IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. T Jenis kelamin : Perempuan

Tempat / tanggaI lahir: Garut, 6 September 1963 Suku Bangsa : Sunda

Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Pedagang Pendidikan : SLTA
Alamat : Jln. Elang

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis

Keluhan Utama:
Kaki kiri bengkak sejak 2 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Seorang wanita berusia 53 tahun datang ke IGD RS Rajawali dengan keluhan kaki kiri
bengkak sejak 2 minggu SMRS. Pada awalnya bengkak mulai dari ankle kaki kiri dan menjalar
hingga ke tungkai kaki kiri, disertai dengan adanya benjolan berisi nanah yang berbau dan
nyeri. Pada awalnya benjolan sebesar kacang tanah di mata kaki kiri dan semakin lama semakin
membesar seperti bola pimpong. Pada saat benjolan telah membesar, nanah mulai muncul dan
mengeluarkan cairan berbau serta membuat kaki kiri terasa sakit dan sulit untuk berjalan.
Pasien sudah berobat ke dokter dan diberi obat paracetamol 500 mg diminum 3 kali dalam
sehari, amoxicillin 500 mg 3 kali dalam sehari dan glimepiride 2 mg 1 kali dalam sehari. Pasien
mengatakan tidak ada perbaikan setelah menggunakan obat dari dokter tersebut.
Pasien juga mengeluh ada batuk sejak kurang lebih 1 bulan. Batuk berdahak berwarna
putih bening yang kadang – kadang bercampur dengan darah segar. Selain itu pasien juga
mengeluh ada demam. Demam dirasakan hilang timbul, biasanya demam dirasakan mulai
timbul saat malam hari. Pasien mempunyai alat ukur suhu elektronik di rumah dan diukur
setiap pasien merasakan tubuh hangat saat malam hari. Suhu yang didapat yakni 37,6° celcius.
Pada malam hari, pasien merasa suka tiba – tiba berkeringat tanpa sebab. Berat badan pasien
juga menurun sejak 1 bulan terakhir. Sebelumnya berat badan pasien 68kg dan sekarang berat
badan pasien menjadi 62 kg.
Sejak 2 hari yang lalu, pasien merasakan tubuh terasa sangat lemas. Pasien mengatakan
nafsu makan pasien menurun sehingga pasien makan sedikit bahkan kadang-kadang tidak
makan. Namun, pasien tetap mengkonsumsi obat penurun gula darah yang diberikan oleh
dokter. Pasien sering merasakan haus dan sering BAK pada malam hari. BAK pada malam
hari dengan frekuensi 4x/hari sehingga pasien suka terbangun malam hari untuk BAK. BAB
tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Sebelumnya pasien belum pernah merasakan seperti ini. Pasien memiliki riwayat
penyakit sebelumnya yakni diabetes mellitus kurang lebih 2 tahun. Pasien sebelumnya
mengkonsumsi obat diabetes mellitus glimepiride 2mg 1 kali sehari, namun pasien mengatakan
tidak rutin mengkonsumsi obat tersebut bahkan kadang – kadang tidak makan. Pasien
mengatakan baru rutin mengkomsumsi obat diabetes mellitus sejak 2 minggu yang lalu setelah
diberikan obat tersebut oleh dokter. Pasien juga mengatakan penggunaan obat OAT disangkal.
Riwayat alergi obat tidak ada.

Riwayat Keluarga:

Ayah dari pasien memiliki riwayat penyaki diabetes mellitus. Di keluarga, tidak ada yang
memiliki keluhan seperti yang pasien alami dan di keluarga tidak ada yang memiliki riwayat TB
atau sedang menjalani pengobatan TB.

Riwayat Kebiasaan:

Pasien tidak memiliki riwayat merokok dan tidak mengkonsumsi minuman yang
mengandung alcohol. Pasien mengatakan jarang mengkonsumsi makanan seperti daging
merah, sayur-sayuran, buah-buahan, dan juga ikan. Pasien dalam sehari makan 2 kali sehari
dengan porsi makanan sedikit.
Riwayat sosial dan lingkungan:

Pasien tinggal dengan beranggotakan 4 orang, pasien mengatakan dirumah ventilasi

kurang dan rumah banyak debu dan terasa lembab. Pasien mengatakan bahwa ada tetangganya
yang diketahui sedang menjalani pengobatan paru selama 6 bulan.

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum

Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Somnolen
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi : 98 x/menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan : 24 x/menit, torakoabdominal, ratio
inspirasi : ekspirasi adalah 1:2
Suhu : 37, 7 °C / auricula
SpO2 : 95 %
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 62 kg
Kepala : Bentuk normal, Rambut berwarna
hitam, kuat tidak mudah rontok,
tidak mudah tercabut.

