INTRODUCCIÓN

A LA ANTROPOLOGÍA
DE LA SALUD
Aplicaciones teóricas y prácticas

Mari Luz Esteban (ed.)

Manuales de salud

Edita:
 INTRODUCCIÓN
A LA ANTROPOLOGÍA DE LA SALUD
Aplicaciones teóricas y prácticas

Mari Luz Esteban (ed.)

Edita:
 ÍNDICE
Presentación. Mari Luz Esteban y Juan Luis Uria ............................................................................... 7

Cultura, enfermedad y conocimiento médico. La antropología médica

frente al determinismo biológico. Ángel Martínez Hernáez ................................................... 11

Antropología Social y Atención Primaria de Salud: Un encuentro ineludible.

José María Uribe Oyarbide .......................................................................................................................................... 45

Antropología, sistema médico–científico y desigualdades de género en salud.

Consejo editorial: Mari Luz Esteban ................................................................................................................................................................. 69
Mari Luz Esteban
Juan Luis Uria Migraciones, vulnerabilidad y la crisis del modelo de atención primaria
Maite López en España. Josep M. Comelles ............................................................................................................................... 89
Esther Sánchez
Arnaldo Mendoza Sistema Sanitario e Inmigración. El papel de la cultura. Arantza Meñaca ............ 103
Juan Carlos Rumbero
Iñaki Markez De las utilidades de la antropología social para la intervención en el campo
Jose Luis Albizu de las drogas. Oriol Romaní .................................................................................................................................... 117

Fotografias: La antropología de la medicina como herramienta diagnóstica y

Juan Luis Uria de tratamiento del “mal estar” de la sanidad pública en los países en vías
de desarrollo: El caso de Malí. Berta Mendiguren ........................................................................... 135
Primera edición: mayo 2007
La trayectoria de atención en las enfermedades infantiles. Una puesta
Copyright © de la presente edición: en escena de las representaciones y prácticas sociales.
Rosa María Osorio Carranza ..................................................................................................................................... 151
OSALDE: Asociación por el derecho a la salud
Barrenkale, 40 – 1º. Evaluación Feminista de Proyectos de Cooperación en Salud: Algunas
48005 BILBAO
reflexiones a propósito de un caso (Hagadera, Kenya, 1998).
Telf. 94 416 22 02
Rosario Iraola Martínez .................................................................................................................................................. 167
Impreso en:
Medir, observar y discutir: A propósito de la presentación de los resultados
Imprenta LUNA
Muelle de la Merced, 3 – 2º izda. epidemiológicos y antropológicos en un suburbio brasileño.
48003 BILBAO Cristina Larrea Killinger ................................................................................................................................................ 177
Tel. 94 416 75 18
Fax 94 415 32 98 Perspectiva antropológica en el diagnóstico de salud comunitario en África
e-mail: luna-im@teleline.es Subsahariana: Una experiencia en el distrito de Erati (Mozambique).
Juan Carlos Rumbero Sánchez ................................................................................................................................. 201

Honduras.... La gran desconocida. Esther Sánchez Fuertes .................................................... 225

I.S.B.N.: 13: 978-84-611-7304-4
Relación de autores/as .................................................................................................................................................. 243
Depósito Legal: BI-1850-07
Presentación

Durante los meses de marzo y abril de 2006, la Asociación para la

Defensa de la Salud Pública (OP–País Vasco) llevó a cabo un ciclo de
talleres y conferencias dirigido a sus socios/as y sanitarios/as en general,
que tenía como objetivo acercar la perspectiva y el trabajo desarrollado en
la antropología de la salud y de la medicina al ámbito de la sanidad. Los
contenidos se dividieron en cuatro sesiones monográficas: introducción
general a la antropología de la salud, salud y género, migraciones, y
epidemiología y cooperación en salud.
Este libro nace de las aportaciones realizadas en el transcurso de estas
sesiones, a las que se han añadido dos artículos más, uno sobre atención
primaria y otro sobre el campo de las drogas, de modo que en su conjun-
to ofrezca una panorámica bastante general e introductoria de las contri-
buciones de la antropología al estudio de la salud. Asimismo, sirve como
muestra de algunas líneas de investigación en antropología de la salud que
se están desarrollando en el Estado Español. El libro está organizado por
contenidos —desde reflexiones más generales a otras más concretas y
aplicadas—, y por espacios geográficos —desde artículos centrados en
nuestro contexto a ejemplos de proyectos y estudios situados en
Latinoamérica y África—.
El conocimiento del proceso de enfermar ha sido un reto a lo largo
de la historia para los profesionales de la salud y para las colectividades
en general. El modelo biomédico, hegemónico en las ciencias de la
salud, aunque complejo, ha limitado el conocimiento médico–sanitario,
igualando el fenómeno salud–enfermedad en todas las personas y
poblaciones. Sin embargo, los procesos de enfermar, morir y acceder
a los tratamientos y a los servicios de salud tienen determinantes
sociales y culturales que superan las reflexiones clásicas en torno a la
salud/enfermedad. Es lo que desde distintos enfoques se ha llamado el

7
planteamiento bio–psico–social, donde se pretende que se dé una
articulación de las dimensiones sociales, culturales, biológicas y
psicológicas de la salud.
En esta misma línea, la antropología de la salud, una especialidad
relativamente joven aunque ya totalmente consolidada en el Estado
Español, promueve un análisis alternativo de los procesos de salud/enfer-
medad/atención, que tiene en cuenta la inserción de dichos procesos en
contextos sociales, políticos, económicos y culturales concretos y diver-
sos. El enfoque antropológico supone una visión relativista, compleja y
crítica de por qué y cómo enfermamos o sanamos, ya que es muy crítico
con los análisis universalistas y etnocéntricos que suele llevar a cabo la
biomedicina o medicina científica, incluso desde posiciones progresistas;
pero, al mismo tiempo, toma en su justa medida las interrelaciones entre
los factores y los procesos políticos globales y su influencia en la experien-
cia cotidiana de los distintos colectivos humanos, así como la importan-
cia de las desigualdades sociales.
El conocimiento de las desigualdades en salud, tanto en nuestro
entorno como en sociedades en vías de desarrollo, es uno de los objetivos
prioritarios para una asociación como la nuestra. En nuestro contexto,
algunos indicadores de salud conocidos (por ejemplo, indicadores como
la esperanza de vida al nacer o las bajas tasas de mortalidad infantil o mor-
talidad materna) muestran, comparativamente y a nivel general, un buen
nivel en cuanto a las condiciones de salud de la población y servicios de
salud; pero, en este momento, uno de los desafíos es profundizar en si
todas las personas y grupos sociales enferman y mueren de igual manera
o hay diferencias significativas y por qué.
Para los y las profesionales de la red asistencial y de servicios en su
conjunto, y para aquellos/as que trabajan como voluntarios/as y/o coope-
rantes en ONG o instituciones de ayuda humanitaria, es importante
dotarse de buenos instrumentos de análisis. Consideramos que la antro-
pología puede ser una herramienta muy adecuada y oportuna en un
momento histórico como el actual, de globalización política y económica,
que provocan desestructuración, pérdida de cohesión social y aumento de
las desigualdades entre los distintos grupos sociales y culturales; por lo
8 9
que la necesidad de la reflexión y la responsabilidad como trabajadores/as
sanitarios/as es hoy mayor que nunca.
Respecto a las aportaciones incluidas en este libro, Ángel Martínez
Hernáez, investigador en el campo de la antropología y salud mental, y
autor de algunas publicaciones sobre las aportaciones de la antropología
de la salud, nos ofrece una panorámica general de las relaciones entre cul-
tura, enfermedad y conocimiento médico y de la crítica antropológica al
determinismo biológico. En segundo lugar, José María Uribe centra su
artículo en el terreno de la atención primaria, ámbito de estudio que
constituyó su tesis doctoral, así como en un campo que cada vez despier-
ta más atención entre los profesionales sanitarios, el de la bioética. Mari
Luz Esteban, por su parte, hace una reflexión sobre las contribuciones de
la antropología feminista y antropología de la salud al estudio de la salud
y el género, subrayando que la perspectiva de género no es parcial sino
general y sirve como crítica al sistema médico–científico en su conjunto.
Posteriormente, Josep Maria Comelles, pionero en la antropología de la
salud del Estado Español con sus estudios sobre psiquiatría, y que se ha
centrado también últimamente en el campo de las migraciones, aporta un
análisis de la evolución del modelo de atención sanitaria en España,
poniendo de manifiesto que las reflexiones surgidas al hilo de la inmigra-
ción evidencian las carencias estructurales de dicho modelo. Asimismo,
Arantza Meñaca profundiza en su capítulo en el papel de la cultura en las
relaciones entre sistema sanitario e inmigración, a partir de su tesis
doctoral centrada en la población ecuatoriana y realizada en Ecuador y en
Cataluña. Oriol Romaní, otro de los pioneros de la antropología de la
salud, especialista en el campo de las drogas, sistematiza en su texto las
utilidades de la antropología en dicho campo. El artículo siguiente, de
Berta Mendiguren, sobre una población africana que tiene un índice muy
alto de emigración a Europa, muestra cómo la antropología de la medi-
cina puede desvelar problemas y dificultades planteadas en los países en
vías de desarrollo en la implantación de servicios públicos de atención a
la salud. Rosa María Osorio, antropóloga mexicana, nos ofrece a
continuación una pequeña muestra de su tesis doctoral en torno al papel
de las mujeres en la atención de las enfermedades infantiles en un contexto
concreto de México. Y Rosario Iraola, antropóloga y enfermera, que ha
trabajado como responsable de programas de cooperación internacional
en distintas organizaciones no gubernamentales, reflexiona en su artículo
sobre la evaluación feminista en este ámbito. La contribución de Cristina
Larrea se refiere a una pequeña parte de una investigación aplicada coor-
dinada por ella y llevada a cabo en un suburbio de la ciudad de Salvador
de Bahía (Brasil), con un equipo interdisciplinar (antropología, epide-
miología, salud pública…): la realización de un taller sobre resultados
con distintos agentes sociales. Juan Carlos Rumbero, médico–cirujano
torácico y antropólogo, y colaborador de varias ONG sanitarias, reflexiona
sobre su experiencia de cooperación sanitaria en Mozambique, subrayando
los aportes de la antropología. Por último, Esther Sánchez, enfermera y
antropóloga, del Grupo de Trabajo de Cooperación de la Asociación en
Defensa de la Salud Pública (OP–País Vasco), sintetiza en su artículo los
pormenores de un proyecto de cooperación en atención primaria en
Honduras, situando el contexto cultural, histórico y político en el que se
ha desarrollado durante los últimos ocho años.
Mari Luz Esteban (UPV–EHU y OP)
Juan Luis Uria (presidente de
la Asociación para la Defensa de la Salud Pública)
(OP–País Vasco)
10
Cultura, enfermedad y conocimiento médico.
La antropología médica frente al determinismo biológico
Ángel Martínez Hernáez
Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)
La única cosa sensata que se puede decir
sobre la naturaleza humana es que está
“en” esa misma naturaleza la capacidad de
construir su propia historia.
Lewontin, Rose y Kamin
(No está en los genes, 1990:27).
Introducción
Hay dos afirmaciones que han adquirido últimamente carta de evi-
dencia en el campo de las ciencias de la vida y también, por sus implica-
ciones en las sociedades contemporáneas, en la esfera de la antropología
y de las ciencias sociales. La primera de ellas es que nos encontramos ante
un auge sin precedentes de las tecnologías biomédicas que han abierto
nuevas puertas para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, la
producción y transformación de alimentos y animales, la concepción
humana y la prolongación de la vida. Hay, incluso, quien anuncia que
estamos ante una nueva era biotecnológica configurada por una curiosa
combinación de los modelos informacionales y la biología molecular que
va permitir —y en cierta medida ya lo está permitiendo— tanto la inter-
pretación del código de la vida como su recodificación y reelaboración
mediante la ingeniería genética (Nelly, 1995; Castells, 1998). La segunda
aseveración puede interpretarse como una consecuencia de la primera, y
apunta que debido al desarrollo de estas nuevas tecnologías médicas las
11
relaciones entre naturaleza y cultura están sufriendo una redefinición
inédita hasta el momento (Rheinberger, 2000). Los dilemas que han
introducido las Tecnologías de Reproducción Asistida (TRA) —¿qué es
natural y cultural en los casos de madres de alquiler o de donaciones de
óvulos y/o espermatozoides?— son una buena prueba de esta nueva defi-
nición del orden natural, así como las posibilidades programáticas de la
biología molecular, pues ¿qué es ahora natural y qué cultural cuando las
tecnologías de recombinación del ADN están suponiendo el diseño y
programación de modelos biológicos dependientes de intereses sociales,
sociosanitarios y de mercado, cuando ya no se trata de leer la naturaleza,
sino de “reescribirla”?
En gran medida, el impacto de las nuevas tecnologías biomédicas en
la organización social, en las representaciones culturales del cuerpo, la
vida y la salud y en una economía–política cada vez más globalizada, des-
igual e interdependiente, es algo que todavía está por ver. Algunas de estas
tecnologías, como el cultivo de “células madre”, la posibilidad de una
ingeniería genética a la carta, la clonación, el uso de la información gené-
tica para generar nuevas formas de diferenciación social o la manipula-
ción y diseño de alimentos y animales, se encuentran claramente en un
momento inicial de su desarrollo. Otras, como la concepción asistida, lle-
van ya unos años introduciendo dilemas bioéticos, redefiniendo las
nociones de maternidad y paternidad en las sociedades industrializadas y
generando nuevas identidades sociales (“donantes”, “niños probeta”,
“madres de alquiler”, etc.).
Pero si las biotecnologías están domesticando la naturaleza, esto es:
culturizándola, también es cierto que como efecto dialéctico de esta evi-
dencia la cultura está siendo naturalizada. Hoy en día fenómenos como la
vida social, la cultura, el carácter, la subjetividad, las preferencias y conduc-
tas sexuales, el género, las adicciones, la distribución poblacional de las
enfermedades, las desigualdades sociales, el acceso a los recursos, la dife-
renciación social y otras muchas realidades están conformando un campo
de interés creciente para las nuevas formas del determinismo biológico.
Evidentemente, este tipo de tentativas del determinismo biológico no
son nuevas. Desde las teorías biotipológicas de Lombroso sobre la crimi-
12
nalidad, hasta la sociobiología de Wilson, pasando por los planteamientos
eugenésicos de Galton y Pearson de principios del siglo XX o el neokrae-
pelinismo en psiquiatría, el determinismo biológico ha rivalizado con las
ciencias sociales en la explicación de la conducta humana y, por extensión,
de la vida social. No hay, en este sentido, un cambio en la estrategia gene-
ral del nuevo determinismo biológico, pues aunque pocos reduccionistas
defiendan hoy en día que la criminalidad pueda leerse en las facciones y la
estructura del cráneo, son muchos lo que afirman que puede leerse en los
cromosomas. Sin embargo, sí que existe una diferencia de grado en las
nuevas ofensivas deterministas, pues sobre el modelo de la biotecnología y
de su posible e imaginada reversibilidad, el reduccionismo biológico está
construyendo una mayor y más sutil capacidad de convicción.
El papel de la antropología ante el determinismo biológico ha consis-
tido en proponer una visión holística, centrada en el poder determinante
o condicionante de las relaciones sociales, los procesos de la
economía–política y los sistemas de pensamiento, representación y valo-
res en este orden natural y en su manipulación científico–técnica. El
determinismo cultural y social ha funcionado aquí como una especie de
correctivo a los excesos del determinismo biológico. La cultura, se dirá,
no es un epifenómeno, sino un ámbito de la realidad que ejerce de forma
determinista o dialéctica su influencia sobre la naturaleza. Incluso desde
esta óptica el propio éxito de las biotecnologías en la modificación y dise-
ño del orden natural ha podido entenderse como un ejemplo palmario de
esta influencia, pues ¿qué demuestran las biotecnologías o la ingeniería
genética, si no es la fuerza transformadora del mundo social y la cultura
incluso en el propio espacio de la codificación y diseño de la vida?
El determinismo biológico y sus dobles
El determinismo biológico presupone una jerarquía en el orden de las
cosas. En la base se encuentran los procesos biológicos que ejercen su
determinación en la vida humana. Sobre esta base se disponen las con-
ductas individuales y los procesos psicológicos en tanto que fenómenos
dependientes. Sobre este segundo estrato descansan las relaciones sociales
y la producción cultural de símbolos y representaciones compartidos. En
13
este triple ordenamiento existen fuerzas de determinación desde abajo
hacia arriba (de los genes a las conductas y a las diferencias sociales, por
ejemplo), pero no de arriba hacia abajo (de la vida social a la conducta y
a la producción de enfermedades, como contraejemplo).
No obstante, el determinismo biológico no es la evidencia de que
existen enfermedades hereditarias como la hemofilia o patrones más o
menos generales de comportamiento que vienen determinados por nues-
tra condición genética. Tampoco una actitud antideterminista supone
negar la condición genética, bioquímica, hormonal, etc. de muchas de las
enfermedades o de la propia conducta. El determinismo biológico es la
negación a que, en la jerarquía del orden de las cosas, lo cultural o lo psi-
cológico afecte a lo biológico. Es la ilusión de la independencia de lo bio-
lógico de todo contexto social e histórico que se expresa en dos direccio-
nes: una autonomía de los procesos biológicos con respecto a la psicolo-
gía y a las relaciones sociales y una dependencia de estos dos órdenes del
substrato natural.
En el discurso teórico y en el trabajo empírico el determinismo bioló-
gico muestra diferentes rostros. Unas veces se trata de teorías sobre el
papel determinante de la herencia en la conducta criminal o simplemen-
te política, como en las teorías lombrosianas sobre la relación entre bioti-
pología y delincuencia, o incluso anarquismo1. En otras ocasiones se
demuestra en las grandes teorías sobre la determinación genética de la
cultura, como en la sociobiología de Wilson, que aspira a ocupar desde
los principios de la especulación biológica el territorio de la antropología
y de las ciencias sociales. También subyace con frecuencia a los más mati-
zados enfoques biopsicosociales, en donde la jerarquía supuesta en el
1 Como dirá Lombroso en su Medicina Legal, el criminal es reconocible a partir de su fisiogno-
mía. Así, por ejemplo, “el asesino Fancesconi... muestra un ligero grado de prognatismo y
senos frontales pronunciados” (en Peset, 1984). Lombroso llegará a comentar en una curiosa
atribución de validez a los prejuicios culturales y estéticos populares: “Hay personas, sobre
todo entre las mujeres, que, desprovistas enteramente de nociones y de prejuicios científicos,
cuando se hallan en presencia de una persona que tenga los carácteres del criminal, experi-
mentan una súbita y viva repugnancia, afirmando que presienten en aquella persona un mal-
hechor, o simplemente un hombre poco delicado” (ibidem). El anarquismo, por su lado, es
reducido por Lombroso a una simple cuestión de “medición de cráneos” y de desequilibrio
mental de sus activistas (en Peset, 1984:160).
14
ámbito de las cosas aparece explicitada al hilo del propio término:
bio–psico–social. Pero a pesar de su diversidad, el principio unificador es
siempre el mismo: reducción del principio explicativo a un orden natural
que es percibido, curiosamente, como inmutable, a pesar de las eviden-
cias de mutabilidad introducidas por una teoría que suele resultar inspi-
radora en estos ámbitos: el darwinismo.
El papel de los paradigmas antideterministas de la biología ante esta
ofensiva ha sido desigual y generalmente no ha significado la elaboración
de un “programa fuerte” alternativo. Ya lo comentaban en la década de
los ochenta Lewontin, Rose y Kamin, tres representantes de la llamada
biología radical o ciencia radical, en Not in our genes. Biology, ideology and
human nature (1990). Los críticos del determinismo biológico, decían
estos autores, han actuado generalmente como bomberos que acuden a
un incendio en la mitad de la noche y que nunca disponen del tiempo
suficiente para generar un “edificio a prueba de incendios”. Unas veces, el
incendio es una determinada teoría sobre las relaciones entre el CI
(cociente intelectual) y la raza; otras, la inferioridad biológica de la mujer,
las preferencias sexuales, la determinación biológica de los delincuentes
(los genes criminales) o la inmovilidad genética de la naturaleza humana.
Según estos autores, todos estos incendios pueden sofocarse con el “agua
fría de la razón”. Ahora bien, son conscientes que la crítica al determinis-
mo biológico no supone la construcción de un “edificio a prueba de
incendios” o, dicho en otros términos, de un programa fuerte que pueda
vislumbrarse como alternativa. La razón de estas dificultades, como nos
explican Lewontin, Rose y Kamin, es que a diferencia de los determinis-
tas biológicos que construyen sus edificios teóricos a partir de argumen-
tos simplistas y de mecanismos únicos para entender fenómenos diversos
como la guerra, el comportamiento criminal, la organización familiar o la
propiedad de los medios de producción, los antideterministas deben tra-
bajar con una perspectiva global para tratar un mundo de relaciones entre
los genes, el medio ambiente y la sociedad que, inequívocamente, adquie-
re una mayor complejidad.
A la espera de algún “programa fuerte” alternativo, la hegemonía de
los presupuestos reduccionistas en las ciencias de la vida continúa siendo
15
un lugar común. La concepción biomédica de las enfermedades se inscri-
be precisamente en este contexto, pues plantea una comprensión de la
vida, la patología y la muerte como resultado de causas exclusivamente
biológicas, aunque en algún momento pueda abrir la puerta al papel de
las “contingencias” del mundo social, la pobreza, la cultura, los hábitos
dietéticos, las desigualdades sociales u otros factores que serán aprehendi-
dos como causas secundarias.
Desde la perspectiva biomédica las enfermedades son entendidas
como anomalías biológicas o psicobiológicas que afectan a funciones o
estructuras del organismo humano y que se expresan mediante signos y
síntomas. Los signos son, según el propio aparato conceptual biomédico,
aquellas evidencias objetivas de la enfermedad que son perceptibles por el
profesional de la salud: eczemas, abultamiento del abdomen, tos, etc., o
las representaciones producidas tecnológicamente mediante analíticas o
técnicas de imaginería (Tomografía Axial Computerizada o TAC,
Resonancia Magnética Nuclear o RMN, etc.). Los síntomas, por su lado,
consisten en aquellas expresiones del paciente que revelan, mediante su
existencia, algún tipo de disconfort o malestar físico o psíquico. El obje-
to de la biomedicina es resolver los problemas de estas anomalías restitu-
yendo el equilibrio biológico del organismo o paliando, al menos, algu-
nas de sus expresiones.
En tanto que la enfermedad, habitualmente denominada patología, es
definida como una variación anormal en la estructura o función de algu-
na parte del cuerpo, el quehacer biomédico se convierte en un ejercicio
cada vez más especializado. Como indica Hahn, “la patología biomédica
contemporánea diseña su progreso en términos de unidades cada vez más
pequeñas de observación” (1995:39). De esta manera, la noción de pato-
logía de nuestro tiempo parece alejarse progresivamente de su significado
etimológico de pathos o sufrimiento para recortar, de forma cada vez más
atomizada, las unidades que componen el cuerpo biológico. Más que de
un pathos, como afirma acertadamente Hahn (1995:39), la biomedicina
trata de un órgano o una estructura biológica.
La constitución moderna del modelo biomédico de las enfermedades
puede rastrearse en tres paradigmas básicos y sucesivos en la historia
16
reciente de la medicina occidental: (1) el desarrollo del método anatomo-
clínico; (2) el paradigma bacteriológico, también conocido como teoría
contagionista o modelo Henle–Koch y (3) la medicina molecular o de la
molecularización, un modelo más reciente, este último, que supone la
aplicación de las teorías de la biología molecular al campo del diagnósti-
co y la terapia. Obviamente, estas tres aproximaciones no deben enten-
derse como las únicas en la constitución del modelo biomédico, pues a
ellas pueden adicionarse otros paradigmas importantes, como la iatroquí-
mica del siglo XVII de Franz de la Boe y Willis o la iatromecánica de
Boerhave que tuvo gran éxito en la medicina que media entre el siglo
XVII y XVIII. Sin embargo, los tres paradigmas que hemos apuntado
pueden entenderse como representativos de la conformación de una pers-
pectiva biologista de las enfermedades que, en momentos sucesivos a lo
largo de las dos últimas centurias, irán sedimentando ese sistema terapéu-
tico moderno de conocimiento y de praxis que es la biomedicina.
Veámoslo con mayor extensión.
El método anatomoclínico
En el prefacio de una de sus primeras obras, Naissance de la clinique,
Foucault ha mostrado brillantemente el surgimiento en la medicina occi-
dental de un paradigma positivo, el método anatomoclínico, a partir de
lo que él indica como una modificación de la mirada médica.
Comparando una descripción de Pomme: un clínico del siglo XVIII que
trató de curar un caso de histeria con baños de diez a doce horas por día
durante diez meses, y otra de Bayle: un médico del siglo XIX que visua-
lizó por primera vez las lesiones encefálicas de la parálisis general progre-
siva sifilítica, Foucault nos introduce en ese pliegue del conocimiento que
dio a luz a la medicina positiva (1974:V–VI). En un lapso inferior a cien
años, en el intermedio de la medicina de finales del siglo XVIII y princi-
pios del XIX, se produce una transformación tal de la ciencia médica que
la clasificación quasi–botánica de las diferentes entidades mórbidas es
sustituida por la incursión en el espacio de los órganos. Como consecuen-
cia, se crea una nueva articulación del conocimiento médico que se des-
plaza: de una botánica de los síntomas a una gramática de los signos, de
17
una medicina de las especies a una medicina positiva, de un énfasis en la
clasificación nosográfica a una percepción de las series lineales de aconte-
cimientos (causas) que producen las enfermedades, de un “¿Qué tiene
usted?” a un “¿Dónde le duele a usted?” (1974:XIV).
Como han apuntado autores tan diversos —e incluso encontrados—
como Foucault y López Piñero, el trabajo de Bayle, y de otros represen-
tantes de la escuela anatomoclínica de París como Bichat o Broussais,
supuso la marginación durante el siglo XIX del énfasis clasificatorio, la
nosotaxia more botanico, que había caracterizado a la medicina del siglo
XVIII. Piénsese que en la tradición médica de los siglos XVII y XVIII el
modelo para el conocimiento de las enfermedades es la botánica.
Sydenham, amigo e interlocutor intelectual de Locke, ya propuso en el
XVII que uno de los modelos nosográficos a utilizar en medicina era el
de la clasificación de las especies vegetales. Asimismo, conocidos natura-
listas del XVIII como Lacroix Sauvages o Linneo coinciden en su magis-
terio profesional en su doble faceta de médicos y botanistas. Incluso el
ánimo clasificador tendrá de forma más tardía una presencia en la medi-
cina y la psiquiatría, pues como hemos apuntado en otro lugar (Martínez
Hernáez, 2000a), los modelos de clasificación psicopatológica de
Kraepelin (1856–1926) no escapan a la influencia de la botánica, entre
otras cosas por la falta de un conocimiento etiológico sobre la mayoría de
las enfermedades mentales. Sin embargo, en el ámbito de la medicina
occidental de principios del siglo XIX, la nosotaxia more botanico irá
dejando paso al llamado método anatomoclínico, inspirado en la tradi-
ción de autopsias de médicos como Valsalva o Morgagni y que adquirirá
su plasmación en la llamada escuela francesa de Bichat y Broussais
primero y, más tarde, en el llamado método anatomoclínico experimental
de Claude Bernard, el cual adicionará a la observación anatómica el
principio de experimentación (Canguilhem, 1971:59; Lecourt, 1971:XV;
López Piñero, 1985:25).
Lo que resulta importante de destacar aquí, es que en el trabajo de los
anatomoclínicos los fenómenos que son observables en el paciente son
atribuidos a alteraciones estructurales o lesiones anatómicas que pueden
descubrirse mediante indagaciones como la autopsia. La relación entre
18
enfermedad o síntoma y lesión supondrá la inclusión de un paradigma
médico basado en la localización del mal, en la observación y también en
la especialización de acuerdo con el espacio específico de la disfunción
mórbida. Como ha apuntado Foucault, el espacio de la enfermedad en el
siglo XIX ya no será su lugar en una clasificación quasi–botánica o de
especies, sino el espacio mismo del organismo: “Percibir lo mórbido, no
es otra cosa que percibir el cuerpo” (Foucault, 1974:271). El principio de
la medicina del XVIII de vincular un signo a una enfermedad y secunda-
riamente a un cuerpo deja paso con el enfoque anatomoclínico a la bús-
queda de la lesión dentro del cuerpo (Canguilhem, 1993:76). El objeti-
vo es hacer visible lo invisible, aunque no dejen de surgir dudas sobre si
toda enfermedad implica lesión, si la lesión es la enfermedad o su conse-
cuencia, o si todas las enfermedades se vinculan a una “sede” o localiza-
ción espacial o, contrariamente, adquieren, como en el caso de las fiebres,
una deslocalización corporal. Quizá por ello, el método anatomoclínico,
característico de la primera mitad del siglo XIX, derivará en la segunda
mitad de este mismo siglo en la llamada medicina de laboratorio y, por
tanto, en la indagación de las bases físicas, químicas y biológicas de las
lesiones. No obstante, la tradición anatomoclínica tendrá su prolonga-
ción en el ya citado método anatomoclínico experimental de Claude
Bernard, en el desarrollo de la cirugía y en el uso de la imaginería médi-
ca —Tomografía axial computerizada (TAC), Resonancia Magnética
Nuclear (RMN) o Tomografía por Emisión de Positrones (TEP)— o de
analíticas sanguíneas y de orina que permitan esa penetración de la mira-
da médica dentro del espacio de los órganos ya presente en la disección
de cadáveres.
El paradigma bacteriológico
El segundo momento en el desarrollo del modelo biomédico que
queremos destacar aquí tiene que ver con la consolidación de las teorías
bacteriológicas a finales del siglo XIX y principios del XX. Desde este
paradigma se insiste que la causa o etiología de la enfermedad es la acción
de un microorganismo que genera disfunciones en el cuerpo humano.
Los trabajos de Henle de finales de la segunda mitad del XIX sobre la
19
posibilidad de que un agente microscópico fuese la causa de muchas
patologías infecciosas pueden entenderse como un planteamiento pione-
ro de este paradigma. Este profesor de anatomía de Zürich propuso en su
Handbuch der rationellen Pathologie que en casos de enfermedades infec-
ciosas la materia mórbida adquiere, aparentemente, un desarrollo o creci-
miento en el organismo con el paso de los días, por lo cual debe pensar-
se en la naturaleza orgánica de esta misma materia. La manera de indagar
sobre las enfermedades infecciosas y su contagio debería basarse, a su jui-
cio, en la investigación experimental y de laboratorio. El proyecto de
Henle se materializará treinta años más tarde en el trabajo de Koch y
otros autores de su tiempo sobre los gérmenes responsables de la etiolo-
gía de enfermedades como el tifus, la lepra, la malaria, la tuberculosis, el
cólera, la difteria y el tétano, así como en aquellas investigaciones enca-
minadas a la introducción de tratamientos quimioterápicos, como el tra-
bajo de Pasteur o el menos conocido de Lister para la introducción de téc-
nicas antisépticas en cirugía.
Con todo, el modelo contagionista no estaba solo en el panorama
científico europeo del siglo XIX, pues debía competir con las teorías
miasmáticas o anticontagionistas que, únicamente a finales de esta centu-
ria, quedaron relegadas por el primero. En A History of Public Health,
George Rosen (1993:264) ha escenificado esta famosa rivalidad apuntan-
do la existencia de tres corrientes en el debate:
a) La primera era el paradigma miasmático que postulaba que las epi-
demias eran causadas por el estado de la atmósfera. A finales del
siglo XVIII, como ha descrito Foucault (1991), esta idea prevalecía
en la llamada “medicina urbana” francesa; todo un proyecto de
urbanismo que se basaba, entre otras cosas, en la creación de corre-
dores de aire para salvaguardar la salud de la población urbana. Así
se llegó incluso a calcular el número de muertes evitadas con la
demolición de viviendas y edificios que entorpecían la ventilación,
como en el caso del derribo de tres casas construidas sobre el Pont
Neuf en París: 400 vidas se salvarían cada año, 20.000 en 50 años
(Foucault, 1991:141). Durante el siglo XIX, esta teoría tomará
como base la idea de que la falta de condiciones higiénicas y sani-
20
tarias produce un deterioro del aire que a su vez causa la enferme-
dad. Muchos reformistas de esta época como Chadwick, compro-
metidos en la mejora de las condiciones de vida de la clase obrera
europea, fueron defensores de esta argumentación.
b) La segunda teoría, la contagionista, era defendida durante el XIX
por autores como Snow (el conocido investigador que estudió la
epidemia del cólera en Londres) y Budd que sostenían, ya precoz-
mente, la teoría contemporánea de que las enfermedades infeccio-
sas se producían por gérmenes microscópicos. La posición de los
contagionistas era, al menos inicialmente, menos influyente en el
mundo académico de la época si la comparamos con los defensores
de las teorías miasmáticas.
c) En tercer lugar estaban aquellos que intentaban congeniar ambas
teorías en la forma de modelos híbridos, como el “contagionismo
contingente”. En este caso admitían que las enfermedades infeccio-
sas eran debidas al contagio, pero postulaban que éste sólo era posi-
ble ante determinadas condiciones como el estado de la atmósfera,
las propiedades del suelo o los factores sociales. Algunos represen-
tantes de esta tercera corriente eran John Simon y Max von
Pettenkofer (Rosen, 1993:264, Foucault, 1974, 1991).
Las teorías anticontagionistas fueron durante un tiempo más atracti-
vas para la mayor parte de médicos de la época, pues se asociaban a un
talante liberal de la clase media a la que ellos mismos pertenecían. Como
ha indicado Rosen (1993:266), la idea de contagio se vinculaba con la
cuarentena y el control burocrático de las enfermedades, mientras que el
anticontagionismo se relacionaba con ciertas ideas de progreso, liberalis-
mo, libre actividad mercantil y reacción a la burocracia. No obstante, las
posibilidades que habían quedado abiertas con el incremento de la “medi-
cina de laboratorio” en la segunda mitad del siglo XIX —y en el contex-
to del desarrollo del método anatomoclínico que hemos comentado en el
punto anterior— produjeron un cambio en el panorama de la rivalidad
contagionismo/anticontagionismo. No es casualidad que tanto la medicina
de laboratorio como la detección de la mayor parte de gérmenes respon-
21
sables de enfermedades infecciosas coincidan en un mismo ámbito cien-
tífico, el alemán2.
A partir de las investigaciones pioneras de Koch sobre el antrax, se des-
plegarán toda una serie de descubrimientos sobre organismos patógenos.
Eberth descubre en 1880 el bacilo responsable del tifus. Hansen y
Laveran localizan ese mismo año los microorganismos responsables de la
lepra y la malaria respectivamente. En 1882 Koch visualiza el bacilo de la
tuberculosis y un año más tarde el agente responsable del cólera. En 1884
Rosenbach da cuenta del estreptococo y el estafilococo, Klebs y Loeffler
de la causa patógena de la difteria y Nicolaier del tétano. En 1886
Fraenkel visuliza el neumococo, y así sucesivamente hasta una especie de
consolidación, por avalancha, del modelo bacteriológico y, por consi-
guiente, del paradigma unicausal de las enfermedades. Si el método ana-
tomoclínico introdujo la mirada médica dentro del cuerpo del paciente
favoreciendo el énfasis localizacionista, el modelo Henle–Koch dispone
sobre esa misma base el paradigma de la etiología específica y única de las
enfermedades. Sus efectos serán visibles en el terreno de la terapia, en las
campañas de inmunización y, más tarde, en el uso de los antibióticos.
La biología molecular
Un tercer momento especialmente relevante, por su actualidad, en la
hegemonía de la teoría biologista de las enfermedades tiene que ver con
la aplicación de la biología molecular a la investigación médica y la prác-
tica terapéutica. En este caso, ya no se trata del descubrimiento de lesio-
nes o de gérmenes patógenos, sino de la posibilidad de diseñar nuevas
lógicas y desarrollos genéticos a partir de la manipulación de la informa-
ción. Según Rheinberger (2000:19) pueden percibirse dos etapas en el
desarrollo de este paradigma.
2 Por razones obvias, no es nuestro objetivo aquí analizar las condiciones de posibilidad que
permitieron la emergencia y consolidación de las teorías contagionistas. Para un análisis de
esta temática puede consultarse el excelente trabajo de Canguilhem: “L’effet de la bactériolo-
gie dans la fin des ‘Théories Médicales’ au XIX siècle” (1993:55–77), en donde se vincula el
desarrollo de la era bacteriológica al principio de etiología específica, aún indefinido, pero
ya presente, en el método anatomoclínico (la lesión sería sustituida por el germen), así
como —y no menos importante— al desarrollo de la medicina de laboratorio y los efectos
que en ella tuvo la industria química del momento.
22
1) La primera, característica de los primeros momentos de la biología
molecular (1930–1970), se define por la creación de medios técni-
cos como la cristalografía, los marcadores radioactivos, el microsco-
pio electrónico y la creación de sofisticados métodos de cromato-
grafía que son útiles para generar representaciones extracelulares de
configuraciones o estructuras intracelulares. Los trabajos realizados
entre 1953 y 1965 por Watson, Wilkinis, Franklin y otros sobre la
estructura de doble hélice del ADN (ácido desoxirribonucleico) o
por Monod y Jacob sobre las dos moléculas del ARN (ácido ribo-
nucleico) —el mensajero (m) y la transferencia (t) del ARN— que
median entre los genes (ADN) y sus productos: las proteínas, son
algunos de los más representativos de esta época. Aunque
Rheinberger no lo indique con estas palabras, casi podríamos decir,
siguiendo a Geertz, que la biología molecular en tanto que discipli-
na es aquí una especie de modelo de la realidad; una realidad que
es representada a partir de la información obtenida mediante téc-
nicas que permiten la visualización de principios intracelulares.
2) La segunda etapa, de la cual aún no hemos salido, porque en el
fondo acabamos de entrar en ella, se caracterizaría por el adveni-
miento de la ingeniería genética a partir de técnicas como la recom-
binación del ADN que permiten aplicar modelos y proyectos extra-
celulares al ámbito intracelular. Las células se convierten en el labo-
ratorio y en el medio técnico del nuevo investigador–ingeniero que
construye “moléculas informacionales” que son implantadas en un
ambiente intracelular en donde el propio organismo (la célula)
transportará, reproducirá y pondrá a prueba el prototipo extracelu-
lar. Ya no se trata de interpretar el orden de la vida o de una simple
interferencia en este dominio, sino de la posibilidad de reprogra-
mar este mismo orden desde el núcleo de su propia producción3.
Aquí la biología molecular se convierte no sólo en un sistema de la
realidad, sino también en un sistema para la realidad. El paso de la
3 Las aplicaciones reales e imaginadas, actuales y previsibles, de este nuevo tipo de biotecnologías
muestran un ámbito de implementación muy relevante. A modo de ejemplo, piénsese que hoy
en día se plantea la existencia de un origen genético para cerca de cinco mil enfermedades
diferentes que podrían ser reprogramadas a partir de la intervención biotecnológica.
23
 primera etapa a la segunda es también el tránsito de la representa-
ción a la intervención, de la interpretación de la vida a su reescri-
tura, de la biología molecular a la biotecnología.
Tres paradigmas para un modelo
Los tres paradigmas que hemos tratado aquí escuetamente (el método
anatomoclínico, la teoría bacteriológica y la medicina molecular o de la
molecularización) no agotan ni mucho menos el complejo panorama de
desarrollo de la biomedicina. No obstante, sirven para destacar algunos
de los principios formativos de este sistema médico. El método anatomo-
clínico permite la inclusión de la idea de lesión y de localización, la espe-
cialización progresiva del conocimiento y de la práctica biomédicas y la
vinculación de la enfermedad a un mundo de vísceras que puede ser des-
cubierto y paliado mediante técnicas diversas que oscilan entre aquellas
que componen la cirugía moderna y los métodos de visualización de sig-
nos como las tomografías o los tests sanguíneos. El paradigma bacterio-
lógico, por su parte, dispone sobre el espacio o lugar creado por el méto-
do anatomoclínico la idea de causa biológica única que adquirirá carácter
de principio biomédico para el entendimiento de las enfermedades, sobre
todo infecciosas, y que vendrá asociado a las terapias antibacterianas.
Finalmente, el horizonte abierto por la biología molecular y sus biotecno-
logías asociadas reducen el origen de las patologías crónicas y degenerati-
vas —aunque también de la vulnerabilidad y resistencia a las infeccio-
sas— al ámbito de la codificación celular y su tratamiento a la posibili-
dad de su recodificación. Ante este panorama de ciencia dura, parece que
el determinismo biológico, así como su aplicación al territorio de las
enfermedades, oblitere toda posibilidad de interpretación cultural y
social. Sin embargo, ni las bases biológicas son tan determinantes para la
vida social ni las enfermedades dejan de responder a factores como la cul-
tura, las relaciones sociales o los procesos económico–políticos.
La enfermedad vista por los antropólogos
La respuesta más estructurada de la antropología al determinismo bio-
lógico ha sido el determinismo cultural. Frente a la presunción de una
24
biología determinante, este tipo de culturalismo ha esbozado la idea de
un medio cultural que, mientras constituye una realidad con sus propias
leyes y autonomía, impone su influencia mediante formas de praxis (con-
ductas, hábitos, relaciones sociales, producción técnica, etc.) a la conduc-
ta humana. En esta concepción, el orden natural se observa como un
medio que más que determinar ofrece grados de libertad al desarrollo cul-
tural. Los trabajos pioneros de Boas sobre la plasticidad biológica huma-
na, los planteamientos de la escuela de cultura y personalidad sobre la
determinación cultural del comportamiento o las críticas de Harris a la
sociobiología son algunos ejemplos clásicos de ese antirreduccionismo
biológico que es la antropología.
El campo de la antropología médica puede percibirse como un proyec-
to antideterminista junto a otros saberes y subdisciplinas (demografía his-
tórica, sociología médica, geografía médica, economía de la salud, ecolo-
gía médica, etc.) que han permitido una crítica argumentada del modelo
biomédico de las enfermedades y una confluencia con los presupuestos de
paradigmas subalternos de la medicina occidental como son la epidemio-
logía social, la psiquiatría social, la psiquiatría cultural o la medicina
social, entre otros. Ahora bien, ¿en qué consiste la visión antropológica de
las enfermedades?, ¿cuáles son sus presupuestos?
Desde una perspectiva antropológica, la enfermedad, la salud, la aflic-
ción y la muerte se entienden como fenómenos dependientes de la cultu-
ra y de la vida social. Evidentemente, la posición epistémica del antropó-
logo en este ámbito es muy diferente a la del profesional de la salud, ya
que el primero no está vinculado a ningún tipo de rol terapéutico. Más
bien, la antropología ejerce, al modo de gran parte de la biología, como
una especie de ciencia básica cuyo conocimiento, no obstante, puede
aplicarse a ámbitos concretos, como al desarrollo de un programa de
salud pública, a la relación médico–paciente o al diseño de campañas de
promoción de la salud.
Al margen de estas diferencias de rol, el planteamiento antropológico
introduce una serie de principios y enfoques que entran en contradicción
con el modelo biomédico de las enfermedades. Por ejemplo, frente al
enfoque microscópico que atomiza el cuerpo y la enfermedad dividiéndo-
25
los en compartimentos que se relacionan a su vez con las diferentes espe-
cialidades médicas (pneumología, ginecología, psiquiatría, etc.), el obje-
tivo ha sido actuar de macroscopio, ampliando holísticamente el campo
de focalización hacia la biografía, las relaciones sociales, las representacio-
nes culturales y los procesos de la economía política. Frente a la idea bio-
médica de universalidad de las enfermedades se ha propuesto una concep-
ción sensible a lo local y particular. Ante la noción de unicausalidad de la
enfermedad, la perspectiva antropológica ha retomado una interpretación
de la etiología basada en la noción de redes multicausales. Frente a la idea
de neutralidad de las propias nosologías biomédicas —esa ilusión de que
las categorías son la copia de los hechos—, la antropología ha puesto en
evidencia la necesidad de una perspectiva crítica y constructivista que
observe las categorías biomédicas como productos de la vida social.
Finalmente, frente a la idea de unidimensionalidad de la enfermedad que
descuella del reduccionismo biológico, la antropología ha defendido una
visión multidimensional que permita recuperar la condición de hecho
social, cultural y político–económico de la enfermedad. Pero veamos
algunos de estos presupuestos de forma más exhaustiva4.
Eficacia simbólica / eficacia biológica
Sin llegar a asumir planteamientos idealistas o relativistas extremos
para los cuales las enfermedades sólo existirían en el imaginario social,
podemos afirmar que los procesos de morbilidad y mortalidad no pueden
comprehenderse en toda su extensión sin tener en cuenta el papel de la
cultura y las relaciones sociales. Como ha indicado Seppilli (1996), uno
de los problemas de la biomedicina no es precisamente su exceso de cien-
tificidad, sino su defecto. Este defecto se materializa en la ausencia de una
investigación sistemática sobre el papel de los factores sociales y cultura-
les en el desarrollo de la enfermedad, en su historia natural, su evolución
y pronóstico. Y ello a pesar de que es un lugar común que factores como
las representaciones culturales, las formas de vida, los hábitos dietéticos,
las percepciones sociales, los estigmas o etiquetamientos, las redes socia-
4 En otro lugar hemos realizado una crítica exhaustiva de las presunciones biomédicas. Véase
Martínez Hernáez (2000).
26
les, la pobreza, las migraciones, el desarrollo del capitalismo, las conduc-
tas sexuales o las condiciones sociales de existencia son variables que se
asocian con los procesos de morbimortalidad en todas las sociedades y
que definen el acceso a los tratamientos médicos y biomédicos y la reso-
lución de las enfermedades.
Siguiendo a Hahn (1995:77), podemos afirmar que la sociedad y la
cultura afectan por lo menos de tres formas a las condiciones biológicas
de la enfermedad:
a) La primera de ellas mediante eso que podríamos llamar, parafrase-
ando a Berger y Luckman, la “construcción social de la enferme-
dad”. Piénsese que toda sociedad define las condiciones de norma-
lidad y anormalidad. De esta forma se explica que la espiroqueto-
sis sea una deformidad considerada normal entre muchos grupos
del norte del Amazonas o que la homosexualidad haya sido enten-
dida como una patología mental asociada a las perversiones hasta
hace treinta años en los manuales de psiquiatría.
b) La segunda vía es la mediación del orden sociocultural en las prác-
ticas, hábitos y comportamientos asociados a la causación de enfer-
medades, como es la relación existente entre pautas higiénicas y
exposición a microorganismos que producen patologías como el
cólera, la disentería, la difteria o determinadas enfermedades dege-
nerativas como el clásico kuru.
c) En último lugar, pero sin ocupar por ello un espacio menor,
debemos tener en cuenta el potencial productor de los factores
sociales y culturales en la forma de constreñimientos que gene-
ran un impacto en la salud de las poblaciones. Como indicaba
Dubos hace ya un tiempo, la exposición al mycobacterium tuber-
culosis no es la tuberculosis (Dubos y Dubos [1952] 1992). La
causa de la tuberculosis no es únicamente la exposición a este
microorganismo, sino también la conjunción de otros factores
como la pobreza, la edad, el estado nutricional, el hacinamiento
o la presencia de otras enfermedades previas como la diabetes o
el alcoholismo.
27
 Desde la biomedicina se llega a reconocer el papel mediador de los fac-
tores socioculturales en la enfermedad (punto b), ya que puede interpre-
tarse que aquí la cultura guarda una posición secundaria o de simple pre-
disposición. La construcción social de la enfermedad (punto a), por su
lado, requiere generalmente poca atención, ya que se vincula a las creen-
cias, la ignorancia o a posiciones anticientíficas. Finalmente, la produc-
ción (punto c) es la auténtica vía negada por el determinismo biomédico,
ya que introduce la idea de que la cultura puede afectar a las dimensiones
biológicas de la enfermedad. Hay varias evidencias, sin embargo, que
apuntalan esta vía de investigación.
Un ejemplo clásico de producción cultural de la enfermedad es el
fenómeno de la muerte por vudú que fue objeto, ya en un artículo de
1942 publicado en American Anthropologist, del interés de Cannon, un
conocido fisiólogo al que se le atribuye la introducción del factor stress en
el análisis médico de la causación de enfermedades. El trabajo de
Cannon, que fue retomado unos años más tarde ([1949],1992) por
Lévi–Strauss en un trabajo titulado “El hechicero y su magia”, describe y
trata de explicar el enigmático caso de la muerte por vudú o por malefi-
cio en el ámbito de las llamadas entonces culturas primitivas. El enigma
dice así: un individuo ha transgredido un tabú o es objeto de un sortile-
gio y se encuentra plenamente convencido de que fallecerá por tal moti-
vo, ya que su tradición cultural sanciona esta idea y ha generado, median-
te la socialización, una fuerte convicción de lo irrevocable de este desen-
lace. A partir de ese momento se convierte en un sujeto condenado.
Queda aislado del resto del grupo que, anticipándose a su fallecimiento
efectivo, puede llegar a realizar honores fúnebres en su nombre. Su per-
sonalidad social queda borrada del mundo de los vivos y su presencia físi-
ca es considerada un peligro, ya que ha quedado inscrito en el mundo de
los espíritus y los muertos. El pánico y la ansiedad le embargan hasta el
punto de padecer insomnio y una clara dificultad para engullir alimentos
y líquidos. La espiral de acontecimientos y circunstancias en la cual el
sujeto se ve involucrado acaba produciendo el desenlace esperado.
Desde un punto de vista estrictamente biomédico, la muerte por vudú
no ha podido ser explicada. Sin embargo, ya Cannon trató de esbozar una
28
hipótesis con respecto a este fenómeno a partir de la idea de multipleji-
dad causal (1942:169 y ss.). El aislamiento social provocado por la pérdi-
da de la red de parentesco, la anticipación del duelo por parte del grupo,
la asimilación de esta muerte anunciada por parte de la víctima, el senti-
miento de pánico, la sobre–estimulación del sistema nervioso simpático,
la deshidratación como consecuencia de la falta de ingesta de líquidos, la
contracción de los vasos sanguíneos y la falta de oxigenación, son facto-
res que se articularían en un complejo proceso de interacción y retroali-
mentación. Bajo esta hipótesis, la muerte sobrevendría como consecuen-
cia de los efectos de este conjunto de factores sociales, psicológicos y bio-
lógicos que impondrían a la víctima un cerco cada vez más estrecho.
Si bien Cannon apunta en su trabajo (1942:174) que la muerte por
vudú se produce fundamentalmente en los “pueblos primitivos” y no
entre las “comunidades civilizadas”, en las últimas páginas no puede dejar
de establecer una asociación de este fenómeno con los informes de varios
médicos sobre la relación entre la ansiedad producida en situaciones de
combate y la muerte súbita del sujeto por posible sobre–estimulación del
sistema nervioso simpático5.
En realidad, el fenómeno que investiga Cannon no sólo no ha perdi-
do su vigencia6, sino que ha ido mostrando evidencias de su existencia en
contextos culturales muy diversos. Existen varios testimonios que indican
fenómenos de muerte súbita que podrían venir asociados a estados de
sugestión y pánico, así como a sus efectos en el organismo (Ángel, 1971;
Gómez, 1982). Adicionalmente, la lógica interpretativa que Cannon
aplica a la muerte por vudú, y que supone un papel productor de la cul-
5 Cannon cita los informes de Wallace sobre varios casos de la primera Guerra Mundial en los
que la muerte sobrevino como consecuencia de experiencias traumáticas y en donde los aná-
lisis postmortem no pudieron revelar ninguna lesión o disfunción responsable del deceso.
También, curiosamente, cita al eminente psiquiatra catalán Emili Mira y sus observaciones
realizadas durante la Guerra Civil española. Mira parece adelantarse a Cannon, pues ya sugie-
re que la ansiedad produce un aumento del pulso y de la respiración y que su vinculación con
un sistema simpático previamente lábil interactuará con la falta de alimentos, la deshidrata-
ción, el insomnio y la fatiga hasta causar la muerte del afectado. Véase Cannon (1942:180).
6 No es casual que treinta años después de la publicación del artículo de Cannon el tema de la
muerte por vudú siguiera generando debates. Véase la discusión entre Lester (1972:386–90),
Clune (1973:312) y Lex (1974:818–23) en American Anthropologist.
29
tura en los procesos biológicos de la enfermedad y la muerte, ha sido
planteada en otros ámbitos a partir del desarrollo de lo que se ha venido
llamar teoría del social support–stress–disease; un paradigma que observa la
enfermedad como el resultado de un proceso complejo en el que intervie-
nen tanto factores sociales como biológicos7.
La pertinencia del síndrome de la muerte por vudú en los diferentes
contextos culturales es congruente con otros ejemplos de producción
social de la enfermedad. Este es el caso del estudio de Bloom y
Monterrossa, que ilustra la implicación de este tipo de factores en el con-
texto norteamericano. Tras elaborar un seguimiento de más de setenta
individuos que habían sido catalogados erróneamente como hipertensos,
estos autores muestran cómo el simple etiquetamiento supone una mayor
degradación del nivel general de salud y la aparición de síntomas depre-
sivos (1981:1228). La sugestión y el etiquetamiento parecen confabular-
se aquí de una forma similar a como se articulaban las variables en el caso
de la muerte por vudú. La autopercepción de una enfermedad o de una
disfunción no se muestran como variables espurias y epifenoménicas,
sino como factores que pueden provocar un estado de empeoramiento o
de falta de salud vía, por ejemplo, la emocionalidad y sus correlatos psi-
cobiológicos y neuroquímicos.
Algo parecido podemos decir de los diversos estudios epidemiológicos
realizados sobre redes sociales y mortalidad. La existencia de menor
conectividad o relaciones sociales ha aparecido asociada a mayor mortali-
dad en diversas investigaciones, como en el ya clásico estudio de Alameda
realizado por Berkman y Syme (1979, Berkman 1984). En esta investiga-
ción entrevistaron en el condado de Alameda a cerca de siete mil perso-
nas sobre su estado de salud y su red social (estado marital, relaciones con
familiares y amigos, etc.) y, tras un seguimiento en el tiempo de aproxi-
madamente diez años, observaron que se había producido una mayor
mortalidad en la cohorte de sujetos con menores vínculos en su red social.
Lo importante de esta investigación es que las diferencias de mortalidad
7 El modelo del social support–stress–disease ha sido aplicado en los últimos tiempos a numero-
sas enfermedades y es objeto de una abundante literatura. Algunas referencias generales son
Berkman y Syme (1979), Bloom (1990) y Berkman (1984).
30
entre cohortes continuaban existiendo una vez que se controlaba el posi-
ble efecto de otras variables, como el hábito tabáquico, la hipertensión, el
sobrepeso, el consumo de alcohol, las prácticas preventivas o el estado de
salud de los encuestados en el año de inicio de la investigación. Aún así,
las diferencias de mortalidad eran de más del doble, de tal manera que la
falta de red social podía entenderse como un factor de riesgo de mortali-
dad en la población general.
El fenómeno de la muerte por vudú, el papel del etiquetamiento en el
empeoramiento de la salud o el aislamiento por falta de red social y su
correlato en la mortalidad son ejemplos de lo que en la literatura antro-
pológico–médica se ha definido como efecto nocebo. Este efecto estaría
relacionado con el impacto, no sólo en la mediación, sino en la produc-
ción, de determinadas expectativas o profecías de autocumplimiento
sobre la propia salud. La acción de las expectativas sociales y subjetivas
ante un proceso entendido como nocivo consistiría en el aumento de la
vulnerabilidad a padecer enfermedades como resultado del desequilibrio
inmunitario inducido por las emociones y sus efectos neuroquímicos. Los
estudios sobre el impacto de la viudedad en el mayor riesgo de mortali-
dad y en el padecimiento de enfermedades coronarias y diferentes tipos
de cáncer muestran también una correlación que, mientras no puede ser
explicada a partir del reduccionismo biológico, sí que puede entenderse,
aunque aún no en términos muy claros, a partir del efecto de la cultura
sobre las dimensiones biológicas de la enfermedad.
El efecto nocebo ha sido considerado un fenómeno inverso a otro más
conocido popularmente: el efecto placebo. Si en el caso del primero esta-
mos ante los efectos negativos de determinadas situaciones, eventos y
expectativas en la salud de las poblaciones a partir de un principio que
podemos definir como sugestión, en el segundo nos hallamos ante un
curioso proceso de autoinducción de una mejoría o recuperación. El afec-
tado por un dolor o una enfermedad observa, ante un principio conside-
rado por él como terapéutico, una mejoría de su sintomatología, y ello a
pesar de que ese principio no sea valorado como activo desde los cánones
de la biomedicina. La simple ingesta de un fármaco que se supone tera-
péutico o aliviador del malestar puede producir este efecto. Incluso hay
31
estudios que muestran que el color del supuesto fármaco está en relación
con el grado de eficacia del placebo: los más efectivos son los blancos y
amarillos, los menos los rojos y grises (Honzak et al., 1972). Asimismo,
también se ha indicado que, aun cuando el paciente ha sido informado
de que el fármaco en cuestión no tiene ningún “principio activo”, los pla-
cebos pueden ser eficaces (Park y Covi, 1965).
Probablemente la investigación más interesante realizada desde una
perspectiva antropológica sobre el efecto placebo sea la revisión de Daniel
Moerman (1983) de más de treinta estudios realizados en dieciséis países
diferentes sobre la eficacia de la cimetidina para la paliación/curación de
las úlceras gástricas y duodenales. Tras un reanálisis de los resultados de
estas investigaciones que adquirieron el diseño de estudios doble–ciego,
Moerman observa que mientras el grupo tratado con cimetidina mostró
una curación en el 76% de los casos, aquéllos tratados simplemente con
placebo sanaron en un 48%. Un resultado que es realmente sorprenden-
te, pues revela el potencial curativo del efecto placebo en un trastorno
como la úlcera gástrica. Incluso en uno de los estudios revisado por
Moerman, el efecto placebo muestra una mayor capacidad de curación
que la cimetidina, ya que si bien en el grupo experimental las recidivas se
produjeron en un 48% de los pacientes, esto sólo se produjo en un 4%
entre los afectados que fueron tratados en el grupo control; esto es, entre
aquellos que ingirieron simplemente placebo.
La eficacia del efecto placebo en la curación o paliación de trastornos
diversos es un fenómeno que apunta al papel de las expectativas y la
sugestión en las dimensiones biológicas de la enfermedad. Lo mismo
podemos decir del origen de ciertas enfermedades que puede estar rela-
cionado con el papel del efecto nocebo. La cultura actuando sobre la
naturaleza es lo que parece mostrarse en ambos casos. Las expectativas de
curación o de patologización tienen un efecto sobre la naturaleza huma-
na, aunque de momento parte de esta lógica nos resulte desconocida.
Pero lo importante es que en estos casos la cultura difícilmente puede
entenderse como una dimensión epifenoménica en los procesos de
salud/enfermedad, pues adquiere un carácter co–determinativo que des-
afía la intepretación del reduccionismo biológico.
32
Multicausalidad / Unicausalidad
Otro de los puntos en donde la antropología asume una posición
encontrada con el modelo biomédico de las enfermedades es en el análi-
sis causal. Como ya dijimos anteriormente, la biomedicina asumió con
los paradigmas anatomoclínico y bacteriológico que las enfermedades
eran resultado de etiologías específicas de tipo biológico, ya fuera una
lesión o un microorganismo el responsable de la etiología. Frente a este
modelo, las ciencias sociales, pero también cierta epidemiología social y
medicina social, han defendido la existencia de redes multicausales en la
etiología de las enfermedades que deben analizarse mediante estrategias
epidemiológicas y etnográficas. La sentencia de Dubos de que el bacilo de
Koch no implica necesariamente tuberculosis, pues esta causa debe inter-
actuar con otras para la producción de la infección, puede entenderse
como el paradigma de esta visión multicausal, así como la clásica investi-
gación histórico–demográfica de Mckeown (1976,1990) sobre la evolu-
ción de la mortalidad por tuberculosis en algunos países europeos.
En su estudio sobre la evolución de la mortalidad por tuberculosis en
Inglaterra y Gales, Mckeown nos introduce un enigma que sólo parece
resolverse desde una interpretación sociohistórica y económica–política.
El análisis de las estadísticas de defunción informa de la existencia de una
caída progresiva de la tasa de mortalidad por tuberculosis entre 1838 y
1960. Mientras que en 1838 podemos hablar de una tasa de cerca de
4000 muertes por millón, en 1880 la mortalidad se reduce a menos de
2000 defunciones, en 1900 en torno a 1200 muertes y en 1950 a menos
de 500. La pregunta pertinente en este punto es: ¿cómo es posible esta
caída de la mortalidad si hasta finales de 1940 no existía un tratamiento
quimioterápico efectivo contra esta enfermedad y si la vacuna no estuvo
disponible hasta bien entrados los años cincuenta? La respuesta a esta
cuestión podría estar en la posible mutación benigna del bacilo y en la
disminución subsiguiente en la mortalidad. Ahora bien, Mckeown no
cree plausible esta hipótesis, entre otras cosas porque la pauta de caída de
mortalidad es aplicable también a otras enfermedades infecciosas como la
neumonía, el sarampión o la difteria para el mismo período estudiado.
Más bien debemos buscar las causas de este proceso en una serie de fac-
33
tores como la mejora de la alimentación y su impacto en la resistencia de
la población inglesa a la mortalidad por tuberculosis, así como en el con-
junto de factores socio–económicos asociados con la revolución industrial
de la segunda mitad del siglo XIX: desarrollo de las técnicas de conserva-
ción de alimentos como consecuencia del desarrollo técnico–industrial y
mejora del transporte de mercancías y de las condiciones de las viviendas
del proletariado. En cierta medida, tanto las altas tasas de mortalidad de
la primera mitad del XIX como su caída progresiva pueden interpretarse
como fluctuaciones en el desarrollo del capitalismo (1976:152 y ss.;
1990:117).
En apoyo de la tesis de Mckweon pueden utilizarse numerosos estu-
dios que han tratado sobre la evolución de la mortalidad por tuberculo-
sis en diferentes países occidentales y que han ofrecido una evolución
similar de la epidemia. Por ejemplo, Dubos y Dubos (1992:183) mues-
tran cómo la tasa de mortalidad de esta enfermedad en Estados Unidos
era en 1830 de 400 por 100.000 —una cifra casi idéntica a la apuntada
por Mckeown para Inglaterra y Gales— mientras que en 1950 era sólo de
26 por 100.000. La tuberculosis parece decaer en arreglo con el desarro-
llo del industrialismo y con la introducción de medidas higiénicas y la
mejora de la alimentación. Dubos y Dubos, por ejemplo, establecen una
relación entre tuberculosis y capitalismo y apuntan que en los países occi-
dentales la caída de la mortalidad por esta enfermedad sigue la estela de
los procesos de industrialización en los diferentes países. No obstante,
también admiten que las tasas de tuberculosis y de su mortalidad deriva-
da aumentan en los momentos históricos relacionados con conflictos
bélicos o en las épocas de hambruna y pobreza.
El ejemplo de la tuberculosis es paradigmático de la inviabilidad del
modelo unicausalista de la enfermedad. La pobreza, las desigualdades
sociales, las condiciones de trabajo y de vivienda y otros muchos factores
sociales se hayan íntimamente relacionados con los procesos de morbi-
mortalidad en todos los países e intervienen en sus cadenas de causación.
La existencia hoy en día de un mapa planetario de enfermedades caracte-
rizado por un mundo pobre con enfermedades infecciosas endémicas y
un mundo rico con enfermedades crónicas y degenerativas no puede
34
entenderse desde la doctrina de la etiología específica8, sino a partir del
papel que los factores sociales y culturales juegan en las redes multicausa-
les que producen la enfermedad y la muerte.
Particularidad / Universalidad
Desde la perspectiva biomédica se entiende que las enfermedades son
fenómenos universales que dependen de criterios biológicos de desvia-
ción y disfunción. El fundamento de esta idea radica en una concepción
estática de la biología humana que, curiosamente, entra en contradicción
con algunas tendencias de la ciencia biológica, como las nuevas teorías
evolucionistas, para las cuales la característica del mundo de la vida es
precisamente su diversidad y variación. La biomedicina, sin embargo,
entiende la enfermedad como un invariable. En otras palabras, se espera
que los síntomas y signos de la enfermedad sean los mismos en diferen-
tes períodos históricos y en diversos marcos socioculturales. Una idea
que, aunque ha demostrado su rendimiento en el análisis y en la terapéu-
tica de desviaciones evidentes, no hemos de entender como inquebranta-
ble. En diferentes ejemplos, lo que se entiende por norma biológica uni-
versal se descubre como una producción de conocimiento que lleva a
entender como enfermedad un trastorno como el alcoholismo, cuya etio-
logía orgánica es discutible, pero no en cambio anomalías claramente
genéticas como la intolerancia a las frambuesas (Kleinman, 1988a:9).
Pero no es necesario ir tan lejos para mostrar la arbitrariedad que guar-
da la definición biomédica de lo patológico. Ya hemos apuntado anterior-
mente que hasta hace treinta años la homosexualidad se entendía como
una perversión psicopatológica (esto es, una enfermedad) (ver Ey,
Bernard y Brisset, 1980:342–7). Ante determinada noción de normali-
dad y anormalidad cabe entonces preguntarse ¿normalidad para qué? y
¿normalidad para quién? (Mishler, 1981:4). La regla de oro a partir de la
cual se discrimina lo patológico se descubre, así, como una medida en
donde normatividad moral y normalidad biológica se ofrecen mutuo sen-
tido. Canguilhem nos es de utilidad en este punto cuando afirma que
8 Una crítica interesante a la teoría de la unicausalidad de las enfermedades puede verse en la
compilación de Janes, Stall y Gifford (1985:VII–IX).
35
“siempre en el concepto de normalidad subyace un concepto normativo
y propiamente filosófico” (1992:169).
El asunto es aún más complejo desde que la noción de salud ha resur-
gido en el discurso biomédico siguiendo las directrices que la
Organización Mundial de la Salud ha establecido en sus escritos progra-
máticos. La OMS define la salud como “un estado de completo bienestar
físico, mental y social, y no simplemente la ausencia de enfermedad o
invalidez”. Sin embargo, a efectos prácticos, esta noción de salud es difí-
cilmente operativa. Porque, ¿cómo se puede actuar sobre la salud?, ¿cómo
es posible entender lo saludable si no es bajo la amenaza de la enferme-
dad y la muerte? La salud sin su opuesto pierde gran parte de su sentido
práctico. Ya Leriche indicaba, con gran riqueza poética para provenir de
un fisiólogo, que la salud es la vida es el silencio de los órganos
(Canguilhem, 1971:63). Afirmación de la que Canguilhem establece una
réplica: “la salud es la inocencia orgánica” (1971:71). La salud se descu-
bre aquí por su negativo, por lo que se pierde cuando la enfermedad
irrumpe con ese “ruido” natural que perturba los órganos y que conlleva
un sufrimiento. Pero lo que es más importante a nuestros propósitos es
que manejemos la definición de salud de la OMS, de Canguilhem o de
Leriche ésta no es definible sin tener en cuenta la interdependencia entre
normalidad biológica y normatividad social. Aquello que se entiende por
bienestar es ciertamente diverso, no sólo transculturalmente, sino dentro
de un mismo contexto social. Como ha subrayado Dubos, una misma
limitación es vivida de forma muy diferente por un ejecutivo de Wall
Street que por un leñador, por un monje que por un piloto de aviones de
combate supersónicos (1969:110). La hipotensión, por ejemplo, puede
pasar desapercibida para un monje y no empañar su “estado de bienestar,
físico, psicológico y social”; sin embargo, para un piloto de aviones de
combate puede revelarse como una preocupante alteración.
Adicionalmente, la teoría universalista de las enfermedades debe
enfrentarse a ese conjunto de fenómenos que son los culture–bound
syndromes o síndromes dependientes de la cultura, como chisara–chisara,
zuwadanda, empacho, susto, aire, agua, pasmo, bilis, ataque de nervios,
celos, mal de pelea, latido, cólera, koro, amok, gila merian, gila talak, gila
36
kena hantu, otak miring, latah, bah–tsi, dhat, shen–k’uei, qissaatuq, piblok-
tog, anorexia nerviosa, bulimia, quajimaillituq, pa–feng, pa–leng, boxi, wii-
tiko, tripa ida, ruden rupan, zar, womtia o espanto, entre un repertorio tan
amplio como los mundos culturales posibles. Se trata de síndromes que
se producen exclusivamente en contextos culturales concretos y que por
tanto no parecen responder a esa lógica biomédica de universalidad de los
procesos mórbidos. Esto no significa que no constituyan problemas sani-
tarios de primer orden en los contextos en donde se producen. Piénsese
en un ejemplo cercano como la anorexia nerviosa, que aparece casi en
exclusividad en contextos occidentales u occidentalizados y que deriva en
ocasiones en la muerte de la afectada, o del afectado, aunque la prevalen-
cia entre varones parece ser mucho más baja que entre las mujeres.
Piénsese también en trastornos como el koro o el dhat que muestran una
afectación importante en China y en el subcontinente indio respectiva-
mente. Incluso cuando se han realizado estudios epidemiológicos sobre
este tipo de síndromes se ha encontrado que mientras no es posible vin-
cular estos trastornos con nosologías biomédicas, sí que parecen relacio-
narse con estados de carencia de salud, vulnerabilidad y mayor mortali-
dad9. Los síndromes delimitados culturalmente pueden entenderse como
trastornos enigmáticos y, a menudo imprecisos, pero su impacto sobre la
salud de los sujetos y las poblaciones es algo que está a prueba de toda
duda.
Multidimensionalidad / Unidimensionalidad
Un último aspecto sobre el cual queremos incidir aquí es el de la
dimensionalidad de la enfermedad. Al igual que los anteriores, se trata de
un criterio discrepante entre el modelo biomédico y lo que podemos lla-
mar modelo antropológico de las enfermedades. Haciendo un esfuerzo de
síntesis podemos decir que el planteamiento antropológico consiste en
proponer que la enfermedad debe entenderse como un fenómeno multi-
9 La literatura sobre síndromes dependientes de la cultura es muy extensa. Algunas síntesis inte-
resantes pueden encontrarse en Simon y Hughes (1985) y en Hahn (1995). Un ejemplo clá-
sico de análisis etnográfico–epidemiológico sobre el susto, un culture–bound syndrome, puede
encontrarse en castellano en Rubel et al. (1989). Una reflexión en Martínez Hernáez (2003).
Para la vinculación entre susto y mortalidad consúltese el artículo de Browner et al. (1988).
37
dimensional frente a la unidimensionalidad analítica y centrada exclusi-
vamente en la biología que ha articulado al modelo biomédico en los últi-
mos tiempos. Para ello se ha propuesto el uso de tres términos que, si bien
son sinónimos en el inglés coloquial, han sido de utilidad para designar
diferentes planos de análisis. Nos referimos a los términos disease, illness
y sickness que designan de forma respectiva a las dimensiones biológicas y
psicobiológicas, culturales y sociales de la enfermedad. Esta propuesta de
multidimensionalidad constituye un esfuerzo de integración de diferen-
tes paradigmas a partir de una segmentación artificial del fenómeno de la
enfermedad, pero ha resultado útil como estrategia explicativa opuesta a
los planteamientos de reduccionismo biológico.
En un trabajo anterior (Martínez Hernáez, 1999) hemos aplicado este
mismo modelo conceptual para el caso de un trastorno mental polémico
y de importante tradición en la investigación antropológica como es la
esquizofrenia. En este caso, la disease o patología haría referencia a las
hipótesis aún no corroboradas sobre la etiología de este trastorno, como
son las teorías que postulan que la esquizofrenia es resultado de una hipe-
ractivación de las vías dopaminérgicas cerebrales, una lesión cortical, la
determinación genética o la acción de un virus adquirido de forma pre-
natal. También en el ámbito de la disease de la esquizofrenia podrían dis-
ponerse las teorías cognitivistas que relacionan esta enfermedad mental
con los obstáculos a la correcta filtración de la información o las teorías
psicológicas que tratan de explicar síntomas tan diversos de este trastor-
no como el delirio, las alucinaciones o el retraimiento social a partir de
supuestas estructuras de la personalidad10.
Por otro lado, dispondríamos de un segundo territorio de análisis en
la illness o dimensión cultural de la esquizofrenia. Un plano que no debe-
mos observar como epifenoménico ni en este caso ni en el de enfermeda-
des físicas u orgánicas. Recuérdese la importancia de las expectativas
sociales y subjetivas en el incremento de la mortalidad (efecto nocebo) o
en la producción de salud y/o bienestar (efecto placebo). Más bien, debe-
mos entender la dimensión cultural como un nivel de significación y
10 La literatura sobre las bases biológicas de la esquizofrenia es extensísima. Una síntesis puede
encontrarse en APA (1995).
38
experiencia que puede ser abordado antropológicamente y que además
interviene en los procesos de construcción social, mediación y produc-
ción de las bases biológicas y psicobiológicas de la enfermedad. En el con-
texto de la esquizofrenia se observan, por ejemplo, dos datos transcultu-
rales que adquieren una gran importancia, como es la existencia de una
diversidad sintomatológica de acuerdo con las diferentes culturas
(World Health Organization, 1979; Katz et al., 1988; Leff, 1988) y una
diferencia en el pronóstico de acuerdo con la existencia de expectativas
familiares y sociales sobre la recuperación de los afectados (Waxler,
1979; Leff et al., 1990). En este caso la dimensión cultural parece mos-
trar una considerable centralidad en la presentación y desarrollo de la
propia enfermedad.
Un tercer nivel de análisis haría referencia a la sickness o dimensión
social de la esquizofrenia, aunque tanto en este trastorno como en cual-
quier enfermedad es difícil establecer una frontera precisa entre lo cultu-
ral y lo social, entre otras cosas porque los solapamientos entre estos dos
conceptos forman parte de la historia conceptual de las ciencias sociales.
En realidad, las razones para distinguir estos dos planos de la enfermedad
son más de índole teórica y metodológica que fenomenológica, ya que se
trata de oponer a la visión más centrada en lo ideológico que ha caracte-
rizado al culturalismo, una posición más orientada al estudio de las rela-
ciones sociales (funcionalismo y estructural–funcionalismo) y de las
estructuras económico–políticas (marxismo) que son inherentes a cual-
quier enfermedad. Dicho con un ejemplo, una cosa es estudiar las per-
cepciones de los chicanos en Estados Unidos sobre la tuberculosis (illness)
y otra dar cuenta de las relaciones sociales y de las condiciones económi-
cas que producen la mayor morbilidad y mortalidad por esta enfermedad
entre esta minoría étnica. Para el caso de la esquizofrenia encontramos,
además, evidencias muy claras sobre el papel de las dimensiones sociales,
como es la relación entre clase social y prevalencia e incidencia de este
trastorno (Link et al., 1986) o la correlación entre las fluctuaciones his-
tóricas de ingresos y reingresos en los hospitales psiquiátricos en los paí-
ses industrializados y la lógica oscilatoria de los ciclos económicos
(Warner, 1985).
39
 La tentación de una lectura determinista de corte biológico a partir de
la propia estructura multidimensional de la enfermedad que acabamos de
esbozar queda descartada una vez que observamos que los planos cultu-
rales y socioeconómicos constituyen o pueden constituir fuerzas de deter-
minación. El cólera es una enfermedad producida por la acción de un
agente microorgánico, pero la pobreza, por ejemplo, está en la base de la
distribución mundial de este proceso mórbido de igual manera que en el
substrato de múltiples enfermedades infecciosas como la tuberculosis o la
disentería. Las enfermedades psicosomáticas y una parte de los trastornos
mentales, por otro lado, no pueden entenderse comprehensivamente sin
tener en cuenta el papel de la cultura y su acción mediante expectativas,
valores, conflictos, significaciones y formas de experiencia que ejercen un
poder sobre la construcción y producción de estos trastornos. La idea de
multidimensionalidad de la enfermedad, igual que el enfoque antideter-
minista, la noción de redes multicausales o el énfasis en la localidad o par-
ticularidad de la enfermedad, son principios que permiten una aprehen-
sión más holística, comprehensiva y relacional de las diferentes formas de
enfermedad y sufrimiento humanos.
BIBLIOGRAFÍA
American Psychiatric Association (APA) DSM–IV. Manual diagnóstico y estadístico de
los trastornos mentales. Barcelona: Massón; 1995.
Berkman, Lisa F. Assessing the Physical Health Effects of Social Networks and Social
Support. Ann. Rev. Public Health 1984, 5:413–32.
Berkman Lisa F.; Syme, S. L. Social Networks, Host Resistance and Mortality: A
Nine–Year Follow–Up Study of Alameda County Residents. Am. J.
Epidemiology 1979, 109:186–204.
Bloom, J.R. The Relationship of Social Support and Health. Social Science and
Medicine 1990, 30; 5:635–7
40
Bloom, J.R.; Monterrosa, S. Hypertension Labeling and Sense of Well–Being. American
Journal of Public Health 1981, 71; 11:1228–32.
Canguilhem, George. Lo normal y lo patológico. Buenos Aires: Siglo XXI ; 1971.
Canguilhem, George. Idéologie et rationalité dans l’histoire des sciences de la vie. Paris:
Librairie Philosophique; 1993.
Cannon, Walter B. ‘Voodoo’ Death. American Anthropologist 1942, 44; 2:169–81.
Castells, Manuel. La era de la información. Economía, sociedad y cultura. Vol. 1, La
sociedad red. Madrid: Taurus; 1998.
Clune, Francis J. A Comment on Voodoo Death. American Anthropologist 1973, 75;
1:312.
Dubos, René. Hombre, Medicina y Ambiente. Caracas: Monte Avila Editores; 1969.
Dubos, René y Jean Dubos. The White Plague. New Brunswick: Rutgers University
Press; 1992.
Engel, G.L. Sudden and Rapid Death During Psychological Stress: Folklore o
Folkwisdom? Annals of Internal Medicine 1971, 69:292–300.
Ey, Henri; Bernard, P.; Brisset, CH. Tratado de psiquiatría. Barcelona: Toray–Masson;
1980.
Foucault, Michel. Naissance de la clinique. Paris: P.U.F.; 1974.
Gómez, E.A. Voodoo and Sudden Death: The Effects of Expectations on Health.
Transcultural Psychiatric Research Review 1982, 19:75–92.
Hahn, Robert. Sickness and Healing. An Anthropological Perspective. New Haven y
Londres: Yale University Press; 1995.
Honzak, R.E. et al. Our Experience with the Effect of Placebo. Activitas Nervosa
Superior 1972, 14:184–185.
Janes, Craig R.; Stall, Ron; Gifford, Sandra M. Anthropology and Epidemiology.
Interdisciplinary Approaches to the Study of Health and Disease. Dordrecht:
Reidel; 1985.
Katz, Martin M. et al. On the Expression of Psychosis in Different Cultures. Culture,
Medicine and Psychiatry 1988, 12:331–55.
Kelly, Kevin. Out of Control: The Rise of Neo–Biological Civilization. Menlo Park CA:
Addison–Wesley; 1995.
41
Kleinman, Arthur M. Rethinking Psychiatry. Nueva York: The Free Press; 1988.
Leff, Julian. Psychiatry Around the Globe. A Transcultural View. Plymouth: Gaskell,
The Royal College of Psychiatrists; 1988.
Leff, Julian et al. ‘Relatives’ Expressed Emotion and the Course of Schizophrenia in
Chandigarh: A Two–Year Follow–Up of a First–Contact Sample. British Journal
of Psychiatry 1990, 156:351–6.
Lester, David. Voodoo Death: Some New Thoughts on an Old Phenomenon. American
Anthropologist 1972, 74; 3:386–90.
Lévi–Strauss, Claude. Antropología estructural. Barcelona: Paidós; 1992.
Lewontin, RC.; Rose, S.; Kamin, L.J. No está en los genes. Barcelona: Crítica; 1990.
Lex, Barbara W. Voodoo Death: New Thoughts on an Old Explanation. American
Anthropologist 1974, 76; 4:818–23.
Link, Bruce G. et al. socio–Economic Status and Schizophrenia: Noisome Occupational
Characteristics as a Risk Factor. American Sociological Review 1986, 51;
2:242–58.
López Piñero, José Luis. Ciencia y enfermedad en el siglo XIX. Barcelona: Península;
1985.
Martínez Hernáez, Angel. ¿Has visto cómo llora un cerezo? Barcelona: Publicacions de
la Universitat de Barcelona; 1999.
Martínez Hernáez, Angel. What’s Behind the Symptom? Langhorne & Amsterdam:
Harwood Academic Publishers; 2000.
Mckeown, Thomas. The Modern Rise of Population. New York: Academic Press; 1976.
Mckeown, Thomas. Los orígenes de las enfermedades humanas. Barcelona: Crítica;
1990.
Mishler, Elliot G. Viewpoint: Critical Perspectives on the Biomedical Model. En: Elliot
G. Mishler (ed) Social Contexts of Health, Illness and Patient Care. Cambridge:
C.U.P.; 1981; pp: 1–23.
Moerman, Daniel . General Medical Effectiviness and Human Biology: Placebo Effects
in the Treatment of Ulcer Disease. Medical Anthropology Quarterly 1983,
14:13–16.
42
Park, L.C. y L. Covi. Nonblind Placebo Trial: An Exploration of Neurotic Outpatient’s
Responses to Placebo when its Inner Content is Disclosed. Archives of General
Psychiatry 1965, 12:336–45.
Peset, José Luis. Ciencia y marginación. Barcelona: Crítica; 1984.
Rheinberger, Hans–Jörg. Beyond Nature and Culture: Modes of Reasoning in the Age
of Molecular Biology and Medicine. En: Lock, M.; Young, A.; Cambrosio, A.
(Eds.) Living and Working with the New Medical Technologies. Cambridge:
Cambridge University Press; 2000.
Rosen, G. A History of Public Health. Baltimore: John Hopkins University Press; 1993.
Rubel, Arthur et al. Susto. Una enfermedad folk. México: FCE; 1989.
Simons, Ronald C.; Hughes, Charles C. (eds.) The Culture–Bound Syndromes. Folk
Illnesses of Psychiatric and Anthropological Interest. Dordrecht: Reídle; 1985.
Vallejo Ruiloba, J. Clasificación de los trastornos afectivos. En: Vallejo, J.; Gastó, C.
(comps.) Trastornos afectivos: ansiedad y depresión. Barcelona: Salvat; 1991;
pp:155–80.
Warner, Richard. Recovery form Schizophrenia: Psychiatry and Political Economy.
London: Routledge and Kegan Paul; 1985.
Waxler, Nancy E. Is Outcome for Schizophrenia Better in Nonindustrial Societies? The
Case of Sri Lanka. Journal of Nervous and Mental Disease 1979, 167; 2:144–58.
World Health Organization. Schizophrenia: An international follow–up study. New
York: Wiley; 1979.
43
 Antropología Social y Atención Primaria de Salud: Un
encuentro ineludible

