Facultad de Odontología

Escuela de Graduados

Cátedra de Endodoncia

Seminario
TEST PULPARES

Alumno: Constanza Chartier C.

Postgrado Endodoncia 2013, Universidad de Valparaíso

Prof. Coordinador: Dra. Alicia Caro

Fecha: Julio 2013

1 

 
INTRODUCCIÓN

Diagnóstico en odontología se puede definir como "el proceso por el cual los
datos obtenidos a partir del interrogatorio, el examen y las pruebas se combinan
por el profesional para identificar las desviaciones de la normalidad”.

Por lo tanto, el diagnóstico de la condición pulpar debe ser visto de manera

integral, en la que deben considerarse la historia clínica, el examen físico y
pruebas especiales y/o radiológicas.

Una parte primordial en el diagnóstico de enfermedad pulpar son los test de

sensibilidad - vitalidad. Estos test pueden reproducir los síntomas que refiere el
paciente, realizando un diagnóstico certero y permitiendo evaluar la progresión
de la enfermedad.

La sensibilidad se define como la habilidad para responder a un estímulo. Los

test de sensibilidad sólo miden la capacidad de respuesta de las fibras
nerviosas de un diente, ante un estímulo. En cambio vitalidad implica la
presencia de flujo sanguíneo en los tejidos.

Los test de sensibilidad pulpar son: test térmicos (calor y frio), test eléctricos y
test de la cavidad. Los test de vitalidad pulpar incluyen la flujometría laser-
doppler, oximetría de pulso, entre otros. Estos, se pueden usar en conjunto con
otros test clínicos como: sondaje periodontal, percusión, palpación, movilidad,
transiluminación y test de la anestesia.

Aun cuando estos test proveen de un buen nivel de precisión diagnóstica, existe
un porcentaje no despreciable de pacientes que arrojan resultados falsos
positivos y negativos.

Las nuevas tendencias, debieran apuntar a lograr mayor estandarización,

fiabilidad, reproducibilidad y costo-efectividad de las técnicas para la evaluación
del estado pulpar .

2 

 
 MARCO TEÓRICO

El correcto diagnóstico es la clave de cualquier tratamiento endodóntico, en el

que una adecuada evaluación de las condiciones de los tejidos afectados
puede limitar la invasividad de la terapia o fundamentar un enfoque agresivo
para el tratamiento para limitar aún más la destrucción de las estructuras
biológicas.

Según Cohen el proceso diagnóstico comprende cinco pasos. Un paso

importante es el ensamblaje del síntoma principal, la historia médica y
odontológica y la del proceso actual. La entrevista con el paciente proporciona
información adicional sobre los síntomas que ha experimentado. Un examen
completo, incluyendo, si es necesario radiografías y pruebas de laboratorio
otorgará signos físicos objetivos. Luego el profesional debe interpretar estos
datos.

Una variedad de pruebas de diagnóstico se utilizan en endodoncia para evaluar

la salud pulpar y perirradicular

Características de una prueba diagnóstica

Se considera que una prueba diagnóstica es buena cuando ofrece resultados

positivos en enfermos y negativos en pacientes sanos, con el menor rango de
error posible. Por lo tanto, las condiciones que deben ser exigidas en un test
diagnóstico son principalmente tres:

Validez: Es el grado en que un test mide lo que se supone que debe medir, es
decir, la frecuencia con la que los resultados obtenidos con este test pueden ser
confirmados por otros más complejos y rigurosos. Los parámetros que miden la
validez de una prueba diagnóstica son la sensibilidad y la especificidad.

Reproductividad: Es la capacidad de un test de ofrecer los mismos resultados

cuando se repite su aplicación en circunstancias similares. La reproductividad
viene determinada por la variabilidad biológica del hecho observado, la
introducida por el propio observador y la derivada del propio test.

Seguridad: Es la certeza de que un test predecirá la presencia o ausencia de

enfermedad en un paciente. La seguridad viene determinada por el valor
predictivo de un resultado positivo o negativo, es decir, la probabilidad de que
siendo un test positivo el paciente esté realmente enfermo.

3 

 
Validez de una prueba diagnóstica

El caso más sencillo es el de una prueba dicotómica, la cual clasifica a cada

paciente como sano o enfermo, en función de que el resultado de la prueba sea
positivo o negativo. De este modo un resultado positivo se corresponde
normalmente con la presencia de la enfermedad estudiada y un resultado
negativo con la ausencia de la misma. En general se suele trabajar con una
población heterogénea de pacientes, de manera que los datos obtenidos
permiten clasificarlos en cuatro grupos, los cuales suelen representarse en una
tabla 2X2.En ella, se enfrenta el resultado de la prueba diagnóstica (en filas)
con el estado real de los pacientes (en columnas) o, en su defecto, el resultado
de la prueba de referencia o “gold standard” que vayamos a utilizar. El resultado
de la prueba puede ser positivo o negativo, pero estos pueden ser correctos o
incorrectos, dando lugar a cuatro tipos de resultados: verdaderos positivos,
verdaderos negativos, falsos positivos y falsos negativos.

Resultado de la prueba Enfermo Sano

Positivo Verdaderos positivos (VP) Falsos positivos (FP)

Negativo Falsos negativos (FN) Verdaderos negativos (VN)

Lo que determina la validez del test utilizado va a ser el cálculo de los valores
de sensibilidad y especificidad.

Sensibilidad: indica la probabilidad de que un paciente esté realmente enfermo

siendo el resultado del test positivo. Por tanto, es la capacidad de un test para
detectar realmente la presencia de enfermedad. La sensibilidad puede
estimarse como la proporción de pacientes enfermos que obtuvieron un
resultado positivo en la prueba diagnóstica, es decir, la proporción de
verdaderos positivos, o de enfermos diagnosticados, respecto del total de
enfermos en la población de estudio. Luego:

Sensibilidad=(VP)/(VP+FN)

Especificidad: es la probabilidad de que un paciente esté realmente sano tras

obtener un resultado del test negativo. Es la capacidad de un test para detectar
la ausencia de enfermedad. Así, la especificidad puede estimarse como la
proporción de pacientes sanos que obtuvieron un resultado negativo en la
prueba diagnóstica, es decir, la proporción de verdaderos negativos, o de sanos

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reconocidos como tal, respecto del total de sanos en la población. De este
modo:

Especificidad=(VN)/(VN+FP)

Lo ideal es trabajar con pruebas diagnósticas de alta sensibilidad y

especificidad, superando el 80% como mínimo en ambos casos. No obstante,
esto no siempre es posible. En general, una prueba muy sensible será
especialmente adecuada en aquellos casos en los que el no diagnosticar la
enfermedad puede resultar fatal para los enfermos, o en enfermedades en las
que un falso positivo no produzca serios trastornos psicológicos o económicos
para el paciente. En cambio, los test con una alta especificidad son necesarios
en enfermedades graves pero sin tratamiento disponible que las haga curables,
cuando exista gran interés por conocer la ausencia de enfermedad o cuando
diagnosticar a un paciente de una enfermedad, siendo falso positivo, pueda
acarrear graves consecuencias, ya sean físicas, psicológicas o económicas.

Seguridad de una prueba diagnóstica

Tanto la sensibilidad como la especificidad proporcionan información acerca de

la probabilidad de obtener un resultado concreto (positivo o negativo) en función
de la verdadera condición del paciente con respecto a la enfermedad. Sin
embargo, cuando a un paciente se le realiza alguna prueba, el médico carece
de información a priori acerca de su verdadero diagnóstico, y más bien la
pregunta se plantea en sentido contrario: ante un resultado positivo o negativo
en el test, ¿cuál es la probabilidad de que el paciente esté realmente enfermo o
sano?. Los parámetros que proporcionan esta información (probabilidad post-
test) al médico son los denominados valores predictivos.

