“Lembar Pengkajian”

Nama Mahasiswa : …………………………..

Ruangan : …………………………..
Tanggal Pengkajian : …………………………..

A. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama :………………………… Tgl. Masuk RS : ……………………........
Tempat/Tgl.Lahir :……………………….. Sumber Informasi : …………………….......
Umur :……………………….... Keluarga Yg dihbg : …………………….......
Jenis Kelamin :………………………… Pendidikan : ……………………......
Alamat :…………………….…… Pekerjaan : ……………………......
Sts. Perkawinan :……………………... Alamat : ……………………......
Agama :………………………… No RM : ………………..............
Suku :…………………………
Pendidikan :…………………………
Pekerjaan :…………………………
Lama kerja :…………………………
B. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Alasan kunjungan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….…..
Keluhan Utama
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..……….. …...
2. Faktor Pencetus
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
3. Lamanya Keluhan : ……………………………………………………………
4. Timbulnya Keluhan : ( ) Bertahap
( ) Mendadak
5. Faktor yang memperberat………………………………………………………….
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya, Sendiri : ……………………………
Oleh orang lain :…………………………………………………………………….
a. ………………………………… Tanggal……………………………………
b. ………………………………….Tanggal…………………………………….

Mahasiswa Profesi NERS-FIK UIM 2017

 “Lembar Pengkajian”

C. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

Keterangan :
: Laki-Laki : Meninggal …… : Satu Rumah : Klien
: Perempuan : Kawin ? : Tidak Diketahui

Komentar :
Generasi I
: ............................................................................................................................
..
Generasi II
: ...........................................................................................................................
...
Generasi III
: ...........................................................................................................................
...

D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit Yang Pernah Dialami.
a. Kanak-kanak: ……………………………………………………………
b. Kecelakaan : ……………………………………………………………
c. Pernah dirawat : …………Thn …………...Diagnosa : ……………………
d. Operasi :……………………………………………………………
2. Alergi
Tipe Reaksi Tindakan
………………….. …………………………… …………………………
………………….. …………………………… …………………………
………………….. …………………………… …………………………
3. Kebiasaan : Merokokok / kopi / obat / alkohol / lain-lain
Komentar :................................................................................................................

Mahasiswa Profesi NERS-FIK UIM 2017

 “Lembar Pengkajian”

................................................................................................................

4. Obat-obatan :…………………………………………………………………..
Lamanya …………...Sendiri……………….Orang lain…………………….
(resep)…………………………………………………………………………
5. Pola Nutrisi :
Sebelum Sakit :
 Berat badan : ( ) Kg. Tinggi badan : ( ) Cm. LLA : ( ) Cm
 Jenis makanan :………………………………………………………………
 Makananan yang disukai : …………………………………………………
 Makanan yang tidak disukai : ……………………………………………...
 Makanan pantangan : ……………………………………………………..…

 Nafsu makan : ( ) Baik

( ) Sedang – alasan ; mual / muntah / sariawan
( ) Kurang - alasan ; mual / muntah / sariawan
 Perubahan berat badan 6 bulan terakhir :
( ) Bertambah …….. Kg ( ) Tetap …..… Kg ( ) Berkurang …. Kg

Perubahan Setelah Sakit :

Jenis diet ……………………….. Nafsu makan ……………………………..
Rasa mual ( + / - )…………………….Muntah …………………………………
Intake cairan :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Out put cairan
……………………………………………………………………………………
Porsi makan …………………………………………………………………......
6. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit :
a. Buang Air Besar
Frekuensi : ………Perhari
Penggunaan pencahar : …………………………..……………………….
Waktu : Pagi / siang / sore / malam
Konsistensi : ……………………………………………………………
b. Buang Air Kecil

Mahasiswa Profesi NERS-FIK UIM 2017

 “Lembar Pengkajian”