José María Uribe Oyarbide

Universidad Pública de Navarra–UPNA

La reunión de antropología social y atención primaria puede enten-

derse como inevitable, ineludible o si se quiere inexorable, a poco que
reparemos en cómo se estructura la subdisciplina de antropología de la
medicina y a que tengamos en mente las razones que forzaron a los foros
de salud a configurar un modelo de prestación sanitaria como el de aten-
ción primaria, diferente a las opciones existentes hasta el momento de su
constitución. En cierto sentido las fronteras entre lo que, al menos pro-
gramáticamente, hoy se entiende como atención primaria de salud y
antropología de la salud o de la medicina11 son difícilmente demarcables.
Los trabajadores de la salud que se engloban en atención primaria ya no
se limitan al curar, sino que siguen cursos de epidemiología, tienen en
cuenta las condiciones económicas, laborales y afectivas de sus usuarios,
están alerta a cómo éstos estructuran su sexualidad y se preocupan de sus
alteraciones psicopatológicas, e incluso organizan puestas en común sobre
su propia labor o, con otras palabras, se ocupan también del contexto de
lo que tradicionalmente era el enfermar y el curar. El texto o elemento
que ahora se contextualiza —el enfermar y el curar— implicaba que lo
segundo dependía de lo primero; y así, antes de la idea de atención el
médico actuaba sobre una persona con su patología; ambas explícitamen-
te vistas como un individuo en el que se encarnaba un cuadro de altera-

11 Los cambios terminológicos que ha sufrido esta subdisciplina antropológica se pueden seguir
en su articulación histórica en Comelles y Martínez (1993).