Los valores predictivos dependerán de la prevalencia de la enfermedad en la

población en estudio. Será por lo tanto un valor no extrapolable a poblaciones
diferentes. El valor predictivo es un intento de relacionar la sensibilidad y
especificidad de manera tal que se pueda hacer un diagnóstico correcto de los
dientes evaluados Existen dos tipos de valor predictivo, que se detallan a
continuación:

Valor predictivo positivo: indica la probabilidad de que el paciente padezca la

enfermedad tras obtener un resultado positivo en el test. Por tanto, el valor
predictivo positivo (VPP) puede estimarse como la proporción de verdaderos
positivos respecto del total de resultados positivos obtenidos en el test, es decir,
el número real de enfermos respecto de todos los resultados que indican
presencia de enfermedad. Así:
5 

 
VPP=(VP)/(VP+FP)

Valor predictivo negativo: es la probabilidad de que el paciente no padezca la

enfermedad tras obtener un resultado negativo en el test. De este modo, el
valor predictivo negativo (VPN) puede estimarse como la proporción de
verdaderos negativos respecto del total de resultados negativos obtenidos en el
test, es decir, el número real de pacientes sanos respecto de todos los
resultados que indican ausencia de enfermedad. Luego:

VPN=(VN)/(VN+FN)

A continuación, se presenta una tabla con algunos de los valores de

especificidad y sensibilidad de test comúnmente usados en el diagnostico
endodóntico:

Tipo de Test Subtipo Autor/año Sensibilidad Especificidad Precisión

EPT Fuss et al, 1986 0,90

Peters et al /1994 0,66

Petersson et al/ 0,72 0,93 0,81

1999

Evans et al/1999 0,87 0,96

Gopikrishna et 0,71 0,92 0,81

al/2007

Test Frio Hielo Fuss et al/1986 0,97

seco

Peters et al/1994 0,94

Cloruro Fuss et al/1986 0,49

de etilo

Petersson et 0,83 0,93 0,86

al/1999

Evans et el/ 1999 0,92 0,89

6 

 
 DDM Fuss et el /1986 0,99

TFE Gopikrishna et 0,81 0,92 0,86

al/2007

Barra Fuss et al/1986 0,33

de
hielo

Test de Gutape Petersson et 0,86 0,41 0,71

calor rcha al/1999
calient
e

Oximetría Gopikrishna et al/ 1 0,95

de pulso 2007

7 

 
TEST DE VITALIDAD

Las pruebas de vitalidad verdaderamente corresponden a pruebas de

sensibilidad, en las que se puede ver el umbral de excitación y estado general
de las fibras nerviosas del tejido pulpar.

La estimulación de la dentina por frío, calor o electricidad genera una respuesta,

y a veces pueden identificar al diente afectado. Sin embargo esta respuesta no
garantiza vitalidad o salud pulpar; es por esto que se deben complementar con
distintas pruebas, controles además de analizar cuidadosamente los resultados
para así evitar falsas interpretaciones.

Uso de test de vitalidad:

Dentro de las indicaciones para los test de sensibilidad pulpar se incluyen:

- Diagnóstico de dolor en el área del trigémino.

- Monitoreo periódico del estado pulpar en dientes traumatizados, ya que

pueden pasar entre 1 a 8 semanas antes de que se produzca una
respuesta.

- Antes de restauraciones extensas o tallado de pilares para prótesis fija.

- Test periódicos en dientes sometidos a procedimientos de mantención de

vitalidad por ejemplo, recubrimientos, pulpotomías, etc.

- Diferenciación entre patologías periapicales y lesiones no odontogénicas.

- Para determinar potenciales problemas con anestesia.

- Determinación de estado pulpar en dientes trasplantados

(específicamente el test eléctrico).

- Determinar estado pulpar después de cirugías tipo fracturas o

osteotomías Le Fort.

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Limitaciones de los test de sensibilidad:

- Subjetividad

- Miden respuesta nerviosa y no flujo sanguíneo.

- Test térmicos requieren túbulos dentinarios abiertos.

- Los test eléctricos son menos efectivos en dientes con ápices abiertos y
traumatismos.

- No hay correlación con el estado histológico de la pulpa.

- En niños son difíciles de ejecutar y no son concluyentes.

- La estimulación de pulpas jóvenes difiere de las pulpas envejecidas

debido al componente neural reducido de las pulpas envejecidas y su
volumen.

- La interpretación y ejecución de los test se ve alterada por

restauraciones extensas, recesiones pulpares y calcificaciones extensas.

- Falta de reproductibilidad, debido a la diferencia en las respuestas en

distintos días o incluso dentro de diferentes horas del mismo día.

Secuencia más usada para realizar los test de sensibilidad:

- Diente contra lateral sano

- Diente opuesto

- Diente presumiblemente sano dentro del cuadrante térmicamente

sensible.

- Diente sospechoso

De esta forma, el clínico puede apreciar el rango de respuestas normales en

dientes asintomáticos en un determinado paciente. También permite al paciente
saber que esperar durante el examen.

Para mejorar la objetividad los test se deben realizar luego de 1 minuto de

recuperación, si es que no se ha causado mucho dolor al paciente.

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PRUEBAS TÉRMICAS

Existe una alteración pulpar, cuando un diente responde de modo anormal a la

estimulación térmica, con respuesta exagerada o ausencia de ésta.

Las pruebas térmicas han sido usadas por mucho tiempo como una ayuda muy
eficiente para el diagnóstico de ciertos tipos de dolor pulpar que pueden ser
inducidos o aliviados por estos estímulos.

La inervación de cualquier lugar del cuerpo tiene como finalidad proporcionar un

aviso de daño actual o inminente. De acuerdo con ese principio, el dolor agudo,
no persistente, con la aplicación de estímulos térmicos, es normal y forma parte
de la defensa protector del paciente. La respuesta sensorial a los estímulos
térmicos se da incluso antes de que ocurra algún cambio de temperatura a nivel
de la unión pulpo-dentina, donde se encuentran ubicadas las terminaciones
nerviosas, por esto se cree que la respuesta no está iniciada por los cambios
de temperatura en los receptores, sino porque los cambios de temperatura
activan el movimiento de fluido dentro de los túbulos dentinarios lo que excita
las fibras nerviosas.

La teoría hidrodinámica consiste en el cambio de posición de los

mecanoreceptores, producto de los coeficientes de expansión o contracción de
los fluidos pulpodentinarios, al ser estimulados con calor y frío respectivamente.

Los estímulos fríos estimulan las fibras Alfa de rápida conducción produciendo
dolor agudo y localizado, mientras que al aplicar calor se estimulan en mayor
medida las fibras C de conducción lenta, localizadas en la zona más profunda
de la pulpa, produciendo un dolor de característica sorda y de mayor duración.

La efectividad de los estímulos térmicos usados durante los test pulpares está
determinado no solo por la temperatura del estímulo sino también por la
eficiencia de la transmisión de calor y la capacidad calórica del material usado
en el test.

La selección de test frio o de calor debe realizarse basándose en el motivo de

consulta del paciente. Si el paciente no refiere sintomatología dolorosa a los
cambios de temperatura, usualmente se realiza el test frio por facilidad de uso y
confiabilidad.

Es raro que estos test puedan causar daño a los tejidos. Se ha visto que los test
fríos pueden causar degeneración si se congela el tejido, esto ocurre cuando se
mantiene una sonda por 5- 20 minutos a -10 °C. Clínicamente la mayoría de los
dientes responde al estímulo frio en menos de 5 segundos.
10 

 
Mans dice que para percibir el dolor dentario es necesario enfriar la unión
pulpondentinaria hasta 29°C o elevarla hasta 47°C; para alcanzar estas
variaciones térmicas se debe considerar la “Gradiente de temperatura”, que es
la diferencia que existe entre el estímulo externo y el límite pulpodentinario
(37°C), dividido por la distancia entre los dos.

Mientras mayor es la gradiente de temperatura es más fácil y rápido producir

dolor.

Si la distancia entre el estímulo y la unión pulpodentinaria disminuye (abrasión,

erosión, etc) la gradiente de temperatura aumenta.