Frekuensi : ………Perhari
Warna :……………………………………………………..............
Konsistensi : ……………………………………………………………
Perubahan Setelah Sakit :
1) BAB :
……………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
2) BAK :
………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………..
7. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit :
 Waktu Tidur (jam) : …………………………………………………
 Lama tidur / hari : …………………………………………………………
 Kebiaasaan pengantar tidur : ……………………………………………
 Kebiasaan saat tidur : …………………………………………………
 Kesulitan dalam tidur :
( ) Menjelang tidur ( ) Sering / mudak terbangun
( ) Merasa tidak puas setelah bangun tidur
Perubahan Setelah Sakit :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
8. Pola aktifitas dan latihan
Sebelum Sakit :
a. Kegiatan dalam pekerjaan : ……………………………………………….
b. Olah raga :…………..…….Jenis ………..…………Frekuensi…………..
c. Kegiatan diwaktu luang : …………………………………………………
Perubahan Setelah Sakit :
……………………………………………………………………………………
................................................................................................................................
9. Pola Pekerjaan
Sebelum Sakit :
a. Jenis pekerjaan : ………………… Lamanya : …………………….
b. Jumlah jam kerja : ………………… Lamanya : …………………….
c. Jadwal kerja : ………………………………………………………..
Perubahan Setelah Sakit :
…………………………………………………………………………………

Mahasiswa Profesi NERS-FIK UIM 2017

 “Lembar Pengkajian”

…………………………………………………………………………………
.......................………………………………………………………………….

E. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / Bahaya / Polusi :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

F. ASPEK SOSIAL
1. Pola Pikir & Persepsi
a. Alat Bantu yang digunakan : Kacamata / alat pendengaran /………………
b. Kesulitan yang dialami :
( ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit,
( ) menurunnya sensitifitas terhadap panas atau dingin
( ) membaca & menulis
2. Persepsi sendiri
Hal yang amat dipikirkan saat ini : ……………………………………………
Harapan setelah perawatan : …………………………………………………..
Perubahan setelah sakit : ………………………………………………………
3. Suasana hati : ……………………………………………………………………
Rentang perhatian : ……………………………………………………………..
4. Hubungan / komunikasi
a. Bicara
( ) Jelas Bahasa Utama : ……………………
( ) Relevan
( ) Mampu mengekspresikan Bahasa Daerah : …………………..
( ) Mampu mengerti orang lain
b. Tempat Tinggal.
( ) Sendiri
( ) Bersama , yaitu : ………………………………………………………..
c. Kehidupan Keluarga.
1) Adat istiadat yang dianut : ………………………………………………..
2) Pembuat Keputusan Keluarga : ……………………………………………
3) Pola komunikasi : ………………………………………………………….

Mahasiswa Profesi NERS-FIK UIM 2017

 “Lembar Pengkajian”

4) 4. Pola keuangan : ( ) Memadai ( ) Kurang

d. Kesulitan dalam keluarga.
( ) Hubugan dengan orang tua
( ) Hubungan dengan sanak saudara
( ) Hubungan perkawinan
Komentar :............................................................................................................
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi :
( ) Fertilitas ( ) Mensturasi. Lainnya : ………………………
( ) Libido ( ) Kehamilan. : ………………………
( ) Ereksi ( ) Alat kontrasepsi. :……………………….
b. Pemahaman tentang seksual : ……………………………………………..
..........................................................................................................................
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan.
( ) Sendiri
( ) Dibantu orang lain : …………………………………………………….
b. Yang disukai tentang diri sendiri : …………………………………………..
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : ………………………………………..
d. Yang dilakukan jika stres :
( ) Pemecahan ( ) Makan
( ) Tidur ( ) Makan obat
( ) Cari pertolongan
( ) Lain (diam/marah/dll) : ………………………………………………..
e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : …………….....
……………………………………………………………………………….
7. Sistem nilai dan kepercayaan.
a. Siapa atau apa sumber kekuatan :
…………………………………………..
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayan penting bagi anda ( ) Ya ( )
Tidak
c. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) :
…………………...
……………………………………………………………………………….