44 45
ciones funcionales que se habían catalogado en la ciencia médica. A
partir de 1978, la atención primaria de salud es “la asistencia de salud
esencial, universalmente accesible a los individuos y sus familias en la
comunidad, por medios aceptables para ellos y a través de su completa
participación y a un coste que la comunidad y el país pueden soportar.
Ella constituye parte integral tanto del sistema de salud del país como del
desarrollo social y económico de la comunidad” (OMS, 1978).
Tanto lo identificado en términos de enfermedad como lo indicado a
realizar, vicarios de un tratamiento individualizado de lo que sucede y de
qué se hace ante lo que sucede, resultan cuando menos englobados en
otras situaciones y en otras actuaciones. O más exactamente, el enfermar
se entiende como proceso y no estado aislable y el curar como una diná-
mica de relación más que una sucesión con principio y fin de aplicacio-
nes del saber anatomofisiológico.
Esa preocupación por el contexto está en la base de la propia antropo-
logía social que interesada por las producciones culturales se pre–ocupa
básicamente de marcos explicativos de fenómenos que de otra forma no
podrían comprenderse. Es la consideración de contextos lo que permite
llegar a significados de actos, de formas de pensar, del mantenimiento de
cierta jerarquía de valores que en principio nos resultan incomprensibles.
Es en esa búsqueda de significados vía contextos donde antropología y
atención primaria conectan en su meta de comprender: en un caso los
procesos de salud/enfermedad (McWhinney, 1991) y en otro la variabili-
dad cultural. Y más en concreto, para la antropología de la salud virando
sus intereses hacia la variabilidad en la identificación y actuación ante lo
que las diferentes culturas —incluida la del antropólogo— entienden por
enfermedad y salud.
Incluso la superabundancia de tareas o facetas que la atención prima-
ria se propone nos recuerda el viejo ansia de los inicios de la antropolo-
gía como disciplina: dedicarse por extensión al “todo” de la persona.
Además, en última instancia, el eje en que se basa la proyección y exten-
sión de la atención primaria es la instauración y difusión de una forma de
“ver” la salud/enfermedad. En definitiva, de un modelo cultural para
entender y actuar ante tales situaciones, por lo que no extraña entonces
46
que deba contar en algún u otro momento con aquél al que se considera
experto en temas culturales: el antropólogo.
La propia definición de la Atención Primaria, sus objetivos y enfoques
o formas de reflexión, pasan por lo que tradicionalmente presenta la
antropología social como su lugar natural de investigación: los colectivos.
Los ideales de longitudinalidad, cercanía, globalización y coordinación de
los cuidados (Starfield, 1991) hacen obligado el que esa practica esté en
y con el colectivo al que se orienta. El nexo en este caso concreto estaría
en la idea de comunidad. Este concepto, en realidad una “idea–fuerza”,
es la que obliga a mirar a ese discurso y práctica sanitarios desde la refle-
xión en el otro, e innegablemente un otro que sólo tiene sentido en
grupo, para la atención primaria entendido como comunidad.
Si algo caracteriza a la Atención Primaria es la idea de trabajo sobre
la comunidad —medicina comunitaria— como única forma de asentar
las estrategias y alcanzar las metas sanitarias que se plantea. Ahora bien,
¿por qué medicina comunitaria y no medicina social, o societal, o gru-
pal? Como señala uno de los máximos estudiosos de la atención prima-
ria, la esencia de ésta es el mayor protagonismo concedido a la comuni-
dad en materias de salud (Newell, 1988). La intención parece ser de
integración del individuo en el colectivo, de aprovechar la fuerza de con-
trol del medio social aunque no en lo que tiene de opciones a la discre-
pancia sino en lo que supone de homogeneización. En ese sentido y des-
tacando tanto el peso de la comunidad, la referencia a la antropología
social vuelve a ser obligada. La comunidad, si afirmamos su existencia es
a través de los vínculos culturales que compartimos con los otros y se nos
imponen a la hora de pensar y actuar. A lo largo de su historia los antro-
pólogos, con mayor o menor fortuna, se han encargado de entender
situaciones que se diferenciaban de otras situaciones y contextos cultu-
rales conocidos, unos remotos y otros cercanos; en ocasiones bajo inte-
reses poco confesables y otras desinteresadamente. Pero todo ello, en
cualquier caso, para poder comprender la trabazón de hilos que permite
dar sentido a conductas y expresiones de individuos que de otra forma
no sólo serían indescifrables, es más, en definitiva no explicaríamos el
porqué de su existencia.
47
 La preocupación por el contexto en salud no es nuevo e incluso ya
desde Hipócrates con su dieta como estrategia de vida no se perseguía
más que un equilibrio total y, por consiguiente, también en relación con
las variaciones contextuales derivadas de lo colectivo. Lo nuevo es que
ese contexto no sea un precipitado de las actuaciones puntuales sino que,
invirtiendo en cierta forma las enseñanzas de la epidemiología y la
demografía, se convierta en objeto primero y prioritario como forma de
elevar la salud de los individuos que en él se mueven. Así, ya no en el
individuo digitalizado sino cuando menos en el grupo doméstico al que
vuelve sano o enfermo tras el encuentro médico12, la salud de una socie-
dad se mide por la actuación sobre medidas colectivas no tanto por el
sumatorio de actuaciones sobre individuos. Además la propia especiali-
dad médica demanda, ante la dificultad de manejar este concepto de lo
colectivo, que aparezca un experto en ello solicitando asesoría a las
ciencias sociales.
Las relaciones entre atención primaria de salud y antropología
social pueden remontarse, en cuanto a contenido y más allá de deno-
minaciones, al surgimiento de la idea de salud internacional en los
años 40 (tras la segunda guerra mundial). Desde ese momento se
puede hablar de una preocupación por parte de los organismos inter-
nacionales en salud en extender sus planteamientos sanitarios de
forma transnacional. La conveniencia de introducir a las ciencias
sociales en general —aspectos cuantitativos— y a la antropología en
particular —aspectos cualitativos—, deriva de que el modelo de
salud que se propugna pasa por la asimilación al mismo de cualquier
grupo social y para ello hay que, si no comprenderlo cuando menos
saber cómo hacer variar sus imágenes y comportamientos, para lo
cual es necesario desvelar su propia forma de relacionarse con la
enfermedad.
Es la ayuda del antropólogo como descifrador de otras culturas la que
va a posibilitar el entenderlas para cambiarlas, para disminuir la barreras
12 Pasa a un primer plano la familia y sobre todo el papel transmisor de prácticas de salud del
grupo doméstico, con un especial acento puesto en la vertebración de saberes y prácticas que
realizan las mujeres en tanto madres y cuidadoras. Ver Menéndez (1992).
48
o reticencias hacia la medicina cosmopolita, occidental, alopática o cien-
tífica13. Esa necesidad de los foros internacionales de expandir su influen-
cia en todas las culturas es una muestra más de la convergencia operativa
que hace reunirse a la antropología con las directrices más en boga del dis-
curso y práctica sobre salud.
La antropología y la atención primaria se han topado colaborando en
diferentes ocasiones. En principio, aprovechando la presencia del antro-
pólogo en lugares alejados de los servicios de salud cosmopolitas para
transmitir sus mensajes de salud; más tarde yendo a buscar al antropólo-
go para que se desplace allí donde se está implantando la medicina cos-
mopolita y ayude a realizar tal función.
Con respecto a lo primero —la presencia previa del antropólogo—, a
través del papel de recogida y transmisión de información sanitariamen-
te relevante sobre los grupos donde quiere actuar el médico, tenemos:
• Estudios de diagnóstico de la situación, de necesidades o demandas
en salud de las distintas poblaciones por medio de informaciones
descriptivas.
• Estudios del capital material y humano existente destinado a salud.
• Estudio de los índices de morbilidad y mortalidad, y su compara-
ción con otros países.
• Estudios que tratan de abstraer los marcos nativos de pensamiento
y actuación sobre salud, es decir, las distintas etnomedicinas.
En relación a lo segundo —incluyendo al antropólogo en las acciones
sanitarias—, solicitándole su cooperación para llevar a la práctica las
medidas decididas y adoptadas:
• Definiendo qué conducta es normal o anormal en base a estudios
transculturales.
13 Sobre cómo ha de denominarse a la medicina basada en los conocimientos anatomofisiológi-
cos se manejan diferentes posibles denominaciones ya sea científica, cosmopolita, occidental,
alopática o incluso capitalista. Para las primeras acepciones, los matices que cada una aporta
y, sobre todo, la necesidad de adjetivación que evita el reduccionismo de no querer reconocer
el carácter paritario de tradiciones médicas como la china o la ayurvédica, ver Getino y
Martínez (1992). Para la última acepción —capitalista—, que tiene más que ver con su papel
que con los contenidos teóricos en que se basa, ver Navarro (1978, 1979, 1985).
49
 • Señalando específicos diagnósticos culturales como los de los lla-
mados «síndromes delimitados culturalmente»14.
• A través de estudios etnográficos sobre instituciones de salud que
ayudan a los médicos a entender su propio medio de desarrollo
laboral y académico.
• Explorando las dimensiones culturales de las relaciones sociales.
• Participando como asesor en proyectos de salud pública y en pro-
gramas de psiquiatría comunitaria (Chrisman y Maretzki, 1982).
Más allá de coincidencias etimológicas, de urgencias coyunturales, y
de investigaciones coincidentes podemos reseñar varios hechos que mues-
tran la mutua necesidad entre ambas:
• La atención primaria como estrategia de actuación en salud preten-
de ser válida tanto para países “desarrollados” como “no desarrolla-
dos”, con variaciones adaptativas a esas distintas realidades. Se está
manejando el tránsito entre culturas, y se hace necesario alguien que
facilite las consabidas traducciones para limitar en lo posible que se
conviertan en traiciones. Todavía la OMS (2003) indica que uno de
los grandes problemas de los sistemas de salud para los que han de
emplearse principios de atención primaria de salud es la falta de
información sobre las necesidades reales de salud de la población.
En ese acercamiento a lo concreto vuelve la antropología a ser pieza
clave de relación con lo concreto no con lo supuesto.
• La obligada inmersión en el concepto de lo colectivo o de grupo de
una práctica médica que constata las limitaciones de girar sobre el
individuo en forma aislada, apunta inevitablemente a la alternativa
no probada: las interrelaciones del grupo cuyo producto final no es
otro que la cultura, ya sea en sus aspectos relativos a la salud/enfer-
medad como a otros.
• La vuelta de la antropología en sus miras sobre contextos occiden-
talizados, el llamado fenómeno de la antropología urbana. No de
14 Por “síndromes delimitados culturalmente” se entiende las “alteraciones y trastornos de tipo
sindrómico y, en consecuencia, no totalmente definidos desde el punto de vista orgánico que
aparecen en contextos culturales específicos y no fuera de ellos” (Comelles y Martínez,
1993:87). Ver como ejemplo de estudio Rubel et al. (1989).
50
menor importancia resulta el área de la propia construcción de la
cultura occidental. En esa reconstrucción arqueológica de nuestra
base de conocimiento y pensamiento la antropología se encuentra
con los mismos entronques de donde surge el modelo alopático,
que es el que impulsa que la atención primaria deba ser una aten-
ción sanitaria centrada en la existencia de otros que otorgan senti-
do a lo que hacen, aunque parezca no saludable.
• Desde un punto de vista más interesado, no es despreciable la pues-
ta a prueba de muchos desarrollos metodológicos de la antropolo-
gía general en el campo de la antropología de la salud; demostran-
do, de esta forma, la vitalidad de una subdisciplina que hasta hace
poco tiempo se consideraba marginal (Martínez, 1993), y que al
parapetarse en la importancia innegable que cada vez más adquie-
ren las políticas sociales, y en concreto la salud, se ve realzada.
Que las ciencias sociales y la salud se encuentren convergiendo sin casi
darse cuenta es algo general, y pasa desde los esfuerzos que el mundo
médico hace por definir su objeto —solicitando o aprovechando logros
teóricos de las ciencias sociales15—, hasta la importancia creciente que las
pautas relativas a salud van teniendo en la ideología dominante de las
sociedades que se están construyendo–reconstruyendo. Esta tendencia
entendida como medicalización, en su sentido abstracto, implica que la
interpretación médica de un proceso sea la significativa, y a ella no puede
escapar la antropología en su forma de agente pasivo, pero menos en
forma activa convirtiéndose en un elemento de interés antropológico en
sí mismo16. En definitiva, implica un modelo de normalidad que se desea
impulsar y que se justifica desde argumentos médicos. La situación de la
15 Como más adelante abundaré, existe un problema de definición de objeto en tanto la salud
es difícilmente definible y, en su lugar, lo que sí parece más sencillo de delimitar es el objeti-
vo de su actuación: erradicar la enfermedad. Volviendo al primer término, sí se puede afirmar
que el objeto se constata por su ausencia —la enfermedad— y la salud resulta en cierta medi-
da inefable para la descripción que la caracterice.
16 Ese proceso de medicalización, no siendo nuevo en dinámica social quizá si puede resaltarse
por el carácter omnímodo que está adoptando en la actualidad. Ver Conrad y Schneider
(1992:241 y ss.).
51
antropología de la salud, del acercamiento cultural a la salud es heredera
e impulsora de ese contacto. Heredera ya que si para los países en vías de
desarrollo es connatural la lucha contra enfermedades e infecciones que
se multiplican al tomar modelos de urbanidad y desarrollo, en los des-
arrollados, cada vez más una vaga pero mayoritaria idea de cronicidad en
muy diferentes acepciones se va imponiendo como núcleo del actuar en
salud y va haciendo de la convivencia con la enfermedad parte de una
forma de vida, de una opción cultural. E impulsora, de otra parte, pues
si antes las dimensiones culturales de la enfermedad/salud se limitaban
a las sociedades no occidentales, es ya irrebatible que cualquier suceso
relativo a los procesos salud/enfermedad —también en el marco occi-
dental— recubre modelos culturales.
Cuáles sean los contenidos de ambas disciplinas y en qué manera tra-
cen sus nexos, exige acercarse a qué peso específico otorga a los aspectos
socio–culturales la atención primaria y en qué punto se encuentra en la
actualidad la antropología de la salud en su colaboración o estudio de la
dinámica de atención primaria.
La respuesta es “crisis”, una situación de fértil ambigüedad en ambas
disciplinas o campos de interés/actuación; una vaguedad, si se quiere, no
exenta de contradicciones internas sobre cuáles sean sus objetivos, si se
pueden justificar en sí mismos y qué proyección a futuro se plantean.
Ambas para afirmarse han de poner en cuestión las bases aceptadas como
más sólidas de las disciplinas madres, y en ambas un cierto aire de revi-
sión se deja filtrar: ¿cuál es su meta de conocimiento? ¿qué debe estudiar
la antropología de la salud y la medicina? ¿qué saberes han de concitarse
para su labor investigadora/interventora?
Por cierto, Antropología de la Salud y Atención Primaria de Salud
representan respectivamente voces provocadoras de debate interno en
Antropología Social y en Medicina por razones diferentes. La sanitaria
como algo que debe ser, a pesar de las reticencias de la mayor parte de los
miembros del sector salud, y la segunda la antropológica como algo que
ya es a pesar de las limitaciones que desde las versiones más ortodoxas se
le quiera poner, quizá por ser la que más contribuciones heterodoxas ha
permitido en su cogestión del modelo antropológico.
52
Destacando en este momento la propuesta de Atención primaria de
Salud señalar que en un reciente balance de los 20 años transcurridos
desde su implantación en la sociedad española (Gervas et al, 2005) siguen
siendo realidades destacables la inadecuada coordinación entre niveles de
atención (primaria y hospitalaria) y una cierta difuminación de roles pro-
fesionales en dicho nivel. Ambos problema de coordinación y definición
de papeles se arrastran en muy buen medida por el peso ejercido por un
modelo asistencialista de salud que está en la base de la práctica sanitaria.
Esa tarea de desnaturalizar modelos ideológicos de práctica y discurso
sanitario lo que la antropología de la salud puede aportar para conseguir
metas y objetivos generalmente compartidos por los actores implicados
en los procesos de salud/enfermedad/atención.
Práctica médica y modelos culturales: la construcción cultural de la
bioética
Para la antropología social la cultura se entiende como un sistema de
ideas, creencias y prácticas que orientan las forma de actuar de los sujetos
en tanto que miembros de grupos sociales. Su relevancia social suele ir
unida a la sorpresa, no comprensión, ambigüedad, incertidumbre, desco-
nocimiento y variabilidad para y ante el observador en ideas, creencias y
prácticas. La antropología se preocupa del porqué de tal variabilidad cul-
tural. Partiendo de que todos los grupos tienen culturas, aquellas accio-
nes o ideas que no entendemos o no compartimos no son gratuitas o
casuales sino que responden a principios culturales que desconocemos.
Toda cultura responde a un contexto que le da sentido.
Desde estos supuestos un tema central en antropología social va a ser
el de las distintas definiciones, relaciones e implicaciones prácticas entre
las concepciones de naturaleza y cultura o como dice un antropólogo
clásico, las distintas maneras de plantear la naturaleza de la naturaleza
humana (Kroeber, 1948). La antropología ha ejercido y ejerce como
traductora cultural.
Un caso manifiesto de incertidumbre sobre la naturaleza de la natura-
leza humana lo constituye la llamada bioética en el mundo de la ciencia
occidental.
53
 En el caso de la bioética y el mundo que la rodea, o si se me permite,
en la cultura de la bioética, se nos enfrenta también, doblemente, a algo
desconocido: o estamos entre aquellos que desconocen las posibilidades y
consecuencias de la aplicación de la tecnología en el ámbito de la
salud/enfermedad y por tanto algo se nos escapa de su uso; o estamos
entre aquellos que no esperamos ni contamos con ciertas repercusiones
socioculturales de su aplicación.
La mayoría de las personas estamos enfrentadas a la doble incompren-
sión. Se exige pues la traducción entendida como ejercicio de compren-
sión, de esclarecimiento de las lógicas a que responden unas y otras.
Posibilidades y repercusiones técnicas deben ser acomodadas entre ideas,
creencias y prácticas no guiadas prioritariamente por parámetros científi-
co–técnicos, sino por biografías, experiencias y socializaciones. O lo que
es igual, de la bioética como experimentación técnica hemos de pasar a la
variante socio–ética que ese discurso técnico científico implica como
experiencia; esto es lo que nuestra particular manera de ver el mundo, a
veces científicamente pero la mayoría no, nos permite entender sobre tal
acción o propuesta. Además la cultura es ambigua por definición en tanto
que cambia, debe interrelacionar instituciones orientadas a distintos fines
y está cruzada por diferencias de género, edad, educación, clase y demás
características que intervienen en el proceso de construcción social de las
identidades.
Esa ambigüedad o diversidad se agudiza además por los diferentes
multiculturalismos coexistentes, no solo los obvios sino sobre todo, en
este tema, el de experto y lego.
Abundando aun más, esa incertidumbre se refuerza por la propia
ambigüedad de todo cuidador que tiene poder benéfico sí, pero poder
que de alguna forma se impone al otro en última y primera instancia. Así
pues lo dicho y dado lo vasto de los temas que se inscriben en este tema
yo me voy a ceñir a:
1) Plantear el tipo de enfoque que la antropología social ofrece de la
bioética desde la antropología de la salud. Esbozar unas aproxima-
ciones metodológicas a ciertas especificidades del discurso bioético que
han de ser reseñadas y no dadas por obvias.
54
2) Señalar algunos elementos que pueden ayudar a entender la dimen-
sión sociocultural de la lógica de la práctica sanitaria. Romper el
supuesto monolitismo de la justificación científica de lo bio–ético
mostrando las relaciones entre bioética y biopolítica en la práctica
sanitaria.
3) Indicar una línea de repercusión importante, como es la reordena-
ción y reestructuración del concepto de ciudadano desde una
determinada concepción de la ética que rodea las prácticas basadas
en principios biológicos y su aplicación a la salud pública. Los ries-
gos del ciudadano en tanto agente de un deber individual más que
de un derecho social.
Aproximación metodológica: unas primeras consideraciones sobre
el contexto cultural de la Bioética
Para la antropología social cualquier fenómeno humano ha de ser
prioritariamente enfocado, mas allá de otras consideraciones posibles,
como un comportamiento cultural; en ese sentido por comportamiento
entendemos no sólo las prácticas que podamos observar o dar cuenta en
cualquier grupo humano sino también el conjunto de ideas, creencias y
valores que han llevado a que tal comportamiento práctico se produzca.
La antropología por tanto al enfocar la realidad social, parte del supues-
to que la misma responde a una serie de condicionantes discursivos que
no pueden ser inmediatamente evidentes pero que son los que otorgan
sentido o significado a la acción humana. Dicho de forma resumida no
hay prácticas dadas y naturales sino que todo fenómeno cultural, humano
si se quiere, es una construcción cultural que podría ser de otra manera.
Mas que de bioética se debería hablar de biomoral pues lo ético es el
mundo de los conocimientos abstractos de los expertos desde el experi-
mento, frente a la moral que es el mundo de las vivencias concretas de la
gente desde su experiencia. Este mismo ángulo es con el que la antropo-
logía se fija en la bioética.
Como un segundo elemento de indicación decir que la Bioética en
nuestro contexto cultural evoca de manera no siempre articulada dos
55
niveles de lo que queremos remarcar con la utilización del término de
esos niveles, que solo por razones heurísticas quiero diferenciar, para
empezar a plantear ciertos elementos de partida. Los dos niveles a que me
refiero son los relativos al hecho puntual y al proceso o si se quiere mode-
lo de actuación y reflexión que están detrás de dicho término y de ciertas
situaciones concreta. No sobra el recordar que también en el mundo de
la bioética, la terminología no es neutra e incorpora una serie de implica-
ciones no solo estrictamente clasificatorias, en el sentido de distinción
técnica, sino prácticas sociales y valoraciones no desdeñables.
Así, para la mayoría de contextos sociales la bioética se entiende
mayoritariamente como vinculada a un hecho o decisión puntual que
enfrente a los individuos y/o los grupos ante un fenómeno que rompe las
expectativas habituales de orientación de la conducta (los ejemplos más
notorios serían lo vinculados a la IVE, a determinadas intervenciones
quirúrgicas sobre enfermos mentales y/o sobre sujetos con características
morfológicas afuncionales, etc.). Pero existe un segundo nivel que de
facto, se suele dejar en la trastienda de la vida cotidiana lógicamente, pero
que resulta el fondo sobre el que se destaca la significación de la situación
puntual.
Me refiero al componente bioético de procesos institucionalizados
que nos dan un modelo de visión del mundo, de cosmovisión a seguir.
Estos modelos son inevitables en toda institución y obviamente también
en la sanitaria (qué es enfermedad, qué se hace cuando surge, qué impli-
caciones hay para el sujeto, qué hemos inventado socialmente para ges-
tionarla, etc.).
Es este segundo nivel, en tanto marco que nos hace reparar o no en
el primero, el que quiero resaltar. Por tanto, destacar los elementos cul-
turales que rodean la bioética tiene dos consideraciones que resultan
inmediatas.
La primera que la cultura no son objetos, conductas o hechos aislados
sino que remiten a un conjunto de prácticas y representaciones que le dan
sentido, y en consecuencia incluso el hecho aparentemente más limitado
de un fenómeno concreto habrá que rastrearlo en ese contexto interpre-
tativo.
56
Y la segunda, que la bioética reifica, si quieren da un estatuto de reali-
dad exagerada, a una parte del comportamiento humano que en el fondo
se construye igual que cualquier otro. Me refiero a las consideraciones que
surgen alrededor de las aplicaciones tecnológicas sobre ciertas dimensiones
de nuestras prácticas y conocimientos biológicos. Más en concreto como
todo término, esconde más de lo que afirma; coloca una forma de enten-
der la biología y sus repercusiones sociales como especialmente resaltable
frente a otras definiciones de la misma u otros campos de la actividad social.
Hablamos pues de consideraciones sobre aplicación del conocimiento bio-
lógico ligado al conocimiento y aplicación científica en situaciones que no
han sido asumidas o estandarizadas socialmente y legitimadas.
¿Se plantean problemas éticos en el tratamiento de los catarros? pare-
ce que no, algo más se empieza a cuestionar a la hora de la decisión sobre
intervenciones quirúrgicas, con cierta silenciada conciencia en el trata-
miento de enfermos terminales y de forma más gráfica en el mundo de
las técnicas de ayuda artificial para la concepción.
Habiendo ceñido este interés bioético a esa aplicación tecnológica el
ámbito de la biología (aunque se podrían mencionar otros ámbitos de
conocimiento y duda: la ecología, el modelo de ciudad basada en el tra-
bajo, el incremento de la violencia intra o intergrupo etc.) habría que
decir que cualquier actuación que dispara la alarma bioética se compone
de dos momentos: el producto y el impacto. Lo primero nos enfrenta a
la construcción de una definición de lo que surgirá o ha surgido (y por
tanto inevitablemente una valoración del mismo en una escala de valo-
res). Lo segundo, el impacto, tiene que ver con las consecuencias sociales
de producir o anular el producto. Esa repercusión no es igual a nivel del
individuo que del grupo. Pero uno y otro tampoco son estancos, aunque
tendamos a representárnoslo así, sino que ponen de manifiesto las articu-
laciones entre el ámbito privado y el público.
Por ultimo, las consideraciones que nos hacen reparar en la acción en
términos actuales tiene que ver con los riesgos que puedan derivarse de
ciertas actuaciones u omisiones. Estos riesgos también pueden entender-
se de manera diferentes en su ausencia o presencia incluso, si nos remiti-
mos al criterio de los expertos o al criterio de los legos. O dicho de otra
57
manera, hay riesgos científicos que no se perciben y por tanto no existen
fuera de la comunidad de expertos y existen otros que son percibidos por
el grupo social general bien sea indicadamente o no.
Hay bioética porque hay biopolítica; ni una ni otra en el fondo son
nuevas pero la centralidad que la segunda ha tomado en nuestra práctica
sanitaria ha forzado a plantearse la primera (Illich, 1996). Biopolítica
desde la modificación de lo público por el conocimiento biológico,
dejando fuera la cultura del sufrimiento, la experiencia de la significación
que los procesos biológicos tengan en diferentes momentos y espacios
sociales. El yo a través de la ciencia se convierte en otro sistema, el inmu-
ne; la persona se diluye en un mundo de sistemas.
Bioética y práctica sanitaria
Como disciplina la antropología de la salud y de la enfermedad parte
de una definición triple de lo que consideramos como enfermedad que
intenta desbloquear esa substitución inercial del proceso por el pro-
ducto. Así la enfermedad que es polisémica en su manifestaciones y con-
secuencias, alude a un triple nivel que el idioma inglés ha especificado
con términos que resultan más difícil de separar en castellano. Si quieren,
la dimensión se articula sobre tres dimensiones del enfermar: la dimen-
sión patológica u objetivable por un conocimiento socialmente legitima-
do y refrendado, en nuestro caso la ciencia (disease); la dimensión subje-
tiva, en tanto individual, que el sujeto construye alrededor de la situación
de enfermedad, la dimensión vivencial (illness); y las implicaciones y
repercusión que tiene en el grupo social la clasificación de enfermo o de
enfermedad, la dimensión social (sickness).
Estos tres ámbitos interaccionan mutuamente de forma constante
haciendo que el enfermar no sea, como tantas veces se ha dicho un esta-
do sino un proceso, y no solo porque no nos podamos ceñir a un histo-
ria natural de la enfermedad, que como sabemos de historia y de natural
tienen poco, pues tanta una como otra se redefinen constantemente: la
historia en ocasiones deduce desde un presente que se aparece inespera-
damente y la naturalidad supuesta de la especie morbosa o los síndromes
varían tanto con el paso del tiempo y las tradiciones científicas como con
58
la mera traspolación espacial contemporánea. La objetivación de la ausen-
cia diagnóstica de hipertensos en un centro de salud variará sustancial-
mente si tomamos un avión a Nueva York donde los parámetros tomados
para construir la definición son mucho más exigentes porque marcan
cifras más bajas de presión arterial como indicador de enfermedad. Este
ejemplo se verá mucho más gráficamente cuanto aludamos a situaciones
donde se da mayor cabida a la exégesis en el acto clínico, como pueda ser
el caso en psiquiatría (Martínez, 2000). Así pues, ¿qué modelo abstracto
(ético) cabe para la experiencia concreta de los diferentes sujetos sobre
una objetivación (bio) tan cambiante?
Junto a esa primera diversidad conceptual, el abanico se vuelve a
ampliar si tenemos en consideración cómo se gestiona cualquiera de estas
situaciones.
Dentro del campo de los expertos científicos —que ni es el único ni
básicamente el más utilizado17— su actuación tampoco se limita a la
construcción definición del nivel llamado patológico, sino que la medici-
na crea realidades socialmente aceptadas que desbordan con mucho lo
estrictamente científico.
La práctica médica es el resultado de cuando menos cuatro discursos o
de cuatro lenguajes: el descriptivo, el evaluativo, el explicativo y el etique-
tador (Engelhart, 1986). Debemos entender su práctica como discursiva
en tanto en su actuación cada una de las acciones mencionadas tiene su
propia semántica (un conjunto de significados coherentes entre sí y vincu-
lados mutuamente) y una gramática propia (unas reglas de articulación
que definen lo posible y pertinente en cada una de estas dimensiones).
a) El discurso evaluativo
La ciencia médica incorpora una serie de presunciones evaluativas
sobre qué funciones, dolores y deformidades son normales, enten-
17 Arthur Kleinman (1980) plantea que en nuestro modelo de sociedad existe un complejo sis-
tema de atención a la salud/enfermedad compuesto por tres grandes sectores de definición,
implicación y expectativa: el sector profesional basado en la ciencia alopática y la normalidad
estadística, un sector folk basado en la tradición y el consenso colectivo y un tercer sector lego
o popular articulado alrededor de la experiencia del grupo doméstico. Los intercambios entre
sectores son fluídos y cada uno de ellos concibe la realidad salud/enfermedad de manera dife-
renciada.
59
 diendo por tales propias de las personas y aceptables. La evaluación
de algo como aceptable, como enfermedad, indica que algo contra-
viene una serie de expectativas. Esas expectativas no están definidas
por el carácter animal, como especie, del ser humano pues los ele-
mentos derivados de esa evolución biológica han sido y son modifi-
cados por nuestras alteraciones del entorno. Esa aceptabilidad es pues
fruto de un consenso social alrededor de unos valores normativiza-
dos, esto es tenidos como normales, y por definición cambiantes.
b) El discurso descriptivo
Hay pautas en la práctica médica sobre cómo describir las situa-
ciones; la intersubjetividad en la comunicación de lo descrito obli-
ga a una estandarización terminológica que implica expectativas
evaluativas (gravedad, causalidad) y expectativas explicativas (qué
hacer y cómo hacerlo).
c) El discurso explicativo
Existe un modelo explicativo que recoge un conjunto de causas,
y de expertos en esas causas. El modelo explicativo condiciona lo
que vemos (y no podemos ver) y cómo lo experimentamos. La
explicación implica un tipo de leyes y regularidades. Esta explica-
ción que supondría idealmente un constante feedback entre el nivel
anatomofisiológico y clínico prioriza lo primero frente a lo segun-
do.Y en todo caso, las percepciones de los no expertos, los legos, no
son reconocidas en tanto no se pueden vincular a algún tipo de
objetivación médica.
d) El discurso de etiquetación social
El conjunto de expectativas sociales sobre cómo los individuos
se manifiestan frente a la enfermedad. El acceso a la condición de
enfermo está mediada por el trabajador sanitario que es quién legi-
tima la posibilidad del papel de enfermo. El experto tiene la legiti-
midad social, que otros no, para afirmar tal condición abrir todas
las expectativas sociales que de ello se derivan.
60
La antropología a través de esta consideración de diversidades
internas en la sociedad tanto respecto a la práctica como al discur-
so sobre salud/enfermedad nos aporta la realidad de personas con-
cretas en contextos concretos.
Los riesgos del ciudadano: dudas racionales y derechos sociales
La bioética surge y se basa en la propios éxitos de la biomedici-
na: la aplicación tecnológica y el uso de la razón, como vía de actua-
ción.
En paralelo al interés suscitado por la bioética genetista y casi como
su antípoda (colectiva, sociocéntrica ) la nueva salud pública (Petersen &
Lupton, 1996), fruto de la ilustración y la modernidad y su fe en la
racionalización y los logros técnicos, también surge vinculada a riesgos
anteriormente no percibidos en las líneas a seguir por la sanidad y expo-
ne, a las claras, los riegos o al menos incertidumbres éticas y morales del
proceso
La nueva salud pública toma como lugar natural de partida dos cate-
gorías: población y entorno, en un sentido amplio: psicológico, social y
físico. Consagra el principio ya perfilado por Foucault (1980) de la pér-
dida de la exterioridad de la salud. Como todo es susceptible de incidir
en salud todo es susceptible de ser evaluado como “riesgo”: para la
salud.
Estas premisas, dado por la definición que casi nada o nadie queda
fuera, tienen un alto potencial para que los expertos intervengan en las
vidas privadas y en la regulación de los derechos alcanzados de los sujetos
(habría que decir ciudadanos, pues de derechos socialmente construidos
hablamos).
La sociología de la salud se ha centrado en la epidemiología social pero
no se ha centrado en las experiencias de la vida; a lo sumo se han critica-
do las desigualdades en salud pero no se ha estudiado epistemológica-
mente la nueva salud pública como una práctica sociocultural con un
conjunto de conocimientos o saberes implícitos.
La nueva salud pública como un discurso moral, paradójicamente,
lleva a una sociedad cada vez más secularizada donde se articulan de
61
manera lineal, cuasi automática una serie de caracterizaciones/valoracio-
nes como son:
• sano/enfermo
• yo/otro
• controlado/descontrolado
• masculino/femenino
• naturaleza/cultura
• civilizado/salvaje
• limpio/sucio
• dentro/fuera
• racional/emocional
La nueva salud pública es heredera de la Ilustración, es un proyecto de
la modernidad: la racionalidad (o supuestamente el conocimiento) como
guía de la práctica.
En conclusión, el modelo modernista como en el XIX es un modelo
moral que crea dicotomías excluidos/incluidos.
Desde mediados de los años 70 surge una especial preocupación por
el estado de salud a nivel macro, esto es, por la valoración de la salud de
las poblaciones, más que de los individuos.
La nueva salud se intenta distanciar de la vieja salud pública del XIX.
Aquella estaba dirigida y preocupada por el contagio y el olor y orienta-
da por la teoría de las miasmas. Lo mórbido se vinculaba a las migracio-
nes campo–ciudad. El marco de intervención era el de las enfermedades
infecto–contagiosas. Desde ese momento hasta la actualidad los acentos
de salud pública han variado en función de logros científicos que han
modificar las dianas de actuación: Las primeras reformas sanitarias se
orientaron a luchar contra los contaminantes del entorno físico; más
tarde, con el descubrimiento de los microorganismos, el acento se puso
en las reglas de higiene y, en la actualidad, al aparecer los “factores de ries-
go”, los mensajes tienen que ver con los “estilos de vida”.
El modelo de nueva salud pública se presenta como fruto de los
logros científicos y como liberador para los individuos y no como men-
saje coercitivo.
62
La salud pública actual se define como un concepto colectivo que
supone una definición de medio ambiente mucho más amplia que la de
entorno físico englobando los aspectos sociales y psíquicos anteriormen-
te no tenidos en consideración. Se da una colaboración entre expertos,
administración y ciudadanos que no deja a nadie fuera o dicho de otro
modo que hace pertinente y necesaria la participación de todos. Mientras
la medicina científica ha vinculado sus logros científicos con una orien-
tación individual —el usuario visto en el ámbito clínico— la salud públi-
ca tiene un orientación colectiva, trabajo con poblaciones y por tanto con
grandes números estadísticos, no con trayectorias individuales.
La forma de conexión entre estos objetivos colectivos y la implicación
de los individuos se produce a través del llamado “gobierno a distancia”,
con claros ecos neoliberales, generando entidades y sujetos que constru-
yan un autonomía regulada: el individuo invoca el poder del estado desde
su autonomía. El discurso de los derechos sociales ha generado en este
marco político, un discurso de deberes que enfatiza la obligación social y
las responsabilidades individuales que no se limitan al entorno inmediato
ni espacial (la localidad) ni temporal (la generación). Cuantas veces, en el
ámbito de la bioética y otros donde la incertidumbre es eje de su razón de
ser, no hemos oído: ¿qué vamos a dejar a nuestros hijos?
Si en el siglo XIX se repara en las condiciones de vida como elemen-
to que podía incidir en la salud, en la actualidad se re–descubren los esti-
los de vida. Para este discurso el sujeto es un actor racional que calcula
la actitud más prudente respecto al peligro y al riesgo. Este modelo no
escapa a la globalización actual y justamente frente a ella encuentra en el
cuerpo la “isla de seguridad” para el sujeto. El cuerpo ha de cuidarse no
solo para evitar enfermedad sino por lo que tiene de presentación ante los
demás.
“El cuerpo saludable se ha convertido en un significante del valor
moral, una marca de distinción que sirve para deslindar aquellos que les
espera el éxito de aquellos que fracasaran” (Crawford, 1994). El cuerpo
como metáfora, hace que intentemos controlarlo para que no se nos con-
funda con los enfermos, que son socialmente personas que no se contro-
lan y que moralmente son inferiores.
63
 Acabamos, así llegando a lo que se ha denominado como “healthism”
(saludismo?) “la asunción de que todo el mundo debe trabajar y vivir para
maximizar su salud” (Petersen & Lupton, 1996:179).
Esta máxima nos coloca ante una de las mayores implicaciones de esta
nueva salud pública, como es el paso de la salud como derecho a la salud
como deber. Se produce una reconstrucción del contrato social del ciu-
dadano. La ciudadanía en este marco de la nueva salud pública enfatiza
tanto los derechos como las obligaciones de los individuos para acceder
y cumplir los imperativos de los conocimientos expertos de la salud
pública.
Si el concepto de ciudadano surgió tras la Ilustración de manera
individualizada y alrededor de la propiedad de elementos materiales y del
propio cuerpo, al menos en el caso de los varones, el significado contem-
poráneo de ciudadano está muy relacionado tanto con lo cívico como con
lo civil:
• Lo civil se asocia con la esfera de lo privado (la seguridad y los
derechos).
• Lo cívico se asocia con la solidaridad y las obligaciones públicas.
La buena salud, para el ciudadano de hoy en día es una obligación
tanto como un derecho: “La buena salud es demandada a una persona
para ser un buen ciudadano pues la enfermedad aparta al individuo del
trabajo y de otras responsabilidades y genera un coste económico a otros.
El derecho a la salud ha variado en su significado, de significar el acceso
del ciudadano a los servicios de cuidado de la salud, ha pasado a conver-
tirse en una responsabilidad personal sobre su salud aceptando y adoptan-
do los imperativos que el estado y las agencias de salud proponen en rela-
ción al mantenimiento y protección de una buen salud” (Herzlich y
Pierret, 1987:231).
La salud pertenece al dominio de la apropiación individual a través de
la elección racional. El paso de la coerción del estado a la obligación de
autorregulación del individuo se da con el industrialismo y el fin del sis-
tema medieval. Hoy en día hemos pasado de la política de la libertad a la
política del consumo.
64
La ética de restricción que se afirma en este discurso (el de la nueva
salud pública) no se basa en el ascetismo de la auto–negación o la obe-
diencia a la autoridad sino que se apoya en un acercamiento narcisista del
cuidarse “para uno y sobre uno, maximizando la capacidad del cuerpo
tanto para el trabajo productivo como para la auto–realización y el des-
arrollo propio” (Singer, 1993). Los imperativos externos son internaliza-
dos como intereses privados.
El área de la salud es quizá uno de los ámbitos donde mejor se ve las
imposiciones e intromisiones del Estado sobre los derechos del individuo:
sancionando, prohibiendo u obligando a prácticas que en otros ámbitos
no admitiríamos (pérdida de privacidad, imposiciones y directrices sobre
nuestra sexualidad, nuestro ocio, la educación a nuestros hijos, nuestras
formas de ocio, etc.
Ese discurso de la Nueva Salud Pública es heredero de la Biomedicina
y olvida que en la realidad no hay individuos aislados sino colectivos y
tensiones entre la ciudadanía. Reflejo del etnocentrismo y médicocentris-
mo característico de la biomedicina (Kleinman, 1995). Por etnocentris-
mo, se hace referencia al relativo al individualismo occidental, al protago-
nismo dado al ego; donde los derechos son individuales, y donde la elec-
ción racional entre principios alternativos parece ser el único paradigma
posible. Médicocentrismo, porque la experiencia de la gente sólo existe en
tanto que se adapta a clasificaciones de expertos. La institución sanitaria
se coloca así como una institución opuesta a la realidad generada en el
ámbito de la unidad doméstica.
Una vez más el marco abstracto científico no concuerda con los mar-
cos concretos de la experiencia cotidiana. Frente a los grandes modelos
abstractos de la bioética como precipitado científico ante los retos de la
nueva sociedad, la antropología social puede aportar la experiencia inter-
personal de lo local. La bioética debería ordenar las relaciones entre los
diferentes mundos locales que se ponen en relación en los procesos de
salud/enfermedad/atención. Sería una forma de evitar la búsqueda de una
supuesta “objetividad transposicional” que se presenta como solución
cuando es un nuevo problema. Explicaría, en parte las propias variacio-
nes en los elementos claves a través de la historia de la bioética.
65

BIBLIOGRAFÍA
Bestard, Joan. Parentesco y modernidad, Barcelona: Paidós; 1998.
Chrisman, N.J.; Maretzky, T.W. Clinically Applied Anthropology: Anthropologists in
Health Science settings, Dordrecht, Reidel Pub, Co; 1982.
Clark, M. Margaret. Malinowski Award Lecture. Medical anthropology and the redifi-
ning of Human Nature. Human Organization 1993, Vol 5, 3:233–242.
Comelles, J. M.; Martínez, A. Enfermedad, Cultura y Sociedad, Madrid: Eudema; 1993.
Crawford, R. The boundaries of the self and the unhealthy other: reflections on health
culture and AIDS, Social Science & Medicine 1994, 38, 10:1347–1365.
Conrad, P.; Schneider, J.W. Deviance and medicalization. From badness to sickness,
Philadelphia, Temple University Press; 1992.
Engelhardt, H. T. The Foundations of bioethics. London: Oxford University Press;
1986.
Foucault, Michel. ¿Crisis de un modelo en la medicina? Medicina Tradicional 1980, III,
9:5–18.
Gervas, J.; Perez–Fernández, M; Palomo–Conos, L.; Pastor–Sánchez, R. Veinte años de
reforma de la Atención Primaria en España. Valoración para un aprendizaje por
acierto/errror. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005.
Getino, M.; Martínez, A. Nuevas tendencias en la antropología de la medicina. Rol
1992, 172:21–27.
Goffman, Erving. Relaciones en público. Microestudios de orden público. Madrid:
Alianza; 1979.
Herzlich, C.; Pierret, J. Illness and self in Society. Baltimore: John Hopkins University
Press; 1987.
Illich, I. Patogénesis, inmunidad y calidad de vida. Archipiélago 1996, 25:39–45.
Martínez, A. Veinte años de antropología de la medicina en España. En: Romaní, O y
Comelles, J.M. (eds.) Antropología de la salud y de la medicina. Actas del VII
congreso de Antropología, Santa Cruz de Tenerife: FAAEE; 1993.
66
Menéndez, Eduardo. Grupo doméstico y proceso salud/enfermedad/atención. Del teo-
ricismo al movimiento continuo. Cuadernos médico–Sociales 1992, 59:3–18.
McWhiinney, I. R. Primary care research in the next twenty years. En: Norton P.G.;
Stewart, M.; Tudliver, F.; Bass, M.J. y Dunn, E.V. Primary Care Research.
Traditional and innovative approaches. London: Sage Pub; 1991.
Navarro, Vicente. La medicina bajo el capitalismo. Barcelona: Grijalbo, 1978.
Navarro, Vicente. Capitalismo, imperialismo, salud, medicina. Madrid: Ayuso, 1979.
Navarro, Vicente. U.S. marxist scholarships in the analysis of health and medicine.
International Journal of Health Services 1985, 15 (4):525–544.
Newell, K.V. Selective primary health care: the counter revolution. Social Science &
Medicine 1988, 26(9):903–906.
OMS. Alma–Ata1978: Atención Primaria de Salud. Ginebra: OMS, 1978.
OMS. Informe sobre la salud en el mundo 2003. Forjando el futuro. Ginebra: OMS;
2003.
Rubel, A.J.; O´Nell, C.V.; Collado, R. Susto. Una enfermedad popular. México: FCE;
1989.
Starfield, B. Innovative ways to study primary care using traditional methods. En:
Norton P.G.; Stewart, M.; Tudliver, F.; Bass, M.J.; Dunn, E.V. Primary Care
Research. Traditional and innovative approaches. London: Sage Pub; 1991.
67
 Antropología, sistema médico–científico y desigualdades
de género en salud18

Mari Luz Esteban

Universidad del País Vasco–Euskal Herriko Unibertsitatea

Poco a poco la antropología social se va afianzando como disciplina en

el Estado Español también en lo relativo a la salud, con lo que los/as sani-
tarios/as van teniendo conocimiento de distintas investigaciones, inclu-
yen contenidos específicos en cursos y congresos e, incluso, algunas per-
sonas se inician en estudios antropológicos de distinto tipo (licenciatura,
doctorado…) como un complemento a su formación.
Mi experiencia como antropóloga que participa en foros de salud es
muy positiva; sin embargo diría que, en general, dada la enculturación
tan fuerte que supone la formación biomédica recibida, se produce un
cierto desajuste entre la seducción que siente bastante gente por la antro-
pología y la capacidad real de influencia en la revisión de sistemas de ideas
y prácticas sanitarias, incluso entre sanitarios/as progresistas. En este sen-
tido, la permeabilidad suele ser mayor cuando la novedad y/o la conflic-
tividad alrededor de algunos temas “obligan” a la medicina/enfermería a
escuchar lo que se está diciendo en otras disciplinas, como puede ocurrir
en el caso de las drogas o de la salud en relación a la inmigración.
En este artículo voy a reflexionar sobre la influencia que la antropolo-
gía puede tener en el análisis de la salud tomando como ejemplo el ámbi-
to de las desigualdades de género. El estudio de la salud y el género es un
campo en franca expansión también en nuestro contexto, fenómeno que

18 Los contenidos de este artículo son una reelaboración de publicaciones anteriores de la auto-
ra (véanse, sobre todo, Esteban, 2004, 2006a, 2006b).