Mata : Kelopak mata : tidak tampak bengkak, tidak

tampak ada benjolan
Pupil isokor, reflex cahaya langsung/tidak
langsung +/+
konjungtiva : Anemis : +/+, injeksi konjungtiva
tidak ada
Sklera: Ikterik : tidak ada/ tidak ada.

Telinga : fistula preaurikular/retroaurikular : tidak

ada/tidak ada,
Liang telinga lapang : ada/ada,
hiperemis : tidak ada/tidak ada, Serumen :
ada/ada.
Hidung : Bentuk normal, krepitasi tidak ada, deviasi
septum tidak ada, vestibulum nasi : Lapang
ada/ada
Sekret tidak ada/tidak ada. Hiperemis tidak
ada/tidak ada.
Concha nasalis inferior : hipertrofi tidak ada/
tidak ada.

Mulut : Tidak ada sianosis, tidak tampak kering

Tonsil : T1-T1 , kripta tidak ada/tidak ada, detritus
tidak ada/ tidak ada, hiperemis tidak ada/ tidak ada
Faring : tidak hiperemis
Lidah : tidak tampak atrofi dan tidak tampak
deviasi
Palatum : petchie tidak ada

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,

tidak ada pembesaran tiroid, tumor tidak ada,
deviasi trakea tidak ada.
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 + 2 cmH2O

Dada : Pulmo :

Depan Belakang
Inspeksi Bentuk dan pergerakan simetris, tidak Simetris saat statis dan dinamis
barrel chest, tidak pectus exvacatum,
dan tidak pectus carinatum

Retraksi:Tidak ada retraksi Retraksi:Tidak ada retraksi intercostal

intercostal
 Palpasi Retraksi:tidak ada retraksi intercostal Retraksi: tidak ada retraksi intercostal
Vocal fremitus sama dikedua lapang
paru Vocal fremitus sama dikedua lapang paru

Perkusi Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Ki: vesikuler : +/ +, Rh: +/+, Wh : +/+. Ki: vesikuler : +/ +, Rh: +/+,
Wh : +/+.
Ka: vesikuler : +/ +, Rh: +/+, Wh : Ka: vesikuler : +/ +, Rh: +/+, Wh : +/+.
+/+.

Cor :
Inspeksi: Ictus cordis tampak di linea Midclavicula sela iga 5
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V Midclavicula kiri, kuat angkat.
Perkusi :
Batas atas jantung setinggi ICS II, linea midclavicula
kiri
Batas kiri jantung ICS V linea axillaris anterior kiri.
Batas kanan jantung ICS IV linea midclavicula
kanan.
Batas Bawah jantung setinggi ICS VI Midclavicula
kiri.
Auskultasi : Bunyi Jantung I-II murni reguler, murmur tidak ada,
gallop tidak ada.

Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, lesi tidak ada
Auskultasi : Bising usus : 10 x/ menit, metalic sound tidak
ada
Palpasi : Dinding perut teraba supel, tidak ada nyeri tekan
Tidak teraba pembesaran organ hati dan lien
Ginjal : Ballotement dan Bimanual tidak ada
CVA tidak ada/ tidak ada
 Ascites : tes undulasi tidak ada dan tes shifting
dullness tidak ada
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

Extremitas Superior Inferior : Tonus : Normotoni pada seluruh extremitas,

tidak ada atrofi dan tidak hipertrofi
Akral hangat, CRT < 2 detik, tidak tampak
sianosis pada kuku.
Pada telapak kaki dan tangan tampak pucat.
Edema : tungkai kaki kiri, dan terdapat benjolan
berisi cairan dan berbau pada malleolus lateralis
sinistra.

LABORATORIUM
HEMATOLOGI
Darah rutin
Hemoglobin : 9,0 g/dL
Hematokrit : 28,7%
Leukosit : 7.500/mm3
Trombosit : 350.500/mm3