Mahasiswa Profesi NERS-FIK UIM 2017

 “Lembar Pengkajian”

d. Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS :

……………
………………………………………………………………………………

G. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : …………………………… Keadaan Umum : ………………..
Tanda-tanda Vital : TD : mmHg N : x/menit P : x/menit
o
S : C
2. Kepala
Bentuk ………………………………………………………………
Keluhan yang berhubungan :Pusing / sakit kepala /
………………………………………………………………………..
3. Mata : Ukuran pupil ………………………….. Isokor …………………..
Reaksi terhadap cahaya ……………………………………………..
Akomodasi …………………………………………………………
Bentuk …………………………………………………………..….
Konjungtiva …………………………………………………………
Fungsi Penglihatan :
 Baik / kabur / tidak jelas / …………………………………….
 Dua bentuk ……………………………………………………
 Rasa sakit …………………………………………………….
Tanda-tanda radang …………………………………………………
Pemeriksaan mata terakhir …………………………………………
Operasi ……………………………………………………………..
Lain-lain ....…………………………………………………………..
4. Hidung : Reaksi alergi …………………………………………………………
Cara mengatasinya …………………………………………………..
Pernah mengalami flu ……………………………………………….
Frekuensinya dalam setahun ……………..………………………….
Sinus ………………………………. Perdarahan ………………..
5. Mulut dan Tenggorokan : Gigi geligi ………………… Caries ……………….
Kulit / gangguan bicara ……………………………………………..
Kesulitan menelan ………………………………………………….
Pemeriksaan gigi terakhir …………………………………………..
6. Dada & Paru-paru : Suara napas ………………………………………………
Rongkhi ………………………………………………………….
Pola napas ………………………………………………………….

Mahasiswa Profesi NERS-FIK UIM 2017

 “Lembar Pengkajian”

Batuk ( + / - ) Sputum ( + / - ) Nyeri ( + / - )

Sesak ( + / - ) Batuk darah ………………………………………….
Ro’ foto terakhir ……… ……………………………………………
Hasil ……………………………………………………………….
7. Jantung dan sirkulasi : Nadi perifer : …………………………………………
Capilarry refilling ………. detik
Distensi vena jugularis : ……. cm
Suara jantung tambahan ……………………………………………
Irama jantung (monitoring ) …………………………………………
Nyeri …………………………………..............................................
Palpitas i ( + / - ) Baal ( + / - )
Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) …………………………..
Clubbing ( + / - ) Syncop ( + / - ) Rasa pusing ( + / - )
Monitoring hemodinamik ………………………….. mm H2O
8. Abdomen :Peristaltik usus …………… x/menit Lingkar perut : ……… cm
Nyeri tekan ……………………….Pembesaran hati ………………
Massa ………………………………… Luka ………………………
9. Genitalia dan Status Reproduksi : Kehamilan ………………………………..
Buah dada ……………………….. Perdarahan ……………………
Pemeriksaan pap smear terakhir ……………………………………
Hasil ……………………………… Fluor Albus …………………
Prostat ………………………… Penggunaan kateter ……………
10. Status Neurologis : GCS  E : …… M …….. V ……..
Refleks Patologis : Kernig sign ( + / - ) Laseq Sign ( + / - )
Brusinsky ( + / - ) Babinsky ( + / - ) Chaddock ( + / - )
Refleks Fisiologis : Bisep ( + / - ) Trisep ( + / - ) Patella ( + / - )
11. Ekstremitas : Keadaan ekstremitas ……………………………………………
Kesimetrisan ……………………….. Atropi …………………...
ROM ……………………………… Edema …………………….
Kekuatan otot ……………………. Akral ……………………..

Mahasiswa Profesi NERS-FIK UIM 2017

 “Lembar Pengkajian”

H. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium

Mahasiswa Profesi NERS-FIK UIM 2017

 “Lembar Pengkajian”

I. TERAPI MEDIS
Obat – obatan :

PATOFISIOLOGI (PENYIMPANGAN KDM)

Mahasiswa Profesi NERS-FIK UIM 2017