68 69
tiene que ver con cuestiones muy diversas, desde la constatación de dife-
rencias en los indicadores de salud de hombres y mujeres (morbi–morta-
lidad, utilización de servicios sanitarios, hábitos de salud…), hasta la cali-
dad de las contribuciones feministas, que han desafiado y enriquecido a
las ciencias de la salud en su conjunto (Esteban, 2006a:10).
Qué es un análisis feminista de la salud: la perspectiva de género
Aunque es probable que bastantes lectoras/es de este libro conozcan lo
que significa un análisis feminista de la salud, me gustaría comenzar
subrayando que llevar a cabo un análisis “de género” no es hablar de hom-
bres y mujeres sin más, sino aportar datos y explicaciones que explícita o
implícitamente sirvan para entender el porqué de las desigualdades entre
ambos grupos, así como también el porqué de las diferencias que se dan
dentro de los colectivos femenino y masculino (entre heterosexuales y
homosexuales, ricos y pobres, negros y blancos…). Es decir, que no nos
limitamos a describir lo que les pasa a mujeres y hombres, sino que explo-
ramos la construcción social que subyace a esos datos. Para ello es funda-
mental hacer un buen uso del concepto de género, que no puede ser ni
un mero sustituto de sexo ni hablar exclusivamente de mujeres, sino que
debe ser relacional.
¿Qué significa que la noción de género sea relacional? Pues que debe
permitir que se perciba de forma conjunta y articulada la construcción
social de “lo masculino” y “lo femenino”, que debe hablar de ambos a la
vez aun cuando el colectivo con el que estemos trabajando sea uno muy
concreto (un grupo de mujeres, un grupo de hombres, un grupo
mixto…). El género, por tanto, no puede ser entendido de manera dual,
bipolar, sino que tiene que ser visto de un modo fluido, dinámico, múl-
tiple, híbrido… sin pensar que “ser mujer” o “ser hombre” sea parte de
ninguna esencia uniforme o estática, sino que es algo que está en conti-
nua construcción y reconstrucción, por lo que las ideologías, valores y
experiencias concretas de cada contexto pueden ser muy diferentes y estar
en continuo cambio.
¿Cómo podemos abordar entonces esa exploración de las desigualda-
des de género de forma general teniendo en cuenta que en contextos dife-
70
rentes se van a dar situaciones también diferentes? Para ello gran parte de
la antropología feminista ha optado por el concepto de “sistema de géne-
ro”, mediante el que nos referimos a cualquier sociedad como un sistema
social ordenado de una manera determinada, con unas relaciones de
poder y una distribución del trabajo también concretas entre hombres y
mujeres, y donde el género se articula (actúa conjuntamente) con otros
factores de estratificación social, como la clase social, la etnia/cultura, la
edad, la práctica sexual, etc. El género sería así una estructura de relacio-
nes sociales y el sistema social una totalidad donde se articula lo institu-
cional, lo simbólico y lo material en un contexto histórico concreto; pero
la integración de los distintos niveles no se da de manera armoniosa sino
que aparecen siempre contradicciones, conflictos y prácticas alternativas
(Connell, 1997:35–38). Las partes más importantes de este sistema,
según distintos autores, serían tres: las relaciones de poder, las relaciones
de producción o división del trabajo, y la organización de la sexualidad y
las emociones.
La ventaja de este concepto de “sistema de género” frente a uno muy
utilizado en el feminismo como es el de “patriarcado”, aparentemente
más claro y contundente, es que el planteamiento antropológico parte de
la existencia de diferencias históricas, culturales, sociales, que no pueden
ser etiquetadas de la misma manera en todos los sitios ya que conforman
situaciones bastante diferentes; y además comporta una idea de poder
menos “vertical” y “dual” para entender las relaciones entre hombres y
mujeres.
En cuanto a otro concepto habitual en ciencias sociales, como es el de
“sistema sexo–género”, la utilización de “sistema de género” nos permite
trascender la idea implícita en el primero de que el género se construye
de distinta manera pero siempre a partir de una base común, un “hecho”
universal, que sería el sexo —las diferencias sexuales—. La antropología
feminista defiende un punto de partida alternativo y más complejo del
género: el de que son las desigualdades sociales —el género— las que
interpretan y explican las diferencias biológicas —el sexo— de una deter-
minada manera, y no al revés, como se piensa habitualmente, aunque
existan por supuesto realidades biológicas innegables (pero que son
71
siempre interpretadas). Es un sistema de género concreto (una forma de
entender el parentesco, el poder, el trabajo…) el que da lugar a una forma
también concreta de leer e interpretar la biología, el cuerpo, la reproduc-
ción. Las representaciones y los “hechos” biológicos se construyen a la
vez, como veremos en algunos ejemplos de este artículo.
Ponernos en esta posición implica también dejar a un lado visiones
esencialistas del género como “lo que somos”: “ser mujer” o “ser hombre”
como únicas posibilidades y como algo fijo, homogéneo, perfectamente
identificable y separable uno del otro… para pasar a entender y analizar
la conformación de las identidades de género como “lo que hacemos”:
prácticas corporales, reproductivas, formas de movernos, de hablar, de
vestirnos, de interaccionar… como si de una escenificación social e indi-
vidual se tratara en una sociedad donde hay además unas instituciones
que con sus normas y prácticas apoyan las desigualdades entre hombres y
mujeres (Esteban, 2006).
Contribuciones de la antropología al análisis de la salud
Pasemos ahora ya a las aportaciones que puede hacer la antropología,
de la mano de la historia, la sociología o los estudios de la ciencia, entre
otros, al análisis de la salud y la cultura en general.
Una de las principales aportaciones es que permite comprobar y
tomar en consideración que “El” conocimiento (acerca de la salud en
nuestro caso) no es uno sino múltiple, multiplicidad que tiene que ver
con los contextos sociales, históricos y culturales y los sistemas cien-
tíficos diferentes en los que surge dicho conocimiento. Es decir, ser
conscientes de que hay formas muy diversas de definir y explicar los
procesos de salud/enfermedad que, de entrada, no son ni mejores ni
peores sino distintas y que, en consecuencia, llevan a la gente a mane-
ras diferentes de hacer frente y atender dichos procesos de acuerdo,
por ejemplo, con la cultura en la que se viva. Este punto de partida
presenta muchas ventajas a la hora de poder comprender los malesta-
res y padecimientos de la gente en toda su complejidad y revisar en
consecuencia los propios modelos analíticos y de intervención social
y sanitaria.
72
Otra contribución importante relacionada directamente con la ante-
rior es la derivada de la metodología utilizada en los trabajos antropoló-
gicos, que se basa en técnicas cualitativas de distinto tipo (observación
participante, entrevistas individuales y grupales, historias de vida, técni-
cas visuales…) que nos permiten elaborar relatos etnográfícos19. En antro-
pología se asume además la premisa del relativismo cultural20. Todo ello
permite al/a la investigador/a la inmersión y profundización en la vida
cotidiana y recoger las distintas voces, las distintas experiencias de la
gente, de forma que los datos obtenidos propician un conocimiento cua-
litativo y complejo de la realidad que sirve además para generar nuevas
preguntas e hipótesis de trabajo. En este sentido, la filosofía que subyace
al quehacer antropológico no difiere mucho de la de la medicina/enfer-
mería cuando se utiliza el estudio de casos o historias clínicas concretas
para avanzar en el conocimiento de una enfermedad.
¿Cómo afectaría todo esto que estoy comentando a las desigualdades
de género en salud? Lo primero que se podría señalar es que este campo
no cumple las dos condiciones que he señalado al principio del artículo
como más favorables para la escucha de las reflexiones antropológicas
—conflictividad y novedad de los temas—, o no por lo menos en la
medida de los ejemplos señalados —las drogas y la salud en relación a la
inmigración—, ya que el ámbito del género y la salud tiene una larga tra-
dición de crítica y propuestas asistenciales alternativas, desde las primeras
reivindicaciones de los años setenta en torno a los centros de planificación
familiar y el derecho al aborto; y la conflictividad social no es ahora a
nivel general tan visible como lo fue en los años setenta/ochenta.
19 La etnografía es “el estudio descriptivo de una cultura o de algunos de sus aspectos fundamen-
tales, bajo la perspectiva de comprensión global de la misma” (Aguirre Baztán, 1993:267).
20 “El relativismo puede considerarse en parte como una tendencia bastante generalizada y
común a varias ciencias modernas e implica la aceptación de la diversidad sin etnocentrismo.
El Relativismo Cultural amplía ese concepto al campo de la cultura y, en este sentido, el fun-
damento general del relativismo puede quedar centrado en la relatividad del conocimiento y
en la postura de afirmación de la pluralidad de las manifestaciones culturales y en la discusión
de las verdades absolutas (…) La aceptación del Relativismo Cultural consiste en darse cuen-
ta de que la comprensión de una cultura ha de aflorar en su propio contexto específico, que
los seres humanos son diversos en sus adaptaciones y concretos respecto a su identidad cultu-
ral” (Agirre Baztán, 1993:526).
73
 Si hiciéramos una historia del trabajo feminista en salud de las últimas
décadas deberíamos destacar al menos dos elementos (ver Esteban,
2004b). En primer lugar, el éxito político, sobre todo en la década de los
años setenta/ochenta, de las políticas feministas referidas a la salud; este
éxito puede medirse tanto en la consecución de leyes como la ley de abor-
to (aunque limitada) y la apertura de multitud de centros de planifica-
ción, como en el nivel tan significativo de conciencia feminista que llegó
a haber dentro de la red sanitaria, que afectó al principio directa e indi-
rectamente a amplios sectores de la misma y que tuvo consecuencias con-
cretas en la asistencia21. El segundo aspecto a subrayar sería la consolida-
ción que se ha ido dando a lo largo de todos estos años de una red de sani-
tarias e investigadoras feministas en todo el Estado que trabajan en temas
muy diversos, fenómeno con aspectos muy positivos por la comunicación
y retroalimentación constante entre ellas, pero también negativos puesto
que ha ido acompañado de pérdidas significativas en el diálogo entre
expertas y resto de mujeres y feministas (Esteban, 2004b)22.
En conjunto, podríamos decir que entre las profesionales y expertas
feministas de la salud hay un buen nivel de “autoestima ideológica y polí-
tica”, tanto internamente de cara a los colegas (dado que hay un recono-
cimiento general por lo menos teórico bastante aceptable), como de cara
a la sociedad en general y sobre todo a las mujeres, que son muy recepti-
21 No podemos dejar de comentar, a este respecto, la evolución de las políticas sanitarias y de
personal de las distintas instituciones públicas, cada vez más liberales y conservadoras, que
han provocado que poco a poco se hayan ido perdiendo bastantes servicios y se hayan queda-
do totalmente deslucidos avances anteriores en materia de educación y prevención de la salud.
Si nos fijamos, por ejemplo, en los centros de planificación familiar, en muy pocos años éstos
han dejado de ser considerados por los responsables sanitarios como algo básico y fundamen-
tal, para ser vistos en la actualidad como una atención casi “de lujo”, lo que hace que estén
siendo objeto de múltiples restricciones (Esteban, 2004).
22 Todo esto, además, ha tenido lugar dentro de un proceso general de cambio social donde se
han ido dando transformaciones en algunos indicadores de salud (mayor esperanza de vida y
aumento de enfermedades crónicas, entre otros), y donde se han producido algunos descubri-
mientos médico–científicos muy significativos que han provocado controversias y debates
importantes en torno al comienzo y el final de la vida humana. En este nuevo contexto hay
que tener también en cuenta los avances en la situación social de las mujeres, y los cambios
en las definiciones acerca del ser mujer y el ser hombre; pero también la fuerza que están
tomando nuevas ideologías y/o reformulaciones de las anteriores que suponen nuevas formas
de naturalización, por ejemplo, en torno a la menopausia o la maternidad (ibidem).
74
vas a lo que dicen las profesionales feministas. Este hecho, paradójica-
mente, podría actuar como un hándicap para la apertura a otros campos
disciplinares como la antropología, en la medida que parece que ser femi-
nista sin más adjetivos es suficiente para llevar a cabo una crítica de los
planteamientos médico–científicos en torno a la salud de hombres y
mujeres. Sin embargo, otra lectura posible de este fenómeno es que, pre-
cisamente, los logros obtenidos por el feminismo de la salud podrían ser
un buen estímulo para situarnos un poco más allá en el esfuerzo de revi-
sión y crítica efectuado hasta el momento y en esto puede ser útil, entre
otras disciplinas, la antropología social.
Hemos dicho ya previamente que los contextos sociales, históricos y
culturales y los modelos explicativos generados en dichos contextos son
múltiples, y que tener en cuenta esta multiplicidad es fundamental para
acceder de otra manera a la complejidad de los malestares y padecimientos
de hombres y mujeres. Una premisa que se deduce de lo anterior es que es
necesario revisar las propias teorías para identificar los límites y proble-
mas que presentan. Pero, ¿cuál es “El” modelo científico básico utilizado
mayoritariamente para analizar los procesos de salud/enfermedad/aten-
ción, también muchas veces por parte de las expertas feministas?
Fundamentalmente el propiciado por la biomedicina.
Biomedicina y género: revisiones necesarias
En el sistema biomédico, que no es para la antropología más que uno
más entre otros presentes en nuestra sociedad y en otras aunque con una
gran hegemonía teórica y práctica, se pueden identificar algunas ten-
dencias con consecuencias claves en el tema que estamos tratando, la
salud y el género. Entre estas tendencias destacaríamos la de ser, en pri-
mer lugar, un modelo universalista/etnocéntrico; en segundo lugar, bio-
logicista/naturalizador; y por último, la de ser androcéntrico y diferencia-
lista. Veamos un poco más despacio cada una de ellas.
En primer lugar, la biomedicina propone un análisis de la salud y de
la enfermedad que en conjunto pretende ser universal y abarcar a todos
los seres humanos, es decir, que se tiende a situar más allá del tiempo y
del espacio ya que los cambios en las teorías se entienden en todo caso
75
como perfeccionamientos o mejoras del mismo modelo. Esto es, se asume
una idea de partida de que existe progreso en el conocimiento
médico–científico. Este planteamiento, más o menos matizado y revisa-
do por historiadores/as de la medicina y especialistas en salud pública,
entre otros, y que no se proyecta en el día a día de la asistencia de la
misma forma según la ideología del/de la profesional, tiene sin embargo
mucha fuerza en el “imaginario” de todos/as nosotros/as.
¿Es posible un análisis universal de la salud/enfermedad? Es difícil dar
una respuesta concluyente. Mi posición a este respecto es que es positivo
no dejar de tener una cierta vocación universalista que nos ayude a hablar
del ser humano en su conjunto, de sus vicisitudes, dilemas y preocupa-
ciones como un todo más allá de las realidades concretas; pero que sólo
es posible llegar a una lectura realmente universal desde una posición no
etnocéntrista, que no jerarquice los sistemas de ideas y valores de los otros
a los propios; es decir, sólo si partimos de los contextos y narrativas loca-
les, particulares. Y así hay que tomar las distintas teorías médico–cientí-
ficas que surgen en nuestra sociedad (una sociedad jerárquica, desigual,
capitalista…), como locales, particulares, culturales, coherentes con un
sistema social (y de género) concreto.
A estas alturas, alguien podría estar pensando que desde posturas
como las que estoy presentando es fácil justificar costumbres culturales
como la ablación del clítoris e infibulación y que estoy haciendo un plan-
teamiento excesivamente relativista. No es esa mi intención. Considero
perfectamente posible y deseable que intentemos acabar con prácticas
culturales objetivamente nocivas y negativas para la salud y la vida de las
mujeres (y hombres); para ello podemos apoyarnos en lecturas universa-
les, por ejemplo, de los derechos humanos, máxime cuando distintos
colectivos de esas culturas están luchando muy activamente por la erradi-
cación de esas prácticas. Pero quiero hacer dos matizaciones a esto que
estoy diciendo. La primera es que llegar a suprimir ese tipo de costum-
bres precisa inevitablemente de un buen conocimiento del porqué y el
cómo de las mismas, un conocimiento como el que ofrece la antropolo-
gía que necesariamente tendrá que estar contextualizado; es decir, que
parta de un análisis relativista. Lo cual no quiere decir que el relativismo
76
nos lleve a la no acción social o la pasividad política. Una segunda mati-
zación es que, vistos los debates y conflictos actuales en torno a las rela-
ciones entre distintas partes del mundo y culturas diferentes, no podemos
permitirnos posturas simplistas y precipitadas en la definición de cuáles
son los derechos o las necesidades universales, sino que es necesario ser
muy cautos en la reivindicación de lo que es general y por tanto aplicable
en cualquier contexto.
Para ilustrar mejor mi planteamiento sobre los límites de las lecturas
biomédicas universales tomaré el ejemplo de la maternidad, un campo
donde se refleja perfectamente esto que estoy comentando. Las teorías
científicas y sociales acerca de la maternidad de los últimos siglos han ido
conformando un discurso hegemónico sobre el amor maternal con una
gran proyección social donde, sobre todo desde finales del siglo XIX y en
distintas fases, se ha subrayado mucho el vínculo especial entre madres y
criaturas y, en consecuencia, la mayor responsabilidad de las madres en el
cuidado. Hay una amplia bibliografía feminista que ha discutido en pro-
fundidad los principios en los que se sustentan estas teorías, sobre todo la
naturalización del ser mujer que sigue impregnando la medicina y la cien-
cia en general, así como la argumentación de una división sexual del tra-
bajo que se apoya en lecturas diferenciadas para hombres y mujeres del
mismo concepto de trabajo y de la vivencia de las emociones (Esteban,
2000).
Pues bien, a pesar de las críticas feministas, a finales del siglo XX se ha
producido un auge en estas teorías, aunque con formas nuevas, debido a
factores como la derechización general de la sociedad de las últimas déca-
das, los cambios objetivos ocurridos en las vidas de hombres y mujeres
(avances legales, incoporación de las mujeres al trabajo remunerado, nue-
vas formas de convivencia, implicación de algunos padres en la crian-
za…), y una mayor profundización en la estrategia reproductiva que
caracteriza nuestra sociedad, que hace que tengamos muchos menos
hijos/as y focalicemos todo el cuidado y la atención en ellos/as. En este
contexto, de cambios reales por una parte y reacción ideológica conserva-
dora por otra, se da también el surgimiento de un movimiento social de
mujeres que, desde planteamientos ecologistas, humanistas y naturistas,
77
están reivindicando el derecho a cuidar de forma intensiva a sus criaturas
por lo menos los primeros años de vida23. Proceso que en conjunto no
puede dejar de influir sobre el pensamiento feminista que sigue siendo
crítico pero que se ve afectado por las lecturas psicologicistas sobre las
relaciones específicas entre madres y criaturas, mayoritarias y con un gran
peso en la sociedad en general y entre las mujeres en particular.
¿Cuál puede ser a este respecto la aportación específica de la antropo-
logía, y sobre todo de la antropología feminista? Hacer mucho más com-
plejos los análisis y mostrar la necesidad de tener en cuenta la diversidad
cultural y los riesgos de hacer uniforme y universal la realidad de las
mujeres. En este sentido, un trabajo de referencia ineludible dentro de la
antropología es el llevado a cabo por Nancy Scheper–Hughes en su libro
“La muerte sin llanto” (1997), donde presenta los resultados de su inves-
tigación en un contexto social muy deprimido socio–económicamente, el
nordeste de Brasil. En el mismo esta autora hace una crítica contunden-
te a los esquemas médico–psicológicos occidentales que definen las rela-
ciones y las emociones de las madres respecto a sus criaturas como “natu-
rales”, por su etnocentrismo y por no tener en cuenta que las emociones
se organizan culturalmente y que la conversión en persona de un/a recién
nacido/a ocurre de formas diferentes en contextos diferentes24. Parece
lógico pensar que en una estrategia reproductiva radicalmente contraria a
la nuestra, como la de las mujeres nordestinas, donde se tienen muchos
hijos y sobreviven sólo unos pocos, las madres aprendan a vincularse
emocionalmente a sus criaturas de una manera muy distinta a la promo-
vida en occidente, de forma que no lloran desconsoladamente a sus bebés
muertos, como suele ocurrir en nuestra sociedad, a no ser que éstos hayan
“demostrado” que pueden vivir, y los duelos no se desarrollan obligatoria-
mente como la psicología occidental define para un contexto social y eco-
nómico radicalmente diferente como el nuestro, donde la mortalidad
infantil es bajísima.
23 Estoy incluyendo aquí a colectivos como la Liga de la Leche y otros similares que no agluti-
nan a una gran mayoría de mujeres pero que han proliferado por toda la geografía del Estado
y son bastante activas en sus iniciativas sociales y políticas.
24 Esto se concreta en aspectos muy diferentes: rituales de reconocimiento, formas distintas de
nominación al recién nacido, maneras de relacionarse afectiva y físicamente con él/ella, etc.
78
En esta misma línea, Scheper–Hughes rechaza las teorías clásicas occi-
dentales del apego maternal que proclaman que es necesaria la confianza
básica entre madre e hijo/a para que no haya consecuencias negativas en
el futuro y que, por tanto, las experiencias emocionales diferentes son
antinaturales. Una perspectiva como la utilizada habitualmente en occi-
dente serviría, en definitiva, no sólo para desvalorizar y discriminar a las
mujeres que no son blancas u occidentales, sino incluso para desvalorizar
y discriminar a muchas mujeres occidentales que, al no compartir las con-
diciones de vida y/o los sistemas de valores de la clase media cientifica,
ven como sus experiencias son etiquetadas de patológicas o “antinatura-
les”. Sin embargo, y a pesar de que esta antropóloga sitúa su trabajo en el
relativismo cultural, sus reflexiones nos permiten también pensar en la
posibilidad de una visión “universalista” de la salud y la cultura. Pero, un
universalismo alternativo al enfoque aparentemente neutral pero etno-
céntrico y de clase de la biomedicina, ya que defiende la búsqueda de
esquemas de análisis que propicien la posibilidad de recoger todas las
experiencias, situaciones y contextos. Es éste un buen ejemplo, a mi
entender, de cómo un planteamiento de partida relativista puede tener
también vocación universalista y ayudar a construir modelos en los que
“quepamos” todos/as.
Cómo entender la articulación entre lo biológico, lo psicológico, lo
social, lo cultural
Señalaba también que la cultura biomédica en la que en general nos
hemos formado es biologicista, esencialista, naturalizadora, en cuanto
que sustenta la definición de los síntomas y malestares en la biología (una
determinada interpretación de la biología) y jerarquiza lo social y lo cul-
tural a lo biológico/psicológico. Esto, en el caso de las diferencias entre
hombres y mujeres, facilita que se puedan justificar las desigualdades
sociales a partir de una biología y psicología definida como diferenciales.
No hace falta para comprobar esto más que pensar en un tema de gran
actualidad como el que se está denominando la atención a la dependen-
cia, donde predomina una ideología social que hace que se perciba el
hecho de que las mujeres cuiden a los demás de manera gratuita y altruis-
79
ta de una manera “natural”, basada como comentábamos anteriormente
en un esquema diferenciador del trabajo y las emociones de hombres y
mujeres, y no se conciba como una discriminación sexual de las más
importantes que existen en nuestra sociedad en la actualidad.
Algunas/os estaréis pensando que, precisamente, en las últimas déca-
das del siglo XX ha tomado fuerza en el ámbito sanitario un tratamiento
de la salud que subraya la necesidad de las lecturas sociales y culturales.
Pero este tratamiento, que tiene un apoyo fundamental en la definición
bio–psico–social de la salud propagada y reforzada por la OMS, no deja
de resultar muchas veces superficial y confuso, como veremos ahora. Si
analizamos en profundidad dicha definición, y sobre todo su aplicación,
lo biológico, lo psicológico, lo social y lo cultural no quedan realmente al
mismo nivel, sino que se produce una combinación de factores por tiem-
pos: las mujeres siempre son mujeres, o los hombres hombres (entendi-
dos como biológicamente diferentes) y después serán ricas/os o pobres,
gitanas/os o payas/os, jóvenes o viejas/os… De forma que el circuito es
muchas veces unidireccional y no multidireccional como debería de ser
en realidad.
Articular debidamente lo biológico, lo psicológico, lo social y lo cul-
tural implica que esos niveles, que hemos definido en nuestra cultura
como constitutivos de la realidad, son fenómenos abiertos, complejos y
en continua interacción entre sí y con el entorno. Esta posición nos lle-
varía, por tanto, a buscar e implementar diferentes visiones y conceptua-
lizaciones de la salud y de la enfermedad más allá de las definiciones
médico–científicas al uso, es decir, sin ver éstas como “La” verdad univer-
sal. ¿Es posible mantener muchas de las lecturas del cuerpo humano que
hacemos en nuestra medicina independientemente de los determinantes
sociales, culturales, históricos? No, el ejemplo de las vinculaciones emo-
cionales entre madres y criaturas citado anteriormente nos puede ayudar
a entender esta respuesta negativa.
La articulación real de lo biológico/psicológico/social/cultural nos
fuerza, por tanto, a evitar definiciones que sustentan desigualdades socia-
les, como ocurre por ejemplo con algunas de las que se utilizan para
hablar del cuerpo femenino que llevan implícita una idea diferenciadora
80
y desigual de unas y otros, generada desde el modelo “hormonal” del
cuerpo femenino al que me referiré enseguida. Otro ejemplo que puede
mostrar bien lo que es una visión naturalizadora lo encontramos en el tra-
tamiento que se hace en nuestra sociedad de la salud de los hombres.
William Courtenay (2000) apunta que la salud de los hombres está tan
naturalizada e invisibilizada como la de las mujeres, y que sus especifici-
dades no están suficientemente estudiadas ni explicadas y se toman como
naturales e inevitables. Así, señala, la mayor mortalidad o siniestralidad
de los hombres o el que éstos acudan menos a centros de atención prima-
ria, por citar algunos ejemplos, sólo pueden ser explicados desde una
perspectiva de género que considere las concepciones y comportamientos
concretos respecto a su salud asociados a la forma en que los hombres se
construyen como tales y se presentan en la sociedad como dominantes. A
este respecto, este autor da mucha importancia a las prácticas de riesgo
asumidas mucho más por hombres que por mujeres —consumo de sus-
tancias, formas de conducción, expresiones de violencia...— que tendría
que ver con una definición de la masculinidad opuesta precisamente a lo
que se considera en nuestra sociedad como hábitos de vida saludables.
Además, estas prácticas, ejecutadas entre hombres y entre hombres y
mujeres, están promovidas y legitimadas por instituciones concretas: ejér-
cito, empresa, sistema judicial, industria del deporte, sistema sanitario,
medios de comunicación... Y todo ello permite en conjunto a los varones
el acceso a un poder y un prestigio al que las mujeres tienen muchas más
dificultades para acceder, aunque sea de forma variable según clase social,
etnia, etc.
Visiones relacionales y no androcéntricas de la salud
Una última característica de la biomedicina apuntada en este artículo
ha sido la de que es un modelo diferencialista/androcéntrico, esto es, que
da lugar a definiciones y conceptualizaciones de la realidad que dan por
hecho la diferenciación corporal radical entre los sexos, que refuerza en
último extremo la diferencia social; una visión al mismo tiempo andro-
céntrica ya que propicia que lo definido como masculino tenga un esta-
tus superior en el trabajo científico frente a lo definido como femenino.
81
Esto se puede comprobar en múltiples ejemplos: desde cómo se define la
sexualización del feto (el proceso de que nazca una criatura que será defi-
nida como varón o mujer), donde algunas teorías contemporáneas siguen
argumentando sin ningún sonrojo que para que el recién nacido sea
varón se produce un “plus” en su desarrollo embrionario; hasta las expli-
caciones acerca de los malestares femeninos que se enraizan en lecturas
absolutamente hormonales y diferencialistas del cuerpo femenino, como
vamos a comprobar a continuación en el tema de la menopausia.
En el tratamiento occidental de la menopausia encontramos las tres
tendencias comentadas en este artículo: visión universalista, biologicista
y diferencialista. Es también un buen ejemplo para ilustrar lo que he
denominado la lectura “hormonal” del cuerpo femenino, es decir, la ten-
dencia de nuestro sistema médico–científico a interpretar todo lo que les
pasa a las mujeres, esté relacionado directamente o no con lo reproducti-
vo, a partir del eje que une las glándulas hipótalamo e hipófisis con el
aparato reproductor, mediado en su funcionamiento por las hormonas.
De esta manera, “todo” lo que les sucede a las mujeres (desde problemas
menstruales hasta migrañas, depresiones, etc.) “puede” ser interpretado
desde el ciclo hormonal. Las hormonas son la caja de Pandora desde las
que nos explican y nos explicamos a nosotras mismas. El riesgo de una
lectura de este tipo no es sólo que oculta que puede haber otras tan
válidas o más, sino que consolida una forma diferencialista de ver los
cuerpos femenino y masculino (que se presentan como absolutamente
irreconciliables aunque sean más iguales que diferentes en la práctica) y
sirve para justificar diferencias sociales de las mujeres, en torno a la
maternidad, el trabajo, etc.
Si pensamos por un momento en los discursos más difundidos sobre
la menopausia nos damos cuenta de que, a pesar de las revisiones y
denuncias efectuadas por feministas y no feministas, las mujeres siguen
siendo consideradas desde la medicina y en consecuencia desde la socie-
dad, como las otras, las diferentes, las vulnerables. Todo ello a partir de
una lectura de la salud que da toda la importancia al “déficit” de estróge-
nos a una determinada edad, y que relaciona este momento del ciclo vital
femenino con un sinfín de síntomas y padecimientos, donde los únicos
82
que merecen discusión son los sofocos, la sequedad vaginal, la osteoporo-
sis, o los relacionados con los problemas cardiovasculares25.
En cuanto al tratamiento hormonal sustitutivo, vendido durante
muchos años como la panacea a todos los problemas de las mujeres a esa
edad, es muy preocupante la posible yatrogenia sobre las mujeres que han
seguido este tratamiento durante bastantes años, aunque ya sabemos que
el THS está en revisión y que eso servirá para disminuir en gran propor-
ción el tanto por ciento de mujeres tratadas26. Pero, es asimismo de preo-
cupar la ideología cultural acerca de “lo femenino como vulnerable” que
ha contribuido a reforzar una forma muy concreta de mirar y considerar
el cuerpo, la salud y los ciclos vitales femeninos, que no supone que se
considere en su justa medida la diferencialidad de las mujeres, o la diver-
sidad humana, sino que sigamos siendo consideradas como “idénticas”,
siguiendo la expresión de Celia Amorós (1987), y por tanto “las otras”.
Pero la raíz de todo esto la encontramos en el esquema médico–cien-
tífico general que tiene como base indiscutible “La” diferencia corporal y
sexual de hombres y mujeres, es decir, la separación radical entre unos y
otras. Un esquema de diferencialidad que se traduce socialmente en des-
igualdad. Como señalaba anteriormente, la dimensión fértil sigue siendo
el principal eje estructurador de todo lo relativo a la salud femenina. Lo
25 En relación a estos síntomas hay que subrayar que no aparecen en todas las mujeres, como
sería condición para seguir sosteniendo una interpretación universal de la “pérdida” de estró-
genos, ni todos tienen la misma trascendencia médica. Además, no se ha podido demostrar la
vinculación exclusiva de ninguno de ellos con la “falta” de estrógenos, sino que son siempre
síntomas de origen multicausal, por lo que en caso de presentarse podrían beneficiarse de lec-
turas y formas de abordaje múltiples y variadas. Por último, la presencia de fracturas o pro-
blemas cardiovasculares se relaciona sobre todo con la edad y no tanto con el sexo, por lo que
los pueden padecer igualmente los hombres, aunque no se produzca exactamente de la misma
manera en los dos sexos (Esteban, 2004).
26 El origen de esta revisión está en los resultados de dos grandes ensayos clínicos llevados a cabo
en los últimos años que hablan claramente de que los riesgos del THS son mayores que los
beneficios véase, por ejemplo, (Rico, 2002). Uno de estos ensayos, el denominado “Womens
Health Initiative”, que comprendía 16.608 mujeres y con una duración prevista de 8.5 años,
fue interrumpido a los 5.2 años de seguimiento, puesto que se demostró un aumento de cán-
cer invasivo de mama y, en general, más daño que beneficios en las mujeres postmenopáusi-
cas con THS. En el otro estudio, de prevención secundaria de trastornos cardiacos (Heart
Estrogen/progestin Replacement Study Follow Up), con 2.321 mujeres, se comprobó que en
el primer año de terapia combinada aumentaba el riesgo de enfermedad coronaria.
83
cual lleva implícito un sobredimensionamiento de dicha capacidad fértil
y, por tanto, un desajuste entre el modelo médico–sanitario utilizado para
valorar la vida de las mujeres, absolutamente centrado en el potencial fér-
til, y los esquemas sociales que, en gran medida, han relativizado o por lo
menos redimensionado el lugar de la maternidad, de lo reproductivo, a la
hora de valorar a las mujeres27.
¿Qué nos enseña un análisis transcultural de la menopausia? Apoya
absolutamente todo lo apuntado. El único signo universal demostra-
ble es la desaparición de la menstruación si las mujeres, claro está,
consiguen llegar a una edad determinada. Además, no se puede hablar
de una sintomatología generalizable a cualquier contexto, y a este res-
pecto tenemos el conocido tema de la utilización de la soja (fitoestró-
genos) para prevenir los sofocos. Se ha escrito que en algunas socieda-
des, como la japonesa, las mujeres no tienen sofocos porque incluyen
este alimento en su dieta. Sin negar que este tipo de razones pueden
tener su influencia, me interesa la reflexión ofrecida por la antropólo-
ga Margaret Lock (1982,1986) que puntualiza que los sofocos sí han
sido conocidos en Japón, pero que no tenían ni el mismo significado
ni la misma aplicación que en la sociedad occidental y que podían ser
sufridos tanto por hombres como por mujeres. Pero curiosamente,
cuando la ginecología occidental comienza a instalarse en ese país a
finales del siglo XX, es cuando se empiezan a vincular los sofocos y la
menopausia; lo que nos habla de un “aprendizaje cultural” de los sín-
tomas, una cuestión ya muy analizada en antropología. Además, los
estudios etnográficos nos permiten concluir que cuando las mujeres
mayores son estimadas socialmente en una cultura e incluso tienen un
papel protagonista del tipo que sea (político, religioso…), la valora-
ción social de la menopausia es mucho más positiva que cuando la
27 A este proceso de lectura de la salud y la vida de las mujeres alrededor de la menopausia (tam-
bién de la maternidad de manera similar) le he llamado “proceso de re-naturalización de las
mujeres” (Esteban, 2004), puesto que a partir de una determinada lectura del cuerpo femeni-
no “menopáusico”, se está hablando de la mayor vulnerabilidad femenina, de la trascenden-
cia de su ciclididad biológica, de la negatividad del cuerpo femenino, de la inevitabilidad, en
definitiva, de lo biológico; cuestiones todas que tienen una traducción inmediata en lo social
(Esteban, 2001).
84
vejez (todavía más, las mujeres viejas) tiene connotaciones negativas,
como en el nuestro28.
Hacia un modelo médico–científico relacional
Para terminar creo que, frente a este modelo que estoy definiendo
como diferencialista y hormonal/reproductivista, es necesario avanzar en
un modelo médico–científico absolutamente relacional, con distintas
dimensiones de lo relacional aplicadas a distintos niveles de la realidad: la
investigación médico–clínica y la lectura general de la biología y el cuer-
po humano; la conceptualización de los distintos sistemas médicos y
niveles de atención; y, por último, la explicación de las diferencias entre
hombres y mujeres, es decir, a la operacionalización del concepto de
género, al que ya nos hemos referido (véase Esteban, 2006b). Veamos un
poco más despacio estas tres dimensiones.
En primer lugar, sería deseable un modelo médico–sanitario que pro-
moviera una perspectiva interaccional en la investigación anatomo–médi-
co–clínica, a nivel general, es decir, que fuera en contra de un principio
general de nuestro sistema político–económico–científico dominante,
como es el principio de la jerarquización, según el cual no es posible que
dos entidades (grupos sociales o partes del cuerpo humano, da lo mismo)
se relacionen de modo no jerárquico y desigual entre ellos. Así, los dife-
rentes elementos constitutivos de los procesos fisiológicos sobre los que
estemos trabajando son siempre catalogados unos superiores a los otros.
Por poner un ejemplo, pensamos y así lo corrobora la genética, que el
ADN es más importante que el ARN aunque ambos estén en estrecha
interacción (Barral, 2001). El estudio de las diferencias sexuales no sería
más que una faceta concreta de esta jerarquización en lo que concierne al
estudio de las diferencias sexuales, donde predomina una visión según la
cual lo definido como masculino es superior lo definido como femenino,
por ejemplo (ibidem). Un modelo relacional apostaría siempre por
explicaciones que pongan en interrelación y no que jerarquicen los dis-
tintos componentes del cuerpo humano. Este punto nos sirve además
para mostrar que las desigualdades de género no son aislables del resto,
28 Véanse algunos ejemplos incluidos en Hunt (1996).
85
sino que forman parte de un sistema científico–social mucho más
amplio y general.
La segunda dimensión del modelo relacional a la que quiero referirme
tiene que ver con cómo llevar a cabo el análisis de los “procesos asisten-
ciales” (Comelles, 1998). Romper o poner en discusión la hegemonía de
la cultura biomédica conlleva analizar y tener en cuenta todos los siste-
mas médicos (biomedicina, sistemas “tradicionales”, alternativos…) y los
diferentes niveles de atención (autoatención, profesional, institucional)
que intervienen en un proceso asistencial concreto de forma interrelacio-
nada, sin dar de entrada más importancia a unos que a otros ni ordenar
jerárquicamente los saberes de los distintos actores sociales. Este aspecto
tiene una aplicación directa en un tema ya comentado, el de los cuidados
de salud llevados a cabo por los no profesionales (mujeres en su mayoría),
lo que en antropología se incluye en el nivel de autoatención a la salud.
A este respecto la antropología, por sus planteamientos teóricos y meto-
dológicos, está teniendo aportaciones interesantes (Esteban, 2004a). Es
un ámbito de reflexión además muy necesario en un momento como el
actual donde hay una preocupación social en aumento en el Estado
Español y en Europa en general en torno a lo que se está denominando
la atención a la dependencia, sobre todo al hilo de la promulgación en
nuestras fronteras de la nueva Ley de Dependencia del PSOE29.
La tercera y última dimensión relacional del modelo que estoy defen-
diendo es la relativa al análisis concreto de las relaciones de género, que
ya hemos comentado en el primer apartado. A modo de resumen, el
género debería ser un concepto que permita que se perciba de forma
conjunta la construcción de “lo masculino” y “lo femenino”. Por tanto,
no puede ser ni un simple sustituto del sexo, ni una “derivación” cultu-
ral de éste sin más, ni ser aplicado de manera segregada (sólo a las muje-
res), dual o estática; sino que hay que entenderlo y operacionalizarlo de
una manera fluida, dinámica, múltiple, híbrida… partiendo de la diver-
28 Sobre el debate acerca de la atención a la dependencia en el Estado Español, pueden consul-
tarse: El Libro Blanco de Atención a la Dependencia (2004) y la misma Ley de Atención a la
Dependencia, aprobada por el Congreso de los Diputados en octubre de 2006. También los
documentos del Forum de Política Feminista (2004) y de la Plataforma por un Sistema
Público Vasco de Atención a la Dependencia (Marzo 2006)
86
sidad de construcciones ideológicas y experiencias concretas de cada
contexto.
En definitiva, en este artículo he querido mostrar que utilizar una
perspectiva feminista en el ámbito de la salud no es algo parcial o referi-
do a un colectivo concreto, las mujeres, sino que tiene que ver con un
abordaje general y crítico de la salud, a nivel educativo, clínico o de inves-
tigación. Estoy convencida de que la antropología, y en concreto la antro-
pología feminista y la antropología de la salud, pueden ayudarnos a hacer
más riguroso nuestro trabajo en el ámbito sanitario en general y a resol-
ver mucho mejor las contradicciones que se nos presentan, y eso nos obli-
ga a revisar y despojarnos de algunos aprendizajes y clichés culturales que
no hacen más que encorsetar la práctica sanitaria.
BIBLIOGRAFÍA
Aguirre Baztan, Ángel (ed.) Diccionario temático de antropología. Barcelona: Ed.
Boixareu Universitaria; 1993.
Amorós, Celia. Espacio de las iguales, espacio de las idénticas. Notas sobre el poder y
principio de individuación. Arbor, Noviembre–Diciembre 1987, pp.113–127.
Connell, Robert W. La organización de la masculinidad. En: Valdés, T.; Olavaria, J.
(eds.) Masculinidad/es Poder y crisis. Santiago de Chile: Isis Internacional; 1997.
Courtenay, William H. Constructions of masculinity and their influence on men’s
weell–being: a theory of gender and health. Social Science and Medicine 2000,
50:1385–1401.
Del Valle, Teresa (coord.); Apaolaza, J.M.; Arbe, F.; Cucó, J.; Díez, C.; Esteban, M.L.;
Etxeberria, F.; Maquieira, V. Modelos emergentes en los sistemas y las relaciones
de género. Madrid: Narcea; 2002.
Esteban, Mari Luz. La maternidad como cultura. En: Perdiguero, E.; Comelles, J.M.
(eds.) Medicina y cultura. Estudios entre la antropología y la medicina.
Barcelona: Bellaterra; 2000; pp. 207–226.
87
Esteban, Mari Luz. El género como categoría analítica. Revisiones y aplicaciones a la
salud. En: Miqueo et al. (eds.) Perspectivas de género en salud. Fundamentos
cientificos y socioprofesionales de diferencias sexuales no previstas. Madrid:
Minerva; 2001; pp. 25–52.
Esteban, Mari Luz. Cuidado y salud: costes en la salud de las mujeres y beneficios socia-
les. En: Congreso Internacional Sare 2003 “Cuidar cuesta: costes y beneficios del
cuidado”. Gasteiz: Emakunde–Instituto Vasco de la Mujer y Comunidad
Europea/Fondo Social Europeo; 2004; pp. 63–84.
Esteban, Mari Luz. Feminismo y salud: balance de tres décadas. En: Seminario “Balance
y perspectivas de los estudios de las mujeres y del género”. Madrid: Instituto de
la Mujer (Serie Debate, Nº 40); 2004; pp. 247–257.
Esteban, Mari Luz. El estudio de la Salud y el Género: las Ventajas de un Enfoque
Antropológico y Feminista. Salud Colectiva, Enero/Abril 2006, 1(2):9–20.
Esteban, Mari Luz. Antropología, género y salud en el Estado Español: Informe de
situación. Elaborado por encargo del Observatorio de Salud de la Mujer del
Ministerio de Sanidad y Consumo. Octubre 2006.
Forum de Política Feminista. Ley de Dependencia y Educación Infantil como medidas
de conciliación de la vida laboral y familiar. Madrid: FPF; 2004.
Hunt, Kate. ¿Una cura para todas las enfermedades? Interpretación de la menopausia y
las complicaciones del tratamiento hormonal sustitutivo. En: Wilkinson, S.;
Kitzinger, C. Mujer y salud. Una perspectiva feminista. Madrid: Instituto de la
Mujer; 1996; pp. 155–180.
Lock, Margaret. Models and Practice in Medicine: Menopause as Syndrome or Life
Transition?. Culture, Medicine and Psychiatry 1982, 6, 3:261–280.
Lock, Margaret. Ambiquities of aging: japanese experience and perceptions of meno-
pause. Culture, Medicine and Psychiatry 1986, 10:23–46
Plataforma por un Sistema Público Vasco de Atención a la Dependencia. Documento
“Por un Sistema Público Vasco de Atención a la Dependencia. De la obligación
de cuidar al derecho a recibir cuidados”. Bilbao, Marzo 2006. (Manuscrito).
Rico, Rosa. Terapia hormonal sustitutiva. Riesgos y beneficios. Osteba Berriak 2002, 35:3.
Scheper–Hughes, Nancy. La muerte sin llanto. Violencia y vida cotidiana en Brasil.
Barcelona: Ariel Antropología; 1997.
88
Migraciones, vulnerabilidad y la crisis del modelo de
atención primaria en España
Josep M. Comelles
Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)
El fenómeno de las migraciones masivas no es nuevo, ni en Cataluña
ni en España. Entre finales del s. XVII y los años noventa del siglo
pasado, la población rural en el Principado pasó a ser un modesto 6%
—entendiendo por rural la población que vive de la agricultura y la
ganadería—. Estas cifras son consistentes con las de los países del primer
mundo, y aun en comunidades autónomas como las del Sur español los
porcentajes de población agrario–ganadera no superan un quinto de la
población. Esta reducción es el producto de procesos migratorios secula-
res que tuvieron América o Alemania como metas míticas y como menos
míticas —hasta cierto punto—, a las áreas de desarrollo industrial o de
servicios en la propia Península hasta los años setenta. Una búsqueda
detenida de las relaciones entre este fenómeno y las políticas públicas de
salud en España muestra que casi nunca, o de modo muy marginal, se
pusieron en relación los procesos migratorios intrapeninsulares y las
políticas de salud. En cambio, las migraciones extra–comunitarias, un
fenómeno incipiente en los ochenta, y ya destacable en la última década
han provocado un modesto debate sobre sus efectos en los dispositivos y
profesionales sanitarios30.
30 La bibliografía sobre migraciones y salud en España está recogida de manera bastante exhaus-
tiva hasta 2000 en dos compilaciones bibliográficas: Comelles, Erkoreka y Perdiguero (2000);
y Comelles, Bardají, Mascarilla y Allué (2000); y en relación a la salud mental en Bernal y
Comelles (2004). Estos repertorios no incluyen sin embargo la bibliografía de carácter pura-
mente clínico.
89
Migraciones, desarrollo desigual y proletariado
En España, los procesos migratorios interiores, entre el s. XVIII y
1980, corresponden de manera casi milimétrica al desarrollo desigual del
capitalismo industrial. Se polarizaron, históricamente, en Cataluña y en
algunas áreas metropolitanas de otras ciudades, y sólo se amplió al con-
junto del Estado con las políticas “desarrollistas” que siguieron al Plan de
Estabilización de 1959. Sin embargo, al organizarse en torno a “polos” de
desarrollo y a industrias de enclave, no dieron lugar a un tejido industrial
mallado y fuertemente articulado como en Alemania o la Gran Bretaña
sino a un modelo distinto en el cual hubo concentraciones de proletaria-
do industrial aisladas en un páramo en el que subsistían modelos
tardo–feudales de organización de la actividad agraria y ganadera junto a
ciudades de servicios entre los cuales el turismo y la construcción se con-
vertirían, andando el tiempo, en las principales fuentes de trabajo no cua-
lificado. Por eso la construcción del proletariado en España fue histórica-
mente hablando, el producto de procesos migratorios exclusivamente
internos, los cuales en los términos jurídicos en que se construyó el Estado
liberal español no consideraron jamás el significado o la importancia de la
diversidad cultural y lingüística del Estado. Hasta finales de los noventa
del s. XX los procesos migratorios en España nunca fueron considerados
oficialmente en términos étnicos aunque apelativos como xarnego, murcia-
no o maqueto reflejaron en su momento, como en toda Europa hasta 1950,
que en torno a los procesos migratorios había variables de diversidad lin-
güística, étnica o cultural a tener en cuenta, a diferencia de lo que sucedió
en los procesos migratorios en Estados Unidos o en Canadá donde la cons-
tatación de la diversidad y las políticas de melting pot dieron lugar a for-
mas de ciudadanía multiétnica. En Europa, la consideración de la diversi-
dad cultural ha sido mucho más tardía. Se inició en los sesenta a remolque
de la descolonización que abría las puertas de las metrópolis a colectivos
de ex coloniales con condiciones especiales de ciudadanía y que obligaron
a desplegar políticas específicas, y sobre todo a pensar y discutir modelos
diversos de políticas de atención multicultural.
Es un hecho evidente el retraso español en adoptar políticas sectoria-
les generales o específicas sobre extranjería, inmigrantes extracomunita-
90
rios o refugiados. Ese retraso es, en sí mismo una clara demostración de
la singularidad del caso, y del asombro al que ha dado lugar, entendien-
do por tal el desconcierto de los políticos, los bandazos en la toma de
decisiones, las ingenuidades y aun en ocasiones la mala fe. La sorpresa que
a algunos puede provocar el caso español no es nada nuevo, sino la últi-
ma vuelta de tuerca a una larga serie de despropósitos políticos o de inco-
herencias en relación con la acción social y las políticas públicas de salud
que se iniciaron con la Desamortización de Godoy de 1797 que acabó
con el dispositivo de protección social castellano y que se prolongaría
hasta nuestros días. Hoy, los problemas de emigrantes y refugiados en
España así como el desconcierto ante la situación de la atención primaria
son la prueba de cargo del raquitismo del estado del bienestar que disfru-
tamos, especialmente en el ámbito de los servicios sociales y familiares, en
los que ha habido que esperar a 2006 para que se abra el debate legislati-
vo al respecto.
Probablemente, la historia de la construcción del Estado Liberal en
España es también la de la desidia, el desinterés, o la pura simple ausen-
cia de políticas públicas de salud coherentes, lo cual significa que ni los
efectos del proceso migratorio interno, ni siquiera los efectos colaterales
de la transición al capitalismo tuvieron un papel realmente relevante en
su implementación31. Aún más la consciencia de la vulnerabilidad del
proletariado no se consideró jamás un producto de la emigración, como
de los efectos colaterales del capitalismo. De ahí los muy contados casos
de políticas públicas integrales de salud, las respuestas parciales a las rei-
vindicaciones sociales del proletariado urbano —que no rural—, y que
afectaron a obreros, empleados de cuello blanco o de pequeñas empresas
u obradores artesanales. Y en consecuencia, como el desarrollo del prole-
tariado quedó confinado a áreas del estado muy concretas, el Estado libe-
ral español nunca tuvo la necesidad de plantearse un proyecto “nacional”
de integración social, en la medida que en las escasas áreas de desarrollo
capitalista bastaban pactos con las clases dirigentes locales para desarro-
31 Sobre la proto–historia del estado del bienestar en España véase sobre todo el libro colectivo
Historia de la acción social pública en España. Beneficencia y previsión (1990). Siguen resultando
útiles De Miguel (1979, 1983).
91
llar modelos locales de protección social que, en caso de desbordamiento
solían resolverse con el recurso al “estado de sitio”, o con respuestas
represivas. Por esta razón la evolución del Estado liberal europeo hacia
el welfare state tiene, en España, una cronología distinta de la de países de
referencia como Alemania, Gran Bretaña, Francia o los países nórdicos,
sin que existan hasta la fecha estudios comparativos globales. Más aun, el
periodo franquista (1937–1978) significó un freno radical —como
comentaré más adelante—, en la tímida evolución hacia políticas públi-
cas sociales y sanitarias perceptible durante la vigencia de la Constitución
de 1876 —incluso durante la Dictadura de Primo de Rivera—, o duran-
te la II República.
El régimen franquista significó una ruptura. La redistribución del con-
trol sanitario entre nacional–católicos que se quedaron con la DGS y los
falangistas que inventaron el SOE en el Ministerio del Trabajo (Molero,
2001), significaron la división radical de las políticas públicas hasta la cre-
ación del Ministerio de Sanidad en la transición puesto que disociaron la
asistencia de la prevención lo cual, como veremos, reforzó el carácter
mutualista–asistencial de la Seguridad Social española y, sobre todo su
actitud reacia a aceptar variables de diversidad cultural.
Por eso, la situación española, a pesar del lento crecimiento de la
Seguridad Social hasta 1967–1975, se asemejaba a las de los países del
tercer mundo, esto es, coberturas parciales, falta de integración de los ser-
vicios, separación entre lo asistencial y la salud pública y exclusión de la
salud mental del dispositivo sanitario. De ahí que las políticas públicas
hasta 1986 se basen en un acceso desigual a los recursos (centralización
de los recursos asistenciales), e incidencia en enfermedades infecto–con-
tagiosas con riesgo de brotes epidémicos, en endemias infecciosas como
la tuberculosis o la sífilis, y la atención quirúrgica a procesos severos. En
definitiva, las modestas respuestas del dispositivo sanitario español hasta
1980–86 se centraban en luchar contra las desigualdades en relación con
la mortalidad por enfermedad infecciosa o quirúrgica, por reducir la mor-
talidad materno infantil mediante la medicalización de la salud reproduc-
tiva e intervenir contra determinadas endemias como la tuberculosis, las
enfermedades venéreas o determinadas parasitosis: paludismo, tracoma,
92
etc… estas últimas patologías prevalentes en el medio rural32. Este mode-
lo prevalecería hasta los primeros planes de salud de las comunidades
autónomas en la década de los ochenta, y por eso pueden distinguirse,
provisionalmente, los siguientes rasgos distintivos en las políticas de salud
españolas.
En primer lugar la identificación de la pobreza como un hecho natu-
ral y asociado a la ignorancia que podía ser resuelto subsidiariamente por
el Estado a partir de la asunción de la responsabilidad en la gestión de la
beneficencia. Esto significó la destrucción de los dispositivos locales —en
general municipales o gremiales—, de protección social del Antiguo
Régimen y en general obstáculos al desarrollo de formas de aseguramien-
to mutualista, y obstáculos decisivos en el proceso de desarrollo de las for-
mas de seguro social. Esto retrasa hasta 1943 su aparición, el que hasta
1960 cubriese apenas un 50% de la población, y que solo tras la Ley de
Seguridad Social de 1967 se pase a una fase de ampliación de cobertura
que no terminó hasta la Ley de Sanidad de 198633.
En segundo lugar, jamás se contempló, hasta 1986 el dispositivo de
salud como un dispositivo global y transversal, sino como la suma de
compartimentos estancos, fraccionados entre múltiples administraciones,
con gran presencia de agentes privados (religiosos o no) que daban lugar
a un mercado sanitario muy complejo, falto de coordinación y escasa-
mente regulado por las administraciones públicas. Este mercado se opuso
frontalmente a cualquier experimento de integración o socialización.
En tercer lugar, el modelo napoleónico–carpetovetónico de universi-
dad, trabado por procedimientos de cooptación de la jerarquía académi-
ca optó decididamente por un modelo fuertemente hospitalocéntrico de
formación médica, sin que en ningún momento se plantease la necesidad
de atender la problemática de la salud fuera del hospital. Quizás por eso
32 A las que cabe añadir el bocio endémico en algunas zonas del estado (ver Lellep, 1990), o el
muy completo reciente estudio sobre la erradicación del paludismo en España (Rodríguez
Ocaña, Ballester, Perdiguero, Medina y Molero, 2003).
33 Al que habría que añadir los distintos cuerpos de funcionarios del Estado. Sobre la evolución
del dispositivo sanitario durante la transición véase también Sánchez Bayle (1996), y sobre su
evaluación la irregular compilación de Ortega y Lamata (1998). Los informes SESPAS
(http://www.sespas.es/fr_inf.html) son una fuente indispensable para la problemática aludida.
93
en ninguna Facultad de Medicina española existe un departamento de
medicina de familia.
El modelo anglo–cubano–falangista
El franquismo, pese a su antiliberalismo, hizo suyo el programa del
jacobinismo liberal español al intentar destruir de raíz las diferencias cul-
turales y las identidades propias de un país tan diverso. Por eso la condi-
ción de derechohabiente de la Seguridad Social franquista fue la del “pro-
ductor” empleado por cuenta ajena. Por las características del modelo, de
lejana inspiración bismarckiana, fue un “seguro de enfermedad” (Seguro
Obligatorio de Enfermedad), y correspondía a una percepción decimo-
nónica —“fordiana”—, de los riesgos a que podían verse sometidos un
trabajador —accidentes y enfermedades profesionales—, y sus familiares
“beneficiarios”, en un contexto de demanda sanitaria presidida por un
perfil epidemiológico centrado en enfermedades infecto–contagiosas,
emergencias y patología quirúrgicas y parto medicalizado. Desde el punto
de vista franquista, acotar los derechohabientes a los productores por
cuenta ajena significaba ofrecer al proletariado de “cuello blanco” o “azul”
una medicina de clase en contextos urbanos, como el de Cataluña, en el
que las clases medias disponían desde principios de siglo de una amplia
oferta de seguros privados o de mutuas. En cambio el sistema no prote-
gió, hasta 1967, a la población y al proletariado rural en las regiones del
Estado en el que el despliegue de dispositivos sanitarios era menor.
Este modelo sanitario —que excluyó hasta 1990 la salud mental—,
era aparentemente neutro en términos de atención a la diversidad —por
la noción jurídica de derechohabiente/ciudadano empleada—, pero esa
neutralidad quedó fuertemente mitigada por su asistencialismo que favo-
reció por una parte una “medicina de clase” que en las regiones con len-
gua propia significó un clivaje radical entre grupos sociolingüísticos de tal
modo que, por ejemplo, en Cataluña, el seguro habló “castellano” pues
atendió inicialmente a gran parte del proletariado inmigrado de otras
regiones, mientras que las clases medias y el proletariado catalano–parlan-
te solían acudir al mutualismo privado o a los médicos catalano–hablan-
tes pues no solían acudir a las consultas “del seguro”.
94
En segundo lugar, el asistencialismo del modelo —muy propio del
modelo falangista—, favoreció una medicalización muy radicalmente
biologicista de todo tipo de trastornos al convertirse, especialmente en
atención primaria, en una expendeduría de remedios farmacológicos pre-
sentados sistemáticamente como una panacea, y con una extremadamen-
te tardía (finales de los ochenta) regulación pública. Regulación que
aconteció cuando ya era imposible sustraer el significado del medicamen-
to o del seudo medicamento de los patrones culturales de gestión sanita-
ria de la demanda. A su vez la ecuación consulta/terapéutica farmacoló-
gica tendía a orillar, asociada a la creciente masificación de las conductas
un modelo de relación médico/paciente en el que la expresión de los sín-
tomas quedaba reducida a una enumeración de los mismos. Esto impli-
caba no valorar los idioms of distress34 y reducir el acto médico a una enu-
meración de ítems del tipo “le duele /sí”, “donde le duele/ aquí”, etc…
más o menos estructurados en el tiempo que permitían un diagnóstico de
presunción y la expendición inmediata de la receta.
Este modelo de práctica, que el falangismo separó de las consultas pri-
vadas de los médicos de medicina general35, para encerrarlo en “consulto-
rios de barrio humilde con su jardín interior, con su conserje vestido casi
a la Federica. Años después había consultorios en habitaciones realquila-
das. Pertenecían a pisos de viudas malencaradas, conscientes de su predo-
minio sobre los productores enfermos. Las viudas sustituyeron a los con-
serjes almirantados, que cabeceaban cada vez que censuraban el estado
desvencijado de aquellas frágiles cartillas con foto familiar” (Vazquez
Montalbán, 2003:94–95). Más tarde, hacia los años cincuenta aparecie-
ron los primeros “ambulatorios”36, como el de la calle Manso de
34 Se trata de un concepto desarrollado por el culturalismo norteamericano de los
setenta–ochenta con el objeto de poner de manifiesto el valor de las narrativas del paciente en
los actos clínicos. Ver por ejemplo Kleinman (1988).
35 Algo que el National Health Service británico no hizo, puesto que conservó la figura del gene-
ral practitioner que trabajaba en su consulta. Sobre el impacto del NHS en su práctica véase
el extraordinario artículo del médico y antropólogo Cecil Herman (1978).
36 El ambulatorio del SOE no tiene nada que ver con los de después de 1967. El primitivo, en
Barcelona, el de Manso, se parecía a los dispensarios del Clínico, de la Alianza o de Sant Pau.
Las consultas de primaria del SOE, y especialmente las de pensionistas, atendidas por la Obra
95
Barcelona (ver Bravo, de Miguel, Polo et al., 1980), que a su vez, duran-
te la Transición cambiaron su nombre, pero menos su estructura, al con-
vertirse en Arees bàsiques de Salut o Centros de Salud 37.
A pesar de la enorme incidencia de la inmigración en Cataluña o en el
País Vasco entre 1955 y 1975, ni siquiera en estos contextos con lengua
propia, el despliegue del dispositivo motivó reflexión acerca de la patolo-
gía de la emigración, si ni siquiera una respuesta en relación a lo que
suponía la diversidad cultural, en parte porque la demanda de ese prole-
tariado era característica de un país poco desarrollado, como he señalado
antes. Es obvio que era más difícil entonces asumir la diversidad cultural,
menos aun en un contexto como el franquismo. Ciertamente, en el con-
texto franquista ese tipo de debate era imposible, pero no es menos cier-
to que las condiciones económico–sociales de la época tendieron a favo-
recer una actitud en los profesionales en los que la diversidad cultural de
sus pacientes, especialmente de los procedentes de otras zonas del estado
y con altas proporciones de analfabetismo, tendían a identificar la diver-
sidad a partir de estereotipos culturales que se relacionan con la persisten-
cia entre los profesionales de conceptos como las “supervivencias” o la
ignorancia, o en el lenguaje coloquial “la falta de cultura del cartillero”38.
Tampoco la creciente presencia de inmigración golondrina en forma
de millones de turistas extranjeros desde 1960 tuvo ningún efecto (ver
Sindical del 18 de Julio se hacían en pisos de la ciudad. Yo mismo cubrí una de ellas en Mayor
de Gracia durante 1973. A la consulta iban los pensionistas un día a la semana a que el médi-
co (yo en el caso), les tomase la tensión. Una vez hecho me regalaban un puro. Como se tra-
taba de pensionistas de cuello blanco la calidad del puro podía ser notable. Hubo quien en mi
red social fumó los mejores habanos de su vida.
37 Ver al respecto, el capítulo descriptivo sobre el seguro en Barcelona, esbozado en Bravo, de
Miguel, Polo et al. (1980) uno de los rarísimos ejemplos de etnografía de los servicios de aten-
ción primaria falangistas. Ver también Comelles (1993, 2004) sobre las implicaciones del
modelo y una descripción sucinta del mercado médico barcelonés.
38 Nótese que aun en 1985, en una tesis dirigida por uno de los grandes historiadores de la medi-
cina de la época, Luis Sánchez Granjel, Anton Erkoreka (1985) —un médico—, seguía mane-
jando las categorías analíticas del evolucionismo cultural tyloriano del s. XIX, y que, en gene-
ral el concepto de folkmedicina prevalente en algunos de los grupos más significativos de his-
toriadores de la medicina —implicados en la educación médica—, era el mismo. Laín
Entralgo no era particularmente proclive a aceptar los modelos culturalistas norteamericanos.
Ver por ejemplo Laín (1964).
96
Comelles, Bardají, Allué y Mascarella, 2000). En este caso porque la
mayor parte de la demanda de atención correspondía a urgencias y a un
contacto muy episódico del paciente con los dispositivos.
El despliegue durante tres décadas de este dispositivo, y a pesar de las
críticas que sufrió39, dio lugar a una cultura organizacional basada en el
peso de las instituciones y del modelo para–funcionarial —estatutario—
de las profesiones sanitarias en él involucradas, de modo que el proceso
de reforma que condujo a la Ley de Sanidad de 1986, no significó real-
mente un cuestionamiento de los elementos estructurales del modelo: la
jerarquización en instituciones, la persistencia del modelo para–funciona-
rial, el énfasis en lo asistencial, la falta de integración de la salud mental,
la radicalización del modelo biomédico a partir de las distintas reformas
de la educación de los profesionales —con matices en el caso de la enfer-
mería— y el mantenimiento de la separación entre los problemas sanita-
rios y los sociales. Es bien cierto que el fin de los procesos migratorios
internos relacionado con la crisis económica profunda que sufrió el país
en los ochenta40, no condujeron a plantear, en un contexto ideológico de
ciudadanía igualitaria el problema de la diversidad cultural41.
Por esta razón, el modelo de Estado del bienestar español no partió de
cero, sino que fue una síntesis entre el modelo organizacional falangista,
un modelo de seguro social asistencial, y los referentes de derecho univer-
sal a la salud cuyos ejemplos más comúnmente manejados fueron en los
setenta el National Health Service beveridgeano británico (pero no los
modelos holandés o escandinavos), con elementos del modelo cubano de
salud, todo ello bajo la advocación de los términos que proponía en 1978
la conferencia de Alma–Ata de la OMS. Los chuscos hablaron por eso del
“modelo anglo–cubano” para caracterizar el modelo español.
39 Un análisis de la bibliografía crítica realizada durante los setenta está en de Miguel (1979).
Una relectura de la misma hecha recientemente me mueve a una revisión de sus interpreta-
ciones, pero que no puedo asumir aquí para no salirme de los límites marcados.
40 En un periodo con inflaciones de dos cifras, con continuas reconversiones industriales y con
cifras de paro entre el 10 y el 25% de la población activa.
41 Aun al contrario, el estado autonómico dio lugar a concepciones de las políticas públicas sani-
tarias: el “modelo catalán”, el “vasco” o el “andaluz” que corresponden mucho más a concep-
ciones de “estado” que a adaptaciones al hecho diferencial puramente cultural.
97
 Por regla general y en síntesis, la articulación del modelo falangista con
el de la Transición no se planteó en su momento resolver algunas de las
cuestiones que, en los setenta, ya eran un hecho corriente en los sistemas
de seguridad social y estado del bienestar europeos: la reificación de la
enfermedad y el postergar las narrativas de los enfermos como fruto de la
masificación de la demanda, la subalternidad de la prevención frente a la
asistencia, la biologización del sufrimientos y en general la insatisfacción
de los pacientes y la creciente de los profesionales.
En general, en España, la cultura organizacional resultante estaba mal
adaptada para resolver una demanda de enfermedades crónicas basada en
la continuidad de los cuidados. Esto llevaría a costos crecientes en farma-
cia, a uso inadecuado de un nuevo dispositivo hospitalario basado en la
gestión intensiva de procesos agudos y que provoca la entrada y salida
constante en los hospitales de enfermos crónicos que no disponen de
otros espacios que los grandes hospitales para la atención a las crisis.
Además a descoordinación entre los dispositivos sanitarios y sociales, la
tendencia en atención primaria de orientarse hacia la patología somática
o de favorecer la somatización de los problemas sociales, etc.
Las migraciones y la crisis del modelo anglo–cubano–falangista
Las migraciones extra–comunitarias a España, que empezaron tímida-
mente hace unos 25 años, se han convertido en la última década en un fenó-
meno social, cultural y político de primera magnitud, en un país tradicional-
mente emigrador. Paradójicamente representa la reconstrucción en España de
un proletariado clásico tras el espejismo perpetrado en las dos últimas déca-
das de un país de clases medias (un país de “centro”) a remolque de la entra-
da en la UE y de la bonanza económica asociada al participar del euro. A dife-
rencia de los procesos de proletarización de los siglos XIX y XX, ahora el pro-
ceso se basa en el desarrollo de economías informales al margen de la legali-
dad laboral en escenarios agrícolas, en economías terciarias de servicios per-
sonales y familiares y en la prostitución, en espacios de trabajo temporal rela-
cionados con el turismo y la construcción que se benefician de las desregula-
ciones del mercado de trabajo favorecidas por las doctrinas neoliberales y por
la ineficacia (premeditada) de los sistemas de inspección.
98
En menos de diez años, comarcas y ciudades a lo largo de determinadas
áreas del estado tienen ya proporciones de inmigrantes parecidas a la de
muchos países europeos con pasado colonial. Proporciones entre el 5 y el
15% de la población que, en algunos barrios alcanza cifras del 20 y aun del
25%, parte de ellos ocultos por los problemas de legalización y empadro-
namiento. Sin embargo, salvo un porcentaje en torno al 5% de patología
importada, la demanda sanitarias de estas poblaciones no difiere en absolu-
to de la de la ciudadanía española. Sin embargo, una parte de esa patología
corresponde al tipo de patología prevalente en los años cincuenta/sesenta:
tuberculosis, infecciones gastrointestinales y en general lo que la medicina
social caracterizara como patología de la pobreza y aparentemente erradica-
da. Todo ello conduce a poder afirmar que la vulnerabilidad de los inmi-
grantes a la enfermedad radica sobre todo en su condición proletaria y no
en su origen geográfico o su identidad étnica —salvando patologías concre-
tas como la drepanocitosis u otros trastornos similares—. En síntesis, la
presencia de inmigrantes extracomunitarios ha significado un revulsivo, y
una toma de conciencia en amplios sectores de profesionales de la salud,
puesto que pone de relieve los problemas que tiene un dispositivo de dere-
cho universal cuando se confronta a una demanda sesgada por variables
culturales que ni pueden ignorarse ni pueden rechazarse so pena de abrir la
puerta a conductas discriminatorias y a situaciones de ghetto cultural.
Los derroteros fundamentales por los que debe discurrir la agenda de
la investigación socio–sanitaria en los próximos años en España: análisis
crítico de las políticas y los discursos públicos, evaluación comparativa de
experiencias, evaluaciones etnográficas de las prácticas y de las culturas
institucionales, discusión teórica sobre la problemática con lo que supo-
ne la discusión de conceptos como alteridad, cultura, diferencia, equidad,
igualdad, desigualdad e introducción de nuevas perspectivas teóricas en
relación con los procesos de mestizaje o hibridación cultural propios de
los estados modernos y, finalmente y no en último lugar, el espacio para
oír y ver en su cotidianeidad no sólo el sufrimiento de los inmigrantes
sino el de los inmigrantes y el de la ciudadanía que no siempre son reco-
gidos en los protocolos clínicos y que son fundamentales para explicar la
lógica cultural de la demanda de ayuda sanitaria.
99