La masa coronaria esta en estrecha relación con la gradiente de temperatura,

por ejemplo la diferencia que se da entre molares e incisivos.

Con todos los métodos es imperativo que el diente estudiado esté limpio y
completamente seco, de modo que se minimice la posibilidad de conducción de
estímulos a los nervios de la encía y del ligamento periodontal.

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TEST FRÍO

Se ha determinado que los test fríos son más exactos como test pulpar que los
test de calor.

Se han utilizado varios métodos para aplicar frío a los dientes, entre los que
podemos encontrar: varilla de hielo, diversos gases comprimidos y la nieve
carbónica, cloruro de etilo, baños de agua fría.

1.-Varilla de hielo:

El hielo produce una temperatura de 0°C, pero no es considerado preciso,

sobre todo en dientes adultos, posteriores y con dentina reparativa o
secundaria.

Las barras se pueden formar congelando agua en las tapas de las agujas
hipodérmicas o en tubos de anestesia usados, previamente esterilizados.

Se toman con gasa y se colocan sobre el tercio medio o cervical de la superficie

vestibular, labial o lingual de la corona o en cualquier superficie metálica
expuesta de ésta y se mueve rápidamente hacia atrás y adelante. Se debe
mantener en contacto con el diente por 5 segundos o hasta que el paciente
comience a sentir dolor. Siempre se debe comenzar por el diente más posterior.

La mayor desventaja es que no es lo suficientemente frio, lo que no produce

respuestas confiables.

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2.-Gases Comprimidos:

Existen diversos sprays refrigerantes basados en diclorodifluorurometano

(DDM), tetrafluoroetano (TFE) y mezcla de propano-butano (PBM).

Diclorodifluorurometano DDM: Conocido bajo el nombre de Endo Ice

(Coltene/Whaledent, Switzerland) tiene una temperatura de -50°C, pero su
producción fue prohibida por el Clean Air Act en Estados Unidos en 1996,
debido a consideraciones ambientales de daño a la capa de ozono y podía ser
irritante si era inhalado por pacientes, dentistas y enfermeras y fue reemplazado
por el fabricante por TFE.

Tetrafluoretano TFE: Disponible comercialmente

como Endo Ice verde (-26,2°C)
(Coltene/Whaledent). Se aplica sobre una motita
de algodón al tercio medio de la superficie labial de
la corona. Se debe mantener en contacto con la
superficie del diente por 5 segundos o hasta que el
paciente comience a sentir dolor.

13 

 
Propano-butano PBM: Disponible
comercialmente como Endo Frost (-50°C)
(Coltene/Whaledent). Es un spray toxico no
tóxico, que se recomienda usar en motitas de
algodón.

Hay estudios que indican que los sprays con base de PBM y TFE inducen
temperaturas menores que los sprays con base de difluoruroetano. Sin
embargo las temperaturas dentro de la cámara pulpar disminuían de forma
similar sin importar el spray utilizado.

La aplicación de una mota de algodón con spray refrigerante causa una

disminución en la temperatura de la superficie del esmalte de -10 a -50°C
dependiendo, probablemente, de la cantidad de refrigerante en la mota de
algodón.

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3.-Nieve de Dióxido de carbono (Hielo seco):

Compuesto químico integrado por dos átomos

de oxigeno unidos a un átomo de carbono. Es
un gas, pero en su estado sólido es conocido
como hielo seco. El uso de hielo seco se
introdujo a la odontología por Back en 1936,
para ser usado como un tubo con forma de
lápiz. La temperatura alcanzada por el hielo
seco es de -78°C, pero para ser aplicado
clínicamente la temperatura se reduce a-56°C.
La respuesta sensitiva al hielo seco es rápida, usualmente de 2segundos.

La aplicación de hielo seco por 5 segundos puede reducir la temperatura de la

unión pulpo dentina en al menos 2°C.

No produce efectos
perjudiciales sobre el tejido
pulpar con vitalidad y no
origina fisuras ni
irregularidades superficiales
en el esmalte del diente
probado.

El CO2 se libera dentro de un

tubo especial dentro de un
contenedor de plexiglás donde
se forma la “nieve”. Se
compacta con un condensador
dando forma a una barra o
“lápiz” de hielo seco, que debe
ser aplicado de inmediato al
tercio medio de la superficie
labial de la corona del diente y
debe ser mantenido por 2 a 5
segundos o hasta que el
paciente sienta dolor.

Este test es certero, confiable,

consistente, rápido y sencillo. Se puede examinar la dentición completa en
alrededor de 2 minutos sin necesidad de aislar. No afecta los dientes

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adyacentes y da una repuesta intensa y reproducible. Su exactitud es mayor
que los test eléctricos y puede ser utilizado en dientes coronados o con
restauraciones metálicas, pero es menos efectivo en restauraciones acrílicas o
de porcelana. También muestra la respuesta más confiable en dientes
traumatizados y no da falsos positivos en casos de necrosis.

Sus desventajas son: poca efectividad en dientes con cámaras calcificadas o en

pacientes adultos con gran formación de dentina secundaria y costo económico.

4- Cloruro de Etilo:

El cloruro de etilo o cloroetano es un gas

inflamable, o un líquido refrigerado, con una
temperatura de -4 a -12,3°C, incoloro,
disponible como un spray comprimido y
comúnmente usado en medicina como un
anestésico suave para la piel.

El cloruro de etilo es un depresor del sistema

nervioso central. Aspirar sus vapores con
concentraciones menores al 1% usualmente
no produce síntomas, sin embargo, en
concentraciones más altas las victimas
pueden evidenciar síntomas como una intoxicación alcohólica. A una
concentración mayor o igual al 15% puede ser fatal.

No se recomienda el uso de este método para test pulpares debido se ha

demostrado que es menos efectivo que el hielo seco o DDM.

5- Baños de agua fría:

Para este examen el diente o dientes deben estar aislados con goma dique y se
inyecta agua helada a cada diente. Esto consume mucho tiempo, pero se baña
la corona completa del diente lo que es la forma más confiable de evaluar
sensibilidad pulpar. Es superior en su exactitud comparada con barras de hielo.

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TEST DE CALOR

Las pruebas de calor son útiles cuando el principal motivo de consulta del
paciente es un dolor dental intenso al contactar con un sólido o un líquido
caliente. Cuando el paciente es incapaz de identificar el diente sensible, lo más
apropiado es realizar una prueba de calor.

Al aplicar calor se produce una respuesta similar a la producida por el frío, pero
más tardía. Debido al calor aplicado, se genera una expansión de los fluidos,
estimulando las fibras Alfa. Sin embargo, si el calor es aplicado a una pulpa
inflamada, el aumento de presión puede estimular a las fibras C y producir un
dolor de larga duración. El dolor desencadenado por calor, generalmente,
demuestra una pulpa con inflamación aguda o necrosis parcial. Las pulpas con
necrosis, pueden contener bacterias que pueden producir gases que se
expandan con el aumento de temperatura, creando aumento de los síntomas.

No es un test que se realice frecuentemente debido cn las dificultades

relacionadas con la aislación y la obtención de un estímulo térmico consistente.
Su exactitud diagnostica es baja, por lo que no debe ser utilizado de forma
única.

Al igual que la prueba con frío, se han sugerido muchos métodos para la prueba
de los dientes con calor. Los más usados son varillas de gutapercha calientes,
baño con agua caliente, instrumentos calientes, fuentes de calor eléctricas y
calor friccional.

1- Gutapercha caliente (método de Grossman):

Una forma de realizar el test de calor es a través de la aplicación de barras de

gutapercha caliente (120-140°C).

Para la aplicación de este test las superficies dentarias y el área adyacente

debe estar seca. El diente a examinar debe ser protegido con una capa ligera
de vaselina para que no se adhiera la gutapercha. Luego se calienta la barra de
gutapercha sobre una llama hasta que este blanda y comience a brillar.

