ODONTOLOGÍA INCLUSIVA

Odontólogos Sociales y Comunitarios

FICHA DE EVALUACIÓN CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA

EXAMEN ODONTOLÓGICO

Nombres y Apellidos: Fecha de Examen:

Edad: Sexo: Fecha de nacimiento: Operador:

Tipo de Discapadad: Institución: Asistente:

EXAMEN EXTRAORAL E INTRAORAL

Piel y Anexos: Úlceras: Leucoplasia:

Cuello (Ganglios): Queilitis: Eritroplasia:

ATM: Candidiasis: Otros:

ODONTOGRAMA Índice de Higiene Oral - Simplificado (Greene y Vermillion)

Modificación del Índice de Higiene Oral

IPB IPC
16/55 11/51 26/65 16/55 11/51 26/65
IPB

IPC

IHO-S
46/85 31/71 36/75 46/85 31/71 36/75 IHOS-M

Bueno Regular Malo

SITUACIÓN Y NECESIDAD NECESIDAD DE TRATAMIENTO

DE PRÓTESIS (SERVICIO ODONTOLÓGICO)

SITUACIÓN NECESIDAD Prevención Radiología

Max. Superior Max. Superior Restauradora Odontopediatría
Endodoncia Ortodoncia
Rehabilitación Patología
Periodoncia APE
Cirugía Otro
Max. Inferior Max. Inferior

DIAGNÓSTICO: CIE-10
Especificaciones:

Observaciones:
 ODONTOLOGÍA INCLUSIVA
Odontólogos Sociales y Comunitarios

FICHA DE EVALUACIÓN CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA

EXAMEN ODONTOLÓGICO

ÍNDICE DE HISTORIA DE CARIES Y DE LAS CONSECUENCIAS CLÍNICAS DE LESIONES NO TRATADAS

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 DIENTE
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
PUFA PUFA C P O
pufa pufa
CPOD CPOD CPOD
ceod ceod
c e o
O O
ceod
M M

V V
SUPERFICIE

D D
SC SP SO

P P
CPOS
PUFA PUFA
pufa pufa sc se so
CPOD CPOD
ceod ceod ceos

O O
CONSECUENCIAS
M M
P U F A
V V

D D
p u f a
L L
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

RECUENTO DE
NECESIDAD DE TRATAMIENTO DENTAL TRATAMIENTOS

Ninguno
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 Obt. Simple
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 Obt. Compuesta
Obt. Compleja
Corona
Carilla
Tratamiento pulpar
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Extracción
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 Incrustación
No aplicable