BIBLIOGRAFÍA
Bernal, Mariola; Comelles, Josep M. Los trastornos mentales y los nuevos retos sociales:
la inmigración. Monografías de Psiquiatría 2004, 16(3):46–51.
Bravo, Federico; Miguel, Jesús M. de; Polo, Roberto; Reventos, Jacint; Rodríguez, Josep
A. Sociología de los Ambulatorios. Barcelona: Ariel; 1979.
Comelles, Josep M. La utopía de la atención integral de salud. Auto atención, práctica
médica y asistencia primaria, Revisiones en Salud Pública 1993, 3:169–192.
Comelles, Josep M. Fiebres, médicos y visitadores. Notas etnográficas sobre la práctica
médica durante el franquismo. En: Martínez–Pérez, José; Porras Gallo, Isabel;
Samblás Tilve, Pedro; del Cura González, Mercedes. La Medicina ante el Nuevo
Milenio. Una perspectiva histórica. Albacete: Ediciones de la Universidad
Castilla–La Mancha; 2004.
Comelles, Josep M.; Bardají, Federico; Mascarella, Laura; Allué, Xavier. International
Migrations and Health Care Policy in Spain. En: Vulpiani, Pietro; Comelles,
Josep M.; Dongen, Els van (eds.), Health for All, All for Health. European expe-
riencies on health care for migrants. Perugia: Cidis Alisei; 2000; pp. 114–135.
Erkoreka, Anton. Análisis de la medicina popular vasca. Bilbao: Instituto
Labayru–CAV; 1985.
Helman, Cecil G. “Feed a Cold, Starve a Fever”–Folk Models of Infection in an English
Suburban Community, and their Relation to Medical Treatment. Culture,
Medicine and Psychiatry 1978, 2(2):107–139.
Historia de la acción social pública en España. Beneficencia y previsión. Madrid:
Ministerio del Trabajo; 1990.
Kleinman, Arthur. The Illness Narratives. Suffering, Healing and the Human
Condition. Nueva York: Basic Books; 1988.
Laín Entralgo, Pedro. La relación médico–enfermo. Historia y Teoría. Madrid: Revista
de Occidente; 1964.
Lellep Fernandez, Renate. A simple matter of salt. An ethnography of nutritional defi-
ciency in Spain. Berkeley: The University of California Press; 1990.
100
Miguel, Jesús de. La sociedad enferma. Las bases sociales de la política sanitaria españo-
la. Madrid: Akal; 1979.
Miguel, Jesús de. Estructura del sector sanitario. Madrid: Tecnos; 1983.
Molero Mesa, Jorge. Health and Public Policy in Spain du ring the Early Francoist
Regime (1936–1951): the Tuberculosis Problem. En: Löwy, Ilana; Krige, John,
Images of Disease. Science, Public Policy and Health in Post–war Europe.
Bruselas, European Communities; 2001; pp. 141–166.
Ortega, Francisco; Lamata, Fernando (comps.) La década de la reforma sanitaria.
Madrid: Exlibris Ediciones; 1998.
Perdiguero, Enrique; Comelles, Josep M.; Erkoreka, Anton. Cuarenta años de antropo-
logía de la medicina en España (1960–2000). En: Perdiguero, Enrique;
Comelles, Josep M. (eds.) Medicina y cultura. Estudios entre la antropología y
la medicina. Barcelona, Bellaterra; 2000; pp. 353–446.
Rodríguez Ocaña, Esteban; Ballester Añón, Rosa; Perdiguero, Enrique; Medina, Rosa;
Molero, Jorge. La acción médico–social contra el paludismo en la España metro-
politana y colonial. Madrid: CSIC; 2003.
Sánchez Bayle, Marciano (coord.) El sistema sanitario en España. Evolución, situación
actual, perspectivas y problemas. Madrid: Los libros de la Catarata; 1996.
Vázquez Montalbán, Manuel. Crónica sentimental de España. Barcelona: Debolsillo;
2003[1971].
101
 Sistema Sanitario e Inmigración. El papel de la cultura

Arantza Meñaca
Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

Están suponiendo que “en el fondo” de

cada persona hay sólo una pertenencia que
importe, su “verdad profunda” de alguna
manera, su ‘esencia’, que está determinada
para siempre desde el nacimiento y que no
se va a modificar nunca
A. Maalouf
(Identidades asesinas, 1999:10)

Culture is nothing but a way to describe

human behaviour
F. Barth
(Ethnic Groups and Boundaries, 1969:9)

“Consigan traductores y mediadores”, “escuchen a los pacientes y sus

familiares”, “conozcan, comprendan y respeten sus características cultura-
les”, son algunos de los principales consejos que antropólogos de todo el
mundo han dado a los profesionales sanitarios que trabajan con inmi-
grantes y minorías étnicas. Pero... ¿qué es eso de “la cultura” que debemos
conocer y respetar? En algunas ocasiones lo que los sanitarios han busca-
do —y los antropólogos ofrecido— son unas listas cerradas, más o menos
largas, de características exóticas: relacionadas con la religión, los hábitos
alimenticios, las relaciones de género y las prácticas de salud tradicionales,
que se suponía compartían todos los pacientes que agrupábamos dentro

