PRIVACY ACT
STATEMENT
“The purpose of ths form isto provide a record of the initial and
‘any subsequent securty briefing of individuals who have been
granted a reibilly status, secur cloarance or site access
pursuant to the Government Security Policy (GSP) of the
Government of Canada and is protected by the provisions of
the Privacy Act in institutions which are covered by the Privacy
‘Act. The personal information collected is described in
‘Standard PIB PSU 917 (Personnel Security Screening) which is
Used by all government agencies, except the Department of
National Defence PIB DNDIPPE 834 (Personnel Security
Investigation File), RCMP PIB CMP PPU 065
(Securiy/Reliabilty Seceening Records), CSIS PIB SIS PPE
815 (Employee Securiy), and PWGSC PIB PWGSC PPU 015
(Personne! Clearance and Reliablty Records) used for
Canadian Industry Personnel. Additionally, a copy ofthis form
may be retained within PIB PSE 901(Employee Personnel
Record) or other institution specific Employee Personnel
Record Banks,
‘SECURITY OF INFORMATION ACT, PART II OF BILL C-36,
ENTITLED THE ANTL-TERRORISM ACT
18. (1) Every person with a security clearance given by the
Government of Canada commits an offence who, intentionally
and without awful authority, communicates, or agrees to
communicate, toa foreign ently or to a terrorist group any
information thats ofa type that the Government of Canada is
taking measures to safeguard.
(2) Every person who commits an offence under
‘subsoction (1) is guity of an indictable offence and is liable to
imprisonment for aterm of not more than 2 years,
INSTRUCTIONS.
41. This form isto be completed
4) upon issuance of Reliabilly Status or Security Clearance:
') folowing a change in the authorized level of the individual or
the posttions/oontracts security requirement.
ENONCE CONCERNANT LA LOI SUR LA PROTECTION DES,
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Le présont formulate vise & dresser le profll de sécurité de
employé qui a obtenu une cote de fabiié, sécurité ou accés au
site, conformément & la Politique du gouvernement sur la sécurité
et est protégé par les dispositions de fa Lol sur la protection des
renseignements personnels dans les institutions qui sont
assujettis aux dispositions de la Lo sur la protection des
renseignements personnels. Les données sont conservées dans
les fichiers ordinaires des employs POU 917 (Fitrage de sécurté)
dans tous les organismes gouvernementaux, sauf au ministére de
Ia Détense nationale et a la GRC qui utlisent respectivement les
fichiers MDN/P.PE-834 (Dossier denquéte sur la sécurité et
v6rificaton relative la fabilit6) et GRCIP-PU-085 (Dossiers de
habiltation sécuritaire ot relative &la fab), la SCRS qui ullise
le SISPIP-PE B15 (Cotes de sécurte) et TPSGC qui utise le
TPSGCIP-PU-015 (Autorsations de sécurité et dossiers de fabilté
pour le personnel de rindustrie privée) pour le personnol de
Findustre canadienne. De plus, une copie de ce formulaire peut
tre conservée dans les banques de données du dossier
personnel dun employé POE 901 (Dossier personnel dun
employe) ou dans la banque de données du dossier personnel
un employé spécfique a une autre institution.
LALOI SUR LA PROTECTION DE LINFORMATION, PARTIE 2
DU PROJET DE LA LOI C-36 LA LOI ANTITERRORISTE
18, (1) Commet une infraction le ttlaie d'une habiltation de
‘sécurité délvrée par le gouvernement fédéral qui
intentionnellement et sans autorisaton légtime, communique des
renseignements du type de ceux a 'égard desquels celu-ci prend
des mesures de protection & une entilé étrangére ou & un groupe
terroriste ou accepte ¢e les leur communiquer.
(2) Quiconque commet infraction préwe au paragraph (1)
est coupable d'un acte crimine! passiblo ¢un emprisonnement
‘maximal de deux ans.
DIRECTIVES
1. {faut remplir cette formule:
8) la délvrance dune cote de fabilté ou dune cote de
sécurité;
) lorsqu'une modification est apportée au niveau sutorisé de le
personne ou aux exigences du poste ou du marché en
‘matoro de sécunt.