17 

 
Una desventaja de calentar
la gutapercha sobre la
llama, es la dificultad de
controlar la temperatura
obtenida. La aplicación de
5s solo aumenta la
temperatura en +-2 °C, pero
se deben tomar
precauciones para no dañar
el tejido pulpar con la
aplicación excesiva de calor
o por una mayor cantidad
de tiempo.

Linsuwanont et al en un estudio in vitro, muestran que la temperatura alcanzada

por la gutapercha varía entre 90-140°C y su disminuye en aproximadamente
50°C durante los 5 segundos de aplicación a la superficie del diente.

Se aplica la barra de gutapercha en el tercio medio vestibular de la corona y

usualmente se obtiene una respuesta dentro de 2 segundos. Si el paciente
refiere un dolor intenso por la aplicación de calor, el clínico debe estar
preparado para aplicar un
estímulo frio
inmediatamente.

La temperatura en el sitio
donde ocurre la excitación
(dentina o pulpa) depende
no solo de la cantidad de
calor transferido desde al
gutapercha, sino también
de la temperatura inicial de
la gutapercha y también del
área de contacto con el
diente. Este último a su vez
depende del diámetro
original de la barra de gutapercha, su plasticidad y la fuerza con la que es
aplicada. Además el espesor, la conductividad térmica y la difusividad del
esmalte y la dentina y la presencia y extensión de caries y restauraciones
pueden modificar la respuesta y el estímulo final.

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2.- Instrumentos calientes:

Un método bastante popular pero muy poco confiable es el uso de instrumentos

manuales como un bruñidor de bolita. Estos instrumentos son calentados
directamente sobre una llama y aplicados cerca de la superficie vestibular de la
corona sin tocarla. No se recomienda su uso debido a la dificultad de controlar
la temperatura y los problemas de seguridad al acercar un instrumento caliente
a la boca del paciente.

3.-Fuentes de calor eléctricas:

Hoy existen varios aparatos que pueden ser utilizados para aplicar estímulos
calientes, como el Touch’N Heat o el System B, que poseen dentro de sus
insertos uno especialmente diseñado para realizar el test pulpar de calor.

4.- Calor friccional:

El calor friccional, puede ser generado por una copa de goma para profilaxis
aplicada a la superficie vestibular de la corona dental, sin pasta profiláctica.
Este método es considerado ser el más sencillo, fácil y mejor para el test de
calor.

5.- Baños de agua caliente:

SE debe aislar unitariamente

cda diente partiendo desde
posterior a anterior. El
paciente debe estar. Luego
se inyecta agua muy caliente
por 5 segundos o hasta que
el paciente sienta dolor. Si el
test no reproduce los
síntomas del paciente, se
retira la goma y se avanza al
diente que sigue. Este
protocolo se repite un diente
19 

 
a la vez, moviéndose hacia la línea media hasta replicar la sensación dolorosa
del paciente.

Una de las desventajas de este procedimiento es la cooperación del paciente

requerida para la colocación del clamps y la ejecución del test en un diente a la
vez.

Este test es muy superior en su exactitud que otros test de calor.

Se ha comprobado que una aplicación de 5 segundos aumenta la temperatura

de la unión pulpodentinaria menos de 2°C; así pues, no es probable que se
produzca daño pulpar.

20 

 
Aspectos técnicos:

Advertir al paciente la naturaleza del test y que es lo que se quiere lograr.

Informar que se espera de sus respuestas

Instruir al paciente a levantar su mano cuando comience a sentir el estímulo y a

dejarla arriba hasta que la sensación desparezca.

Si el paciente no percibe ninguna sensación después de 5-6 segundos el

estímulo debe ser retirado.

Esperar varios segundos antes de aplicar el test a otro diente, ya que algunos
dientes con compromiso pulpar pueden no ser estimulados inmediatamente.

Algunos dientes con pulpitis pueden requerir la aplicación de varios estímulos

para alcanzar el umbral que produzca dolor.

Una vez aplicado el test frio existe un periodo refractario de varios minutos
antes de poder repetir el test frio o estimular con calor.

Se considera que los test térmicos son más exactos en el tercio cervical de la
corona dentaria.

El tamaño de la cámara pulpar es el factor más determinante en la respuesta.

Examinar diferentes superficies para recolectar la mayor cantidad de

información sobre el estado pulpar.

Inicialmente se deben examinar varios dientes contra laterales, contiguos y

opuestos antes de aplicar el test al diente en cuestión.

La respuesta puede variar considerablemente de paciente en paciente.

No indicar al paciente si el diente evaluado es el sospechoso para no crear un

prejuicio.

21 

 
Respuesta a las pruebas térmicas:

Las fibras sensoriales pulpares solo transmiten dolor cuando la pulpa ha sido
enfriada o calentada. Existe cuatro posibles respuestas a la estimulación
térmica:

1.- Ausencia de respuesta.

2.- Sensación de dolor ligero o moderado, que cede de 1 a 2 segundos después

de retirado el estímulo.

3.- Respuesta dolorosa moderada o fuerte, que cede de 1 a 2 segundos

después de retirado el estímulo.

4.- Respuesta dolorosa moderada o fuerte que persiste varios segundos o más
después de eliminar el estímulo.

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TEST ELÉCTRICOS

Lobb en 1859, aplicó corriente intermitentemente estimulando la pulpa como un

anestésico, concluyendo el comité de evaluación del colegio real británico de
cirujanos dentales que era doloroso y era más una distracción que un
anestésico.

Magitot en 1878 utilizo a electricidad para ubicar dientes con dolor.

Marshall en 1891, usó la corriente eléctrica para el diagnóstico diferencial de lo

que llamo dientes vitales y no vitales.

En 1970 resurgieron los “vitalómetros”, cuando fueron introducidos nuevos

diseños de instrumentos.

El Pulpómetro ha demostrado ser superior a las pruebas de frío en los dientes

mayores o dientes que se han sometido a obliteración del conducto pulpar,
debido a que no se basa en la teoría hidrodinámica para provocar una
respuesta pulpar. Los estudios han demostrado que a medida que el paciente
avanza en edad, los túbulos dentinarios disminuyen en tamaño y como
conseciencia, la cantidad de fluido de la dentina se reduce. Esto hace que los
dientes sean menos sensibles a los cambios térmicos. Sin embargo este test no
debe ser considerado de primera elección para determinar el estado pulpar,
debido a que el test del frio entrega respuestas más precisas y es más fácil de
interpretar y realizar.

A pesar de que no existe una correlación entre una respuesta positiva al EPT
(Electric Pulp Tester, por sus siglas en inglés) y el estado histológico pulpar, si
se ha encontrado relación entre la ausencia de respuesta del diente al test
eléctrico y la evidencia histológica de necrosis total.

Una respuesta de la pulpa frente a una corriente eléctrica solo denota la

existencia de un número variable de fibras nerviosas en la pulpa que son
capaces de responder. Las lecturas numéricas de pulpómetro únicamente
tienen importancia si los valores difieren significativamente de las lecturas
obtenidas de un diente control en el mismo paciente con el electrodo situado en
una zona similar de ambos dientes.

23 

 
Funcionamiento:

El principio de los EPT, es aumentar el potencial eléctrico a través del esmalte y

la dentina hasta la pulpa, para provocar una respuesta medible de ésta. El
esmalte y la dentina tienen una alta resistencia a la conducción de la corriente
eléctrica. Los requerimientos básicos incluyen: estimulación adecuada, técnica
apropiada de uso e interpretación cuidadosa de los resultados. Se estimulan
las fibras A.

El estímulo puede ser corriente directa o corriente alterna y ambas pueden ser
aplicadas con distintas frecuencias. Se ha demostrado que la mejor
estimulación nerviosa se obtiene con corriente directa, con una duración de 5-
15 milisegundos.

Mientras más rápido aumenta la corriente, más efectiva es la estimulación y

menos compensación se ve en los nervios pulpares.

La estimulación eléctrica de los nervios pulpares depende de: tasa de aumento

de corriente, fuerza (voltaje y corriente), duración y frecuencia.