102 103
de una categoría “cultural”. Listas que debían servir para guiar la prácti-
ca médica. De esta manera, en algunos libros y muchas clases sobre diver-
sidad y competencia cultural, se ha puesto en juego un concepto esencia-
lista y taxonómico de lo cultural con escasos y contradictorios resultados
(van Dijk, 1998; Taylor, 2003). Como muchos antropólogos antes que
yo, en estas páginas trato de oponer al concepto estático, unificador y
esencialista de cultura, otro más flexible, matizado y complejo. No se
encontrarán en ellas la solución a los “problemas” de la relación entre el
sistema sanitario y los inmigrantes, sino un marco de referencia desde el
que poder “observar” y “analizar” la complejidad del encuentro, la posi-
ción propia y del paciente inmigrante, las posibilidades de acción y los
límites.
En este texto se plantea que la cultura no es más que una forma de des-
cribir el comportamiento humano. A diferencia de otras de las perspecti-
vas que se pueden tomar para describirlo, al hacer referencia a lo cultural
no estamos hablando de unos genes que determinen lo que vamos a
lograr en nuestras vidas, ni de la poderosa capacidad racional y de deci-
sión humana para definir lo que hacemos y lo que somos. Desde esta
perspectiva, hablar de cultura es describir lo que hacemos en relación con
la posición social que ocupamos y lo que hemos aprendido desde ella, es
describir nuestras prácticas y saberes en tanto en cuanto son compartidos
por aquellos que ocupan una posición social similar.
Todos tenemos cultura
Cuando hablamos de diversidad cultural en el sistema sanitario nos
viene la imagen de “los gitanos”, “los marroquíes”, “los latinos”, “los sub-
saharianos” o “los chinos”, entre otros: distintos tipos de pacientes agru-
pados por su origen geográfico que se encuentran en una posición social
desfavorecida. Sin embargo no son ellos los únicos que tienen cultura.
Los jubilados ingleses y alemanes que se instalan a lo largo de la costa
mediterránea también tienen maneras de hacer y de pensar propias,
aprendidas en un contexto social determinado, entre otras muchas cosas,
respecto de su salud/enfermedad y la forma de relacionarse con los siste-
mas de atención. Ellos, además, también son inmigrantes, sin embargo
104
son mucho menos visibles (Hurtado, 2005). Asimismo, los autóctonos,
dependiendo de su género, edad, clase social, zona de nacimiento, tienen
una historia, una posición social desde la que se desarrollan sus conoci-
mientos y creencias, posibilidades y preferencias a la hora de gestionar su
salud. Los profesionales sanitarios también. Entre sus pautas de compor-
tamiento aprendidas socialmente, se incluye su formación científica y
profesional, además de todo un amplio abanico de formas de hacer
aprendidas en otros contextos.
Los inmigrantes, cuando llegan, deben hacer toda una serie de apren-
dizajes culturales sobre el funcionamiento de nuestro sistema sanitario.
Una parte de la información es accesible en los servicios de atención al
cliente, las unidades de trabajo social, y otros agentes del barrio. Así por
ejemplo la información de que para tener acceso a la atención primaria es
necesario estar empadronado está rápidamente al alcance de los recién lle-
gados; otra cuestión es que las condiciones en que viven hagan posible
dicho empadronamiento. Hay otras pautas, como la diferencia entre una
consulta programada, una cita previa y una cita de urgencias en Atención
Primaria, que no son tan explícitas. La gran diferencia que existe entre lo
que se considera una urgencia desde la cultura médica y la noción de
urgencia de los usuarios en general, incluidos los inmigrantes, es frecuen-
te causa de malentendidos culturales entre ambos sectores (Allué, 1999).
Los primeros tienen una visión muy restringida de lo que es una urgen-
cia y del buen uso de los dispositivos de urgencias, los segundos, tienen
una visión mucho más amplia.
Comenzábamos el capítulo diciendo que uno de los principales con-
sejos de los antropólogos es “escuchen a los pacientes y sus familiares” y
la escucha necesita tiempo. Sin embargo tiempo es precisamente lo que
no sobra en nuestro sistema de atención primaria. La necesidad de más
tiempo para la atención de los usuarios inmigrantes es una de las deman-
das de los profesionales de Atención Primaria que trabajan con población
extranjera (Meñaca, 2003). La falta de tiempo repercute en las prácticas
de la consulta; “ni siquiera me auscultó” es una queja frecuente de usua-
rios que tenían otras expectativas culturales acerca de lo que es una con-
sulta médica. Más cuando la comunicación no es fluida por cuestiones de
105
idioma, diferencias en las expresiones o estilos de comunicación. Una
escasez de tiempo consecuencia de las políticas de contención del gasto
sanitario en un contexto de crisis del sistema de bienestar. Este tipo de
políticas repercute también en otras prácticas y discursos profesionales.
Dentro de las sesiones de formación sobre diversidad cultural con profe-
sionales sanitarios en las que he participado, es en las Comunidades
Autónomas cuyos sistemas sanitarios tienen mayor déficit donde aparece
con mayor frecuencia la alusión al coste de la atención a inmigrantes irre-
gulares como uno de los principales problemas. Esto refleja una presión
de control del gasto que está muy presente en toda su práctica profesio-
nal. Que los médicos de atención directa deban preocuparse por el gasto
es una pauta cultural bastante reciente en el sistema sanitario español.
Hay que tener cuidado, además, para que no desemboque en una percep-
ción discriminatoria de que los inmigrantes, en general, se están “aprove-
chando” de “nuestro” sistema médico. Las percepciones y prácticas discri-
minatorias, así como la común negación de que tengan lugar, también
son cultura: son formas complejas de comportamiento que se aprenden
en sociedad. Volveremos sobre ellas más adelante.
Los “grupos culturales” no son homogéneos
Si, como hemos dicho, la cultura es una forma de describir el compor-
tamiento humano relacionada con la posición social que ocupamos y los
aprendizajes que hacemos desde ella, los grupos culturales son conjuntos
de personas que comparten una serie de características sociales, y que por
ello esperamos que tengan conocimientos, formas de actuar similares.
Ahora bien, estos grupos no son homogéneos. Muchas son las caracterís-
ticas sociales que definen a una persona: género, edad, profesión, lugar de
nacimiento y vida, estrato económico, identidad étnica, sexual, política o
religiosa, organización y posición familiar, etc. Cuando agrupamos a las
personas por una o varias de estas características siempre dejamos otras en
el tintero y cuanto más general es el criterio escogido para formar los gru-
pos, mayor es la diversidad interna que presentan.
Una de las variables más utilizadas para clasificar a los grupos de
migrantes es su nacionalidad. Hay veces que incluso utilizamos categorí-
106
as más amplias y ambiguas, como la de “africano” o “latino”. A la hora de
buscar atención sanitaria las personas de un mismo país pueden compar-
tir una serie de conocimientos, relacionados por ejemplo con el funcio-
namiento del sistema sanitario del mismo, pero habrá otros que no sean
iguales. Un error común consiste en considerar que todos los marroquíes
son árabes y musulmanes practicantes, que no beben ni comen cerdo, o
que practican el Ramadán y por ello incumplen sistemáticamente los tra-
tamientos. Cuanto menos contacto tenemos con personas migrantes con-
cretas, más fácil es tener imágenes homogéneas y estereotipadas de ellos.
Un ejemplo más detallado: dos mujeres ecuatorianas que vivían en
Guayaquil antes de llegar a Cataluña. Las dos habían sido madres antes
de migrar, y han vivido un segundo embarazo en Barcelona. Cuando se
les pregunta sobre su opinión respecto al trato que han recibido por parte
del sistema sanitario público una está muy contenta, la otra tiene bastan-
tes quejas. La primera es de clase trabajadora en origen, durante su emba-
razo se hizo un control gratuito en el subcentro de salud de su barrio, des-
pués fue a la maternidad de Guayaquil a dar a luz. Los hospitales públi-
cos de Ecuador no se caracterizan por su gran calidez humana. El segui-
miento que le habían realizado durante el embarazo en Barcelona, que
incluyó ecografías, así como el trato recibido en el proceso de dar a luz le
parecieron mejores que lo que había tenido en Ecuador. La segunda era
de clase media en origen. Allí, el ginecólogo de la familia le había segui-
do el embarazo, recetándole calcio y vitaminas, y él mismo había llevado
a cabo el parto en una clínica privada. Esa mujer encontraba deficitaria la
atención recibida en Barcelona, donde “tuvo que ser ella la que le recor-
dara al médico que le recetase calcio de lo mucho que le dolían las muñe-
cas”, y donde entre el equipo del hospital público en que dio a luz no se
encontraba el médico que le había hecho el seguimiento. Habían tenido
muy distintas experiencias de embarazo y parto en origen, en función de
sus diferentes clases sociales. Su bagaje cultural les hizo tener unas expec-
tativas y valoraciones también muy diferentes del sistema sanitario públi-
co catalán.
También el sistema sanitario es culturalmente heterogéneo: hay dife-
rencias entre la sanidad pública y privada, entre la forma de trabajar en
107
atención hospitalaria y en atención primaria, entre el papel que se da a la
anamnesis en las distintas especialidades médicas, entre la forma de orga-
nizar las instituciones en unos y otros países, etc.
Cada vez que elegimos una variable para formar grupos humanos y
explicar parcialmente lo que ocurre, dejamos otra parte de las diferencias
silenciada, sin explicar. La cuestión radica en cuáles son las prácticas o
saberes que queremos analizar, y qué características socioculturales resul-
tan más explicativas en ese contexto concreto. Tanto si escogemos las
variables de género, edad, o clase social, como si trabajamos con el lugar
de origen o la etnicidad, desde esta perspectiva, que no desde la esencia-
lista, los grupos que formemos serán grupos culturales. Y es que...
… No hay unos ámbitos más culturales que otros
Desde una perspectiva esencialista de cultura, la religión, la medicina
tradicional, el folklore, las comidas y vestimenta, la lengua y algunos ras-
gos del carácter, están entre los principales elementos de análisis y refe-
rencia. Se utiliza la cultura para hablar de lo exótico, lo diferente, lo tra-
dicional en oposición a lo “moderno”. Sin embargo, desde la definición
de cultura que se propone en este capítulo, en todas las facetas de nues-
tra vida todos somos seres culturales. La profesión, la organización empre-
sarial, el uso de las nuevas tecnologías, el ocio, los conocimientos cientí-
ficos, o las formas de definir la democracia, también forman parte de la
cultura. Por eso, como en el ejemplo de las dos mujeres guayaquileñas,
muchas veces la mejor interpretación de las relaciones entre el sistema
médico y los migrantes se encuentra en la comprensión del tipo de dis-
positivos médicos a los que tenían acceso en origen, las características de
su trabajo en el contexto receptor, o la red social de la que forman parte
en ambos países.
Aprendemos y cambiamos a lo largo de la vida
En la definición de cultura que se planteó al iniciar el capítulo, diji-
mos que la cultura estaba formada por prácticas y saberes que se apren-
den en los contextos sociales en que nos movemos. Un proceso de apren-
dizaje que se prolonga toda la vida, y en el que lo que sabemos y hacemos
108
va cambiando. Lo cultural no es estático, no es una “esencia profunda”
e inamovible. Las pautas culturales son dinámicas, cambian en el curso
de la historia, en función de los aprendizajes que las personas vamos
realizando al movernos por unos contextos sociales variables. Unos
aprendizajes que en su mayoría no son teóricos, formales ni conscientes,
sino que nacen de las prácticas y se incorporan —se hacen cuerpo y
nuevas prácticas—.
La migración supone un proceso muy importante de este tipo de
aprendizaje (Seppilli, 2000), cambian las condiciones laborales, legales,
económicas o de vivienda; las redes sociales de referencia y apoyo; la orga-
nización de la familia, ahora en un contexto transnacional, etc. En su
contacto cotidiano con el sistema sanitario del país receptor, los inmi-
grantes aprenden cómo funciona: las normas escritas, y aquellas otras
tácitas, de las que nadie habla; aprenden también cuáles son los caminos
mediante los cuales pueden negociar o saltarse algunas de las normas, así
como las “adaptaciones secundarias”, los posibles usos no reglados del sis-
tema sanitario. Los profesionales sanitarios también, desde la práctica dia-
ria, van modificando sus pautas de atención a los grupos minoritarios.
Cuando realicé la observación participante en un Centro de Atención
Primaria de la periferia de Barcelona, la población inmigrante en el
barrio, principalmente de origen ecuatoriano, estaba creciendo muy rápi-
damente. La alta incorporación de nuevos usuarios inmigrantes en la con-
sulta de pediatría, planteaba distintos retos y cuestiones a los profesiona-
les: había que aumentar el número de consultas programadas para iniciar
historias, poner al día los calendarios de vacunación, superar los malen-
tendidos lingüísticos a la hora de hablar de pautas de crianza y alimenta-
ción, etc. (Meñaca, 2003). De la misma manera que entonces el equipo
no encontraba problemas en la atención a personas de identidad gitana,
porque “llevaban muchos años tratando con ellos”, en la actualidad,
también se ha normalizado la presencia de las familias inmigrantes en la
consulta.
El cambio sucede tanto en intervalos cortos de tiempo a niveles más
concretos, como en intervalos históricos más amplios en contextos más
generales. Tomemos por ejemplo la tensión entre modernidad y tradición
109
en el campo de la atención a la salud. La biomedicina —concepto antro-
pológico para designar a la medicina occidental “moderna”— está
ampliamente expandida por todos los continentes. Por tanto, sería un
error reducir el análisis de las prácticas de salud en origen a los procesos
de autoatención —aquellos que ocurren sin la intervención de expertos
en salud— y las prácticas tradicionales —sanadores, curanderos, chama-
nes, etc. Como ilustraba la experiencia de las dos mujeres guayaquileñas,
los inmigrantes no sólo —ni siempre— han tenido contacto con prácti-
cas médicas tradicionales. Sí que han utilizado la biomedicina en origen,
y suele ser esta experiencia y no la tradicional, la que les sirve de primera
referencia al entrar en contacto con el sistema sanitario en el contexto de
recepción. Por otra parte, la relación entre medicinas tradicionales, bio-
medicina y medicinas alternativas —como las corrientes ayurvédicas o
chinas— está en continua transformación. Y si bien es la biomedicina el
dispositivo asistencial dominante, tanto en Ecuador como en España se
hace uso de un pluralismo asistencial que cambia en el tiempo.
Las prácticas médicas también varían históricamente, y son objeto de
“modas” culturales. Así por ejemplo las recomendaciones dietéticas tanto
para adultos como para niños y bebés, son objeto de constante remodela-
ción. Cambian también las indicaciones de uso de antibióticos, analgési-
cos y otros medicamentos, las técnicas para tratamiento de heridas y úlce-
ras cutáneas, los protocolos de acción en distintas enfermedades, etc. Y, al
contrario de lo que una creencia acrítica en el progreso científico nos
puede hacer pensar, no siempre son cambios en un proceso ascendente,
acumulativo y constante de más tecnología, mayor precisión, y mejores
resultados. En el contacto con los usuarios en general, y por tanto también
con los migrantes, tener en cuenta esta variabilidad del conocimiento bio-
médico, nos puede ayudar a flexibilizar algunas partes de nuestro discur-
so, mejorando la comunicación, y sólo poner el énfasis en aquellas prácti-
cas curativas, de cuidado o de prevención que consideramos prioritarias.
Lo que hacemos y decimos depende de la situación
No sólo nuestras formas de actuar y pensar varían con el tiempo.
También hay diferencias en lo que hacemos y decimos dependiendo de la
110
situación. No hay una única lógica cultural, un principio generador de
todos nuestros comportamientos. Las lógicas culturales son múltiples e
incompletas, y en función de los contextos concretos utilizamos unos u
otros recursos culturales.
En la consulta no se dice todo, “hay cosas que no se le cuentan a un
médico...”. Alguna madre ecuatoriana me ha comentado cómo asentía y
escuchaba las recomendaciones sobre alimentación de su hijo de menos
de un año en las consultas programadas, sabiendo que luego ella iba a
seguir haciendo lo que aprendió en Ecuador y había hecho con su primer
hijo. Durante el periodo que estuve en la consulta de pediatría, una
mañana vino otra madre con un hijo que llevaba un lazo rojo con un
amuleto contra el mal de ojo. Uno de los pediatras me llamó para que lo
viera, él había visto muchos de esos antes, especialmente en niños de ori-
gen gitano. La madre no quería hablar mucho del amuleto, simplemente
nos dijo que se lo había mandado su abuela. Ella estaba allí para vacunar
al niño. Una consulta médica no es el sitio para hablar de prácticas tradi-
cionales, sino para buscar otro tipo de tratamientos y soluciones. Meses
más tarde, en una entrevista en su casa, esa misma mujer me contaría
detalladamente cómo utilizaba distintas prácticas tradicionales y biomé-
dicas para tratar a su hija, pero son cosas diferentes, y los que entienden
y saben de biomedicina, normalmente no sólo no entienden sino que des-
aprueban las prácticas tradicionales. No sólo los inmigrantes guardan
silencio. Pocas veces, y sólo con médicos con los que se tiene la certeza
que lo van a respetar, los autóctonos hablan de los tratamientos alternati-
vos que utilizan, o de las veces que transgreden las recomendaciones die-
téticas puestas en la consulta, etc.
Los profesionales sanitarios también cambian sus formas de actuar
según estén o no dentro del espacio clínico. Un médico puede recomen-
dar a muchos pacientes que dejen de fumar, mientras que él sigue man-
teniendo el hábito. Delante de los usuarios los profesionales mantienen
un estilo de comunicación muy diferente al que tienen cuando están
entre colegas. Las diferencias pueden ser más sutiles, el mismo sanitario
dependiendo si está en la consulta privada, en la del centro público donde
trabaja, en planta o en el quirófano actúa de formas distintas. El tipo de
111
paciente también puede hacer variar los comportamientos según sea más
joven o mayor, parezca una persona con conocimientos médicos o no,
venga recomendado o no, etc. En Estados Unidos (Institute of Medicine,
2005) se ha demostrado que existen diferencias en la atención sanitaria
que se recibe en función de la pertenencia étnica o racial, que en muchos
casos están asociadas con peores resultados de la atención, y que entre los
muchos factores que contribuyen a esas diferencias pueden estar inclui-
dos los sesgos, estereotipos y prejuicios de los profesionales respecto a los
usuarios que forman parte de las minorías. Este tipo de evidencia ha
generado mucha polémica entre los profesionales, quienes en su gran
mayoría niegan que estos procesos de discriminación se estén dando. Un
rechazo que es comprensible, ya que la mayoría de los profesionales médi-
cos muestran un gran compromiso ético con los principios antidiscrimi-
natorios. Dejando a un lado las manifestaciones racistas explícitas que, si
bien de manera claramente minoritaria, existen entre los profesionales
médicos, los procesos culturales de discriminación son en general comple-
jos y sutiles, y la gran mayoría de las veces no nos damos cuenta de ellos
porque...
… No somos conscientes de todo lo que hacemos
A la hora de caracterizar el comportamiento humano podemos caer en
dos extremos. Uno es el determinista, dentro del cual se incluyen los usos
esencialistas de la cultura o la etnia/“raza” –conociendo la adscripción
cultural o étnica de un individuo podemos predecir qué sucede y cómo
va a actuar. El otro es el racionalista, según el cual el poder de elección de
los individuos es muy alto, y todo el comportamiento humano se rige por
valoraciones de coste y beneficios de las acciones que se realizan. Un polo
claramente influenciado por el desarrollo de las teorías económicas de los
últimos siglos. De forma simplificada podríamos decir que utilizamos el
primero para hablar de “los otros” y el segundo para hablar de “nosotros”:
a los otros les culpamos de no poder o no querer ser racionales.
Desde este segundo polo se considera que saber es hacer. Que si sabe-
mos que una dieta baja en sal es lo mejor para nuestra salud, así será como
comamos. Que si conocemos las teorías sobre competencia cultural las
112
llevaremos perfectamente a la práctica y solucionaremos los problemas de
atención a las minorías... Sin embargo a pesar de la tendencia a culpar a
los usuarios por no seguir a rajatabla las recomendaciones de estilo de
vida, a pesar de los múltiples cursos de formación en diversidad cultural,
nuestras prácticas cotidianas no cambian tan fácilmente. Controlamos
racionalmente muy poco de lo que percibimos y hacemos a diario.
Actuamos por costumbre; tomando sólo en cuenta nuestro punto de
vista; condicionados por otras personas o por la falta de tiempo; con
aquellos gestos y estilos de comunicación que aprendimos sin ser cons-
cientes de ello, sin teoría, etc. En palabras de un célebre sociólogo, si las
prácticas fueran “producidas según reglas de engendramiento perfecta-
mente conscientes se encontrarían despojadas de todo lo que las define
propiamente como prácticas, es decir, la incertidumbre y la vaguedad
resultantes del hecho de que tienen por principio no unas reglas conscien-
tes y constantes sino principios prácticos, opacos a ellos mismos, sujetos
a variación según la lógica de la situación, el punto de vista, casi siempre
parcial, que ésta impone, etc.” (Bourdieu, 1991: 31).
Es por ello que erradicar las prácticas discriminatorias no es sencillo,
incluso con la mejor voluntad, y con los mayores conocimientos teóricos
sobre el papel de la cultura y los factores socioculturales, reconocer su
valor no significa llevarlos a la práctica (Menéndez, 2000). Aunque siem-
pre sea un primer paso. Junto a la no conciencia de gran parte de las prác-
ticas, hay factores estructurales en la raíz de la discriminación. Los lími-
tes de tiempo en la consulta, el trabajo bajo presión de una unidad de
urgencias, la prioridad que para la biomedicina tienen los aspectos bioló-
gicos de la enfermedad frente a los socioculturales, o la falta de recursos
sociales a los que derivar a los inmigrantes para solucionar aspectos prác-
ticos de sus condiciones de vida que claramente repercuten en su salud,
son algunos ejemplos.
Por su parte los migrantes también viven la tensión entre la racionali-
dad y sus límites en el contexto de cuidado de su salud. Son sujetos acti-
vos que luchan por mejorar las condiciones de vida de sus familias, con
miembros en origen y en recepción, y además lo logran en gran medida.
Pero que encuentran límites estructurales para ello en las condiciones en
113
que se insertan en el mercado laboral de economía sumergida, en las leyes
de migración, en el alto coste de la vivienda en España, etc. Que en este
contexto no den prioridad a las normas dietéticas o de buen acceso al sis-
tema de sanidad, quizás no sea ni tan irracional, ni tan voluntario como
a veces se supone.
El papel de las condiciones socio–económicas y políticas que vivimos
El concepto de cultura —tal y como lo hemos desarrollado en estas
páginas— es una abstracción compleja que nos permite hablar de un con-
junto de conocimientos prácticos, situacionales, dinámicos, flexibles, de
múltiples lógicas incompletas, compartidos por individuos que por sus
diversas características sociales se pueden adscribir a distintos grupos no
homogéneos, y que no son conscientes de todo lo que hacen. Nos permi-
te hablar de las formas de hacer comunes a aquellos que comparten deter-
minadas características sociales sin caer en el determinismo, por la flexi-
bilidad y complejidad implícita al concepto, ni tampoco en un volunta-
rismo que ponga todo el peso en las elecciones racionales y voluntarias de
los individuos, negando así el papel de las posiciones sociales. Las posi-
ciones nos hablan de los recursos económicos, sociales y culturales con
que uno cuenta, de su situación de ventajas o desventajas, y de diferen-
cias de poder entre las personas y los grupos. Desde la epidemiología con-
tamos con una amplia evidencia de la relación entre las posiciones socioe-
conómicas y la salud.
Una precaución final. Reiteradamente, el concepto de cultura en su
versión esencialista se ha utilizado para crear jerarquías y justificar la posi-
ción desfavorecida de otros (Martínez Novo, 2006). Mientras que para
hablar de los grupos con poder no se ha hablado de cultura: en la divi-
sión entre sus vidas privadas y sus profesiones, las primeras pocas veces
son objeto de análisis de los científicos sociales, y como profesionales se
hace referencia a sus conocimientos, ciencia y racionalidad, nada de cul-
tura. Este doble rasero cultural también está presente en las interacciones
entre inmigrantes y sistema sanitario (Meñaca, 2004), y es por ello que,
si de verdad queremos trabajar por mejorar las condiciones de acceso al
sistema sanitario de los inmigrantes, es necesario buscar nuevas alternati-
114
vas a la manera de pensar la cultura. Como la alternativa propuesta en
estas páginas, para la que pensar en cultura supone, en definitiva: anali-
zar la posición desde la que uno y otro actúan, pensar en la complejidad
de las relaciones sociales, reconocer las posibilidades de cambio y las limi-
taciones con que todos contamos a la hora de actuar, contar con las dife-
rencias de intereses y de poder desde las que partimos, y tener presente la
necesidad de matizar, no esencializar, las diferencias entre las personas.
BIBLIOGRAFÍA
Allué, Xavier. Urgencias. Abierto de 0 a 24 horas. Factores socioculturales en la oferta y
la demanda de las urgencias pediátricas. Zaragoza: Mira Editores; 1999.
Barth, Fredrik. Ethnic groups and boundaries. Middleton: Waveland Press; 1969.
Bourdieu, Pierre. El sentido práctico. Madrid: Taurus Ediciones; 1991 [1980].
Hurtado, Inmaculada. De inmigrantes y extranjeros, de dianas y márgenes.
Contextualizando procesos migratorios para el análisis de dispositivos asistencia-
les. En: Esteban, M.L.; Pallarès, J. (coords) La salud en una sociedad multicul-
tural: desigualdad, mercantilización y medicalización. Sevilla: FAAEE, Asana,
Fundación El Monte; 2005.
Institute of Medicine. Unequal treatment: confronting racial and ethnic disparities in
health care. Washington DC: National Academies Press; 2005.
Maalouf, Amin. Identidades asesinas. Madrid: Alianza Editorial; 1999.
Martínez Novo, C. Who defines indigenous? Identities, development, intellectuals and
the state in Northern Mexico. New Brunswick: Rutgers University Press; 2006.
Menéndez, Eduardo L. Factores culturales, de las definiciones a los usos específicos. En:
Perdiguero, E.; Comelles, J.M. (eds). Medicina y cultura. Estudios entre la
antropología y la medicina. Barcelona: Edicions Bellaterra; 2000.
Meñaca, Arantza. ¿Dónde están las diferencias? Inmigrantes en una consulta de pedia-
tría. Medical Anthropology at Home III. Medical anthropology, welfare state
and political engagement. Ponencias del Congreso. Perugia, Fondazione Angelo
Celli; 2003.
115
Meñaca, Arantza. Salud y migraciones. Sobre algunos enfoques en uso y otros por uti-
lizar. En: Fernández Juárez, G. (dir) Salud e interculturalidad en América Latina.
Quito: Abya Yala; 2004.
Seppilli, Tullio. Immigrants in Europe and Health Service Strategies: an Introductory
Outline. En: Vulpiani, P.; Comelles, J.M.; van Dongen, E. (eds). Health for all,
all in health. European experiences on health care for migrants. Perugia: Cidis /
Alisei; 2000.
Taylor, J.S. The story catches you and you fall down: tragedy, ethnography, and “cultu-
ral competence”. Medical Anthropology Quarterly 2003, 17(2):159–181.
van Dijk, R. Culture as a excuse: the failures of health care to migrants in Netherlands.
En: van der Geest, S.; Rienks, A. The art of medical anthropology. Readings.
Amsterdam: Het Spinhuis; 1998.
116
De las utilidades de la antropología social para
la intervención en el campo de las drogas
Oriol Romaní
Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)
En este capítulo presentaré —desde mi doble vertiente de académico
y participante en “movimientos sociales” en torno a las drogas— cuáles
son las principales aportaciones que la antropología puede hacer a la
intervención socio–sanitaria en los problemas relacionados con las dro-
gas. Para ello, expondré de qué estamos hablando cuando hablamos de de
drogas, drogodependencias y conceptos afines desde una óptica sociocul-
tural, de las herramientas metodológicas y de los aspectos de intervención
y formación en este campo.
Sobre drogas y drogodependencias
Todas las sociedades humanas han conocido y utilizado, desde sus ini-
cios y hasta la actualidad, muy distintos productos para estimularse,
sedarse, paliar el dolor, alternar socialmente, experimentar sensaciones
placenteras, para alterar su estado de ánimo, facilitar la comunicación
interpersonal, cambiar su registro perceptivo–sensorial, acceder a algunas
formas de conocimiento distintas a las habituales, etc.; es decir, han usado
y consumido aquel tipo de productos que nosotros hemos unificado bajo
el concepto de drogas, y que podemos definir como “sustancias químicas
que, incorporadas al organismo humano, tienen capacidad de modificar
varias funciones de éste (percepción, conducta, motricidad, etc.); pero
cuyos efectos, consecuencias y funciones están condicionadas, sobre todo,
por las definiciones sociales, económicas y culturales que las sociedades
117
que las utilizan elaboran en el marco histórico en el que se sitúan sus
prácticas”42. El uso de drogas es, pues, una práctica universal, que afecta
a diversos aspectos de la vida cotidiana de la gente, en la que se interrela-
cionan de manera compleja sustancias, sujetos y contextos socioculturales.
Si podemos dar por sobreentendido a qué nos referimos con las sus-
tancias y los sujetos, creo que el contexto sociocultural y, por lo tanto,
también económico–político, en los que se dan los distintos usos de esto
que nosotros llamamos drogas en cualquier sociedad, es un concepto que
requiere alguna precisión. El contexto sociocultural estaría compuesto
principalmente por una organización social básica (estructura y dinámi-
ca de grupos —de género y de edad, entre otros— y clases sociales, for-
mas de sociabilidad, estructura sociolaboral, organización de los servicios
básicos comunitarios de tipo económico, social, sanitario, etc.); unas pau-
tas culturales (predominio de determinados valores morales, grado de
coexistencia de distintas formas culturales; existencia y arraigo de distin-
tas tradiciones.; momento de “sedimentación” o de profundas transfor-
maciones en este sentido, etc.); una configuración sociopolítica interna
(tipo sistema político, si está bien asentado o en pleno proceso de legiti-
mación, formas de reconocimiento y relación con y entre autoridades e
instituciones, etc.); una situación geopolítica (situación e influencia del
país en el conjunto del sistema mundial); y otros aspectos ligados direc-
tamente a las drogas (posición en el mercado mundial, estatus institucio-
nal de las distintas drogas, imágenes de las mismas en los distintos secto-
res de la población, niveles de alarma social, niveles y tipos de consumo,
etc.)43.
Este conjunto de sustancias químicas que, desde un punto de vista
científico, hemos agrupado bajo el nombre de drogas (o también, a veces,
de productos psicoactivos), han tenido históricamente usos muy diversos
y han pertenecido a categorías culturales muy variadas, formando parte
42 Aquí hago una reelaboración a partir de dos referencias anteriores: la definición “canónica” de
la OMS, y la que hace del alcohol Menéndez (1990).
43 Un texto donde se pueden encontrar las definiciones generales de sociedad, cultura, y muchas
otras básicas desde la antropología, y que creo puede interesar a personas con formación bio-
lógica y/o sanitaria es el de Bohannan (1996).
118
su uso de ámbitos de la vida social que desde nuestras categorías actuales
definimos como religión, salud/medicina, nutrición, ritos festivos, “per-
formance” individual, etc. En cambio, en nuestros Estados contemporá-
neos algunas de ellas han entrado en la categoría de medicamentos —con
todo la legitimación institucional que ello implica—, otras en la de dro-
gas, a partir de un conjunto de fiscalizaciones, principalmente de tipo
penal, pero también de tipo médico y moral —con toda la estigmatiza-
ción que ello supone—, y algunas todavía ( aunque cada vez menos), ni
en una ni en otra, pues su uso tiene un cierto arraigo tradicional, como
sería entre nosotros el caso del alcohol y el tabaco.
Por otro lado, entenderemos por drogodependencia un aspecto parcial
del fenómeno: nos referimos con este concepto a un conjunto de proce-
sos a través de los cuales se expresan ciertos malestares más o menos gra-
ves, que pueden tener causas diversas (así como otras manifestaciones),
pero cuyo síntoma principal “sería la organización del conjunto de la vida
cotidiana de un individuo alrededor del consumo compulsivo de deter-
minadas drogas”44. Voluntariamente no hemos querido entrar en más
honduras, que es donde los distintos enfoques y corrientes difieren (desde
la neurociencia al psicoanálisis, el conductismo o la sistémica, por citar
sólo algunos), para mantenernos en este nivel sintomático en el cual pare-
ce haber un cierto consenso general, y que puede tener cierta utilidad
operativa.
La drogodependencia sería, pues, uno de los tipos de “dependencias
etiquetadas” que existen en nuestra sociedad, al lado de las dependencias
al juego, al sexo, u otras. Estamos hablando de dependencias definidas
como patológicas, pero no hay que olvidar que el ser humano es un ser
radicalmente dependiente por su constitución biológica, y por los meca-
nismos psicológicos y sociales que lo configuran como tal. Es un animal
con una programación genética abierta y una orientación muy general de
sus “instintos”, con unos dispositivos biológicos que le permiten incorporar
(en el sentido fuerte de embodiment) su cultura a través de la interacción
social y el aprendizaje, gracias sobre todo al largo periodo de crecimiento
que le caracteriza (neotenia). Con este bagaje biológico y cultural, cada
44 Aquí me inspiro en Cancrini (1982).
119
ser humano deberá ir construyendo su trayectoria biográfica, a través de
la gestión de las pequeñas o grandes dependencias que configurarán su
vida cotidiana.
Teniendo esto en cuenta, cuando hablamos de drogodependencia no
hablamos sólo, o principalmente, de los efectos farmacológicos de una
—o varias— sustancias sobre un individuo, sino de un conjunto más o
menos articulado (constructo sociocultural) de procesos de identifica-
ción, de construcción del yo, de estrategias de interacción y de negocia-
ción del rol, etc. Es decir, de todo un entramado dinámico que, junto con
muchos otros elementos relacionales, psicológicos y culturales, contribu-
ye a la construcción del sujeto, y le va orientando en su existencia, aun-
que en estos casos sea a través de conflictos básicos de su vida. Por lo que
sabemos hasta ahora, está claro que el uso de ciertos fármacos pueden
contribuir a precipitar, coadyuvar, fijar, contrarrestar, etc. distintos ele-
mentos de estos procesos; pero, como hemos aprendido a través de la pro-
pia práctica clínica, el papel de lo farmacológico no puede presentarse
como el factor causal de las drogodependencias, tal como se ha tendido a
hacer de manera simplista desde el modelo biomédico, sino articulado
con los demás elementos que configuran la drogodependencia45.
Sobre modelos y representaciones sociales
En cada sociedad existen unas ideologías hegemónicas acerca de cómo
es el mundo que, en la actualidad, deben competir con otras ideologías
ligadas a determinados grupos sociales, políticos, religiosos, etc. Pero, en
definitiva, en todas ellas encontramos unas representaciones sociales acer-
ca de qué son las drogas (o los medicamentos, o de lo que se trate), qué
origen, historia, cualidades o consideración social tienen, para qué sirven,
cuáles son los efectos que se espera de ellas, cómo deben de tomarse, tanto
desde el punto de vista de si se necesita una preparación personal o no
para hacerlo, como de los momentos que se consideran más adecuados,
los modos de elaboración, las técnicas de ingestión, las dosis correspon-
45 Para ampliar estos conceptos, véase Romaní (2004). Sobre el cuestionamiento del concepto
de dependencia, véase las discusiones en Blankfield (1987) y en el nº 89 de Addiction (1994),
así como las aportaciones, desde ópticas psicoanalíticas, de Korman (1995) y Martí (1996).
120
dientes, etc. Lo cual ha producido históricamente y todavía en la actuali-
dad que, no sólo la forma de ver y de gestionar las drogas, sino también
sus efectos sean distintos en sociedades en que su uso, por ejemplo, es un
paso obligado hacia la ciudadanía plena, un elemento clave en el proceso
de socialización de sus individuos, de aquellas en que tal uso está asocia-
do a procesos de alternatividad y/ o marginación respecto a lo que se con-
sidera la normalidad social46.
En el mundo contemporáneo nos encontramos con un modelo de
percepción y gestión de las drogas que se basa en la articulación de, sobre
todo, dos paradigmas fundamentales en la definición de las mismas, que
son el de tipo jurídico y el de tipo médico. Es decir, hay unos tratados
internacionales que se concretan de una forma u otra en las leyes, normas
y organización del control de drogas en los diferentes Estados, pero al
mismo tiempo hay todo un conjunto de ideas y formas de organización
y actuación que sitúan a las drogas dentro del campo de la enfermedad.
Todo ello ha producido un conjunto de ideas sobre lo que son las drogas
y su lugar en el mundo (con la influencia correspondiente en las cosmo-
visiones más hegemónicas), con un peso muy importante en sus aspectos
morales (asociación con lo que debe —o no debe— ser), con un conjun-
to de dispositivos sociales para gestionar su producción, circulación, efec-
tos, etc.; modelo que, a partir de las dos últimas décadas del siglo pasado,
ha entrado en crisis, como veremos más adelante.
En resumen, nos encontramos ante un “fenómeno social total” uno de
cuyos componentes básicos es, precisamente, aquel que le da una cohe-
rencia general y unos significados determinados: los usos de drogas no
son tanto un fenómeno químico (que también), sino un fenómeno socio-
cultural en el que el manejo y los efectos de sus componentes químicos
estarán condicionados por las prácticas sociales que existan en el seno de
la estructura y la dinámica del contexto sociocultural, tal como lo hemos
definido, y se orientarán de una u otra forma a partir de las representa-
ciones sociales hegemónicas que existan al respecto en el grupo que las
utiliza47.
46 Para las relaciones entre drogas y control, ver VV.AA. (2004).
47 Ver la ampliación de esta idea en Romaní (2001).
121
Primera aportación: el punto de vista antropológico
A modo de una primera recapitulación podemos decir, pues, que una
de las primeras aportaciones de la antropología a este campo ha sido la cons-
trucción de un modelo sociocultural de percepción de las drogas. Se trata de
analizar aquel campo al que se refiere el objeto “droga” no como un ente
normativo (modelo penal) o patológico (modelo médico), sino como un
campo de relaciones entre sustancias, sujetos y contextos (el conocido
triángulo de Zinberg, 1984), en el que el énfasis lo debemos situar, para
tener el máximo de información al respecto, en el tipo de relaciones exis-
tentes entre los tres elementos constitutivos de la tríada; pero en el que,
en definitiva, el condicionamiento principal se da desde el contexto
sociocultural hacia los dos otros elementos, ya que es en su seno donde se
construyen determinado tipo de sujetos sociales y de sustancias–drogas48.
Podemos ilustrar lo visto hasta aquí con el papel de los rituales en
nuestra vida cotidiana y, por lo tanto, también en los procesos de consu-
mo de drogas. El ritual puede ser tanto formal (una misa, un desfile, una
sesión del parlamento…) como informal (el saludo, el aseo personal antes
de salir a la calle…), colectivo o individual, religioso o laico, puede tener
tanto funciones instrumentales como simbólicas; en definitiva, es un con-
figurador de nuestra vida, social y/o cotidiana, a la que otorga un orden
significativo a partir de la estandarización de una serie de actos psicomo-
tores. Desde Bateson sabemos, por ejemplo, que la terapia se puede leer
como un ritual que, en ciertas condiciones, resulta bastante eficaz49.
Diversos estudios muestran como la ritualización del consumo de dro-
gas, con las reglas, implícitas la mayor parte de las veces, que ésta supo-
ne, es un elemento fundamental para la regulación y el control de la expe-
riencia de dicho consumo: el encontrarse en determinados sitios, compar-
tir ciertos conocimientos, objetos y lenguajes, ir adaptando ciertas técni-
cas a los objetivos que se persiguen con el consumo de aquellas sustan-
cias, en suma, la secuencia de una serie de actos que tienen un significa-
48 Sobre uno de los debates básicos de las ciencias sociales, como es el de las relaciones sujeto-
estructura, ver un interesante y poco conocido artículo de Menéndez (2000).
49 Sobre los rituales ver el ya citado de Bohannan (1996) pero, sobre todo, Van Gennep (1986),
Turner (1988), Bateson (1990), Maisonneuve (1991) o Díaz (1998).
122
do especial para la persona y/o el grupo que los realiza, modula su activi-
dad de tal forma que permite acercarse a lo que, en general, parece plan-
tearse, es decir:
1) Maximizar el efecto deseado de la sustancia.
2) Controlar sus niveles de uso.
3) Equilibrar los efectos positivos y negativos.
4) Prevenir posibles problemas de diverso tipo relacionados con el
consumo de drogas (Grund et al., 1994).
Los rituales consiguen, de este modo, la estandarización de las varia-
bles farmacológicas, psicológicas, sociales y culturales implicadas en el
consumo. Por lo tanto, la habilidad para controlarlo no dependerá tanto
de la cantidad en sí de una sustancia, sino que ésta será función del con-
junto de variables citadas. En consecuencia, el marco sociocultural será el
factor crucial para el control del consumo de drogas50.
La gran mayoría de consumidores de drogas del mundo (de la mari-
huana a las anfetaminas, del café a la heroína o la cocaína, o de la hoja de
coca al alcohol, por citar solo algunas) consiguen este control de sus con-
sumos y la intervención sociosanitaria debería de plantearse ante actuales
o potenciales problemas de salud pública, y no como un reflejo automá-
tico ante la mera presencia de “la droga”, sin más dilucidaciones, como
ha ocurrido en el siglo XX, con consecuencias bastante discutibles.
Sobre políticas de drogas: prohibicionismo versus reducción de daños
Las políticas sobre drogas y los programas derivados de ellas, se esta-
blecen a partir de las estrategias sobre drogas que, a su vez, son el produc-
to de una dialéctica que articula de manera específica, en cada momento
histórico, las políticas internacionales del control de la oferta, con las
políticas nacionales, regionales y municipales, y con las prácticas profe-
sionales, cada vez más heterogéneas, y más centradas en la asistencia y el
control de la demanda. En estos momentos, aunque a nivel ideológico
50 Aquí las referencias podrían ser muchas, así que me limitaré a citar algunas monografías más
o menos próximas, como las de Charles (2005), Gamella / Jiménez (2003), Fernandes (2002),
Romo (2001), South (2000), Díaz (1998), Pallarés (1996) o Romaní et al. (1992).
123
todavía es hegemónico el paradigma prohibicionista —desarrollado sobre
todo durante la segunda mitad del siglo XX, principalmente a partir de
los USA—, que postula que, ante “la droga” (entendiendo por esto sólo
las ilegales) sólo cabe luchar en su contra para conseguir “un mundo sin
droga”, hay que subrayar que en los niveles medios de decisión política
(regionales —supra o intra estatales—, municipales) se llevan a cabo
prácticas divergentes respecto a las orientaciones emanadas de los niveles
más “altos” de las instituciones internacionales (básicamente la Junta
Internacional de Fiscalización de Estupefacientes, y la Oficina de
Naciones Unidas sobre Drogas y Delito), coincidiendo con orientaciones
cada vez más influyentes de los profesionales del campo; nos referimos al
desarrollo que, desde la década de los 90, han ido adquiriendo las políti-
cas de “reducción de daños”.
Estamos, pues, en un momento histórico en que, desde ámbitos dis-
tintos (políticos, profesionales y otros) va existiendo una cierta concien-
cia de que las intervenciones basadas exclusivamente en el paradigma pro-
hibicionista resultan mas bien contraproducentes para la gestión del con-
flicto social y el abordaje de los problemas de salud pública asociados a
ciertos consumos de drogas. A partir de la evaluación de algunos efectos
perversos del paradigma penal, relacionados sobre todo con la extensión
del VIH y otros problemas sanitarios derivados de la práctica endoveno-
sa clandestina, se han ido elaborando orientaciones más pragmáticas, de
tipo sociosanitario, que han ido configurando las políticas de reducción
de daños51.
Escribíamos hace poco al respecto que las experiencias a través de las
políticas de reducción de daños han hecho emerger, una vez más, la cen-
tralidad de las variables socioculturales en la constitución del fenómeno
de las drogas, y su utilidad para la intervención en algunos de sus princi-
pales problemas, cuestionando no sólo el modelo penal, sino también
aquellos basados en una aproximación estrictamente biomédica. De
hecho, el modelo participativo que implican las políticas de reducción de
daños (papel central de los usuarios, evaluación comunitaria de los pro-
51 Sobre reducción de daños ver el libro “fundacional” de O’Hare (1995), o los de Grup Igia
(2000) y (2001).
124
blemas y sus posibles vías de solución, etc.) tiene ya otros precedentes en
terrenos sociales y sanitarios, por lo que el análisis contrastado de todos
ellos puede contribuir a orientarnos hacia un tipo de intervenciones que
fortalezcan el protagonismo de las propias poblaciones en la resolución de
sus diversos problemas. Desde las experiencias de investigación–acción en
Latinoamerica, hasta las de participación comunitaria en salud en Europa
(Health Councils o Citizens Juries ingleses, o los Comitati Misti de la
Emilia Romagna en Italia), queda claro que la mejora de la salud de las
poblaciones está mucho más relacionada con su poder, con su capacidad
de decisión (empowerment), o sea, con cuestiones sociopolíticas, que no
con meros desarrollos técnicos52.
Los principales objetivos de las políticas de reducción de daños se
basan en metodologías consistentes en la interacción de los profesionales
con las personas y grupos afectados, en la movilización de todos ellos y la
dotación de los recursos necesarios para dichos objetivos. El uso de deter-
minados fármacos (sustitutivos u otros) o el intercambio de jeringuillas,
por ejemplo, no son más que algunos de los múltiples instrumentos con
que deben contar los agentes sociales/ profesionales que trabajan sobre el
terreno, y a los que hay que dotar de los conocimientos y medios necesa-
rios para el desarrollo de su labor, centrada sobre todo en comunicación,
relaciones y habilidades sociales, conocimientos interactivos… en fin, en
el manejo de elementos culturales y sociales básicos. Además, claro está,
de contar con los recursos que permitan concretar todas aquellas iniciati-
vas destinadas a mejorar la calidad de vida de los usuarios con problemas
“de drogas” (Romaní/ Ilundain, e.p.).
Segunda aportación: la metodología
Como segunda recapitulación podemos decir que la otra gran aporta-
ción de la antropología al campo de las drogas ha sido la de su perspectiva
etnográfica. Decir esto después de exponer los rasgos generales de la evo-
lución de las políticas de drogas, no quiere decir que ésta se haya debido
a la influencia de los planteamientos antropológicos. Lo significativo de
la reducción de daños es que surge precisamente de sectores, en general
52 Sobre estas cuestiones ver Haro/Keijzer (1998), Crouch (1999) y Serapioni/Romaní (2003).
125
profesionales sociosanitarios y usuarios problemáticos de algunas drogas,
que no se habían distinguido anteriormente por cuestionar los programas
libres de drogas y otros aspectos derivados de las políticas prohibicionis-
tas. Tomo este caso por que lo que sí se ha podido aprender de la pers-
pectiva antropológica en este terreno son sus planteamientos metodoló-
gicos. Al principio de este cambio de orientación en las políticas de dro-
gas (en la segunda mitad de los años ochenta), ésta aparecía para muchos
como una cuestión técnica: pongamos programas de intercambio de
jeringuillas, de mantenimiento con metadona, centros de baja exigen-
cia… y ya está; pero a medida que se pretendían desarrollar dichas prác-
ticas y orientaciones, fue emergiendo la constatación de que, para que
pudieran conseguir sus objetivos y tener cierta continuidad, había que ir
admitiendo el protagonismo de los usuarios, las relaciones dialógicas
entre éstos y los profesionales, centrarse más en las condiciones y proce-
sos de vida de los usuarios que no en la sustancia en sí, que para generar
confianza no se podía hacer desde la estigmatización del “drogadicto”; es
decir, había que ir superando de alguna manera las incongruencias entre
estas nuevas orientaciones y el marco prohibicionista.
Tanto el punto de vista antropológico sobre las drogas antes expues-
to, como la detección de estos elementos socioculturales implicados en
las políticas de drogas sí que deben mucho a las herramientas metodo-
lógicas de la antropología, básicamente a la etnografía, útil tanto desde
el punto de vista de la investigación como de la intervención. La etno-
grafía la podemos definir como una práctica de conocimiento de la rea-
lidad basada en una interacción lo más continuada e intensa posible con
el grupo estudiado en su ambiente social cotidiano. A través de ella
podemos acceder directamente a los datos de la realidad local, a nivel
microsocial. Pero no sólo eso: situada en un marco teórico adecuado, y
lo suficientemente explícito, nos permitirá contrastar los datos y expli-
caciones previas de niveles más globales de la realidad, al mismo tiem-
po que, el indispensable ejercicio de ida y vuelta entre estos distintos
niveles, nos posibilitará, a su vez, otorgar ciertos significados a datos
micro que, en bruto, pueden resultar a veces opacos o engañosos para
el investigador.
126
La etnografía es, pues, una práctica de investigación/intervención
intensiva y que se realiza a nivel microsocial. En este nivel se procesan
continuamente una serie de interacciones, prácticas sociales y percepcio-
nes culturales que, si bien dan cuenta de la estructura social dominante y
de la dinámica cultural hegemónica, también se puede constatar que con-
tribuyen a reorientarlas, a darles un cierto tipo de continuidad y no otro,
a producir rupturas, a sintetizarlas de diversas maneras... Con la etnogra-
fía obtenemos una gran riqueza de información, de la que forma parte, y
no de manera secundaria, la interacción con los sujetos con los que se está
trabajando. O sea que, además, es una experiencia vital, pues aquí nos
encontramos una realidad matizada por la idiosincrasia de los aspectos
individuales de los comportamientos y las relaciones, por la psicología de
las relaciones cara a cara, por la articulación específica de todos los ele-
mentos en presencia, la intervención del azar y de otros elementos coyun-
turales, algunos de los cuales, por añadidura, quizás no sean fácilmente
reducibles a una racionalización inmediata, pero que son datos que no
podríamos captar de ninguna otra manera.
Si esto es así desde el punto de vista de la vida social en general, en
el campo estigmatizado de las drogas, donde hay gran cantidad de
investigaciones que no se han distanciado en absoluto de las represen-
taciones sociales hegemónicas o del sentido común dominante, a pesar
del gran alarde tecnológico que podamos encontrar en algunas de ellas,
diríamos que la utilidad de la etnografía es doble. En efecto, la crimi-
nalización y la estigmatización a través de las que se ha construido his-
tóricamente “el problema de la droga” han ido creando las que conoce-
mos como “poblaciones ocultas”, a las que no se puede acceder de nin-
guna otra manera, y que han demostrado sobradamente su resistencia a
ser penetradas por los métodos clásicos, y muchas veces más o menos
sofisticados, de la investigación epidemiológica o sociológica (sistemas
de notificaciones, registros de casos, encuestas, etc.). No sólo porque,
muchas veces, dichas investigaciones se han planteado desde una pro-
blematización (ideológica y teórica) ajena y externa a las mismas pobla-
ciones estudiadas, sino porque, por su propia naturaleza, son aproxima-
ciones extensivas, distintas a la óptica particularista e intensiva de la
127
etnografía, y que pueden ser útiles para otros objetivos, pero no para los
que estamos analizando aquí53.
Como han demostrado una gran cantidad de investigaciones etnográ-
ficas del campo de la Antropología Médica y afines, la etnografía puede
proveer una serie de informaciones estratégicas en el campo de la salud
que de otra manera pueden pasar desapercibidas o ser percibidas de for-
mas sesgadas, permitiendo basar una racionalización de las intervencio-
nes en contextos siempre escasos de recursos, y potenciando, sobre todo,
los recursos básicos en este tipo de intervenciones, que son los humanos.
El caso de la intervención en problemas de drogas es un ejemplo entre
muchos otros que se dan en el campo de la salud. El uso de la etnografía
ha servido para evitar la imposición de lenguajes “a priori”, con sus
correspondientes visiones del mundo, problematizaciones, etc. externas al
grupo con el que se quiere trabajar; dicha imposición, aún con la mejor
de las intenciones, nos puede llevar a enmascarar las situaciones y necesi-
dades reales de estos grupos, con lo que podemos perpetuar, no sólo la
ignorancia sobre dichas situaciones y necesidades, sino los estereotipos
sobre las mismas, lo que no es precisamente una buena base para la inter-
vención. Y sirve también para no incurrir en el posible “sobre–etiqueta-
miento” sobre estas poblaciones y situaciones, lo que contribuiría no sólo
a reforzar la mencionada estereotipización, sino que el hecho de enfatizar
su “diferencia”, su distancia de los estándares de lo que se considera la
normalidad, puede ser otro elemento que favorezca sus procesos de exclu-
sión social a través, precisamente, del mecanismo de la estigmatización.
A pesar de la normalización de diversos aspectos relacionados con las
drogas en los últimos años en la sociedad española (tanto por lo que se
refiere a tipos de consumos como a percepciones sobre los mismos54),
53 De hecho, el "dato denso" que se puede observar en el nivel más inmediato y microsocial de
la realidad, requiere ser "desarticulado" en elementos específicos, que se agregan de manera
distinta a la que ocurre en la dinámica social real, precisamente en función de la necesidad de
serialización o generalización, que es una de las características principales de este tipo de apro-
ximaciones. Para una ampliación de este tema ver Menéndez (1998), para los distintos abor-
dajes metodológicos: Comas (1986) y Díaz (2000), y para las relaciones entre etnografía o
métodos cualitativos y drogas, Romaní (1997), Rhodes (2000), entre otros.
54 Ver Megías et al. (2000) y (2005). Y Comas (2005), para el tema de percepción de los riesgos.
128
éstas continúan rodeadas de un halo de estigmatización. Y ya sabemos
que ésta es uno de los grandes escollos con que siempre se topa el desarro-
llo de programas de salud pública. En el caso que nos ocupa, una de las
grandes dificultades que plantea es la de la accesibilidad a los servicios.
Dicha estigmatización supone una dificultad de contacto entre los servi-
cios sociosanitarios (especialmente los públicos) y las personas que, teóri-
camente, más se podrían beneficiar de ellos, lo que se pone de relieve
sobre todo en dos grupos: por un lado, aquellos más marginalizados por
sus procesos de dependencia a ciertas drogas ilegales, que acaban vivien-
do en unas subculturas específicas cada vez más distanciadas de la cultu-
ras institucionales; en este sentido, no es una cosa tan distinta a la que se
da en otros tipos de poblaciones usuarias de los servicios sociales. Por el
otro lado, aquellos más normalizados, para los cuales la asistencia a estos
servicios implicaría la mayoría de las veces un “descubrirse” ante la socie-
dad, pasando a formar parte, de algún modo, de la categoría de “droga-
dictos”, con todos los problemas que ello conlleva desde el punto de vista
familiar, laboral, etc.
Pero cuando trabajamos desde dentro de las poblaciones, siguiendo las
distintas lógicas (a veces contradictorias, desde luego) a través de las que
se desarrolla su vida cotidiana, seremos capaces de ajustar mejor nuestras
intervenciones, que es lo que ha solido ocurrir de forma significativa con
las políticas de reducción de daños.
Concretando las aportaciones: intervención, formación…
Partiendo de esta doble aportación de tipo teórico y metodológico, las
utilidades de la antropología para la intervención en el campo de las dro-
gas se podrían centrar, principalmente, en cuatro ámbitos. La investiga-
ción: necesitamos saber lo que pasa realmente ahí y, por lo tanto, ver si
hay que intervenir y cómo; la evaluación: tenemos que producir los datos
primarios que nos permitirán evaluar un servicio a partir de procesos ana-
lizados por el conjunto de los participantes en los mismos, detectar el
estado de una comunidad en la que se quiere instalar un dispositivo, etc.;
la formación de los profesionales: no sólo de tipo teórico general, sino tam-
bién como un instrumento de reflexión sistemática acerca de sus viven-
129
cias y percepciones en el trabajo, de tal manera que esto les permita inte-
grarlas de forma operativa en su desarrollo profesional; y la educación
sociosanitaria: negociar los objetivos de forma concreta con las distintas
poblaciones concernidas, o hacer factibles los programas subsiguientes,
entre muchas otras cosas, en el contexto de la gran heterogeneidad socio-
cultural que hoy en día caracteriza a nuestras sociedades.
Aunque yo creo que lo más fecundo —y a la larga, más útil, en senti-
do pleno— es la aplicación de la etnografía y de todas las técnicas cuali-
tativas a ella asociadas (observación directa, entrevistas en profundidad,
grupos focales, etc.) siguiendo su propia lógica y sus tiempos, esto a veces
no es posible, las demandas de las instituciones son perentorias, los már-
genes de negociación estrechos… y ello ha llevado a la elaboración de
diversos instrumentos, que se utilizan tanto para la actuación de algunas
instituciones públicas como, sobre todo, para intervenciones de ONGs y
del tercer sector Es decir, si por un lado disponemos de las guías etnográ-
ficas clásicas, de tipo general, por otro tenemos algunos instrumentos
adaptados al campo de la salud y, más específicamente, de las drogas,
siguiendo el modelo R.A.P., de procedimientos rápidos, que nos pueden
ser muy útiles… sobre todo si, más que suplir, constituyen los primeros
pasos de procesos más amplios y profundos, como pueden ser los
Programas de Investigación Acción Participativa, que se han mostrado
muy fecundos en estos campos55. En definitiva, las herramientas de la
antropología en el campo de la salud en general, y de los problemas de
drogas más específicamente, deberían ayudarnos a transitar entre (sub)cul-
turas específicas (parciales… o no tanto): las de los diferentes profesiona-
les, gestores y, sobre todo, pacientes y/o clientes, familiares y vecinos, cada
vez más heterogéneos en este mundo progresivamente “globalizado” en el
que vivimos.
55 García (1983), Scrimshaw/ Hurtado (1988), Hartnoll (1991), Colectivo IOE (1993), De
Andres/ Hernandez (1998), Rhodes/Stimson (1998), Stimson et al. (1998), Cavalcanti et al.
(2002), Grup Igia (2002) y (2003).
130
BIBLIOGRAFÍA
Bateson, G. Naven. Un ritual Iatmul. Madrid: Júcar; 1990.
Blankfield, A. The concept of Dependence. The Internacional Journal of the Addictions
1997, 22 (11):1069–1081.
Bohannan, P. Para raros, nosotros. Introducción a la antropología cultural. Madrid:
Akal; 1996.
Cancrini, L. Quei temerari sulle macchine volante. Roma. Nuova Italia Scientifica,
1982.
Cavalcanti, L. et al. Guía metodológica para el diseño, implementación y seguimiento
de estrategias de acción comunitaria vinculados a los recursos de atención en
drogodependencias. Gasteiz–Vitoria: Secretaría de Drogodependencias del
Gobierno Vasco; 2002.
Colectivo IOE. I.A.P. Introducción en España. Documentación Social nº 92 (julio–sep-
tiembre). Madrid; 1993; pp. 59–69.
Comas Arnau, D. La medida de la incidencia, prevalencia y problemas causados por
drogas ilegales. Revista Española de Investigaciones Sociológicas 1986,
34:57–81 (C.I.S., Madrid).
Comas Arnau, D. Las experiencias de la vida: aprendizaje y riesgos. Parte III del Informe
Juventud en España 2004, Madrid: INJUVE; 2005.
(http://www.injuve.mtas.es/injuve)
Crouch C. La ampliación de la ciudadanía social y económica y la participación. En:
García S.; Lukes, S. (eds.) Ciudadanía, justicia social, identidad y participación.
Madrid: Siglo XXI; 1999.
Charles, M. l papel de la cultura en el control del consumo de drogas el caso de la India.
En: Romaní (dir.) Uso de drogas y drogodependencias. Humanitas, Monografías 5.
Barcelona: Fundación Medicina y Humanidades; 2005.
(http://www.fundacionmhm.org)
De Andres, M.; Hernández, T. Estrategias de acercamiento a usuarios de drogas.
Madrid: CREFAT; 1998 (Monografías nº 5).
131
Díaz, A. Hoja, pasta, polvo y roca. El consumo de los derivados de la coca. Bellaterra:
Servei Publicacions Universitat Autònoma Barcelona; 1998.
Díaz, A. El estudio de las drogas en distintas sociedades. Problemas metodológicos. En:
Grup Igia y cols. (Díaz, M. y O.Romaní, coords.) Contextos, sujetos y drogas.
Un manual sobre drogodependencias. Barcelona–Madrid: Institut Municipal de
Salut Publica–F.A.D.; 2000; pp. 31–42.
Díaz, R. Archipiélago de rituales. Cinco teorías antropológicas del ritual.
Barcelona–México, Anthropos–UAM; 1998.
Fernándes, L. O sítio das drogas. Lisboa: Ed. Noticias; 2002 (3ª ed.).
Gamella, J.; Jiménez, M.L. El consumo prolongado de cannabis. Causas, tendencias y
consecuencias. Madrid: FAD–Junta de Andalucía; 2003.
García, H. Manual de investigación aplicada en servicios sociales y de salud. México
D.F.: La Prensa Médica Mexicana; 1986.
Grund, J.P.; Kaplan, Ch.D. ; de Vries, M. Rituals of regulation: controlled and uncon-
trolled drug use in natural settings. En: Heather, N. et al. Psychoactive drugs &
Harm reductiom. From faith to science. London: Whurr Publishers; 1994.
Grup Igia y cols. (Díaz, M. y O. Romaní, coords.) Contextos, sujetos y drogas. Un
manual sobre drogodependencias. Barcelona–Madrid, Institut Municipal de
Salut Publica–F.A.D.; 2000.
Grup Igia y cols. Gestionando las drogas. Conferencia de consenso sobre reducción de
daños relacionados con las drogas. Barcelona: Publicaciones Grup Igia; 2001.
Grup Igia y cols. (Sepúlveda, M., coord.) Guía Requala para investigaciones cualitativas
aplicadas al ámbito del VIH/ Sida y los usos de drogas. Barcelona: Grup Igia;
2002.
Grup Igia y cols. Cometa. Prevención de conflictos comunitarios asociados a la implan-
tación de servicios y programas de drogodependencias. Barcelona: Grup Igia;
2003.
Haro J.A.; Keijzer, B. (eds.) Participación comunitaria en salud. Evaluación de experien-
cias y retos para el futuro. El Colegio de Sonora–Organización Panamericana de
la Salud (OPS); 1998.
Hartnoll, R. et al. Problemas de drogas: valoración de necesidades locales. Madrid:
PNSD; 1991.
132
Korman, V. ¿Antes de la droga, que? Una introducción a la teoría psicoanalítica de la
estructuración del sujeto. Barcelona: Publicaciones Grup Igia; 1995.
Maisonneuve, J. Ritos religiosos y civiles. Barcelona: Herder; 1991.
Martí, O. Pensar la dependencia y no la droga. En: X.Arana, X.; del Olmo, R. (comps.)
Normas y Culturas en la construcción de la “Cuestión Droga”. Barcelona: Ed.
Hacer; 1996; pp. 15–52.
Megías E. (dir.); Comas, D.; Elzo, J.; Navarro, J.; Romaní, O. La percepción social de
los problemas de drogas en España. Madrid: FAD, 2000.
Megías, E. (dir.), Rodriguez, E.; Megías, I.; Navarro, J. La percepción social de los pro-
blemas de drogas en España 2004. Madrid: FAD–Obra Social Caja Madrid;
2005.
Menéndez, E.L. Morir de alcohol. Saber y hegemonía médica. México: Alianza Editorial
Mexicana–FONCA; 1990.
Menéndez, E.L. Estilos de vida, riesgos y construcción social. Conceptos similares y sig-
nificados diferentes. Estudios Sociológicos 1998, XVI, 46:37–67. México.
Menéndez, E.L. La dimensión antropológica. En: Grup Igia y cols. (Díaz y Romaní,
coords.) Contextos, sujetos y drogas. Un manual sobre drogodependencias.
Barcelona–Madrid: Institut Municipal de Salut Publica–F.A.D.; 2000; pp.
79–98.
O’Hare, P. et al. La reducción de los daños relacionados con las drogas. Barcelona:
Publicaciones Grup Igia; 1995.
Pallarés, J. El placer del escorpión. Antropología de la heroína en Cataluña. Lleida: Eds.
Milenio; 1996.
Rhodes, T.; Stimson, G.V. Guía para la valoración y respuesta rápida sobre uso de sus-
tancias y conducta sexual. Ginebra: PSA/ OMS; 1998.
Rhodes, T. The multiple roles of qualitative research in understanding and respon-
ding to illicit drug use. En: Fountain, J. (ed.) Understanding and responding
to drug use: the role of qualitative research. Luxembourg: EMCDDA; 2000;
pp. 21–36.
Romaní, O. Marginación y drogodependencia. Reflexiones en torno a un caso de inves-
tigación–intervención. En: Alvarez–Uría, F. (ed.) Marginación e inserción. Los
nuevos retos de las políticas sociales. Madrid: Endimión; 1992; pp. 259–281.
133
Romaní, O. Etnografía y drogas: discursos y prácticas. Nueva Antropología 1997, vol.
XVI, 52: 39–66. México.
Romaní, O. Drugs, an analyser of contemporary societies. En: Van Donge, E.;
Comelles, J.M. Medical Anthropology and Anthropology 2001, 95–112.
Perugia–Argo.
Romaní, O. Las drogas, sueños y razones. Barcelona: Editorial Ariel; 2004 (2ª ed.).
Romaní, O. ; Ilundain, E. Profesar en drogodependencias. En: Bernal, M.; Comelles,
J.M.; Martorell, M.A. (eds.) Enfermería y Antropología. Tarragona: Publicacions
de la URV; (en prensa).
Romo, N. Mujeres y drogas de síntesis. Género y riesgo en la cultura del baile. Donostia:
Gakoa; 2001.
Scrimsahw, S.C.M.; Hurtado, E. Procedimientos de asesoría rápida para programas de
nutrición y atención primaria de salud. California, Centro de Estudios
Latinoamericanos de la UCLA–Universidad de las NN.UU.; 1988.
Serapioni, M.; Romaní, O. Potencialidades e desafio da participação dos cidadãos em
saúde. Análise de três casos: Brasil, Itália e Inglaterra. Ciência e Saúde Coletiva
2003, V. 8: 448–448.
Stimson, G.V.; Fitch, C.; Rhodes, T. Guía para la valoración y respuesta rápida sobre el
uso de drogas endovenosas. Ginebra: PSA/ OMS; 1998.
Turner, V.W. El proceso ritual. Madrid: Taurus; 1988.
Van Gennep, A. Los ritos de paso. Madrid: Taurus; 1986.
VV.AA. Revista Addictions 1994, 89.
VV.AA. Consumo y control de drogas. Reflexiones desde la ética. Madrid: Fundación
de Ciencias de la Salud; 2004.
Zinberg N.E. Drugs, Set and Setting. The Basis for Controlled Intoxicant Use. New
Haven–Londres: Yale University Press; 1984.
134
La antropología de la medicina como herramienta
diagnóstica y de tratamiento del “mal estar” de la sanidad
pública en los países en vías de desarrollo: El caso de Malí
Berta Mendiguren
Antropóloga y trabajadora social
Introducción
El presente artículo se enmarca dentro de una investigación en antro-
pología de la medicina cuyo corpus central se desarrolló entre enero de
2002 y junio de 2004 en el seno del Instituto Nacional de Investigación
en Salud Pública (INRSP)56 de Malí. El objetivo de la misma ha sido ana-
lizar los efectos de la inmigración maliense instalada en Francia sobre el
sistema socio sanitario de su país, en especial a través de las numerosas
acciones de desarrollo emprendidas en el ámbito de la salud.
Resulta necesario señalar que el inicio de la recogida de datos, así
como el progresivo desvelamiento del que acabaría siendo objeto de estu-
dio de nuestra tesis doctoral57 —las migraciones, la medicalización y el
cambio social— es fruto de un largo trabajo preliminar iniciado en
Francia desde 1996 hasta el 2000 como trabajadora social especializada
en la acogida de inmigrantes en el Servicio Social de Ayuda a Emigrantes
(SSAE), y en especial de dos estancias previas en Malí (1999 y 2001).
Ambas experiencias nos desvelaron que las zonas de dicho país con mayor
56 Dicha estancia fue posible gracias a una beca del Gobierno Vasco obtenida a través del Master
de Cooperación Internacional Descentralizada: Paz y Desarrollo, de la Universidad del País
Vasco–EHU.
57 Titulada: “Inmigración, medicalización y cambio social entre los soninké: el caso de Dramané
(Malí)”; fue defendida en la Universitat Rovira i Virgili de Tarragona el 26 de enero de 2006.
135
éxodo hacia Europa (las zonas de etnia soninké de la región de Kayes)
resultaban ser aquellas que contaban con un mayor número de centros de
salud y, sin embargo, la utilización de los recursos dependientes del siste-
ma público era inferior que en el resto del país. Dicho fenómeno se acom-
pañaba de una percepción negativa de los medicamentos genéricos y de
un abusivo recurso a los cuidados sanitarios ofertados por estructuras pri-
vadas o por los servicios de urgencias de la capital los cuales se encontra-
ban desbordados. Esta situación no habría merecido nuestra atención si
no fuera porque inquietaba enormemente no sólo a la población en estu-
dio, sino también a las autoridades, a los agentes sociosanitarios y a la
comunidad científica y universitaria del país ya que, como veremos, esta-
ba poniendo en riesgo la totalidad del incipiente sistema público de salud
de un país que es considerado por el PNUD (2003:244) el cuarto más
pobre del planeta.
Presentar el proceso de elaboración de dicha investigación así como
sus principales conclusiones puede proporcionar al/a la lector/a un ejem-
plo de las interesantes aportaciones que la antropología de la medicina
puede realizar a las ciencias de la salud y a sus profesionales así como a las
políticas sanitarias y de cooperación. A dicho interés se une el hecho de
que desde 2004 los malienses constituyen el mayor contingente de sub-
saharianos llegados a España. La experiencia francesa, en la que la migra-
ción maliense de etnia soninké data de casi un siglo y en la que las accio-
nes de cooperación en el ámbito sanitario se vienen realizando desde hace
más de tres décadas, puede servirnos de ejemplo, especialmente si tene-
mos en cuenta que la comunidad científica internacional estima, como
señala el sociólogo francés Jacques Barou (1990:9), que esta etnia es la
que simboliza “más fuertemente las migraciones de mano de obra prove-
nientes del sur del Sahara”.
La contextualización como anamnesis de la investigación antropológica
Comprender una realidad precisa de su contextualización. En nuestro
caso se trató en primer lugar de abordar los antecedentes de la problemá-
tica en estudio. Concretamente y desde nuestra llegada al Instituto
Nacional de Investigación en Salud Pública de Bamako (Malí) en enero
136
de 2002, se estableció un protocolo de investigación en el que se optó por
priorizar la contextualización de nuestro objeto de estudio. Por un lado
se hacía necesario el conformar un marco etnosociocultural en torno a
dicho país, y en especial a la región de Kayes y la etnia soninké.
El conocimiento de su historia, su organización política y social tradi-
cional, su ideología y sistema de valores así como de su economía y tra-
dición migratoria nos aportó una visión holística de esta población, desde
la cual poder entender sus concepciones y prácticas en torno a la salud y
al uso de los servicios sanitarios.
MALÍ Y LA TRADICIÓN MIGRATORIA DE LOS SONINKÉ
Malí, con una extensión más de dos veces superior a la española
(1.240.192 km2) y una población de 10.021.651 habitantes 58, está
constituido de múltiples etnias entre las cuales se encuentra la soninké 59
que ocupa el valle del río Senegal, a caballo entre Mauritania, Senegal
y Malí.
La inmigración cuenta con una larga tradición entre los soninké que
tienen reputación de ser grandes viajeros y ello desde la época del impe-
rio de Wagadu (s.IV–XII) 60. Los primeros inmigrantes soninké de esta
región llegaron a Francia durante la Primera Guerra Mundial como
mecánicos de la marina de guerra. Desde la década de los setenta del
siglo XX constituyen la mayor parte de los inmigrantes subsaharianos
instalados en Francia 61, no habiendo cesado el flujo migratorio que
58 El último censo general efectuado en el país data de 1998 (MEF–DNSI: 2001).
59 La obra clave sigue siendo la monografía publicada en 1971 por Eric Mollet y Grace Winter.
60 Un magnífico estudio de su historia se puede encontrar en la obra del autor soninké Abdoulay
Bathily (1975, 1989).
61 Alain Dubresson (1975:190) estima que “en 1970, el 85% de los inmigrantes del África negra
instalados en Francia, eran originarios de Malí, Mauritania o Senegal”, constituyendo los sonin-
ké según Francine Kane y André Lericollais (1975:177) “el 70% de los inmigrantes africanos
instalados en Francia”. Según Christophe Daum (1995:78) en 1982 “el 93.5% de los inmigran-
tes malienses asentados en Francia son originarios de la región de Kayes y esencialmente de las
provincias de Kayes y Yelimané”. Julián Conde y Pap Syr Diagne (1986:58) analizan el impac-
to de la inmigración en Francia estimando que a principios de los años ochenta, alrededor del
70% de los inmigrantes de Mauritania, Malí y Senegal eran de la etnia aquí en estudio.
137
 organiza en torno a él, como bien indica Philippe Lavigne (1991:37),
“el conjunto de la vida social soninké (…) Se ha convertido en defini-
tiva en un dato estructural”.
En segundo lugar, resultaba imprescindible dibujar el perfil epidemio-
lógico y los principales indicadores sociosanitarios del país y de la región
en estudio. Ahora bien, al fijarnos como objeto de estudio la baja utiliza-
ción de los servicios de la biomedicina en la zona de inmigración, preci-
sábamos igualmente de un barrido histórico por el proceso de institucio-
nalización de la biomedicina en este país paralelo al análisis de los restan-
tes sistemas médicos: el popular de tradición africanista–animista62 y la
medicina tradicional árabe–musulmana63.
EL SISTEMA PÚBLICO DE SALUD EN MALÍ
Malí adopta en 1990 la Declaración de Política Sectorial de Salud y
Población (MSSPA-PSPHR-IDA, 1990), en la que siguiendo las
directrices de la OMS, opta por la filosofía de la Atención Primaria de
Alma Ata y de la Iniciativa de Bamako. Asimismo establece una nueva
pirámide sanitaria compuesta de tres niveles:
• A nivel local los Centros de Salud Comunitarios (CSCOM) se han
de ocupar de la atención primaria de una población de alrededor
10.000 habitantes situados en un radio máximo de 15 km.
• Los Centros de salud de Referencia (CSREF) se encargan de la aten-
ción provincial.
62 Este sistema médico emana del saber popular de cada comunidad, realizándose su transmi-
sión por vía oral. Su visión holística busca más que la salud la promoción global de la perso-
na. Sus representaciones del mundo y de la enfermedad son patrimonio de toda la sociedad,
de modo que la salud no es sólo individual sino que supone un equilibrio con la comunidad
presente y con la de los difuntos. El especialista que se ocupa de la salud es el curandero cuya
terapéutica se basa principalmente en la fitoterapia asociada a la geomancia.
63 La tradición árabe–musulmana se encuentra especialmente anclada en las comunidades
soninké de la región de Kayes debido a su fuerte islamización. Sus representantes son los
marabúes que curan a través de versículos del Corán u otros textos del profeta, utilizando
igualmente la fitoterapia.
138
• El tercer nivel es cubierto por los Hospitales Regionales (el de Kayes
en nuestro caso) y los Nacionales sitos en la capital del país
(Bamako).
En 1994 comienza un periodo test que finalizaría en 1998 al poner
en marcha el Programa Decenal de Desarrollo Social y Sanitario que
deberá finalizar en 2007 (MSSPA-CNP, 1997).
Al ir avanzando en nuestra anamnesis nos dimos cuenta de que otro
aspecto a abordar debía ser la accesibilidad geográfica, financiera y cultu-
ral de la población a los servicios sanitarios y a los medicamentos. En ello
resultó clave el análisis del sistema de seguridad social y de protección
social de este país64. Se trataba de llegar a averiguar quién se responsabili-
zaba de los gastos derivados de los procesos de salud/enfermedad/aten-
ción y si esto ejercía una influencia sobre los itinerarios terapéuticos de la
población.
EL INCIPIENTE SISTEMA DE PROTECCIÓN SOCIAL
Si bien tras la independencia y durante el régimen socialista de Modibo
Keita (1960–1968) la sanidad fue gratuita, los sucesivos regímenes (dic-
tatoriales y democráticos) bajo presión del Fondo Monetario Internacional
(FMI) y del Banco Mundial (BM), ampliaron progresivamente la parti-
cipación comunitaria en los gastos de salud hasta llegar a la situación
actual en la que todo acto médico, material o medicamento corre a cargo
del enfermo. Es lo que se denomina el Sistema de Recubrimiento de Costes
o SRC. Únicamente un pequeño porcentaje de la población está cubierto
por el Instituto Nacional de Previsión Social (INPS) o por una mutuali-
dad, embriones de un sistema de protección social más propio de un siste-
ma liberal de seguros privados que del modelo de seguridad social con el
que el estado maliense lo etiqueta.
64 El análisis más completo sobre los sistemas de protección social existentes en Malí ha sido rea-
lizado por el sociólogo Robert Vuarin (2000).
139
Estrategias metodológicas y técnicas: los instrumentos de
la “exploración” antropológica
Una vez elaborado el marco etnosociosanitario se procedió al estable-
cimiento del locus de la investigación y de la metodología a emplear, o
sea, de las estrategias y técnicas con las que “mirar y diseccionar” la reali-
dad en estudio. Y todo ello desde el marco teórico conceptual que nos
aporta la antropología de la medicina ampliado por los antecedentes de
nuestro trabajo. Es así que se estimó adecuado centrar nuestra investiga-
ción en el área sociosanitaria del que fuera el centro de salud rural piloto
de la política sanitaria maliense en la región de Kayes65: el de Dramané.
Su elección resultaba especialmente oportuna ya que se trata de un pobla-
do fuertemente afectado por el fenómeno migratorio66 y en el que ya
habíamos residido anteriormente (1999 y 2001), contando por ello con
una amplia red social de apoyo y de relaciones de probada confianza. Se
optó así por una investigación itinerante desarrollada en cada uno de los
escenarios que intervienen en el itinerario terapéutico de los enfermos de
dicho área: Dramané y su área sanitaria (nivel local de la pirámide sani-
taria), Kayes (nivel secundario), Bamako (tercer nivel) y el área metropo-
litana de París (lugar de residencia de los inmigrantes que financian los
gastos sanitarios). Sus protagonistas: la población soninké del área sanita-
ria, sus parientes inmigrantes y su entorno social; el sistema sanitario
maliense, sus responsables y agentes sociosanitarios.
Como en la práctica médica tradicional, “la mirada del antropólogo”
en su visita a domicilio (a través de la observación participante) y la “escu-
cha paciente” (por medio de las entrevistas e historias de vida) del discur-
so de los diferentes actores sociales centraron las “pruebas diagnósticas”
65 Ya en 1992 los inmigrantes de Dramané habían financiado un dispensario y una maternidad,
que las autoridades sanitarias vinieron a institucionalizar al rehabilitarlo y convertirlo en un
CSCOM al que se equipó de un depósito de medicamentos genéricos. Al exigir la ley que
todo CSCOM cubra una población de unos 10.000 habitantes en un área máxima de 15km,
fue necesario asociar a tres poblados vecinos: Makhadougou, Makhalagaré y Toubaboukané.
66 Según el ya citado último censo general de 1998 (MEF–DNSI 2001: 5), Dramané cuenta con
3.766 habitantes, en su mayoría soninké. Los datos consultados en el cuaderno de cotizacio-
nes de la Asociación de Dramané de París muestran como en junio del 2001, 305 inmigran-
tes de Dramané aparecían registrados (sólo cotizan los que trabajan). Asimismo se contaban
111 mujeres cotizando en la Asociación de Mujeres de Dramané en París.
140
que fueron asimismo confrontadas a fuentes documentales diversas (tra-
dicionales, fondos bibliográficos, datos estadísticos). La recogida de datos
se extendió hasta el año 2004.
Diagnóstico de una realidad enferma
Los elementos de diagnóstico así obtenidos nos llevarían a confirmar
la baja frecuentación de los centros de salud públicos de la región de
Kayes y el escaso uso de los genéricos, la existencia de numerosos facto-
res socioculturales interviniendo en dicha problemática, los variados
“efectos secundarios” de la inmigración en esta sociedad —incluido en el
ámbito de la salud—, así como los diversos “daños colaterales” ejercidos
sobre el sistema sociosanitario maliense. Para su correcta comprensión
recorreremos las principales conclusiones de nuestra investigación:
La etnia soninké, “fuertemente afectada” por la biomedicina
Nuestra investigación vino a desvelarnos cómo la sociedad soninké no
es ajena al proceso de medicalización general existente a nivel mundial.
Las imágenes que a menudo nos llegan de los denominados países en vías
de desarrollo estereotipan nuestras concepciones sobre el posible grado de
implantación de la biomedicina en ellos, identificándolos a menudo con
la posición hegemónica de los sistemas médicos conocidos como medici-
na popular o tradicional. Aunque el despliegue sanitario sea deficiente, y
la accesibilidad financiera y geográfica de la mayoría de sus ciudadanos
deje mucho que desear, esto no significa que sus poblaciones no hayan
integrado la biomedicina en sus concepciones y prácticas, sino que inclu-
so en algunos casos es su principal recurso terapéutico. Esto es especial-
mente cierto entre sus élites urbanas (clase política, intelectuales, funcio-
narios, grandes comerciantes) y entre los expatriados instalados en ellas:
cooperantes, personal de embajadas, etc. Malí, como decimos, no se sitúa
al margen de este fenómeno, sino que además ha añadido a las élites tra-
dicionales descritas la nueva categoría poblacional constituida por los
parientes de los inmigrantes soninké de la Región de Kayes.
Kayes, capital de la región homónima, resulta ser tras Bamako la ciu-
dad con más estructuras biomédicas, tanto privadas como públicas. Esta
141
ciudad cuenta no sólo con un CSREF–Centro de Salud de Referencia
sino también con un Hospital Regional, dotado del único servicio de lujo
existente en el país. Paralelamente, y gracias a la ayuda aportada por los
inmigrantes y ONGs, se asiste a una creciente y caótica multiplicación de
centros de salud rurales, acogidos o no a la política estatal en función de
los intereses de los diferentes actores sociales implicados: población,
inmigrantes, autoridades sociosanitarias y cooperación exterior.
La inmigración soninké como “vector de transmisión” de la biomedicina
Los inmigrantes, que residen en su mayoría en París, conocen del sis-
tema sanitario francés sobre todo sus grandes hospitales equipados de alta
tecnología médica, o las consultas del sector privado en donde la praxis
terapéutica se basa principalmente en medicamentos en especialidad; es
decir el Modelo Hospitalario Occidental. Para su acceso al mismo se
benefician del sistema de protección social que caracteriza el Estado de
Bienestar francés y que corresponde al modelo de Seguridad Social. Los
inmigrantes durante sus vacaciones en el poblado de origen, o los nume-
rosos expatriados que visitan el medio rural (cooperantes, investigadores,
amigos), transmiten como consecuencia de sus experiencias en el extran-
jero sus propias concepciones67 de la biomedicina junto a sus mejores
«representantes»: los medicamentos, generalmente en especialidad, que
muestran con orgullo y reparten entre la población en un gesto altruista.
El mito de que “lo de los blancos” es mejor, de que los médicos, la tec-
nología y los medicamentos “nacidos” y “vestidos” en Occidente (especia-
lidades en caja) tienen un mayor poder, además de la actual posición
hegemónica de los inmigrantes en el seno de dicha estructura social, faci-
litan la asunción de las representaciones de la biomedicina entre sus
parientes subordinados (ancianos, jóvenes y mujeres del poblado), quie-
nes las interiorizan desde su posición subalterna como “lo que debe ser
un sistema sanitario que puede sanar”. La posibilidad de acceso a los ser-
vicios existentes en Malí que mejor se corresponden con dicho modelo
(clínicas privadas y Hospitales de Tercer Nivel) la proporcionan los inmi-
67 A su rápida transmisión contribuye también la facilidad con la que las ideas se propagan a
través de la multiplicidad de redes sociales existentes en una cultura basada en la oralidad.
142
grantes de París con el pago de los gastos derivados. Su acogida en la capi-
tal es asumida por parientes instalados en la misma desde hace décadas68.
Otro aspecto de su implicación en el proceso de “transmisión de la
biomedicina” es justamente su actuación como agentes de codesarrollo69
al construir, como ya hemos dicho, numerosos centros de salud en los
poblados de origen o al catalizar en ocasiones diversas iniciativas de ayuda
internacional. Su intervención reforzada por el apoyo de ONGs diversas,
de la cooperación descentralizada de los gobiernos regionales, ayunta-
mientos y empresas varias, viene a legitimar así como a facilitar, la expan-
sión de la biomedicina.
Factores de predisposición: el proceso de institucionalización de la biomedi-
cina y el sistema sociocultural soninké
En esta propagación de la biomedicina entre los soninké han influido
diversos factores de carácter tanto externo como interno. Entre los prime-
ros resulta clave el rol jugado por la colonización, los sucesivos gobiernos
tras la independencia y la ayuda exterior. La colonización introdujo la
biomedicina en este país con su razonamiento biocientífico y el valor
dado a la objetividad. Particularmente, el primer punto de contacto en
este proceso fue la Región de Kayes, área en la que como hemos señala-
do se centra nuestro estudio. Además, desde la independencia, los dife-
rentes gobiernos socialistas o capitalistas han apoyado la institucionaliza-
ción de la concepción biomédica. La biomedicina encontró así un aliado
privilegiado en un Estado recientemente independiente, en vías de
progresiva democratización y descentralización. Pero el elemento
clave ha sido la citada nueva organización sanitaria puesta en marcha
por el ya citado Programa Decenal de Desarrollo Social y Sanitario.
Paralelamente los diferentes organismos de cooperación exterior han ido
supeditando su ayuda a su correcta puesta en marcha. Hospital, tecnolo-
68 En Bamako el sistema social ha previsto que ciertos miembros de la comunidad tengan como
función acoger a toda persona de paso: enfermos, jóvenes en espera de poder migrar, inmi-
grantes de vuelta al poblado.
69 Entendemos por codesarrollo toda acción de ayuda al desarrollo en la cual intervienen los
inmigrantes, independientemente de su naturaleza, sector o modalidades de intervención.
143
gía y medicamentos han ido vertebrando un proceso de creciente hege-
monía de la biomedicina70.
En segundo lugar, nuestra investigación nos ha llevado a descubrir que
el proceso de medicalización de la sociedad soninké se ha visto muy favo-
recido por su propia estructura social, por un sistema cultural atravesado
de numerosas desigualdades71, traducidas en múltiples rivalidades, y todo
ello en pleno proceso de cambio social debido al impacto de la migración.
En este contexto, la inmigración se ha convertido en la principal fuente
de recursos y con ello las bases de la riqueza, y por tanto del poder72, han
cambiado. Por ejemplo, un poblado, o un barrio al que la inmigración ha
hecho perder su posición hegemónica, trata de reconquistarla tomando la
iniciativa de construir un centro de salud aun cuando exista otro a proxi-
midad. En otro nivel, un esclavo73 puede intentar trastocar el orden social
mediante la oportunidad de conquista del poder que le ofrece la posibili-
dad de poder ocupar un puesto de responsabilidad en el centro de salud
comunitario. A esta situación hay que añadir que la búsqueda de presti-
gio social y las prácticas de ostentación, motores de la cultura soninké,
encuentran un terreno idóneo de puesta en escena en torno a la biome-
dicina. El dinero obtenido en el extranjero es reinvertido en indicadores
de prestigio de muy diferente naturaleza. Los ancianos del poblado mate-
70 A pesar de la valorización, reglamentación e incluso institucionalización de las prácticas de la
medicina popular y tradicional.
71 Esta sociedad está fuertemente jerarquizada en torno a la triple desigualdad existente entre
hombres libres y esclavos, ancianos y cadetes, hombres y mujeres.
72 Tradicionalmente el poder se define en relación al orden de llegada sobre un territorio, el clan
de pertenencia (noble, de casta o esclavo), la fuerza o la riqueza.
73 La posición social depende en primer lugar de la condición de hombre libre o esclavo. Entre
los hombres libres hay que distinguir entre dos castas: la de los clanes nobles y los de casta o
artesanos. Entre los nobles hay que distinguir a su vez entre los clanes que detentan el poder
político (en manos de los reyes, de los jefes de cada poblado y de cada barrio), los encargados
de la distribución de justicia, los que poseen el poder religioso (imám y marabú), así como los
guerreros. Los artesanos u hombres de casta son los que mantienen la antigua especialización
del trabajo: los tradicionalistas, los gritos, los herreros–joyeros, y los zapateros. Respecto a los
esclavos, se trata de los descendientes de los antiguos esclavos de guerra. A pesar de la aboli-
ción de la esclavitud decretada por Francia en 1905, el término esclavo sigue designando a
una clase social que continúa sometida incluso en inmigración a las obligaciones propias del
rango heredado de sus antepasados con respecto del linaje noble al que pertenecía su familia.
144
rializan tal prestigio implicándose en las instancias de participación del
centro de salud comunitario del poblado que son convertidas en un terre-
no de lucha en donde se actualizan y gestionan las rivalidades. Por su
lado, los inmigrantes residentes en Francia lo actualizan mediante el pago
de los gastos de salud (entre otros) de sus parientes enfermos, o de modo
colectivo mediante la construcción en el poblado de un centro de salud,
mejor todavía, de un hospital, si es posible más grande y mejor equipado
que el de los poblados rivales; o a través de las donaciones de medicamen-
tos, preferentemente en especialidad. La “epidemia de la biomedicina”
habría encontrado así su caldo de cultivo idóneo.
Los “daños colaterales” de la inmigración sobre el sistema sanitario
maliense
Nuestra exploración minuciosa del sistema de salud maliense viene a
confirmar la proliferación de centros de salud rurales en la región pero
también su infrautilización y el escaso consumo de medicamentos gené-
ricos. Asimismo comprobamos cómo los centros rurales construidos con
el apoyo de ONGs, o las clínicas de la capital junto a los servicios de
urgencia se hallaban desbordadas de enfermos parientes de inmigrantes,
especialmente de mujeres. Este hecho no tendría mayor importancia si no
fuera porque pone en peligro la totalidad del sistema sanitario maliense
debido a que su financiación se sustenta en gran parte, como hemos
dicho, a través del Sistema de Recubrimiento de Costes, es decir, del pago
por parte del enfermo de las prestaciones y medicamentos. Si un centro
de salud comunitario no es frecuentado, el sistema se bloquea: el perso-
nal no puede ser pagado, la farmacia no puede ser abastecida, ni el mate-
rial o los locales renovados. Lo mismo ocurriría con los CSREF provin-
ciales. Mientras, los hospitales de Bamako se enfrentan a un problema de
saturación que afecta a la calidad de los cuidados ofertados debido a la
escasez de personal biomédico, las clínicas y farmacias privadas al ver
aumentar sus clientes de modo exponencial constituyen uno de los pocos
negocios floreciente en plena expansión.
Un observador externo podría diagnosticar las razones de dicha
situación en posibles deficiencias de los servicios sanitarios de primer y
145
segundo nivel o bien en una supuesta inaccesibilidad geográfica, financiera
o cultural a los mismos y/o a los medicamentos. Sin embargo nuestra
investigación vino a mostrarnos como el CSCOM de Dramané, como
otros muchos de la región construidos gracias a la ayuda de los inmigrantes
y las ONG, cuentan con el personal, tecnología, locales y medicamentos
necesarios para el buen cumplimiento de sus funciones. ¿Dónde encon-
trar las razones de tal disfunción? Pues paradójicamente en los mismos
factores que han propiciado la propagación de la biomedicina.
De nuevo la inmigración actúa como vector pero esta vez de enquis-
tamiento del sistema. Las citadas concepciones vehiculadas por los inmi-
grantes sobre lo que debe ser un sistema sanitario chocan con las de las
autoridades sanitarias del país que proponen el modelo basado en la aten-
ción primaria y los medicamentos genéricos de los CSCOM. ¿Qué posi-
bilidad le queda al enfermo no satisfecho con la asistencia recibida a nivel
local o provincial? Comenzar un éxodo terapéutico hasta llegar a aquel
lugar del sistema sanitario en que “reconozca” lo que él considera “que
debe ser”: un hospital, con tecnología médica avanzada, especialistas,
medicamentos en especialidad y un marco de acogida cuidadosamente
mantenido y si es posible de lujo.
Asimismo, la búsqueda de prestigio social y las prácticas ostentatorias
entran de nuevo en juego esta vez como factores facilitadores de dicho
disfuncionamiento. Los ancianos y mujeres del poblado los materializan
yendo, si es posible, a hacerse tratar en el sector biomédico privado, en la
clínica más cara de la capital y comprando medicamentos en especialidad.
Por su lado, los inmigrantes muestran públicamente el éxito de su pro-
yecto migratorio a través de su capacidad para financiar el itinerario tera-
péutico más caro.
Las enfermedades de las mujeres soninké como una respuesta a su
situación social
Una atención especial merece el hecho de que dicho fenómeno de
salto de nivel sea principalmente protagonizado por las mujeres soninké
cuyo marido se encuentra en inmigración. ¿Por qué este miembro es su
principal protagonista? Pues bien, de nuevo su comprensión no fue posi-
146
ble hasta que consideramos las desigualdades que atraviesan la estructura
social soninké, en la que las mujeres ocupan la posición más subalterna74
y que la inmigración habría venido a agravar. Este éxodo terapéutico al
mismo tiempo que les confiere prestigio las libera de sus roles habituales,
pues en la capital y debido a su enfermedad se ven exentas de realizar las
labores domésticas. Además al encontrarse insertas en un sistema poligí-
nico, la ideología igualitaria de este tipo de alianza75 no deja a la mujer
otra solución para diferenciarse de su/s coesposa/s, y ganar así los favores
del marido, aunque sea sólo económicos, que “enfermar”. En ocasiones,
ciertas mujeres gastan una parte del dinero enviado por el marido para los
gastos de salud en la compra de ropa, joyas, tapices y utensilios de coci-
na “a la moda” con los que rivalizar con su coesposa y resto de mujeres de
la concesión; o en preparar el ajuar de sus hijas, confiriendo a éstas pres-
tigio delante de la familia política. La inmigración habría igualmente
sumido a la mujer soninké en una situación de soledad e insatisfacción
sexual prolongada, que el desplazamiento a Bamako podría hacer más lle-
vadero. La prolongada ausencia del marido76 les impediría así mismo
cumplir su función reproductiva ya que el tener hijos, y cuantos más
mejor, es la principal fuente de reconocimiento social de la mujer en esta
sociedad y suponen un «sistema popular de protección social» para el
futuro. ¿Dónde encuentran entonces una vía de escape a dicha situación
de subordinación agravada por la inmigración? Enfermando. Y si es posi-
ble de una enfermedad que no pueda ser tratada en el centro de salud del
poblado. Es por ello que muchas de ellas sufren de lo que los agentes sani-
74 Con la inmigración y las sequías, las cargas agrícolas han variado y la participación de la mujer
es mayor. Lo mismo ocurre con las labores domésticas, que han aumentado debido a la
presión de la familia política. La mujer no es autorizada a salir del poblado más que para
visitar a su familia, seguir un tratamiento médico o acompañar a un enfermo. En cambio, si
cae enferma, su marido le envía dinero para comprar medicamentos y poder desplazarse a la
capital para ser tratada.
75 La institución poligámica refuerza su situación subalterna, pero esta institución es favorecida
a su vez por la inmigración, ya que permite adquirir el dinero necesario para nuevos matri-
monios que revierten en un mayor prestigio social para el hombre.
76 Este hecho se vería agravado por las políticas de cierre de fronteras de los países europeos que
llevan a que el marido pueda estar ausente hasta 10 años o más en espera de obtener una
hipotética regularización.
147
tarios malienses han venido en calificar la «enfermedad de mujeres» cuyos
principales síntomas son los dolores en el bajo vientre, cefaleas y/o inca-
pacidad de quedarse embarazadas. Esta pertenece a un terreno, el repro-
ductivo, propio de su sexo, y les permite un cierto margen de actuación
ya que los hombres de los que dependen no osan «verificar» la realidad de
dicho mal, no sólo por su posible falta de competencias médicas sino
también por la constelación de tabúes que rodea en la ideología musul-
mana el ámbito de la sexualidad. Mientras que el sector privado y los
medicamentos en especialidad se habrían convertido en su principal tera-
péutica, el sistema sanitario maliense vería en ellas una de sus principales
“enfermedades”.
Concluir para “tratar”
En las páginas anteriores hemos tratado de evidenciar la adecuación de
la perspectiva y metodología de la antropología de la medicina para el
“diagnóstico y tratamiento” de los sistemas sanitarios, y en especial de
aquellos que se insertan en culturas ajenas a la occidental. Esta área de
conocimiento nos ha aportado un modo de mirar la realidad holístico y
relacional y unas herramientas cuantitativas y cualitativas que nos han
ayudado a mejor desentrañar los qués, porqués y paraqués del disfuncio-
namiento de un sistema sanitario y de los itinerarios terapéuticos de sus
usuarios.
La contextualización etnosociocultural y etnosociosanitaria de la reali-
dad en estudio nos ha servido de anamnesis. La metodología cualitativa
basada en el protagonismo de los usuarios ha sido nuestro instrumental
de exploración. La “visita a domicilio” que constituye el trabajo de campo
ha evidenciado cómo la muestra en estudio, es decir, los parientes de
inmigrantes soninké, con sus percepciones, prácticas y discursos no sólo
utilizan el sistema sanitario “a su manera” sino que también les sirve de
“tratamiento” frente al cambio social producido por la inmigración que
es así regulado a través de la medicalización permitiendo con ello la repro-
ducción de una sociedad en plena transformación.
Como si de un ensayo clínico se tratara, todo lo anterior ha de poner-
nos sobre aviso a la hora de desarrollar programas sanitarios o sociales en
148
países en vías de desarrollo como Malí. Estas actuaciones deberán tener
en cuenta las necesidades, aspiraciones, concepciones y representaciones
de las comunidades, profesionales y autoridades implicadas. Deberán
investigar los determinantes socioculturales que como hemos visto juegan
un papel clave en e incluso definitivo en el éxito o fracaso de las políticas
y programas sanitarios. Precisarán de poner en sinergia a todos los acto-
res implicados que intervengan en la zona a “tratar”. Sin un diagnóstico
completo puede que nos veamos de nuevo con situaciones como la
maliense en la que los “efectos colaterales” del desarrollo de la biomedici-
na, de la inmigración y de la cooperación, más que mejorar el acceso a la
sanidad pública, lo empeoran.
Todo lo hasta aquí dicho perdería parte de su sentido si no intentára-
mos buscar la terapéutica más adecuada para su correcto tratamiento: ¿un
aumento de la ayuda de los inmigrantes? ¿de la de los agentes de coope-
ración? ¿la sensibilización de la población y de los inmigrantes sobre el
correcto uso del sistema? Está claro que si la biomedicina prolifera en la
región soninké es gracias a la ayuda de los inmigrantes y, en segundo tér-
mino, de la cooperación. Pero también está claro que esta ayuda al mismo
tiempo va “matando” poco a poco al sistema sanitario: ¿dónde encontrar
la dosis adecuada? Por el momento, quizás haya que empezar por
encontrar “el fármaco” que permita a la población soninké, y en especial
a sus mujeres, hacer frente al cambio social producido por el fenómeno
estructural de la inmigración, sin tener que traducir sus problemas en sus
itinerarios terapéuticos.
Pero quizás un cambio en la evolución de dicha enfermedad llegue de
modo espontáneo con el freno de la inmigración al que asiste actualmen-
te Francia. Menos parientes en inmigración supone menos dinero con el
que poder crear o mejorar los centros de salud, pero también menos posi-
bilidades de financiar el salto de nivel. O ¿España, nuevo destino de la
inmigración maliense, vendrá de nuevo a alimentar dicha “enfermedad”?
Los inmigrantes malienses recientemente asentados en nuestro país,
¿seguirán ayudando del mismo modo a sus parientes? ¿La cooperación
española como reaccionará? Los años venideros nos develarán el futuro de
esta “enfermedad”. Esperemos que en su tratamiento “a la española”, las
149
Ciencias de la Salud y la Antropología de la Medicina trabajen mano a
mano en su lucha por la mejora de la Sanidad Pública en los países en vías
de desarrollo.
BIBLIOGRAFÍA
Barou, Jacques. Les soninké d’hier á demain. Hommes & Migrations 1990, 1131:9–12.
Bathily, Abdoulay. Les portes de l’or: le royaume de Galam (Sénégal) de l’ère musulma-
ne au temps des négriers (VIIIe–XVIIIe siècles). París: L’Harmattan; 1989.
Condé, Julián, Pap Syr, Dyagne. Les migrations internationales sud nord. Une étude de
cas: les migrants maliens mauritaniens et sénégalais de la vallée du fleuve Sénégal
en France. París: OCDE; 1986.
Daum Christophe. Contribution des immigrés au développement de leur pays: le cas
des Maliens de France. París: OCDE; París ; 1995.
Dubresson, Alain. Les travailleurs soninké et toucouleurs dans l’Ouest parisien. Cahiers
ORSTOM, Sér. Sci. Hum 1975; XII, 2:189–208.
Kane, Francine; Lericollais, André: L’émigration en pays soninké. Cahiers ORSTOM,
Sér. Sci. Hum. 1975; XII, 2:177–187.
Lavigne, Philippe. La rizière et la valise. Irrigation, migration et stratégies paysannes
dans la vallée du fleuve Sénégal. París: Syros Alternatives; 1991.
MSSPA–CNP. Plan Décennal de Développement Sanitaire et Social: 1998–2007.
Draft 1, Documento interno. Bamako; 1997.
MSSPA–PSPHR–IDA. Déclaration de Politique Sectorielle de Santé et de Population,
Documento interno. Bamako; 1990.
PNUD. Rapport Mondial sur le développement humain 2003. Bruselas: Económica;
2003.
Pollet, Eric; Winter, Grace. La société Soninké (Dyahunu, Malí). Bruxelles : Université
Libre de Bruxelles; 1971.
Vuarin, Robert. Un système africain de protection sociale au temps de la mondialisation.
París: L’Harmattan; 2000.
150
La trayectoria de atención en las enfermedades infantiles.
Una puesta en escena de las representaciones y prácticas
sociales
Rosa María Osorio Carranza
CIESAS–México
Este artículo propone como instrumento de análisis la reconstrucción
de la trayectoria de atención en determinados padecimientos infantiles, a
fin de mostrar cómo son operacionalizados los saberes maternos respecto
de dichas enfermedades. Me interesa analizar el conjunto de representa-
ciones que se ponen de manifiesto a través de determinadas prácticas de
atención en cada episodio de enfermedad en el contexto de una comuni-
dad suburbana de la ciudad de México, que cuenta con determinados ser-
vicios de salud cuya accesibilidad está condicionada por las características
sociales y económicas del grupo doméstico. Considero que a través de la
reconstrucción y análisis de la trayectoria de atención, es posible captar
los sistemas de racionalidades que orientan la conducta materna de bús-
queda de atención, que van desde el pragmatismo curativo, la reformula-
ción diagnóstica, la elección de los recursos más apropiados, accesibles
y/o eficaces, y que permiten identificar la articulación dialéctica entre
representaciones y prácticas sociales, en términos de una síntesis de ele-
mentos médicos procedentes de diferentes modelos médicos. Dichas
racionalidades van moldeando las decisiones y acciones que llevan a cabo
las madres de familia en los casos de las principales enfermedades en el
entorno familiar, y en particular, de sus hijos menores.
En la primera parte del trabajo me interesa sintetizar algunos concep-
tos producidos por la antropología y sociología médica, referidos a la
151
categoría de trayectoria de atención que han sido desarrollados para
múltiples contextos socioeconómicos y culturales. En la segunda parte se
presentan algunos ejemplos que puedan mostrar empíricamente, la
dinámica de las representaciones y las prácticas maternas a través de
la trayectoria de atención77. Por último, se plantean algunas reflexiones
globales en torno la plasticidad y consistencia de los saberes maternos
expresados en la trayectoria de atención.
Un marco conceptual para comprender la trayectoria de atención
Desde la década de los 60, una larga tradición de investigación
socioantropológica se ha enfocado al análisis de las formas de respuesta
social a la enfermedad y de la conducta de búsqueda de atención (health
seeking behavior). Dicho proceso ha sido reconocido desde la antropolo-
gía y sociología médica a través de diferentes categorías tales como la
carrera del enfermo, itinerario terapéutico, proceso asistencial, conducta
del padecimiento, conducta de búsqueda de atención; desde la epidemio-
logía se han propuesto diversos modelos que explican la utilización de los
servicios de salud por parte de la población. Sin pretender desarrollar
exhaustivamente las propuestas teóricas y empíricas que se han desarro-
llado al respecto (Freidson, 1978; Suchman, 1965; Twaddle, 1981;
Campos, 1989; Comelles, 1985; Arredondo, 1992; Chrisman y
Maretzky, 1982; Kleinman, 1980; Werner, 1996; Finnerman et al.,
1994), me interesa recuperar algunas de las aportaciones más relevantes.
El concepto de carrera curativa se basa en el desarrollo de Goffman
sobre “carrera moral” quien señala que sería “cualquier trayectoria social
recorrida por cualquier persona en el curso de su vida” (1988:133) y la
aplica al estudio de las etapas a través de las cuales transita el paciente
77 En este trabajo, las representaciones sociales son definidas como “el conjunto de nociones,
conocimientos, creencias, actitudes, imágenes y valores, elaboradas y compartidas socialmente,
que estructuran la relación de los sujetos con la realidad —como totalidad significante— a
través de una determinada manera de designarla, aprehenderla e interpretarla, orientando sus
modos de acción y moldeando sus experiencias en dichos significados. En este contexto, las
representaciones sociales aquí analizadas son aquéllas que estructuran el conjunto de sentidos y
significados de los procesos de salud/enfermedad/atención, que posibilitan designar, vivenciar
e interpretar los padecimientos, orientando la toma de decisiones y moldeando las prácticas
sociales desarrolladas en la trayectoria de atención” (Osorio, 2001; cfr. Jodelet, 1989).
152
mental cuando es hospitalizado; utilizando la perspectiva de la historia
natural, identifica las etapas de pre–paciente, referido a su status civil,
paciente, cuando es interno y ex–paciente, cuando es dado de alta, inclu-
ye eventualmente la de re–paciente, cuando se presenta una recidiva.
Goffman reconstruye y analiza esta trayectoria social particular, caracteri-
zando las agencias y agentes que participan en este sistema social, los
códigos socialmente establecidos que marcan el inicio, duración y finali-
zación de cada etapa, los diferentes estatus atribuidos y asumidos, así
como las variadas funciones que pueden desempeñar los agentes de rol
que se incluyen en la trayectoria. Enfatiza las relaciones que se establecen
entre la dimensión subjetiva, la identidad y la dimensión social de la ins-
titucionalización, articulando la normatividad con el estilo de vida, en
una interacción moldeadora ambivalente (Ibíd., 141).
Hacia el mismo periodo, Mechanic (1961) plantea un concepto aná-
logo, la conducta del padecimiento, que se refiere a “las maneras en que
determinados síntomas pueden ser diferencialmente percibidos, evalua-
dos e interpretados (o no) por una persona que reconoce algún dolor, dis-
confort o malfuncionamiento orgánico” (1961: 189). En sentido amplio,
alude a la forma en que los sujetos establecen criterios diferenciales para
monitorear sus cuerpos, definir y dar significados e interpretaciones a sus
síntomas, realizan acciones para remediarlos y utilizan los recursos de
atención a la enfermedad.
Reconoce esta conducta como una respuesta aprendida sociocultural-
mente tanto por el enfermo, como por quienes le rodean, es decir, la
gente responde a su propia definición y a la de los otros, pero ambas son
compartidas por vía del aprendizaje, la socialización y las experiencias
dentro del marco cultural del enfermo y uno de los aspectos que más la
condicionan tienen que ver con la forma en que el padecimiento interfie-
re con las rutinas cotidianas del sujeto.
Por su parte, Freidson (1978) plantea el concepto de carrera, como
“una secuencia de acontecimientos sociales pautada convencionalmente,
a través de la cual pasa la gente (...) Podemos definir los puntos de la
carrera por los roles o las imputaciones que el individuo experimenta en
el curso de su paso a través de las distintas entidades de control social, ya
153
sean médicas o de otro tipo (...) Proporciona un mecanismo que vincula
a los individuos y su experiencia con la comunidad, profana y profesio-
nal, dado que a través de su paso de una noción a otra, el individuo típi-
camente tiene la experiencia con distintos agentes e instituciones de con-
trol social” (1978: 244). Propone la construcción de la carrera a partir de
las instituciones y agentes más que a partir de los cambios reales o atri-
buidos a la desviación propiamente dicha.
Otra elaboración es la planteada por Kleinman, quien describe la con-
ducta de búsqueda de atención en términos de “la secuencia de pasos que
ocurren, al menos inicialmente: percibir y experimentar los síntomas, eti-
quetar y valorar la enfermedad, sancionar un tipo particular de rol del
enfermo, decidir qué hacer y manifestar una conducta específica de bús-
queda de atención, aplicar el tratamiento y evaluar el efecto del auto–tra-
tamiento o de la terapia obtenida por otros sectores del sistema de aten-
ción a la salud” (1980: 51–52).
Derivado de los planteamientos antes señalados, en este trabajo me
refiero a la trayectoria de atención como la secuencia organizada de deci-
siones y estrategias instrumentadas por los sujetos para gestionar o hacer
frente a un episodio concreto de padecer e incorporan todas aquellas
estructuras de atención y a los actores sociales que participan del mismo,
los enfermos/pacientes, terapeutas y otros mediadores, tales como los sis-
temas de referencia profanos y redes sociales de apoyo, que incluye per-
sonas encargadas del soporte y cuidado de los enfermos, de administrar o
suspender el tratamiento, ofrecer consejos y generar soluciones. Las estra-
tegias mencionadas involucran un conjunto de representaciones y prácti-
cas (saberes) que se concretarán en la toma de decisiones y en determina-
das acciones orientadas a la solución del problema, es decir curar, paliar
o controlar la enfermedad (Osorio, 2001).
El inicio de esta trayectoria se marca con la detección/diagnóstico de
algún malestar; su desarrollo incluye toda una serie de decisiones, prácticas y
recursos y su finalización implica una evaluación de los resultados y un pro-
ceso de aprendizaje que retroalimenta las futuras experiencias de enfermedad.
A través del análisis de la carrera curativa es posible sistematizar, por
un lado, cuál es la utilización real y no sólo formal de los diferentes
154
servicios de salud, así como identificar el papel que juega la mujer en su
rol de madre/esposa en términos de agente de salud familiar, no sólo en
la selección de estos servicios, sino también en lo que a nuestro juicio
resulta central, o sea a su papel como curadora, vía la estructura de auto-
atención. El uso combinado y diferencial de recursos de atención en cada
padecimiento se relaciona con el reconocimiento social de un ámbito téc-
nico–ideológico, en el que los distintos curadores pueden ser
incluidos/excluidos en la atención de ciertos padecimientos y establece
los alcances y limitaciones de la estructura de automedicación, aproxi-
mándonos de esta manera a las relaciones establecidas entre los saberes de
los conjuntos sociales y de los terapeutas.
Un análisis etnográfico de las trayectorias de atención
En este apartado me interesa mostrar algunos ejemplos de trayectorias
de atención que permitan concretar estos aportes teóricos a partir de una
sintética aproximación empírica. La investigación se desarrolló en una
localidad suburbana cercana a la ciudad de México, enfocada al análisis
de la cultura médica materna a partir de la síntesis y articulación de los
saberes procedentes de la biomedicina y de la medicina tradicional, que
se refleja en una determinada construcción sociocultural de los padeci-
mientos, tanto en términos de la epidemiología sociocultural como de la
utilización de los recursos de atención a la enfermedad. En este sentido,
se analizaron doce padecimientos infantiles, que incluían enfermedades
respiratorias, gastrointestinales y síndromes culturalmente delimitados.
El actor social protagónico de nuestro trabajo es la madre de familia,
por ser ella quien fundamentalmente organiza, determina y ejecuta gran
parte de las decisiones y acciones que se han de llevar a cabo cuando uno
de sus hijos pequeños se enferma, aun cuando a lo largo de este itinera-
rio participen otros actores sociales. En este sentido, se recuperaron las
experiencias y vivencias tenidas por un grupo de madres de familia cuan-
do recuerdan, narran y reconstruyen los eventos de padecer en sus hijos.
A través de las entrevistas a profundidad, se construyó la carrera cura-
tiva en setenta episodios de enfermedades infantiles, estructurando el
número de etapas en que se desarrolló, el orden y frecuencia de utiliza-
155
ción de los recursos, a fin de conocer qué hacen ellas cuando ocurre algún
padecimiento infantil; cómo lo curan; quiénes participan en este proce-
so; quién toma las decisiones y quién las lleva a cabo; tipo y número de
terapeutas que se consultan y por qué; la manera en que se van modifi-
cando los diagnósticos y pronósticos maternos a lo largo de la carrera
curativa, así como la evaluación y el aprendizaje resultante del episodio.
De este modo, en la reconstrucción de la carrera curativa se pone de
manifiesto la forma en que múltiples saberes son instrumentados, resig-
nificados y asimilados por las madres, en sus estrategias de atención a la
enfermedad, mostrando la plasticidad y consistencia de estas estrategias,
que expresa de manera clara la dinámica de articulación entre el sistema
de representaciones y el sistema de prácticas.
A continuación se presenta la trayectoria de atención seguida en algu-
nos de los episodios analizados, que han sido seleccionados como casos
paradigmáticos que expresan esta operacionalización de saberes, mostran-
do la información de manera gráfica y señalando algunas líneas generales
de análisis78.
Caso 1: Infección intestinal
“Ayer se enfermó mi hijo (3 años) del estómago. Tenía diarrea y vómito.
Le comenzó a doler el estómago y le di la medicina que acostumbro a darles
(Kaomicín), además le di té de Estafiate. Como tenía calentura y a veces les
doy Desenfriol o Mejoralitos, pues le puse supositorios de Tempra. No pensé
que le iba a provocar más diarrea. Hoy también le di el suero oral con Coca
Cola, pero mejor lo llevé al Hospital Infantil de Legaria, porque ahí son espe-
cialistas y le saben a todas las enfermedades. Me recetaron Flagyl e Isopren. El
doctor me dijo que con diarrea no conviene darles supositorios porque le pro-
voca más diarrea o vómitos. Me aconsejó que le diera solamente manzana
cocida y no le voy a dar nada más de comer. Hoy amaneció mejor, aunque a
cada rato se hace del baño. Le tuve que poner pañal”.
78 En los casos analizados se indican las fases implicadas, la edad del enfermo, signos y síntomas
(Sx), diagnóstico inicial (Dx 1), o subsecuentes (Dx2, Dx3), recursos utilizados, tratamientos
aplicados (Tx).
156
Dx Infección Intestinal
Sx: dolor, diarrea, vómito, fiebre
Dx2 Infección Intestinal
Automedicación materna Hospital Pediátrico (segundo nivel)
Tx1. Té de estafiate (dolor) Tx2:.Antibióticos Flagyl–Isopren
Kaomicìn (diarrea) Dieta blanda
Supositorios (fiebre) Suspensión de supositorios (contraindicados)
Esta trayectoria se configuró en dos fases. La automedicación estuvo
encaminada a controlar signos y síntomas específicos, (tratamiento sin-
tomatológico), fiebre (supositorios), dolor de estómago y deshidrata-
ción (té de estafiate); y antidiarreico (Kaomicín). Se establece un diag-
nóstico diferencial entre Infección intestinal, y la entidad nosológica
‘Diarrea’, a partir de identificar una cadena diagnóstica diarrea/vómi-
to/fiebre, lo que conduce a tratar a base de “suspensiones” y no sólo con
remedios caseros. Se incorporaron en la automedicación, medicamen-
tos que en anteriores episodios había prescrito el médico. A partir de la
no eficacia, se decide acudir a una segunda instancia, donde se prescri-
be otro tratamiento, y se registra un aprendizaje sobre el uso adecuado
de los supositorios.
Caso 2: Parasitosis (Lombrices)
“Mi niña (2 años) comenzó a estar molesta, tenía fiebre y se le infló el estó-
mago. No tenía sed y no quería tomar ni agua. Según yo, estaba empachada.
La llevé con mi comadre Tencha (curandera vecinal) y ella la curó como si
fuera de empacho,con manteca y bicarbonato. La sobó por atrás y la tronó.
Lo malo es que le truene aunque no esté mala de empacho.
Siguió mala y luego me di cuenta que eran lombrices porque comenzó a
arrojarlas. La llevé con la doctora R. (médica privada) que está en Huixqui,
ella me dio Vermox y vomitó lombrices, pero luego ya no quería comer. La volví
157
a llevar con la doctora, pero siguió mala y no quería comer. Cuando la volví a
llevar, ella me dijo que mejor la llevara al hospital porque estaba bien mala.
La llevé al Hospital Infantil de Legaria y ahí le tomaron Rayos X y fue
donde salió que eran lombrices. Se quedó internada como una semana y yo
me quedé con ella porque tenía que sacarle las lombrices que se le salían por
la nariz y por la boca. En el Hospital le dieron Piperazil y además le receta-
ron muchas vitaminas que se llamaban Incremín de Hierro. Se tomó muchos
frascos, como dos botellas y cuarto de esa vitamina. Lo que me sobró me fijé
que se vence en 1990 y ahora se lo estoy dando a otro de mis hijos, porque está
muy chico, sí come pero no crece mucho”.
específicos a cada una de ellas. En la primera fase del padecimiento, ésta
se “se construye” (es decir se diagnostica y se trata) como empacho, y luego
“se transforma” y termina “construyéndose” como parasitosis. En este caso,
a pesar de que la madre de familia no intervino directamente en términos
de automedicación, es notable la importancia de su actuación tanto en la
emisión del diagnóstico inicial, en su reformulación, en la elección de las
instancias curativas, así como en la aplicación del tratamiento prescrito
por los médicos consultados y en los cuidados realizados durante la hos-
pitalización. Posteriormente aplicó el conocimiento generado en este epi-
sodio, autoadministrando las vitaminas sobrantes a otro de sus hijos con
problemas de crecimiento.

