmo os pacientes adequadamente anticoagu-
lados estão com parte de sua hemostasia comprometida e,
* Exames que podem ser classificados como específicos. Obs.: outros portanto, apresentam maior risco de fenômenos hemorrági-
exames poderão ser realizados a critério de cada serviço. cos. Nesta apresentação, estaremos classificando os pacien-
tes em função do seu risco trombótico basal e do potencial
DIAGNÓSTICO PRÉ-OPERATÓRIO hemorrágico do procedimento cirúrgico.
Neste parágrafo, apresentaremos uma classificação empí- Pacientes Anticoagulados por Apresentarem Risco
rica do diagnóstico hematológico pré-operatório. Esta classifi- Trombótico MODERADO
cação objetiva individualizar os riscos da intervenção cirúrgica
e propor medidas terapêuticas e profiláticas específicas. 1. Fibrilação atrial (FA) sem complicações em pacien-
tes com menos de 65 anos de idade.
Condições Gerais Satisfatórias 2. Antecedentes de tromboembolismo há mais de três
meses e desaparecimento do fator de risco.
São indivíduos que não apresentam antecedentes de Estes pacientes, quando necessitarem de procedimen-
sangramento ou trombose, seu quadro clínico geral é satis- tos eletivos invasivos de alto risco hemorrágico (cirurgia
fatório e seus exames laboratoriais encontram-se dentro dos cardíaca ou outras cirurgias de grande porte) terão o seguin-
limites de normalidade. Via de regra, não necessitam de me- te esquema3:
didas terapêuticas especiais. Eventualmente, os pacientes
• Suspender anticoagulante oral (AVK) 5 dias antes da
que vierem a apresentar sangramento excessivo deverão ser
cirurgia.
reestudados.
• Controlar normalização do INR.
• Iniciar, 24 horas após suspensão do AVK, heparina
Portadores de Distúrbios Clínicos Descritos no não-fracionada (HNF) ou heparina de baixo peso mo-
Item “Condições Clínicas” lecular (HBPM) em dose profilática.
Na medida do possível, tentar tratar, reverter ou atenuar • Não administrar heparina por 24 horas antes do início
estas alterações clínicas. da cirurgia.
• Pós-operatório: profilaxia com HNF/HBPM.
Plaquetopenia • Após retirada dos drenos torácicos, reiniciar AVK.
O número mínimo aceitável de plaquetas para se iniciar Pacientes Anticoagulados por Apresentarem ALTO
uma cirurgia não está definitivamente estabelecido, e pode Risco Trombótico
ser diferente para cada procedimento cirúrgico e para cada
paciente. A indicação de transfusão de concentrado de pla- 1. FA associada a alterações cardíacas anatômicas e/ou
quetas nos períodos pré- e pós-operatório de cirurgia cardía- pacientes com mais 65 anos.
ca estarão descritos em parágrafo específico. 2. Evento tromboembólico recente (menos de três me-
ses) independente da presença do fator de risco.
Testemunhas de Jeová 3. Evento tromboembólico há mais de três meses e ma-
nutenção do fator de risco.
Estes indivíduos não aceitam a utilização de sangue e
4. Prótese cardíaca mecânica.
seus hemocomponentes como instrumento terapêutico. Este
tema é bastante polêmico entre os profissionais que assis- 5. Pré-operatório de tromboendarterectomia de artéria
tem ao paciente cirúrgico, porém, na visão dos autores, após pulmonar.
esclarecimento e conscientização a respeito dos possíveis 6. Outras indicações de anticoagulação plena.
riscos, as partes deverão estabelecer um acordo formal que Estes pacientes, quando necessitarem de procedimen-
deverá ser respeitado. tos eletivos invasivos de alto risco hemorrágico (cirurgia
Uma anticoagulação adequada durante a CEC é funda- Mesmo diante dos aparentes benefícios descritos na
mental para se evitar complicações trombóticas e hemorrá- Tabela 25.4, a autotransfusão apresenta complicações47 e
gicas. O anticoagulante de escolha é a HNF, no seguinte contra-indicações.