Al aumentar la superficie del electrodo, se requerirá una mayor corriente para

producir respuesta y con cualquier área, pulsos más cortos requerirán mayor
energía para producir respuesta.

El umbral del estímulo, es el mínimo de intensidad/fuerza que debe tener el

estímulo para provocar excitación. Los diferentes tejidos requieren distintos
niveles de estimulación para alcanzar el umbral de excitación.

Tipos de EPT:

Hoy en día los EPT son eficientes de fácil uso y ocupan baterías. Existen
dispositivos de sobremesa o de mano. En contraste a los antiguos dispositivos
los nuevos EPTs no producen molestias al paciente, incluso usados por
operadores inexpertos.

Existen dos modos eléctricos de test: bipolar y monopolar que pueden ser
divididos en 2 subclases: con baterías y conectados. Hasta mediados de los
años ‘50 se utilizaron vitalómetros bipolares, mientras que casi todos los usados
hoy en día son monopolares.

Los EPTs bipolares involucran la colocación de dos electrodos sobre el diente,

uno sobre la superficie lingual/palatina y el otro sobre la vestibular, con la
electricidad pasando a través de la corona de un electrodo a otro.

24 

 
Los monopolares involucran un solo electrodo aplicado sobre el diente. El
paciente completa el circuito eléctrico sosteniendo un asa metálica o a través de
un clip labial.

Todos los dispositivos tienen un reóstato que muestra el aumento relativo de la

corriente aplicada en diversas escalas.

Modo de uso:

Se debe enfatizar que el uso de EPTs es extremadamente sensible a la técnica

y debe ser realizado cuidadosamente. A continuación expongo un protocolo de
uso de EPTs planteado por Jafarzadeh en 2010:

Remover calculo supragingival antes de comenzar para tener acceso al área

cervical.

Secar superficie externa del diente.

Idealmente aislación con goma dique.

Aislar restauraciones metálicas con tiras de celuloide o goma dique.

Comprobar el paso de la corriente a través de la sonda en la mano.

Cubrir electrodo principal con un medio conductor como pasta de dientes.

25 

 
Aplicar electrodo al tercio medio de la superficie vestibular en contacto directo
con la superficie dentaria.

El aumento de la corriente debe ser en forma gradual y lenta para dar tiempo al
paciente para responder antes de que la sensación de cosquilleo, escozor o
calor, se transforme en dolor.

Si no se obtiene respuesta se debe aplicar a distintos lugares del diente.

Cada diente debe ser examinado 2 o 3 veces para asegurar la coherencia y se

debe registrar el valor promedio.

Variación en las lecturas:

Las dos grandes razones son: falla para completar el circuito y factores
relacionados al paciente.

Fallas al completar el circuito:

a- Problemas del equipo:

Ineficacia y la falta de fiabilidad es la mayor causa de inconsistencias

encontradas con EPTs.
26 

 
Batería baja: Cuando la batería baja de los 4 volts la pantalla digital muestra
aumento en el marcador, pero el voltaje del aparato no aumenta con los
números del marcador.

b- Localización de la sonda:

El umbral de estimulación es alcanzado cuando se excitan un adecuado

número de fibras nerviosas, por lo que se espera que la respuesta sea mayor
donde existe una mayor densidad neural. Aunque no existe acuerdo respecto al
mejor punto de localización de la sonda, varios estudios reconocen mayor
consistencia en los resultados al localizar la sonda en el borde incisal o las
puntas de las cúspides.

Otros proponen la ubicación en el tercio medio de la superficie vestibular, como

el sitio donde se requiere menos corriente. Esto no ha sido confirmado.

La angulación de la punta de la sonda debe ser recta en el mayor contacto

posible con la superficie dentaria para asegurar que pase la mayor cantidad de
corriente al diente.

c- Medio de conducción:

Si el electrodo y el diente están secos, la corriente se esparcirá por la corona

dentaria y no causará una respuesta observable de la pulpa. Por esto se
necesita un medio de conducción o una interfase, para asegurar la conducción
del impulso eléctrico a través del diente.

Se han utilizado medios como la pasta dental, solución salina concentrada,

jalea de base acuosa, gel de electrodo especial, gel fluorado. El más usado es
la pasta de dientes, porque está disponible en la clínica dental, es económico y
fácil de usar.

Factores relacionados con el paciente:

a- Características del diente:

El umbral de estimulación puede ser afectado por:

27 

 
Espesor y homogeneidad de la dentina y el esmalte, siendo menor en incisivos,
medio en premolares y mayor en molares.

Desgaste dentario.

Calcificación del conducto o la cámara pulpar.

Defectos del esmalte, caries, cracks.

Cámaras pulpares amplias.

Dientes traumatizados.

Tratamiento ortodóncico.

b- Maduración del ápice:

Dientes permanentes con ápices abiertos, generalmente, tienen una respuesta

muy leve o no responden a los EPTs. Estudios indican que el 11% de dientes
permanentes con ápices abiertos responden a los EPTs. Por esta razón en
dientes con formación apical incompleta los EPTs no son el test diagnóstico de
elección.

c- Dientes Restaurados:

Se pueden obtener falsos positivos en dientes necróticos o depulpados con

grandes restauraciones metálicas, debido a la conducción de la electricidad a
tejidos de soporte. Los EPTs no deben ser usados en pacientes con aparatos
ortodóncicos, con férulas o puentes. Existe una punta especial que puede ser
colocado entre una corona y el margen gingival (asumiendo que exista recesión
gingival o que exista un margen palatino de tejido dentario).

d- Dentición:

Puede ser usado en dientes temporales pues presentan respuestas confiables.

e- Tejidos de soporte:

El umbral de respuesta en dientes con enfermedad periodontal es menor que

los sanos.
28 

 
Un diente con un absceso periapical agudo puede responder al EPTs debido a
la presencia de elementos gaseosos o líquidos dentro del conducto que pueden
conducir la corriente hacia los tejidos periodontales.

f- Repetición de ensayos:

Se ha encontrado que las lecturas con EPTs son reproducibles en ensayos

realizados el mismo día y en días diferentes.

g- Estado psicológico del paciente:

Pacientes ansiosos o nerviosos pueden tener umbrales de estimulación más

bajos. Por el contrario, pacientes con desordenes psicopáticos, pueden indicar
poca o ninguna respuesta a niveles máximos de estimulación eléctrica.

h- Estado fisiológico del paciente:

El estado fisiológico del paciente puede influenciar los resultados del test. Por
ejemplo, los pacientes hipertensos tienen umbrales más altos para EPTs.

Drogas, alcohol y tranquilizantes, también pueden afectar el umbral para los

EPTs.

Limitaciones del uso de EPTs

A pesar de que pueden ser de gran ayuda para el diagnóstico en endodoncia,

los EPTs tienen limitaciones:

Una respuesta positiva a EPTs, solo indica que existen algunas fibras no provee
información respecto al estado de salud de la pulpa.

No es fiable para la evaluación de dientes con ápice abierto, debido al menor

número de fibras mielínicas, falta de desarrollo del plexo de Rashkow, mayor
tamaño de la cámara pulpar y debido a la ansiedad y aprensión que estos test
causan en niños.

Es difícil realizar este test en dientes con restauraciones metálicas extensas, a

pesar de que se han creado puntas especiales para este propósito.
29 

 
Los fabricantes indican que no debe ser usado en pacientes con marcapasos, a
pesar de que los EPTs modernos tienen filtros mejorados, lo que se ha
demostrar en estudios al ver que no causa interferencia.

El uso de guantes durante el uso de EPTs no solo bloquea el paso de la

corriente al diente, sino que puede contaminar con talco el electrodo o el asa.
Para solucionar este problema un método para completar el circuito, es el uso
de un clip metálico labial. Una de las desventajas de este sistema, es que al
desinfectar entre pacientes se pierde la retención y la habilidad para generar
contacto con el asa manual. Otro método para completar el circuito, es que el
paciente toque con su dedo la sonda, lo que lo convierte en un método más
satisfactorio y exitoso al dar control al paciente.

Los estudios (Fuzz Z. 1986; Peters DD. 1994; Petersson K. 1999) han verificado
que no parece haber una diferencia estadísticamente significativa entre los
resultados de las pruebas pulpares obtenidos mediante pulpómetros y aquellos
obtenidos mediante pruebas térmicas, si bien se ha demostrado que las
pruebas de frío son más fiables que las de los pulpómetros en pacientes
jóvenes con ápices inmaduros (Gibson L. 2013). Sin embargo, a diferencia de
las pruebas eléctricas, las pruebas de frío pueden revelar la salud y la
integridad del tejido pulpar (es decir, ausencia de respuesta, una respuesta
momentánea, o una respuesta dolorosa prolongada después de eliminar el
estímulo térmico). Ésta es la razón de que sea una buena práctica verificar los
resultados obtenidos con un método experimental con los recopilados mediante
otro método. Hasta que se desarrollen métodos experimentales que valoren la
vascularización pulpar en menos tiempo y con mayor sensibilidad, las pruebas
térmicas y los pulpómetros seguirán siendo los principales métodos para
determinar la vitalidad pulpar.

30 

 
TEST DE LA CAVIDAD

En algunos casos, después de realizar todos los procedimientos diagnósticos,

y aún tenemos dudas, se ha sugerido la preparación de una cavidad sin
anestesiar el diente, llamándose a este test: test de la cavidad.

Al ir acercándonos al límite amelodentinario durante la preparación de la

cavidad, o cuando la pulpa se expone, si el paciente tiene un aporte nervioso
viable, se espera que el paciente sienta dolor. Algunos autores proponen que si
el paciente responde, se debe parar y realizar la restauración de la cavidad. Sin
embargo, la respuesta del paciente no indica el grado de inflamación o el
estado de la pulpa. Si no existe respuesta se recomienda la comenzar la
endodoncia.

El uso de turbina y fresas de alta velocidad hacen difícil controlar el grado de

penetración, por lo que se recomienda el uso de pieza de mano de baja
velocidad bajo abundante irrigación y sin ejercer mucha presión.

Este test es considerado por algunos como el test más importante y decisivo,
pero es poco fiable, ya que los nervios pueden seguir conduciendo impulsos
durante algún tiempo en ausencia de circulación sanguínea.

Este test es invasivo y no reversible. También se duda que pueda proveer

alguna información diferente a la recolectada con otros test, por lo que es difícil
justificar su necesidad.

31 

 
TEST DE LA ANESTESIA

El test de la anestesia se debe utilizar como último recurso para localizar el

diente que está provocando la sintomatología, porque después de este test no
se puede realizar ningún otro.

Está indicada en casos de pulpitis aguda irreversible, donde el paciente tiene un

dolor difuso y no puede localizar el diente que provoca el dolor. Si después de
la anestesia infiltrativa del maxilar del lado en donde se localiza el dolor, este
no desparece, obviamente el diente afectado se encuentra en la mandíbula y se
procede a anestesiar con técnica intraligamentaria hasta localizar el diente que
causa la sintomatología.

32 

 
INTERPRETACIÓN DE LOS TEST

El clínico debe evaluar la inmediatez, la intensidad y la duración de la

respuesta. La inmediatez y la intensidad de la respuesta pueden variar
sustancialmente dependiendo de varios factores incluyendo la respuesta
individual de cada paciente a cualquier estimulo, la profundidad de la caries, la
ubicación de la restauración, cirugía periodontal reciente, etc. La mayor ayuda
diagnostica es la duración de la respuesta comparada con la base establecida
realizando el test en otro diente del paciente.

El resultado de los test no es completamente seguro y es por esto que no se

debe basar el diagnostico en un solo test.

Es importante destacar que no existe una respuesta particular única al test frio o
de calor para patologías específicas de la pulpa y solo existen tendencias
generales.

Pulpa Normal:

Clínicamente es asintomática y produce una respuesta transitoria leve a

moderada a los test fríos y eléctricos. Normalmente no hay respuesta a test de
calor.

Pulpitis reversible:

Estímulos térmicos causan un dolor agudo que desaparece apenas se retira el

estímulo o a los pocos segundos.

Pulpitis irreversible:

La pulpa con inflamación aguda, presenta síntomas severos, mientras que la

pulpa con inflamación crónica esta asintomática o presenta síntomas leves y
esporádicos.

Los cambios de temperatura provocan un dolor agudo, seguido de un dolor

sordo prolongado, que puede durar hasta una hora en algunos casos. Por lo
general, si la respuesta dura más de medio minuto, se considera una pulpitis
irreversible.

El uso de test de sensibilidad eléctrico es de poco valor en estos casos ya que

la pulpa aun responde, por lo que está mejor indicado el uso de test térmicos.

33 

 
Necrosis Pulpar:

Aunque no es posible determinar el estado histopatológico de la pulpa en base

a test de sensibilidad, existe una relación significativa entre la falta de respuesta
a estos test y necrosis pulpar.

Necrobiosis Pulpar:

También conocido como necrosis pulpar parcial, es la condición donde parte de

la pulpa esta necrótica, mientras que el remanente esta inflamado. Es
extremadamente difícil de diagnosticar, debido a que el paciente refiere
síntomas de pulpitis, mientras los test indican necrosis.

Periodontitis apical aguda:

En esta condición donde existe compromiso periodontal debido a infección de

los conductos, los resultados de los test pueden ser variables.

Absceso apical agudo y absceso periodontal lateral agudo:

Los síntomas del absceso apical agudo son similares a los de los abscesos
periodontales. El absceso apical agudo no responde a los test de sensibilidad,
mientras que los abscesos periodontales debieran obtener resultados positivos.

Falsos negativos:

- Cuando pulpas normales no responden a los test.

- Cámara pulpar significativamente calcificada.

- Paciente pre medicado con sedantes tranquilizantes, analgésicos o

antiinflamatorios.

- Traumatismos

- Apicoformación Incompleta.

- Umbrales de dolor muy altos.

- Activación de aparatos de ortodoncia fijos.

34 

 
Falsos positivos:

- En casos donde dientes necróticos o despulpados responden ante los

test de sensibilidad, esto puede deberse a:

- Corriente pasa a tejidos periodontales circundantes.

- Humedad dentro del conducto procedente de la inflamación.

- Productos asociados a necrosis localizada pueden conducir la

electricidad hacia tejido inflamado contiguo.

- La estructura dental calcificada puede ser capaz de conducir a

electricidad a un área más apical a la necrosis.

- La corriente puede ser conducida al diente vecino a través de

restauraciones clase II, especialmente si son metálicas

- En dientes multirradiculares donde un conducto puede estar inflamado,

mientras el resto puede estar necrótico.

- Pacientes jóvenes y ansiosos.

Es más extraño obtener falsos positivos a test fríos que con test eléctricos. La
respuesta a test fríos requiere de más tejido vivo en la zona coronal del que
necesita el test eléctrico. Además la estimulación fría no es posible a través de
fluidos o tejidos necróticos.

35 

 
PRUEBAS DE VITALIDAD EXPERIMENTALES

La vitalidad está definida por la circulación sanguínea por lo que solo los test
que miden o estiman el flujo sanguíneo pulpar, pueden ser llamados test de
vitalidad. La comprensión de esto ha estimulado el interés en las modalidades
de diagnóstico que se centran en el suministro de sangre en lugar de
inervación.

Dentro de estos test, encontramos métodos invasivos como: aclaramiento de

radioisótopos, desaturación de gas H2 y técnicas no invasivas como la
flujometría laser doppler, la oximetría de pulso, espectrofotometría de longitud
de onda dual y medición de la temperatura de superficie.

FLUJOMETRÍA POR LÁSER DOPPLER (FLD)

El láser doppler es un método que se utilizó en 1964 por Yeh y Cummings para
estimar la velocidad de células rojas sanguíneas dentro de los capilares. Desde
ese momento se ha utilizado ampliamente para valorar el flujo sanguíneo en
los sistemas microvasculares, sobretodo en tejidos blandos. Se ha intentado
adaptar dicha tecnología para valorar la vascularización pulpar.