KIMIA KLINIK
Elektrolit
Natrium : 123 mEq/L
Kalium : 4,3 mEq/L
Clorida : 90 mEq/L
Gula darah
Glukosa Darah sewaktu : 65 mg/dL
Foto Thoraks
Kesan
Pulmo : Infiltrat kedua apeks paru dan corakan bronkovaskuler meningkat
Cor : Membesar > 50 %
RINGKASAN (RESUME)
Seorang wanita berusia 53 tahun datang ke IGD RS Rajawali dengan keluhan cruris
sinistra udema sejak 2 minggu SMRS. Pada awalnya bengkak mulai dari ankle cruris sinistra
dan menjalar hingga ke cruris sinistra, disertai dengan adanya pustul yang berbau dan nyeri.
Pada awalnya pustul sebesar kacang tanah di malleolus lateralis sinistra dan semakin lama
semakin membesar seperti bola pimpong. Pada saat pustul telah membesar, pus mulai muncul
dan mengeluarkan cairan berbau serta membuat cruris sinistra terasa sakit dan sulit untuk
berjalan. Pasien sudah berobat ke dokter dan diberi obat paracetamol 500 mg diminum 3 kali
dalam sehari, amoxicillin 500 mg 3 kali dalam sehari dan glimepiride 2 mg 1 kali dalam sehari.
Pasien mengatakan tidak ada perbaikan setelah menggunakan obat dari dokter tersebut.
Pasien juga mengeluh ada batuk sejak kurang lebih 1 bulan. Batuk berdahak berwarna
putih bening yang kadang – kadang bercampur dengan darah segar. Selain itu pasien juga
mengeluh ada febris. Febris dirasakan hilang timbul, biasanya febris dirasakan mulai timbul
saat malam hari. Pasien mempunyai alat ukur suhu elektronik di rumah dan diukur setiap
pasien merasakan tubuh hangat saat malam hari. Suhu yang didapat yakni 37,6° celcius. Pada
malam hari, pasien merasa suka tiba – tiba berkeringat tanpa sebab. Berat badan pasien juga
menurun sejak 1 bulan terakhir. Sebelumnya berat badan pasien 68kg dan sekarang berat badan
pasien menjadi 62 kg.
Sejak 2 hari yang lalu, pasien merasakan tubuh terasa malaise. Pasien mengatakan nafsu
makan pasien menurun sehingga pasien makan sedikit bahkan kadang-kadang tidak makan.
Namun, pasien tetap mengkonsumsi obat diabetes mellitus yang diberikan oleh dokter. Pasien
sering merasakan haus dan sering BAK pada malam hari. BAK pada malam hari dengan
frekuensi 4x/hari sehingga pasien suka terbangun malam hari untuk BAK. BAB tidak ada
keluhan.
Dari pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran sopor.
Pada tanda tanda vital ditemukan suhu febris. Pada pemeriksaan auskultasi thoraks, didapatkan
suara nafas ronki pada kedua lapang paru dan wheezing. Ekstremitas didapatkan edema cruris
sinistra, terdapat abses pada malleolus lateralis sinistra dan akral hangat.
Dari pemeriksaan penunjang, pada pemeriksaan darah rutin ditemukan anemia, pada
pemeriksaan elektrolit ditemukan hiponatremia dan hipoclorite, pada pemeriksaan Gula darah
sewaktu ditemukan hipoglikemia, dan pada pemeriksaan rontgen thoraks didapatkan infiltrate
pada kedua apeks paru dan corakan bronkovaskuler meningkat.

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

1. TB paru + DM tipe II + abses cruris sinistra + Anemia
DIAGNOSIS DIFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS
1. Bronkopneumonia + DM tipe II + abses cruris sinistra + Anemia
2. Bronkitis Kronik + DM tipe II + abses cruris sinistra + Anemia

ANJURAN PEMERIKSAAN
1. Analisa Gas Darah
2. Gula darah sewaktu diulang setelah pemberian dextrose 40 % dan pantau hingga GDS di
atas 100 mg/dl
3. Cek ureum, Kreatinin
4. SGOT, SGPT, Albumin
5. Cek elektrolit : natrium, kalium, clorida
6. Pemeriksaan sputum 3 kali (SPS)

Rencana pengelolaan
Non medika mentosa:
- Konsumsi makanan yang sehat dan bernutrisi terutama yang mengandung Fe
- Berikan larutan gula 20-30 gram
- Konsul Gizi
- Konsul Bedah untuk abses cruris sinistra
- Sering berjemur dibawah matahari pagi (pukul 6-8 pagi)

Medika mentosa:
 lakukan infus 2 jalur
o IVFD Dextrose 40% 500 ML u/ astes
o IVFD NaCl 3 % 500 ML U/ astes
 Selanjutnya IVFD NaCl 0,9 % 500 ML U/ 20 tetes/menit
 Pemberian OAT kategori I:
- Rifampisin 600 mg 1 X 1 tab
- INH 400 mg 1 X 1 tab
- Pirazinamid 1500 mg 1 X 1 tab
- Etambutol 1500 mg 1 X 1 tab
 Irbesartan 300mg 1 X 1tab
 Paracetamol 500 mg 3 X 1 tab
 Ferro Ascorbec 2 X 1 tab
 Ciprofloxacin 500mg 2 X 1 tab
 Curcuma 2 X 1 tab
 Bila GDS di atas 200 mg/dl berikan Novorapid 1 X 14U SC kemudian cek GDS
setelah 2 jam

Edukasi:
- Edukasi pasien mengenai penyakitnya tentang DM
- Rubah gaya hidup
- Minum obat DM teratur dan rutin control
- Control HbA1c 3 bulan sekali.
- Anjuran untuk menjaga kesehatan
- Mengajari etika batuk di tempat umum

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam