ROTEIRO DE TRIAGEM FONOAUDIOLÓGICA

IDENTIFICAÇÃO

DATA DA TRIAGEM:.....................

Nome:.........................................................................................................
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Data de nascimento:......................................
Local de nascimento:....................................
Endereço:...................................................................................................
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Bairro:.............................................
CEP:......................................
Cidade:.................................... ....
Telefones de
contato:....................................................................................
Profissão/estuda:.............................................................
Horário de trabalho/estudo:............................................
Nome do
pai:.................................................................................................
Nome da
mãe:...............................................................................................
Outras atividades:...........................................................
Como soube da clínica da
FMU:.......................................................................
Aluno
responsável:.........................................................................................

QUEIXA: .................................................................................................
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DISTÚRBIO ARTICULATÓRIO
 Desde quando?
 Quais são as trocas na fala?
 Quais?
 Tem troca na escrita?
 Quais?
 Ouve bem? Compreende o que as pessoas falam?
 Respira pela boca?
 Faz acompanhamento com otorrinolaringologista?
 Tem algum hábito oral?
 Como é a alimentação?
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 Vai bem na escola?

Disfagia
 Há quanto tempo tem o problema?
 Quando percebeu iniciou os sintomas?
 Alguma doença antes da queixa? Qual?
 Tem dificuldade em engolir a saliva?
 Tem dificuldade em mastigar e engolir a comida?

 Sente dor ao engolir?

 A comida escapa pela boca ou nariz?
 Sente a comida parada na garganta?
 Tosse ou engasga antes, durante ou depois da refeição?
 Se cansa durante a alimentação?
 Sobram restos de alimento na boca após engolir?
 A voz modifica-se após a refeição?
 Tem alguma complicação respiratória?
 Apresentou perda de peso?
 Condições alimentares atual?
 Tipo de via utilizada para alimentação? (oral, interal, oral e interal)
 Já realizou exames? Quais?
 Que tipo de tratamento realiza ou realizou?
 Realiza alguma manobra ao deglutir?

Fissura
 Onde é acompanhado?
 Sabe dizer o tipo de fissura?
 Realizou cirurgias?
 Tem expectativa de mais alguma cirurgia?
 Como está o encaminhamento no momento?
 Apresenta hábitos orais da infância que mantém? Quais?
 Como é a consistência alimentar?
 Apresenta escape alimentar pelo nariz?
 Qual a qualidade vocal?
 Como é a fala? É compreendido?
 Apresenta queixa de fala?
 Recebe orientações? Quais? De quem?

Deglutição Atípica
 Quando e como começou?
 Há quanto tempo isso acontece?
 Tem ou já teve hábitos orais? Desde quando?
 Tem alergia? Que tipo?
 Faz ou já fez tratamento médico?
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 Qual profissional? Houve melhora?
 Faz ou já fez algum tratamento ortodôntico?
 Já fez tratamento fonoaudiológico?
 Já fez alguma cirurgia? Qual?
 Respira pela boca ou pelo nariz?
 Sente dor durante a mastigação?

Respirador Oral
 Desde quando respira pela boca?
 Este tipo de respiração ocorre durante o dia, apenas à noite, ou em
ambos?
 Quando ocorre a respiração oral? Sempre, ou em períodos isolados?
 Há algum momento do dia em que sente piora? Se sim, qual?
 Dorme bem?
 Pela manhã, acorda disposto ou cansado?
 Para crianças, adolescentes e demais pessoas que estudam:
 Estuda em qual período do dia?
 Como é o seu desempenho na escola?
 Sente-se disposto para estudar, ou sente cansaço?
 Para adultos:
 Como é o seu desempenho profissional? Sente-se disposto ou
desanimado?
 Tem doenças respiratórias? Se sim, quais?
 Faz ou já fez tratamento para doenças respiratórias?
 Tem doenças de orelha, nariz ou garganta? Se sim, quais?
 Faz ou já fez tratamento para doenças de orelha, nariz ou garganta?
 É alérgico? Se sim, já realizou ou realiza tratamento?
 Faz ou já fez tratamento ortodôntico?
 Há casos na família de pessoas com doenças respiratórias?
 Há casos de alergia na família?
 Já passou por terapia fonoaudiológica? Se sim, por qual motivo?
 Sente cansaço ao realizar atividade física?
 Está exposto a ambientes refrigerados com ar-condicionado? Se sim, por
quanto tempo durante o dia?
 Sente algum tipo de dificuldade na fala?

GAGUEIRA
 Quando se notou o início da gagueira?
 Descreva como é a gagueira.
 Repete frases?
 Repete sílabas?
 Existem intervalos?
 Tem dificuldade para iniciar uma frase ou diálogo?
 Em que situação ocorre a gagueira?
 Há situações de melhora ou piora? Quais?
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 Com o foi o seu desenvolvimento motor? Quando sentou/andou e falou?

 Tem intervalos durante as frases, como “Ah/É?”.
 Tem antecedente familiar com o problema?
 Porque procurou o tratamento agora?
 Já fez algum tratamento antes?
 Quando a gagueira atrapalha mais?
 Você usa algum recurso para não gaguejar?
 Tem outras queixas associadas?

 Já ficou internado?
 Trata ou tratou de alguma doença? Qual?
 Tomou medicamentos? Quais?

DESENVOLVIMENTO COGNITIVO
 Houve alguma intercorrência durante a gestação ou parto?
 O bebê saiu do hospital com a mãe?
 Ficou internado alguma vez? Quando? Porque?
 Com quanto tempo sentou/andou/falou?
 Tem boa coordenação motora?
 Alimenta-se bem?
 Tem algum hábito oral?
 É uma criança agitada?
 É afetiva?
 Como é o relacionamento familiar? E com outras pessoas?
 Está na escola?
 Apresenta dificuldades na leitura e escrita?
 Aprende com facilidade?
 Apresenta alguma dificuldade na fala?
 Como é o seu vocabulário? Utiliza gestos de apoio?
 Tem boa compreensão?
 Esquece de realizar atividades diárias? Com que freqüência?
 Tem alterações de sono?
 Já passou por outros profissionais?
 Você acha que ele ouve bem?
 Apresenta confusão ao contar um caso ou episódio ocorrido?

DISTÚRBIOS DE LEITURA E ESCRITA

 Em que série está?
 Com quantos anos entrou na escola?
 Já reprovou alguma vez?
 Em qual disciplina tem mais dificuldade?
 Em qual local da sala ele senta?
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 Enxerga bem de longe? E de perto?
 Já fez exame oftalmológico? Há quanto tempo?

 Já sabe ler? Se sim, lê bem?

 Ele entende o que lê?
 Usa apoio de dedo para acompanhar a leitura?
 Quais as letras que ele troca?
 Consegue contar histórias?
 É estimulado em casa?
 Falta muito à escola?
 Consegue fazer as lições sozinho?
 Quando andou?

 Quando falou o primeiro balbucio? E a primeira palavra?

 Em que idade se comunicava bem?
 Tem queixa na fala?

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

 Como era antes do AVE?
 Quando foi o AVE?
 Quais foram as principais modificações pós AVE
 Houve melhora do quadro?
 Foi orientado por outro profissional?
 Entende o que lê?
 Sabe o dia da semana em que estamos? E ano?
 Quando nasceu?
 Consegue exercitar atividades diárias, como se vestir, tomar banho, se
alimentar?
 Possui um cuidador?
 Engasga com facilidade? Em que situações?
 Tosse muito? Antes ou depois de deglutir?
 Há momentos em que evita comunicar-se?
 Há sinais de perda de audição?
 Houve preservação de leitura e escrita?
 Há sinais de perda de memória?
 Tem distúrbio do sono?
 Existe uma outra queixa além do AVE?

