FICHA DE INSCRIPCIÓN

DEPOR T ES COLECTIV O S

CATEGORIA: ( A ) I.E: “JUAN MIGUEL PÉREZ RENGIFO”

DRE: SAN MARTIN UGEL: TARAPOTO GENERO: MASCULINO

DISTRITO: TARAPOTO PROVINCIA: SAN MARTIN REGIÓN: SAN MARTIN

VOLEY FUTBOL x HANDBALL FUTSAL

Nº GRADO CÓDIGO
APELLIDO APELLIDO FECCHA DE
NOMBRES Y DNI DE
PATERNO MATERNO NACIMIENTO
SECCION FICHA
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ENTRENADOR:

Nombres Y apellidos FERNANDO RAMIREZ VASGAS

Categoría A SEXO MASCULINO
Cargo que de desempeña en I.E DOCENTE DE AULA
Código modular 1001118220 DNI: 01118220
Correo ronco169@hotmail.com Celular: 944455440
DELEGADO:

Nombres Y apellidos ROSARIO RAMIREZ

Categoría A SEXO MASCULINO FOTO
Cargo que de desempeña en I.E DOCENTE DE AULA
Código modular
Correo chura73@hotmail.com Celular: 948554012
Declaración Jurada
Quien suscribe la presente en mi calidad de Director (a), ratifico que los datos que se muestran en
la presente ficha los he revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los
requisitos por la organización de los JNDE. De comprobarse alguna irregularidad en el presente
documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que establecen las normas legales
vigentes.

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Vº Bº DIRECTOR DEL I.E