SUBSECRETARIA DE EDUCACION MEDIA SUPERIOR

DIRECCION GENERAL DE CENTROS DE FORMACION PARA EL TRABAJO

SOLICITUD DE INSCRIPCION
(SI-01)

DATOS DEL CENTRO DE CAPACITACION

SUBDIRECCIÓN/ASISTENCIA: 14 JALISCO CLAVE CCT : 14DBT0016M
CENTRO DE CAPACITACION PARA EL TRABAJO INDUSTRIAL NUM: 016 GUADALAJARA
DATOS PERSONALES
NUM. DE CONTROL:
Gonzalez Rosales Rodolfo
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)

SEXO: Masc CURP: GORR660709HNTNSD02 RFC: GORR660709RF7 EDAD: 50 AÑOS

ulino
F.NACIMIENTO: 09-Julio-1966 LUGAR DE NACIMIENTO: Tepic, Nayarit ESTADO CIVIL: Casado

TELEFONO: 3112662631 DOMICILIO: Caracol 62 COLONIA: Rodeo de la Punta

CP: 63110 MUNICIPIO: Tepic ESTADO: Nayarit EMAIL: Rodolfito66@hotmail.com

NACIONALIDAD: Mexicano PAIS: Mexico ESCOLARIDAD: Maestria SERV. MEDICO: ISSSTE

TIPO DE SANGRE: A+ PADECIMIENTO: Ninguno DISCAPACIDAD QUE PRESENTA: Ninguna

DATOS GENERALES:
ESPECIALIDAD A LA QUE DESEA INSCRIBIRSE: HIPNOSIS ERICKSONIANA FECHA: 20 de Mayo 2017

CLAVE CURSO: NOMBRE CURSO: HIPNOSIS ERICKSONIANA

HORARIO DOCUMENTACION ENTREGADA

Copia Cer ?cada de Acta de Nacimiento x Comprobante de Domicilio

X
x x Dos fotogra?as
Credencial de Elector
Car lla Nacional de Vacunacion o de Salud
Car lla del Servicio Militar Nacional
----------EXTRANJEROS-----------
Licencia de Manejo Comprobante de Estancia Legal
Credencial del Imss o Issste en el Pais, Expedido por la SEGOB
x
Comprobante del Ul mo Grado de Estudios
x Constancia de la CURP

EMPRESA DONDE TRABAJA: Instituto Tecnologico de Tepic ANTIGÜEDAD: 20 AÑOS

DOMICILIO: Av. Tecnologico 2595 SITUACION EN EL TRABAJO: Docente

OCUPACION PRINCIPAL: Docente TEL. EMPRESA: 3112119400

NOTA: LA DOCUMENTACION DEBERA PRESENTARSE EN ORIGINAL Y COPIA PARA SU COTEJO