VOZ
 Usa a voz profissionalmente?
 Alguém na família tem ou teve problemas com a voz?
 A voz é ruim desde quando?
 Ficou ruim de repente ou vem piorando ao longo do tempo?
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 Fica rouco quantas vezes na semana?
 Costuma ficar pior em que hora do dia?
 Existe algo que dispara a rouquidão?
 Existe algo que piora ou melhora a rouquidão?
 Utiliza alguma estratégia para diminuir a rouquidão?
 Existe alguma situação de comunicação que a voz piora?
 Exerce alguma atividade, além da profissional, que exige o uso da voz?
 Você gosta da sua voz?
 Sente dores na garganta?
 Sente cansaço ao falar?
 As pessoas entendem o que você fala?
 Costuma gritar e/ou falar alto?
 Fica exposto ao ar condicionado?
 Toma muito café, bebidas com gás ou dormir após se alimentar?
 Você tem vícios, como cigarro e bebida alcóolica ?

 Tem alguma alergia respiratória?

 Próximo a sua residência ou trabalho é ruidoso?
 Tem algum problema hormonal?
 Toma algum medicamento?
 Costuma ter azia ou refluxo?
 Já fez algum exame da região da garganta?
 Já passou pelo otorrinolaringologista?
 Já fez terapia fonoaudiológica? Por quanto tempo?
 Tem alguma queixa auditiva?
 Já fez alguma cirurgia?
 Você gosta da sua voz?

AUDIOLOGIA

PROCESSAMENTO AUDITIVO
 É concentrado (a)?
 Como é o rendimento escolar?
 É agitado (a)?
 Como foram a gestação e parto?
 Apresenta dificuldade de aprendizado?
 Apresentou alguma quadro de otite? Caso tenha apresentado, por
quanto tempo?
 Tem algum caso de perda auditiva na família?
 Se atrapalha ao passar algum recado?
 Como é o desempenho no trabalho?

AUDIOLOGIA OCUPACIONAL
 Como é o local de trabalho
 Trabalha neste local há quanto tempo e qual a sua carga horária?
 Trabalha exposto a agentes químicos, ototóxicos que saiba?
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 O local de trabalho é demasiadamente quente ou apresenta vibração?
 Na empresa, utiliza protetores? Qual tipo?
 Faz exames periódicos?
 Tem queixa de zumbido , tontura?
 Quanto tempo fica exposto à ruído intenso?
 Qual intensidade do ruído?
 Recebe informações sobre saúde auditiva, dentro da empresa?
 A queixa coincide com o tempo de trabalho?
 Antecedentes familiares?
 Existe PCA na empresa em que trabalha? Quem o executa?

AUDIOLOGIA INFANTIL
 Escuta quando você chama?
 Toma alguma medicação?
 Possui antecedentes familiares de perda auditiva?
 Condição ao nascimento? Saiu com a mãe do hospital?
 Mora em lugares ruidosos?
 Como reage a sons? E quando é chamado?
 Já apresentou quadro de otite? Caso já tenha ocorrido, foram tratadas?
 Ouve TV e som com volume aumentado?
 Como ele(a) se comunica?
 É desatento em casa? E na escola, qual seu desempenho?

AUDIOLOGIA ADULTO
 Possui um diagnóstico médico?
 Qual orelha escuta melhor?
 Já realizou exames anteriores?
 Em atividades de vida diária, percebe dificuldade para ouvir?
 Submeteu-se a alguma cirurgia?
 Apresenta quadro de zumbido ou tonturas?
 Como é o comportamento social?
 Houve algum tipo de modificação dos hábitos sociais desde que passou
a “ouvir menos”?
 Antecedentes familiares de perda auditiva?
 Já procurou tratamento anteriormente?
 Usa aparelhos auditivos?
 Desde quando?
 Percebe melhora?
 Faz acompanhamento periódico? Onde?
 Qual o modelo?
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COMPLEMENTAÇÃO DE DADOS SOBRE O PACIENTE

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