Agentes Antifibrinolíticos
Sangramento de Origem Anatomocirúrgico
O sistema fibrinolítico está, invariavelmente, hiperativa-
Nestes casos, os parâmetros laboratoriais, via de regra,
do nos pacientes submetidos a cirurgia cardíaca com CEC.
encontram-se próximos dos valores normais, e não há sangra-
Sabe-se que esta hiperatividade é um importante fator que
mento difuso por ferida cirúrgica ou por punções. A intensida-
potencializa a hemorragia pós-operatória13,43,51. O processo
de do sangramento poderá determinar a necessidade de revisão
de hiperfibrinólise teria início a partir da esternotomia, sofren-
cirúrgica da hemostasia. A reoperação estará indicada quando
do intensificação a partir da administração de heparina, ad-
o débito sangüíneo por drenos apresentar valor igual ou supe-
ministração de protamina e liberação aumentada do ativador
rior a 10 mL/kg em uma hora ou 5 mL/kg por três horas.
tecidual do plasminogênio (tPA) pelas superfícies lesadas16.
Para controlar a hiperatividade do sistema fibrinolítico
e, conseqüentemente, reduzir o sangramento pós-operatório, Excesso ou Rebote de Heparina
tem-se estudado a utilização profilática de agentes antifibri- Esta situação poderá ser encontrada em até 52% dos
nolíticos, principalmente, em nosso meio, o Ácido Épsilon pacientes submetidos a cirurgia cardíaca com CEC e, fre-
Aminocapróico13,43,89 e a Aprotinina15,28. qüentemente se manifesta uma hora após a administração de
Estudos têm demonstrado que além do mecanismo an- protamina38. Este fenômeno não está bem esclarecido, pare-
tifibrinolítico, a aprotinina pode beneficiar os pacientes sub- cendo ser devido a uma quantidade de heparina depositada
metidos a cirurgia cardíaca com CEC por apresentar atividade no extravascular que retorna ao intravascular. O fraciona-
antiinflamatória e preservar a função plaquetária28. mento da dose total de protamina tende a reduzir esta ocor-
rência. Alguns serviços recomendam administrar 75% da
CUIDADOS NO PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO dose total de protamina após o término de CEC e, os 25%
restantes podem ser administrados ao final da cirurgia ou
Este é um dos períodos mais críticos para se definir o com a reinfusão do sangue recuperado por autotransfusão
prognóstico cirúrgico. A bomba cardíaca volta a funcionar, automática intra-operatória.
submetendo as estruturas operadas a forte pressão. Nesta
fase deverá haver uma monitorização clínica e laboratorial ri-
Distúrbios da Hemostasia
gorosa no sentido de se observar as eventuais complicações.
Apresentam, geralmente, sangramento aumentado por
Hemorragia Pós-Operatória todos os drenos torácicos, além de sangramento difuso por
ferida cirúrgica e punções venosas. Todos estes sinais ocor-
A hemorragia pós-operatória é uma das mais freqüen- rem na vigência de alterações em um ou mais exames que
tes e temidas complicações da cirurgia cardíaca. As cau- avaliam a hemostasia. A Tabela 25.6 apresenta os exames
sas mais importantes deste distúrbio estão apresentadas mais utilizados para avaliar o sistema de hemostasia no pe-
na Tabela 25.5. ríodo pós-operatório de cirurgia cardíaca.
A gravidade e a etiologia da hemorragia pós-operatória A utilização adequada dos recursos laboratoriais, alia-
são avaliadas pelo volume do sangramento e por parâmetros da ao quadro clínico, permite identificar a real alteração, pro-
laboratoriais11,22. No paciente adulto, um volume de drenagem pondo tratamento precoce e específico. Desta forma, evita-se
sangüínea nas primeiras 24 horas por volta de 600 mL14,21 e a utilização de múltiplos agentes terapêuticos indicados em-
um volume total de até 900 mL41,42 pode ser aceito e espera- piricamente que, além de desnecessários, podem causar im-
do. No entanto, valores superiores impõem uma investiga- portantes efeitos indesejáveis.