Dx1 Dx2 Dx3 Dx4 Caso 3: Gripe

Empacho Lombrices Parasitosis Parasitosis
“Todos mis hijos y yo estamos enfermos. Nos pusimos bien malos en lo que
va de la semana. Mi hija la chica (3 años) se puso mala el lunes, martes y
miércoles; mi hijo (5 años) y yo el jueves, viernes y sábado, el más chico (2
años) el sábado y la mayor (7 años) el domingo. Tuvimos tos, catarro y fie-
Curandera Médica Médica Hospital
Vecinal privada privada Pediátrico bre. Fui a comprar el Ilosone y el jarabe de Neomelubrina y se los dí a los más
chicos. A mi hija la grande le di Tempra para adulto, con Pentrexyl y el
Ilosone, porque a ella ya no le hace la Neomelubrina. Será porque ya rebasó
Tx 1 Tx 4
los kilos de niño y ya no le hace la dosis. A mí me curó mi prima con un té
Tx 3 de canela con Vick y dos Desenfrioles con jugo de limones exprimido, porque
Terapéutica Tx 2 Hospitalización
Canalización
Tradicional Vérmox
segundo nivel
Desparasitante a mí no me gusta tomar nada de medicina”.
del empacho Vitaminas
Dx 1 Gripe Dx1 Gripe
Como puede observarse, esta carrera curativa se conformó por cuatro (hijos) (madre)
fases de atención, iniciándose con un diagnóstico materno de empacho y
tratándose como tal por una curandera vecinal. A partir del agravamien-
Automedicación Automedicación
to de la enfermedad y de la no eficacia de dicho tratamiento, la propia Materna familiar
madre reformula el diagnóstico y recurre a la médica privada en dos oca-
siones, siendo esta terapeuta quien canaliza a la niña hacia el hospital.
Otro de los elementos que nos parece importante remarcar, es el hecho
Tx1
de que en este episodio, resulta clara la dificultad para establecer el diag- Ilosone, Neomelubrina Tx1
nóstico diferencial. En el mismo episodio se diagnostican secuencialmen- (niños menores) Té canela y Vick
Ilosone,Tempra adulto Desenfriol y limón
te dos entidades distintas, aplicándose pragmáticamente los tratamientos Pentrexyl (niña mayor)

158 159
 Apreciamos dos trayectorias diferenciales en un evento familiar de preferido que solo la dra. lo hubiese visto, porque no se le tenía que dar nada
Gripe, ya que según quien sea el enfermo, se modifica la terapéutica. de medicina, sino que se le quitan solos”.
Existe una representación de que la medicina alopática si bien tendría una
mayor eficacia curativa, necesaria en los casos de pacientes más vulnera- En este caso es notable la recurrencia a una multiplicidad de instancias
bles o en edad de mayor riesgo —los niños—, sin embargo, al mismo de atención y la aplicación casi indiscriminada de tratamientos. Es quizás
tiempo sería “más iatrogénica” que los remedios caseros, por lo que la
madre decide automedicarse ella misma con remedios caseros.. Desde JUEVES Dx2 VIERNES Dx4
esta perspectiva la automedicación es diferencial para un adulto, una Dx1. Infección de Dx3 Infección Infección de
Fiebre Garganta de garganta garganta
mujer embarazada, un niño menor u otro de mayor edad. La informan-
te maneja la noción de “dosis”, en la medida en que la terapia es distinta
si los hijos son mayores o menores de cinco años y sobre todo, si son
Médica Centro de
menores de un año. Toma en cuenta la relación peso/edad, para elegir el Automedicación
privada Salud local
Automedicación
tipo de tratamiento eficaz, modificándolos según sea necesario.