Es una técnica no invasiva, objetiva, indolora, semicuantitativa y fiable en la

medición del flujo sanguíneo pulpar. Además es reproducible, por lo que se ha
convertido en el gold standart para la determinación del flujo sanguíneo. Su
mayor desventaja es la dificultad en su uso y su alto costo.

El efecto doppler es la base de la flujometría láser doppler (FLD). Este efecto,

explica el cambio de frecuencia que experimenta una onda emitida desde un
objeto que se mueve hacia o desde el observador.

La flujometría laser doppler es un método de medición óptica, que permite

medir el número y la velocidad de las partículas transmitidas por un flujo. Las
partículas deben ser lo bastante grandes para dispersar luz suficiente para ser
detectada, pero lo bastante pequeñas para permitir el flujo libremente.

La luz láser es transmitida a la pulpa a través de una sonda de fibra óptica

colocada contra la superficie del diente. Dos haces de igual intensidad
(divididos de un mismo haz) se intersectan sobre el área objetivo. Los haces de
36 

 
luz dispersados por las células rojas en movimiento tendrán un desplazamiento
de frecuencia, mientras que los del tejido estático mantendrán su frecuencia. La
luz reflejada, compuesta por desplazamiento doppler (la luz reflejada por
objetos en movimiento es desplazamiento doppler) y la luz no desplazada, es
devuelta hacia foto detectores en el flujómetro, a través de una fibra aferente
dentro de la misma sonda y se produce una señal. Los foto detectores,
convierten el patrón de interferencia que surge de la mezcla de luz desplazada
y no desplazada, en una medida semicuantitativa de flujo sanguíneo, llamada
señal de flujo. La señal de flujo es el número de células rojas en movimiento por
segundo, por su velocidad promedio y se mide en unidades arbitrarias. La
señal de flujo de un diente vital debiera ser mayor que la de un diente no vital,
por lo que para determinar la vitalidad dentaria, se compara la señal de flujo de
un diente control presumiblemente sano, con el del diente sospechoso.

Indicaciones:

- Estimación de la vitalidad pulpar en la planificación de tratamiento.

- Test pulpar en niños.

- Diagnóstico diferencial en radiolucidez periapical de origen no

odontogénico.

- Monitoreo de cambios en el flujo sanguíneo pulpar relacionados con la

edad.

- Monitoreo del ejercicio sobre el flujo sanguíneo de la pulpa.

- Monitoreo de las reacciones a agentes farmacológicos locales y

sistémicos.

- Monitoreo de reacciones ante test pulpares eléctricos y térmicos.

- Monitoreo de reacciones pulpares ante movimientos ortodóncicos.

- Medición del flujo sanguíneo pulpar después de cirugías ortognaticas.

- Medición de flujo sanguíneo pulpar después de traumatismos.

- Monitoreo de la revascularización en dientes reimplantados.

37 

 
Factores que influencian los resultados:

La determinación del flujo sanguíneo pulpar a través de FLD es muy susceptible

a la técnica y a factores ambientales. Estos factores pueden ser:

Características del láser:

Existen estudios que comparan algunas variables indicando que el láser más
adecuado es angosto, con un ancho de banda del filtro de 3kHz y con una
fuente laser de 810 o 633 nm.

Aunque los laser con longitudes de onda más largas dan lecturas de flujo
mayores debido a su mayor penetración a través del diente, puede incrementar
el riesgo de incluir en la señal flujo sanguíneo no pulpar.

Angulación de la sonda.

Posición de la sonda: Se han obtenido valores de flujo mayores en dientes

vitales al colocar la sonda más cerca del margen gingival, pero esto puede
aumentar la posibilidad de incluir signos de la circulación periodontal.

Diseño de la sonda: Existen distintas sondas para diferentes aplicaciones.

Características del soporte de la sonda: Se debe confeccionar un soporte

adecuado para darle estabilidad a la sonda, mantener contacto real con la
superficie dentaria además de crear una posición reproducible para futuros
controles.

La mayoría de los estudios utilizan una tablilla rígida fabricada con diversos
materiales como silicona, plástico, acrílico, resinas de autocurado, etc…

Señales no pulpares: Principalmente del flujo sanguíneo periodontal que puede

contaminar significativamente el flujo proveniente de la pulpa. Se ha observado
que la señal de dientes no vitales es significativamente menor a dientes vitales,
pero no registran generalmente un valor 0. Es por esta contaminación de la
señal que la aislación es muy importante y debe ser realizada ojala con goma
dique.

Tipo de diente.

Aplicación de medicamentos como capsaicina, antihipertensivos y nicotina.

38 

 
Consideraciones:

La información obtenida por FLD puede ser ambigua y debe ser interpretada
con cuidado.

Se pude generar interferencia con ruidos fuertes o movimiento cerca del

aparato o del mismo aparato. Además es susceptible a contaminación del flujo
sanguíneo de tejidos adyacentes.

Puede estar contraindicada en dientes con grandes restauraciones y en dientes

con pulpa vital apical, ya que FLD solo detecta flujo sanguíneo coronario.

El costo del aparato hace poco probable que se transforme en una técnica
popular o ampliamente usada dentro de un futuro cercano.

La exactitud de FLD puede llegar a un 80-90% para la determinación de

vitalidad pulpar pero bajo condiciones específicas y cuidadosamente
controladas.

Diversos estudios (Evans D, 1999; Ingolfsson AER, 1994, Mesaros S. 1997;

Roykens H. 1999, Sasano T. 1997) han comprobado que la FLD es un método
preciso, fiable y reproducible para valorar el flujo sanguíneo de la pulpa. Aun
con estos datos positivos, la tecnología no está lo suficientemente avanzada
como para que este método se emplee de forma rutinaria en la práctica dental.

39 

 
PULSIOXIMETRÍA

Corresponde a una técnica de monitoreo de la saturación de oxígeno, efectiva y

objetiva, ampliamente usada en medicina.

Debido a que las unidades comerciales están cada vez más pequeñas y más
económicas, son aplicables para el diagnóstico endodóntico.

La oximetría de pulso aplica un principio conocido como la ley Beer-Lambert,

que determina que la concentración desconocida de un soluto (hemoglobina),
disuelto en un solvente conocido (sangre), puede ser obtenido por la absorción
del soluto. De acuerdo a esta ley existe una dependencia logarítmica entre la
transmisión de la luz a través de una sustancia y el producto del coeficiente de
absorción de la sustancia y la distancia que viaja la luz a través el material
(longitud del trayecto).

Un oxímetro de pulso utiliza una sonda que contiene dos diodos emisores de
luz (LEDs): uno transmite luz roja (660 nm Aprox) y el otro transmite luz
infrarroja (900-940 nm) para medir la absorción de la hemoglobina oxigenada y
desoxigenada respectivamente. La hemoglobina oxigenada y desoxigenada
absorben distintas cantidades de luz roja e infrarroja. Esta luz, es recibida por
un diodo foto detector conectado a un microprocesador. La relación entre el
cambio pulsátil de la absorción de la luz roja y la infrarroja es evaluada por el
oxímetro para mostrar la saturación de la sangre arterial. Usa esta información
junto con curvas conocidas de hemoglobina oxigenada y desoxigenada para
determinar los niveles de saturación de oxígeno. Monitoreando los cambios en
la saturación de oxígeno, la oximetría de pulso puede detectar la inflamación
pulpar o necrosis pulpar.

Indicaciones:

La oximetría de pulso puede ser usada en odontología general para monitorear

signos vitales y también en diagnostico endodóntico. Las indicaciones en el
diagnostico endodóntico son:

- Dientes traumatizados recientemente: Evalúa con precisión la vitalidad

pulpar de dientes traumatizados pudiendo determinar mucho antes el
plan de tratamiento a seguir.

- Determinación de la saturación de oxígeno en la vasculatura pulpar de

dientes permanentes con ápices abiertos.

40 

 
Limitaciones:

El uso de la oximetría de pulso no es lo mismo en odontología que en medicina.

Existen limitaciones o factores que influencian su uso:

Limitaciones intrínsecas: como una cantidad excesiva de dióxido de carbono en

el torrente sanguíneo que interfieren los valores de hemoglobina desoxigenada.

Variables del paciente: como perfusión periférica baja, pulsaciones venosas

aumentadas, desordenes de hemoglobina, vasoconstricción, hipotensión y
movimientos del cuerpo.

Interferencias en la transmisión del rayo infrarroja: como la causada por

obturaciones extensas.

Factores ambientales: como electro bisturí cerca del sensor, interferencias de

luz ambiente y lecturas de presión del lado ipsilateral.

Interferencias extrínsecas causadas por movimiento de la sonda, lámparas de

arco de neón y problemas propios de la sonda.

Consideraciones

Los sensores deben adaptarse al tamaño, forma y anatomía de los dientes y el

LED y el foto detector deben ser paralelos el uno al otro para que la luz emitida
por el LED sea recibida por el foto detector. También la sonda debe estar
firmemente sujeta al diente para asegurar la precisión de la medición.

El ruido más difícil de remover es el movimiento de la sonda contra la superficie

del diente.

No existen sondas específicas para el uso dental en el mercado. Por esto varios
autores han modificado sondas para ser utilizados en la determinación de la
vitalidad pulpar

Se han modificado sondas para dedos, oreja e incluso Noblett modificó un

clamps para ser utilizado como sensor.

La exactitud de la oximetría de pulso es excelente cuando la saturación de

oxigeno está entre los rangos de 70-100%, previendo que las únicas especies
presentes en los vasos sanguíneos son hemoglobina reducida y oxigenada. Se
41 

 
sospecha de la precisión si existe carboxihemoglobina o metahemoglobina en
concentraciones evidentes en la sangre.

Gopikrishna et al, el 2006 determinaron el rango normal de saturación de

oxígeno a través de una sonda adaptada para realizar pruebas de vitalidad y lo
compararon con los valores obtenidos a través de una sonda digital. En este
estudio ellos concluyeron que:

Los niveles de saturación de oxígeno para dientes permanentes usando esta

sonda modificada estaban en el rango entre 75 y 85%.

Los valores de saturación de oxígeno en dientes (75-85%) eran menores que

en los dedos (98%), posiblemente por la difracción de la luz infrarroja por los
prismas del esmalte.

Los intentos para aplicar la pulsioximetría al diagnóstico de la vitalidad pulpar

han demostrado resultados desiguales. Algunos estudios (Schnettler JM. 1991,
Wallace JA. 1993) han revelado que la pulsioximetría es un método fiable para
valorar la vitalidad pulpar. Otros (Wallace JA. 1993) han sostenido que, en su
configuración actual, la pulsioximetría no tiene valor diagnóstico predecible para
la vitalidad pulpar, la mayor parte de los problemas parecen relacionarse con la
tecnología disponible en la actualidad. Los dispositivos utilizados para las
pruebas pulpares son incómodos y complicados de utilizar de forma rutinaria en
la práctica dental (Kahan RS. 1996; Schnettler JM. 1991; Wallace JA. 1993;
Jafarzadeh H. 2009)

42 

 
Peterson et al. Estudiaron 59 piezas con un estado pulpar desconocido, con
necesidad de tratamiento endodóntico; utilizaron tres test, el del frío, calor y
eléctrico; procediendo posteriormente a comparar, los valores entregados por el
total de las piezas, incluyendo análisis y comparación en su sensibilidad,
especificidad, valor predictivo negativo, valor predictivo positivo. Observándose
que el test que obtuvo los valores generales más altos fue el test del frío;
ubicándose en segundo lugar el test eléctrico y finalmente el test de calor
(Peterson K. 1999).

Peterson en el mismo estudio anterior midió la precisión de cada test;

relacionándose directamente con los demás datos obtenidos, demostrando que
le mayor valor de precisión le correspondió al test de frío con un 86% de
precisión, el test eléctrico un 81% de precisión y finalmente el test de calor con
un 71%.

Black y Mumford, por su parte criticaron fuertemente el uso del test de calor, por
causar en muchos casos dolor severo y por producir un alto número de falsos
negativos (Chambers JG. 1982).

Laundy y Stanley describieron que el test de calor puede arrojar falsos positivos
en el caso de necrosis pulpar, por la expansión de los gases, los cuales
producirían presión y dolor en la región periapical (Chambers JG. 1982).

Pashley señaló que la aplicación de frío en una pieza dentaria produce mayor
contracción volumétrica que el calor, por lo tanto el estímulo a nivel de
receptores pulpares es mayor, teniendo una mayor utilidad en su uso clínico,
para realizar pruebas de vitalidad; además de considerar que el frío es mejor
tolerado por los pacientes y produce un menor riesgo de daño pulpar (Pantera
EA. 1992).

Mumford et al. Estudiaron los test de frío y calor, en estudiantes; teniendo como
resultado un número mayor de respuestas positivas con el cloruro de etilo,
concluyendo de esta manera que el frío es más sensible que el calor como test
de vitalidad (Pantera EA. 1993).

Antel y Cristie describen la posibilidad de los test eléctricos de producir

resultados falsos positivos, por la interface producida entre restauraciones
metálicas, lo que podría provocar la conducción del estímulo eléctrico desde
una pieza no vital a una vital (Antel J. 1979).

43 

 
Dachi et al, al referirse al cloruro de etilo señalan que no es lo suficientemente
frío, por lo que en las piezas de algunos adultos podría entregar valores falsos
negativos (Chambers JG. 1982).

44 

 
CONCLUSIONES

Existe una gran variedad de pruebas de vitalidad pulpar para evaluar y

monitorear el paciente con patología o salud endodóntica.

Su selección depende de varios factores como la edad del paciente, el tiempo

transcurrido desde el comienzo de la patología endodóntica, el tipo de patología
asociada, el grado de desarrollo del ápice dentario, y la presencia de tejido
pulpar mineralizado dentro de los conductos dentinarios, además de los
hallazgos radiográficos y clínicos.

Los test más utilizados para la determinación del diagnóstico pulpar son los test
de sensibilidad, debido a su facilidad de uso, bajo costo.

La mayor desventaja de los test de sensibilidad es que estos miden la

capacidad de respuesta a estímulos, relacionado con la presencia de tejido
nervioso, pero no miden la vitalidad del diente, relacionada con la circulación
sanguínea.

Los test de vitalidad (que miden la circulación sanguínea) son de muy alto costo
y son muy sensibles a la técnica, lo que hace su uso poco probable en un futuro
cercano en Chile.

Los test pulpares son de gran ayuda diagnostica, pero deben ser usados con
cautela en la determinación de la vitalidad pulpar, nunca como único
diagnóstico y siempre en conjunto con una buena anamnesis, examen intra,
extraoral y radiográfico.

Los nuevos métodos de pruebas de vitalidad pulpar prometen aumentar nuestra

precisión diagnóstica en el paciente.

45 

 
BIBLIOGRAFIA

- Jafarzadeh, H., Abott P.V., “Review of pulp sensibility test. Part I: general
information and thermal tests”, Int Endod J, 2010, vol 43, pags 738-762.

- Linsuwanont P. et al, “Thermal transfer in extracted incisors during

thermal pulp sensitivity testing”, Int Endod J, 2008, vol 41, Pags 204-210.

- Wallace JA, Schnettler JM. Pulse oximetry as a diagnostic tool of pulpal

vitality, J Endodon 17 (10): 488, 1993.

- Lin J., Chandler N., “Electric pulp testing: a review”, Int Endod J, 2008,
vol 41, pags 365-374.

- Seltzer S. Bender IB. Ziontz M: The dynamics of pulp inflammation:

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