Caso 4 Exantema viral

Tx2: Tx3 Tx4
“Mi bebé (ocho meses) se puso malo el jueves, o sea que mañana hace una Tx1
Omipen Pentamicina Tempra
Tempra gotas
semana. Comenzó con calentura y le di Tempra gotas, pero no cedió. Luego lo Amoxicilina Gentamicina Lienzo húmedo
llevé con la dra. Rocío (médica privada) y ella le recetó Omipen tomado y
Amoxil tomado, porque era de la garganta. Como tampoco le bajaba, el vier-
nes lo llevé al Centro de salud y el doctor le recetó tres inyecciones de
Gentamicina y Pentamicina. Yo le puse supositorios Tempra y trapos húmedos MARTES SABADO
LUNES
para la fiebre. Dx5 Sx Fiebre Dx4
Sx: fiebre
Exantema viral Infección viral
Luego el sábado en la mañana lo llevé al Hospital Infantil de Legaria y
ahí le pusieron una inyección de Pencilina sódica cristalizada. Ahí me dije-
ron que era un virus, que no era de la garganta sino que tenía una infección Centro de
Médica Centro de Hospital
viral, que no se le podía hacer nada porque no saben cómo atenderlos. Ese día privada Salud
Salud
pediátrico
como a las 11 de la noche lo llevé al centro de salud de Huixquilucan, le dio municipal

Gentamicina, Ampicilina y Neomelubrina.

Cuando lo volví a llevar el lunes ya había otro doctor que le recetó Tx5
Sinuberase, porque estaba suelto del estómago. Me dijo que eso le iba a servir Tx8 Retira Tx7 Tx6
Penicilina
medicamentos Sinuberase Gentamicina
porque le protege la flora. Además le recetó cuatro inyecciones de Penicilina. sódica
Luego el martes volví a ver a la doctora Rocío porque le comenzaron a salir
granitos, me dijo que era “Edema viral” (sic), parecido al Sarampión y le uno de los episodios detallados con mayor precisión, pues tuve oportuni-
quitó todas las medicinas. Me dijo que solos se le iban a desaparecer. Hubiera dad de seguirlo casi cotidianamente. Aunque el diagnóstico final remitió

160 161
a una enfermedad exantemática, los diagnósticos materno y médicos
apuntaban hacia una enfermedad respiratoria. En este evento, es notable
la cantidad de recursos utilizados en tan poco tiempo. En este caso se
observa la multiplicidad de recursos usados (ocho) en seis días, la mezcla
de terapéuticas inconclusas, la aparente ineficacia de todas, las consecuen-
cias iatrogénicas de una sobremedicación, la existencia de un diagnóstico
médico erróneo y de otro, no explicitado a la madre.
El aspecto que más nos interesa enfatizar es la manera en que la infor-
mante consulta diversos servicios, aplica y/o cambia las terapéuticas por
prescripción médica o por iniciativa propia, donde el tratamiento se
orienta más hacia determinados signos particulares y no a la entidad
nosológica en conjunto.
Caso 5 Mal de ojo
Lupe sacó de su armario una caja llena de medicamentos que forman
parte de su botiquín familiar y señaló que su hijo estaba enfermo de los
ojos, que tenía conjuntivitis. Lo llamó y le iba a poner gotas de
Cloranfenicol pero finalmente le puso Synalar oftálmico. Previamente le
había lavado los ojos con té de manzanilla. Tres días después se observó
sobre la alacena de la cocina un vaso de agua con un huevo crudo. Al pre-
guntarle qué era, contestó:
“Es para José que ya tienen una semana con los ojos malos, los tiene
lagañosos y rojos. Ya no sé que hacer, ya le puse gotas y se los lavé, pero sigue
igual. Mi mamá me dijo que lo limpiara con un huevo y que lo echara a
un vaso de vidrio con agua. Parece que se mejoró el niño con la curación.
Se me ha olvidado tirar el vaso con el huevo... Yo no sé de eso, sino que mi
mamá me dijo que lo limpiara porque tenía los ojos chinguiñosos, pero
nada más. No sé cómo, pero sí le salieron unas tiras blancas al vaciarlo al
vaso, se cuece la clara. Por eso se sabe que sí hay mal de ojo. Nada más lo
limpié y sí se curó”.
Una semana después todavía tenía el vaso de agua con el huevo. Es
probable que haya repetido la curación pero reiteró que se había olvidado
de tirarlo. En este caso, el diagnóstico inicial (Conjuntivitis), lo realiza la
162
madre de familia. El tratamiento inicial es sobre dicha enfermedad y
también lo administra la madre. El diagnóstico subsecuente lo realiza la
abuela materna pero el tratamiento lo ejecuta la propia madre. En vista
de la eficacia del segundo tratamiento, se reformula el diagnóstico.
Dx 1 Conjuntivitis Dx2 Mal de ojo
Automedicación Automedicación
Tx1 Tx2
Gotas de manzanilla Tratamiento tradicional del mal de ojo
Synalar oftálmica (limpia con huevo)
La dinámica de la trayectoria de atención: plasticidad y consistencia
Considero que la reconstrucción de las trayectorias de atención segui-
das en cada evento, constituye un espacio privilegiado para analizar cómo
se operacionaliza el sistema de representaciones en las prácticas concretas
de las madres, a través de un conjunto de racionalidades que articulan
ambas dimensiones de lo real. En función de la evolución del paciente y
de la eficacia del tratamiento aplicado, la madre pone en escena sus sabe-
res, elige recursos y toma decisiones que la conducen a resolver la enfer-
medad. Es en la práctica concreta donde se pone “en acción” y se actua-
liza el conjunto de representaciones sociales que se tienen sobre la enfer-
medad y sobre las distintas prácticas terapéuticas.
Se observa que la dinámica del diagnóstico se correlaciona con la
dinámica de la terapéutica, a través de la elección de recursos curativos,
de manera secuencial, paralela o alternativa, que implican la combinación
de tratamientos, la decisión de administrar unos y suspender otros. Así
por ejemplo, al analizar el sistema de representaciones que definen la
163
racionalidad del diagnóstico encontramos que la madre maneja con rela-
tiva fluidez, un sistema popular de clasificación de enfermedades, cons-
truye sus cuadros diagnósticos identificando un conjunto de signos y sín-
tomas que refieren a determinada entidad nosológica, si bien las diferen-
cias entre algunos padecimientos no son tan claramente definidas y el
diagnóstico diferencial se hace más complejo. Ahora bien, lo que pode-
mos verificar empíricamente a través de la carrera curativa, es decir cuan-
do nos adentramos en la dimensión de las prácticas sociales, es que en los
episodios específicos y concretos, estas clasificaciones se flexibilizan y se
transforman de manera dinámica.
En un mismo episodio, observamos que un diagnóstico puede ser
reformulado o se superpone a otro, o bien que el cuadro diagnóstico
(como pauta ideal en el sistema representacional) no siempre se corres-
ponde en su totalidad con la sintomatología que presenta el enfermo (en
la situación “real”). En otras palabras, la representación materna del cua-
dro diagnóstico de cada entidad nosológica puede ser construido a partir
de una estructura de signos y síntomas que pueden ser hipotéticamente
identificables y que “significan” un determinado padecimiento y no otro.
Sin embargo, cuando un sujeto se enferma, este bagaje de saberes “se
resignifica y se actualiza”, en el sentido de que serán los signos y síntomas
realmente identificados, los que permiten codificar (en la práctica real) el
padecimiento y emitir un diagnóstico definitivo. La sintomatología, la
evolución del enfermo y su respuesta a las terapias aplicadas, conduce a
una formulación–reformulación diagnóstica, generando una dinámica de
aprendizaje continua, en la que se identifica una construcción popular de
la historia natural y social de los padecimientos como parte integral de la
cultura médica materna.
En el caso de la racionalidad terapéutica, la lógica sería similar, aun-
que la cantidad de conocimientos, actores y condicionantes que entran en
juego se hace cada vez más compleja. A nivel de las representaciones
sociales, las madres manejan un cuadro básico de tratamientos reconoci-
dos como eficaces para cada padecimiento, los mismos que han sido
aprendidos a lo largo de su propia experiencia en el cuidado infantil,
algunos recetados con anterioridad por otros terapeutas, o recomendados
164
por sus familiares. Sin embargo, al analizar la práctica terapéutica, lo que
se observa es que este repertorio “ideal” de tratamientos (representaciones
terapéuticas) es por lo general, más amplio que el tratamiento real (prác-
ticas terapéuticas). La eficacia curativa mostrada, la experiencia materna
en el cuidado filial y la accesibilidad a los servicios de salud y a los medi-
camentos, condicionarán de manera muy importante la práctica terapéu-
tica. Estas racionalidades diagnósticas y terapéuticas pueden ser construi-
das también si se analizan los criterios pronósticos, etiológicos o preven-
tivos que condicionan la trayectoria de atención.
En este sentido, la reconstrucción de las trayectorias de atención cons-
tituyen un instrumento privilegiado para el análisis de las relaciones entre
los modelos médicos, en la medida en que se plasman las síntesis, con-
gruencias, contradicciones y adecuaciones entre las prácticas y las repre-
sentaciones de los conjuntos sociales, así como también permiten anali-
zar las relaciones entre diversos actores sociales, sobre todo las relaciones
terapeuta–paciente. Desde esta perspectiva, la autoatención aparece como
la estructura de atención más permanente, accesible y estratégica, cuyas
decisiones y acciones resultan cruciales para la detección, atención y solu-
ción de situaciones de enfermedad en el ámbito doméstico.
Por último, es necesario enfatizar el carácter cognitivo e interaccional
de los procesos descritos, que expresan una determinada construcción
sociocultural de los saberes maternos, cuestionando así el supuesto ideo-
lógico que tiende a “naturalizarlos”, considerándolos como resultado del
“instinto materno”, casi inherentes al hecho de ser madre y que, debido
a su cotidianeidad, no son reconocidos como sistemas construidos de
conocimiento y acción.
BIBLIOGRAFÍA
Andersen, Ronald M. Revisiting the Behavioral Model and Access to Medical Care:
Does It Matter? Journal of Health and Social Behavior 1995, 36 (March):1–10.
Canals, Josep. Cuidar y Curar: Funciones Femeninas y Saberes Masculinos. Jano 1985,
XXIX, 660(H):365–372.
165
Comelles, Josep M. El papel de los no profesionales en los procesos asistenciales. Jano
1985, XXIX, 660–(H):357–362.
Chrisman, N.; Maretzky, T. (eds.) Clinically Applied Anthropology. Anthropologists in
Health Science Settings. Netherlands–Dordrecht: D. Reidel Pub. Co.; 1982. Evaluación Feminista de Proyectos de Cooperación
Dean, Kathryn. Lay Care in Illness. Soc. Sci. Med. 1986, 22(2):275–284. en Salud: Algunas reflexiones a propósito de un caso
Finnerman, Ruthbeth. The Forgotten Healers. Women as Family Healers in an Andean (Hagadera, Kenya, 1998).
Indian Community. En: Shepherd McClain, Carol. Women as Healers.
Cross–Cultural Perspectives. USA: Rutgers University Press; pp.24–41. Rosario Iraola Martínez
Freidson, Eliot. La Profesión Médica. Barcelona: Ed. Península; 1978. Enfermera, antropóloga y especialista
Goffman, Erwing. Internados. Ensayos sobre la situación social de los enfermos menta- en cooperación internacional
les. Buenos Aires: Amorrortu; 1988.
Jodelet, Denise. Les représentations sociales. Paris: Presses Universitaires de France;
1989.
Kleinman, Arthur. Patients and Healers in the Context of Culture. An Exploration of
the Borderland Between Anthropology. Medicine and Psychiatry. Berkeley,
Evaluación Feminista o con Enfoque de Género
USA: University of California Press; 1980. Ines Smyth, una antropóloga social inglesa colaboradora de Oxfam
Litman, Theodor. La Familia, la salud y la atención a la salud: un estudio socioconduc-
Gran Bretaña, se sorprendió al inicio de su trabajo con esta ONG de la
tista. En: Gartly Jaco, E. De pacientes, médicos y enfermedades. México: Ed.
facilidad con que las organizaciones de cooperación utilizamos el térmi-
Colección Salud y Seguridad Social. IMSS; 1982; pp. 123–173.
no “género” y el rechazo a utilizar los términos “feminista” y “feminismo”.
En un interesante artículo (Smyth, 1999), la autora sostiene que los
Mechanic, D. The concept of Illness Behaviour. Journal of Chronological Disease 1961,
términos género y feminismo más que sinónimos o antagonistas son
15:189–194. Pergamon Prees Ltd. Great Britain.
complementarios, sin embargo la ausencia de un compromiso explícito y
Mechanic, D. Medical Sociology. New York: The Tree Press; 1978. crítico con las posiciones feministas por parte de las organizaciones de
Menéndez, Eduardo L. Mortalidad Infantil y Preescolar según grupos sociales en una cooperación dificulta su plena participación en los debates feministas
comunidad de Guanajuato. México: Ms; 1984. sobre diferentes formas de movilización social en el Sur.
Osorio Carranza, Rosa María. Entender y atender la enfermedad. Los saberes maternos En la práctica este rechazo a utilizar el lenguaje y la experiencia de los
frente a los padecimientos infantiles. México: CIESAS–INI–INAH; 2001. movimientos feministas impide trabajar junto a organizaciones feminis-
tas del Sur que están formadas y son producto de un análisis de las con-
Twaddle, Andrew. Sickness and the sickness carreer: some implications. En: Eisenberg,
diciones y circunstancias de las mujeres.
L.; Kleinman, A. The Relevance of Social Science for Medicine. Dordrecht,
Desde una perspectiva feminista en Cooperación en Salud, un
Netherlands: D. Reidel Publishing Company; 1980.
proyecto debe de ser evaluado por su potencial para transformar los
Werner, Jean Francois. D’un itinéraire à l’autre ou les incertitudes du savoir ethnogra-
roles y las relaciones de género y cuestionar la subordinación de las
phique. En: Benoist, J. Soigner au Pluriel. Paris: Karthala; 1996; pp. 363–392.
mujeres.

166 167
 Las herramientas o categorías relacionadas con el género, nos indi-
can cuáles son los elementos fundamentales en el análisis para trabajar
y evaluar:
• Acceso a los recursos
• Control sobre los recursos
• Tiempo como recurso
Por otro lado las necesidades de las poblaciones las podemos diferen-
ciar en:
– Necesidades básicas, llamadas también necesidades prácticas por-
que en la mayoría de los casos las gestionan las mujeres. Están rela-
cionadas con la posición social y las tareas asignadas a las mujeres
que, en muchos contextos de proyectos de cooperación, coinciden
con el rol de reproducción de las mujeres: abastecimiento de comi-
da, agua, cuidados de salud y cuidado de los niños.
– Necesidades estratégicas, que siempre deben de acompañar a las
prácticas (“Qué le gustaría a Usted para sus hijas/os en 15 años”) y
están dirigidas a cambiar las relaciones de poder con los hombres.
A la hora de evaluar una intervención de cooperación en salud, como
en otros sectores, es básico analizar si ésta está dirigida a satisfacer necesi-
dades prácticas, estratégicas y cómo incide en la transformación de los
roles de género.
Salud y Refugiados
Los criterios de las organizaciones de Ayuda Humanitaria para inter-
venir en proyectos de salud tienen que ver con poblaciones víctimas de
catástrofes o en situación precaria, con difícil o nula accesibilidad a servi-
cios de salud. Además, la pertinencia de un proyecto viene dada por una
serie de indicadores de salud o de utilización de servicios de salud que
muestran una seria carencia en uno o diversos de los componentes de
Atención Primaria.
Tras la identificación de una posible área de intervención, estas orga-
nizaciones realizan una misión exploratoria en la cual se trata de recoger
168
información general sobre el país, la zona en particular, indicadores
socioeconómicos, de salud, posibilidades de abastecimiento local… Al
mismo tiempo se realizan contactos con autoridades, organizaciones pre-
sentes en la zona, colectivos locales. Esta recogida inicial de datos rara vez
incluye un análisis de género.
Gran parte de los proyectos tienen como objetivo aumentar la accesi-
bilidad a los servicios de salud, con un enfoque de Salud Pública. La
mayoría de ellos siguen las políticas de salud de los países donde se des-
arrollan y en su defecto las de la Organización Mundial de la Salud. Para
ello las organizaciones internacionales (ACNUR, 1999) han elaborado y
utilizan diferentes Manuales de identificación, seguimiento, evaluación
de proyectos así como diferentes guías de actuación, que constituyen el
eje principal a partir del cual se identifican y ejecutan los proyectos.
Una revisión bibliográfica de los Manuales y Guías de las diferentes
organizaciones, muestra a las mujeres como beneficiarias directas o indi-
rectas de los proyectos o de alguno de sus componentes, en cuanto que
son consideradas como madres y reproductoras, es decir susceptibles de
una posible intervención a través de un programa de salud específico. Los
grupos diana con los que siempre se va a trabajar serán los de mujeres
entre 15 y 45 años, por ser éste el rango de edad considerado como de
edad reproductiva y por tanto con un cierto riesgo.
En la valoración de problemas de salud y de proyectos de cooperación
en salud, las mujeres son consideradas como grupos vulnerables y pobla-
ción diana de diferentes programas de salud materno infantil. En lo que
se refiere a la recogida de datos socioeconómicos y demográficos, necesa-
ria para conocer el contexto local, tan sólo se recogen disgregados por
sexo aquellos que permitan identificar el volumen de la población bene-
ficiaria y el tipo de recursos necesarios para implementar un programa de
salud. En una de las guías básicas de actuación de Salud para Refugiados
(MSF, 1997) se comenta el rol de las mujeres como responsables del cui-
dado de la familia que las convierte en una de mejores fuentes de infor-
mación de las necesidades de la población.
En cuanto a los datos epidemiológicos, todos los Manuales coinciden
en una visión totalmente biologicista de la salud de las mujeres, recomen-
169
dando una recogida de datos diferenciada por sexo tan sólo en aquellos
problemas de salud derivados de la propia constitución física y función
reproductora de las mujeres.
Con relación a las exigencias formales de muchos de los grandes
financiadores (Unión Europea, Gobiernos Autónomos y locales) para
valorar el impacto de género de los proyectos de salud, en la práctica
mayoría de éstos se habla de la existencia de un importante impacto de
género por el simple hecho de que gran parte de la población beneficiaria
son mujeres, lo cual denota un total desconocimiento de la perspectiva de
género.
Este enfoque totalmente biologicista de las mujeres contrasta sin
embargo con la evidencia de algunos estudios que muestran diferencias
genéricas en tasas de morbi–mortalidad y malnutrición entre las mujeres
y accesibilidad a los servicios de salud, y que no pueden ser explicadas por
razones biológicas sino por diferencias de género socioculturales y de
acceso a los recursos entre otras razones.
La evaluación de los proyectos en salud en campos de refugiados pre-
senta las ventajas de contar con una población bien definida, unos recur-
sos en general proporcionales a las necesidades a cubrir y un periodo de
tiempo cerrado que permite hacer diferentes tipos de análisis y segui-
miento de la situación.
Es importante señalar que las necesidades e intereses de hombres y
mujeres varían en situaciones de emergencia, desastre o conflictos y que
las relaciones de género pueden y de hecho cambian rápidamente, llegan-
do hombres y mujeres a desarrollar nuevos roles y responsabilidades. En
este contexto las organizaciones de salud presionadas por la urgencia, el
alto número de organizaciones implicadas, la complejidad política de la
crisis y la presión mediática, ponen en marcha programas de salud pen-
sados desde arriba: rara vez la población local, los refugiados, participa-
rán o serán consultados en el diseño del programa.
Al mismo tiempo algunas agencias de Ayuda Humanitaria y los inves-
tigadores en salud reconocen que el género es un factor determinante de
la salud en situaciones con población refugiada. La morbilidad diferencial
no es sólo de origen biológico, depende también de la posición social
170
recíproca de hombres y mujeres, de su percepción de la enfermedad y de
la adecuación de los servicios de salud a las necesidades especificas de
género (Boelaert et al., 1999).
Marleen Boelaert realizó en 1997 un interesante estudio en un campo
de refugiados somalíes en Hagadera, Kenya, donde Médicos Sin
Fronteras se ocupaba de la organización y prestación de servicios de salud
junto al Ministerio de Salud de Kenya. Entre las conclusiones a las que
llega tras un análisis de las diferencias de genero en los patrones de
morbi–mortalidad (más concretamente en la detección de casos nuevos
de tuberculosis, TBC, seguimiento de programas nutricionales) destaca la
de que el género es un factor determinante del estado de salud en cam-
pos de refugiados y que sería necesario un mayor estudio epidemiológico
de género para comprender estas diferencias así como una mayor comu-
nicación entre las mujeres y los trabajadores de salud.
Partiendo de que el particular contexto social de un campo de refu-
giados va a afectar a las necesidades de salud de todas las mujeres y no
sólo de los grupos identificados como vulnerables (mujeres embaraza-
das o lactantes), la autora intenta buscar alguna evidencia de la exis-
tencia de diferencias genéricas en las necesidades de salud en emer-
gencia así como saber hasta qué punto los profesionales de salud son
conscientes de estas diferencias de género y toman alguna medida
especifica:
• La migración forzada de una parte de la población de Somalia, en
este caso a Kenya, no afectaba a ambos sexos de igual manera, exis-
te un mayor número de mujeres. Patrón demográfico alterado
genéricamente.
• La mortalidad materna era muy alta a pesar de la existencia y buena
accesibilidad de las estructuras de salud. Mortalidad atribuida a
una serie de patologías como anemia, eclampsia y un brote de
hepatitis E.
• Las desigualdades genéricas en la distribución de comida eran
evidentes así como los problemas nutricionales derivados de esta
desigualdad. Las familias más afectadas eran las más pobres y
aquellas cuya cabeza era una mujer, pues dependían exclusivamente
171
 de la distribución general de comida que era insuficiente. El resto
de familias accedía, además, a través del cabeza de familia varón a
una fuente de ingresos regular.
• Las mujeres no estaban involucradas en la organización de la distri-
bución de comida, ni en la planificación.
• El seguimiento de los programas nutricionales también mostraba
diferencias genéricas en los resultados: la ganancia de peso era des-
igual por género, así como el abandono voluntario del Programa,
mayor en el caso de las niñas.
• La detección y por tanto el tratamiento de nuevos casos de TBC
(en principio con una incidencia genérica esperada igualitaria) fue
en un principio menor entre las mujeres atribuyéndose ello a la per-
cepción de que el estigma social asociado a un diagnóstico de TBC
era mas importante para una mujer que para un hombre somalí.
Estigmatización que culturalmente impedía a las mujeres acceder a
los servicios de salud. Se creía que una mujer con un diagnostico
conocido de TBC podía ser expulsada de la familia o perder su
oportunidad de casarse.
• Aunque la literatura sugiere que las mujeres y niñas refugiadas son
más vulnerables, en el campo de la salud los datos no se analizan de
manera especifica por género, por lo que las diferencias pasan
desapercibidas y cuando se observan, a menudo, son atribuidas por
el personal de salud a otros factores socio culturales que raramente
son consecuencia de la observación de la organización social del
campo.
• Los servicios de planificación familiar instaurados en el campo
tenían una baja aceptación a pesar de que la comunidad y las
mujeres eran conscientes de los malos resultados en los sucesivos
embarazos.
• El personal de salud en su mayoría masculino y no conocedor de la
lengua local, no parecía el más adecuado para mejorar el acceso a
los servicios de salud.
172
Salud Reproductiva
En la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo del
Cairo en 1994 la salud reproductiva fue reconocida como un derecho
humano fundamental y en este sentido, a partir del año 1997, tanto el
ACNUR como otras agencias internacionales de cooperación en salud
han definido conjuntamente el paquete de Servicios Iniciales Mínimos
(PSIM) que queda recogido en el Proyecto Esfera79.
Este paquete está dirigido a la prevención y gestión de las consecuen-
cias de la violencia sexual, la distribución de preservativos, los servicios
obstétricos y la planificación de los servicios de salud reproductiva: con-
sultas prenatales y postnatales, servicios de planificación familiar incluido
el aborto, de prevención y tratamiento de ETS, servicio de asistencia a las
víctimas de violencia sexual y la sensibilización en relación a prácticas tra-
dicionales nefastas.
Sin embargo dadas las limitaciones presupuestarias, la salud reproduc-
tiva raramente es una prioridad en los campos de refugiados. De la misma
manera los servicios de salud materna y de Planificación Familiar conti-
núan siendo mínimos y están dirigidos a las mujeres adultas, de cuidado
a las adolescentes (Ecker, 1998). En otros casos creencias y prácticas tra-
dicionales amenazan la salud de las mujeres, ciertos curanderos tradicio-
nales están convencidos que un hombre afectado de VIH/SIDA puede
curarse teniendo una relación sexual con una joven (Ecker, 1998). Otras
prácticas con efectos nefastos para la salud de las mujeres incluyen los
diferentes tipos de escisión genital, el ayuno tras el parto, los matrimo-
nios de niñas. En el caso de los campos de refugiados se acepta el matri-
monio de las niñas desde su primera menstruación.
Reflexiones finales
Los Proyectos de Ayuda Humanitaria en salud se encuadran dentro de
la Salud Pública y siguen en ciertos casos las políticas nacionales de los
79 Proyecto Esfera, lanzado por un grupo de ONG y el Movimiento de la Cruz Roja y la Media
Luna Roja. Este proyecto ha desarrollado una Carta Humanitaria y un conjunto de Normas
Mínimas universales en áreas básicas de asistencia humanitaria: abastecimiento de agua y
saneamiento, nutrición, ayuda alimentaria, refugios, asentamientos y planificación de empla-
zamientos y servicios de salud.
173
países donde intervienen. Esto significa que la población beneficiaria es
considerada como objeto y no sujeto del proyecto. Si bien en estos pro-
yectos se identifican diferentes variables sociales como clase social,
ingresos económicos, etc., la variable género no es contemplada. En la
mayoría de ellos se habla de una focalización de género referida a que
la población beneficiaria son las mujeres. La variable utilizada es la del
sexo en su concepción puramente biológica lo que nos impide conocer
las consecuencias de los proyectos en cuanto a su pertinencia e impac-
to de género.
Actualmente existe una invisibilidad en el estado de salud de la pobla-
ción asociada a la variable género, que impide conocer la problemática
específica de hombres y mujeres en relación al estado de salud y por tanto
a su mejora.
Este enfoque tradicional de la Ayuda Humanitaria responde a plante-
amientos reproductores del sistema social donde se implantan en tanto
no tratan a hombres y mujeres como categorías específicas y diferencia-
das en el contexto local. Las variables utilizadas tanto para identificación
de problemáticas como a su posible resolución parten de la base de que
el estado de salud solo puede ser afectado por Políticas sectoriales,
Programas, Recursos Humanos y materiales, sin tener en cuenta otros
factores sociales determinantes de dicho estado de salud.
174
BIBLIOGRAFÍA
ACNUR, OMS, FNUAP. Reproductive Health in Refugee Situations: An InterAgency
Field Manual; 1999.
Ager, Alastair; Ager, Wendy; Long, Lynellyn. The Differential Experience of
Mozambican Refugee Women and Men. Journal of Refugees Studies 1995,
8(3):265–287.
Boelaert, Marleen; Vautier, Fabienne; Dusauchoit, Tine; Van Damme, Wim; Van
Dormael, Monique. The relevance of gendered approaches to Refugee Health. A
Case Study in Hagadera, Kenya. En: Indra Doreen (ed.) Engendering forced
migration: theory and practice. New York: Berghahn Books; 1999; pp.
165–176.
Ecker, Nanette. Where there is no Village: Teaching about Sexuality in Crisis Situations.
Siecus Report 1998, 26(5):7–10.
El Proyecto Esfera: Carta Humanitaria y Normas Mínimas de Respuesta Humanitaria
en Caso de Desastres; 2004.
http://www.sphereproject.org/spanish/manual/indexsp.htm
Medecins sans Frontieres, 1997. Refugee Health. An approach to emergency situations.
London.
Naciones Unidas, 1994, Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo. El Cairo.
http://www.cinu.org.mx/temas/desarrollo/dessocial/poblacion/conf_pop.htm
Naciones Unidas, 1995. IV Conferencia Mundial de la Mujer. Beijing.
http://www.onu.org/documentos/confmujer.htm
Smyth Ines. A rose by any other name: Feminism in Development NGOs. En: Porter,
Fenella; Smyth, Ines; Sweetman, Caroline (eds) Gender Works: Oxfam
Experience in Policy and Practice. Oxford: Oxfam GB; 1999
175
 Medir, observar y discutir: a propósito de la presentación
de los resultados epidemiológicos y antropológicos en
un suburbio brasileño

Cristina Larrea Killinger

Universitat de Barcelona

Introducción
La orientación que ha tomado la mayor parte de los estudios que ana-
lizan la relación entre antropología y epidemiología se ha centrado bási-
camente en la reflexión metodológica (Dunn & Craig, 1986; Sevalho &
Castiel, 1998; Rego, Barreto, Larrea, 2002). Las aportaciones de la disci-
plina antropológica en el campo de la epidemiología se han llevado a cabo
sobre todo en el terreno de la investigación cualitativa y la aplicación de
programas educativos en salud. Otros investigadores se han interesado en
reflexionar sobre las divergencias y/o convergencias teóricas y metodoló-
gicas que existen entre ambas disciplinas (Bibeau, 1994; Frankenberg,
1993; Inhorn, 1995; Ochoa, 1997; Menéndez, 1998; Larrea, 2004). En
términos generales, la producción científica sobre este tema ha orientado
la discusión hacia el terreno de la investigación orientada, aplicada e
interdisciplinar teniendo en cuenta la construcción del objeto de estudio
y la aplicación de las técnicas de investigación para la obtención de datos.
Sin embargo, ¿qué ocurre cuando esta discusión sale del espacio propio
de los investigadores, en torno a la construcción del objeto de estudio y
el uso de las técnicas, para ser cuestionada en el espacio de investigación
por parte de los propios sujetos de estudio?
Este artículo parte de una reflexión sobre la producción del conoci-
miento, el desarrollo de la investigación y sus aplicaciones, producida en

176 177
un taller de presentación de los resultados en noviembre del año 2005 en
un suburbio de la ciudad de Salvador de Bahía (Brasil). En este barrio se
había venido desarrollando un estudio etnográfico integrado en una
investigación interdisciplinar (epidemiología, ingeniería sanitaria, geogra-
fía, nutrición, estadística, antropología) desde el año 1997 para analizar
el impacto de la aplicación del programa de saneamiento ambiental (ins-
talación del servicio de alcantarillado, mejoría en el abastecimiento de
agua y recolección de basuras, descontaminación de las playas y educa-
ción ambiental) en la salud de la población de la ciudad de Salvador de
Bahia y los municipios de la Baía de Todos os Santos80. Este estudio con-
templó aproximadamente 30 meses de trabajo de campo en dos subur-
bios de la ciudad de Salvador (Nova Constituinte y Baixa da Soronha),
desde el año 1997 hasta el 2004, teniendo en cuenta el período anterior
y posterior a la instalación del servicio de alcantarillado. Mientras que el
estudio etnográfico se centró en recoger la información durante estos
siete años siguiendo gradualmente el proceso de cambio, el estudio epi-
demiológico diferenció dos fases de recogida de datos, una primera que
se llevó a cabo entre 1997 y 1998 antes de la instalación de la red, y una
segunda en el año 2004, después de la entrada en funcionamiento del ser-
vicio de alcantarillado. Cuando se comenzó el trabajo de campo de todas
las disciplinas que integraban el equipo interdisciplinar, la construcción
de la red de alcantarillado se estaba realizando en algunos barrios de la
80 Este proyecto de investigación se desarrolló entre los años 1997 y 2005 en el marco de una
investigación epidemiológica sobre el impacto de la construcción del programa de saneamien-
to ambiental Bahia Azul y una investigación sobre diarrea infantil (Programa PRONEX
661086/1998–4 del CNPq (2000–2004)), coordinado por el profesor Mauricio Lima Barreto
del Instituto de Saúde Colectiva de la Universidade Federal da Bahia. Los datos etnográficos uti-
lizados provienen de un estudio antropológico, coordinado y llevado a cabo por la autora
desde 1997 hasta el 2004 dentro de una investigación interdisciplinar. Parte de estas ideas han
sido discutidas en dos grupos de investigación del Departamento de Antropología Social de
la Universidad de Barcelona, de los que formo parte: uno coordinado por la profesora Gemma
Orobitg titulado Cultures indígenes i afroamericanes: història(es), identitats i ciutadania, sub-
vencionado por AGAUR (Agència de Gestió d’Ajuts Universitaris i de Recerca) de la
Generalitat de Catalunya (expediente 00647); y el otro por la profesora Susana Narotzky, titu-
lado Culturas de la responsabilidad en los ámbitos económico y político: moralidad, reciprocidad
y circulación de recursos, subvencionado por el Programa Nacional de Promoción General del
Conocimiento (área de Ciencias Políticas, Sociología y Geografía Humana) del Ministerio de
Ciencia y Tecnología (Proyecto BS02003–06832/CPSO).
178
ciudad. En el 2003, tres años después de lo previsto, se iniciaron las cone-
xiones domésticas y la red comenzó a entrar en funcionamiento. El 60%
de la población ya se había conectado a la red entre el año 2003 y el 2004
y, por lo tanto, más de la mitad de los ciudadanos con posibilidades de
conectarse había sido beneficiado por el sistema. Cabe señalar que el pro-
grama de saneamiento cubría como objetivo inicial una cobertura sola-
mente para el 80% de la población de la ciudad de Salvador.
En este taller de devolución de los resultados, celebrado en el subur-
bio de Nova Constituinte, participaron un grupo de ocho personas entre
síndicos, subsíndicos y líderes barriales, así como tres antropólogos y una
epidemióloga. El objetivo del mismo fue presentar las conclusiones del
estudio epidemiológico realizado en la ciudad de Salvador, así como los
resultados del estudio antropológico del barrio de Nova Constituinte. La
epidemióloga que había coordinado el estudio ambiental asistió al taller
para exponer a estos líderes barriales, síndicos y subsíndicos los resultados
generales de la investigación referidos al impacto que el saneamiento
urbano había tenido en las condiciones de salud de la población de la ciu-
dad de Salvador. Los resultados etnográficos relacionados con el efecto de
la construcción y la conexión a la red de alcantarillado, obtenidos a par-
tir de la observación participante y las entrevistas llevadas a cabo a los sín-
dicos y subsíndicos en el año 2002, fueron presentados por mí después
de la exposición realizada por esta epidemióloga. Con esta investigadora
había colaborado en un estudio cualitativo sobre el uso de basuras y su
efecto en salud, a partir de entrevistas en profundidad llevadas a cabo a
varias mujeres de este mismo barrio (Rego, Larrea, Barreto, 2002).
Todos los síndicos, subsíndicos y líderes barriales que participaron,
excepto una de las señoras que acudió a la reunión, había colaborado
conmigo durante todo el trabajo de campo aportando su conocimiento
sobre salud y saneamiento en conversaciones informales y entrevistas
más formales. Concretamente los síndicos y subsíndicos habían sido
entrevistados en el año 2002, dos años después de la previsión inicial de
entrada en funcionamiento del servicio de alcantarillado (Larrea, 2006),
como responsables de la conservación de la red. Su función principal
consistió en informar a los vecinos de los peligros de obstrucción de la
179
red y de la necesidad de mantenerla limpia una vez que entrara en fun-
cionamiento. Antes de la conexión, los síndicos advirtieron del riesgo de
las instalaciones clandestinas y de la responsabilidad de mantener las
alcantarillas cerradas para evitar que se convirtieran en un depósito de
basuras. Esta responsabilidad, por la que no obtenían beneficio econó-
mico alguno por parte de la compañía de aguas y saneamiento (Embasa),
la habían asumido en una reunión organizada por dos trabajadoras
sociales de la compañía en el año 1999. Estas personas, que habían sido
elegidas en esa misma reunión por algunos de sus vecinos, participaron
en un curso de educación ambiental durante seis meses en la misma
guardería donde se estaba realizando este mismo taller de devolución de
los resultados.
Este taller forma parte de una nueva forma de presentar los datos.
Anteriormente, al final de la primera fase del trabajo de campo
(1997–1998) se había entregado copia del informe a varios líderes barria-
les, certificados de agradecimiento por la colaboración a todas las familias
que habían participado y celebrado una fiesta de clausura, mientras que
al final de la última fase (2003–2004), solamente se había entregado los
certificados de agradecimiento a las familias. El hecho de organizar un
taller tenía como objetivo discutir los resultados, es decir, contribuir a un
diálogo entre los investigadores y los informantes después de finalizar la
investigación. No se trataba de entregar un informe sino de presentarlo,
argumentarlo y discutirlo. De manera activa los informantes preguntaban
sobre el método de investigación y el efecto que estos resultados iban a
tener en el futuro del barrio. Los participantes de este taller, como suje-
tos activos de esta investigación (síndicos, subsíndicos, líderes del barrio,
epidemiólogos y antropólogos), tenían la oportunidad de discutir el pro-
ceso y reflexionar sobre la aplicación de estos resultados. Los temas prin-
cipales que surgieron de la discusión fueron la metodología y las respon-
sabilidades, científica y política. A continuación en este artículo se anali-
za antropológicamente el papel que jugó este taller en el proceso de inves-
tigación, así como las reflexiones futuras que se derivaron en el campo de
la ética y la responsabilidad científica.
180
El taller y sus protagonistas
El taller se organizó en la guardería comunitaria del barrio, espacio
que había sido cedido en ocasiones anteriores para celebrar varias activi-
dades comunitarias y reuniones relacionadas con la investigación etnográ-
fica. Este espacio, a diferencia de las dos asociaciones de barrio, era per-
cibido por parte de los vecinos como más neutral. Como anteriormente
se ha señalado, participaron varios síndicos y subsíndicos encargados de
la conservación de la red, así como algunos líderes barriales. Los cuatro
hombres, que estuvieron en la reunión como síndicos y subsíndicos,
manifestaron su total desacuerdo sobre el modo en cómo se había cons-
truido, conservado, gestionado y conservado la red de alcantarillado.
Estas deficiencias habían ocasionado graves desperfectos en el sistema,
como la rotura, el robo y el reemplazo de tubos. Los conflictos entre veci-
nos habían aumentado debido al derrame de aguas residuales provocadas
por las conexiones clandestinas, la mezcla de agua potable con las aguas
servidas y la resistencia de los vecinos en escuchar los consejos de los sín-
dicos y subsíndicos para mantener limpia la red.
Uno de estos síndicos, llamado João81, era el responsable de su manza-
na en conservar la red limpia y sin desperfectos. Junto a Pedro, uno de los
subsíndicos que descubrió el año anterior que no tenía que serlo porque
su calle no entraba en el sistema de red condominial sino convencional82,
participaba en reuniones y cualquier ocasión que se propiciara para
denunciar los desperfectos y problemas que presentaba el sistema. En
diciembre del año 2004 ambos vecinos mostraron a tres ingenieros del
Tribunal de Contas do Estado la grave situación en la que se encontraba
parte del sistema en algunas calles del barrio. Esta visita formaba parte de
una fiscalización del Estado para comprobar la aplicación de los fondos
81 Este nombre es ficticio, así como el de los otros participantes referidos en el artículo, para
garantizar el anonimato.
82 A diferencia del sistema de red condominial que requiere de la participación comunitaria por-
que la conservación de la red corre a cargo de los vecinos, la red convencional es técnicamen-
te más compleja y necesita de técnicos cualificados para su conservación. Los síndicos y sub-
síndicos eran responsables del mantenimiento de la red condominial. La elección del Sr.
Antonio como subsíndico fue un error porque en la manzana donde vivía el sistema de alcan-
tarillado era de tipo convencional.
181
públicos en el sistema de alcantarillado cuya responsabilidad de gestión y
conservación era de la compañía de aguas y saneamiento Embasa. Otro
de los síndicos, de nombre Edilton, que había participado en el curso de
educación ambiental, pero que disgustado por los conflictos vecinales que
habían aflorado a causa de las conexiones clandestinas que repercutieron
con el derramamiento de aguas servidas dentro del patio de su casa, aban-
donó sin remisión sus responsabilidades. Por último, el Sr. Alberto, un
anciano elegido contra su voluntad como subsíndico, había abandonado
sus funciones al verse incapaz de introducir consejos para la conservación
de la red en una zona afectada por graves problemas de violencia.
Solamente una de las mujeres participantes en la reunión era subsíndica,
Celia, la cual había abandonado esta función porque no se sentía repre-
sentativa como líder en su manzana en el año que fue elegida y actual-
mente, a pesar de trabajar como agente de salud comunitaria, prefería
centrarse en su papel como técnica sanitaria. Las otras mujeres que asis-
tieron a la reunión eran líderes barriales y, sobre todo, dos de ellas habí-
an contribuido a esclarecer el proceso de ocupación del barrio por ser
vecinas que llegaron al comienzo de la invasión. Sus opiniones sobre el
tema también eran respetadas por el grupo.
Los investigadores que participaron eran una epidemióloga y tres
antropólogos. La epidemióloga, de la que hablé antes, compartía su papel
de profesora e investigadora en la Universidad con el de secretaria de
salud de un municipio. En este taller había sido presentada como inves-
tigadora y profesora de la universidad, pero no se dijo nada de su vincu-
lación como secretaria de salud de un municipio aledaño para evitar la
confusión a todos los participantes. Las antropólogas fueron, la que sus-
cribe el artículo que trabajó como etnógrafa entre 1997 y 2004, y una
antropóloga que hizo trabajo de campo entre 2003 y 2004. Por último,
un estudiante de doctorado, también antropólogo, estuvo presente en la
reunión porque llevaba dos meses viviendo en el barrio realizando su tra-
bajo de campo en otro tema afín. La presentación corrió a cargo de la
autora y las conclusiones finales a cargo de la otra antropóloga.
La primera parte del taller consistió en la exposición de los resultados
de investigación. Hubo constante interrupciones, sobre todo de parte de
182
João y de Pedro, ya que ambos manifestaron desde el principio su des-
acuerdo con los resultados y confundieron casi todo el tiempo a la epide-
mióloga con una trabajadora de la compañía de aguas y saneamiento
Embasa. El problema principal estribó sobre el método de investigación
epidemiológico. Mientras que por un lado João discutía sobre el valor de
la media para analizar la realidad, por el otro Pedro mostraba su discon-
formidad con los resultados aportados por considerar que no representa-
ban la experiencia que él tenía sobre los problemas de su barrio. En uno
de los puntos álgidos de la exposición de la epidemióloga, João manifes-
tó su sospecha de que la investigación no había sido desarrollada con la
suficiente profundidad. El clima de crispación aumentó cuando la epide-
mióloga expuso los resultados positivos en relación a las condiciones de
salud. En general, se observaba una contradicción a la hora de conciliar
la visión global de los resultados epidemiológicos con la visión local que
esperaban hallar los vecinos participantes con la exposición de esos datos.
Como las expectativas no se cumplieron por ambas partes la presentación
la epidemióloga estuvo a punto de interrumpir su presentación en varias
ocasiones. Finalmente se consiguió contornear la situación porque una de
las participantes se enfrentó con uno de los participantes más críticos y
animó a la epidemióloga a continuar con su explicación.
La segunda parte del taller consistió en exponer los resultados etnográ-
ficos, sobre todo los obtenidos a partir de las entrevistas a los síndicos y
subsíndicos realizadas en el año 2002, así como las observaciones relati-
vas a la construcción y conservación del alcantarillado. En esta exposición
la visión local coincidía con las expectativas de los vecinos participantes y
no hubo apenas comentarios. Asintieron en la exposición y compartieron
la visión local de los datos etnográficos.
En la tercera parte del taller se reflexionó sobre el uso político de los
resultados. La posibilidad de crear una comisión para denunciar las con-
diciones de saneamiento a la compañía Embasa, sugerida a colación de las
críticas por una de las antropólogas, fue sustituida por las siguientes pro-
puestas, expuestas por varios de los líderes, síndicos y subsíndicos: la pri-
mera, invitar al presidente de Embasa al barrio para reunirse con la ellos;
la segunda, solicitar a la compañía que revisara la red y fiscalizara su con-
183
servación, la tercera, que finalizara la construcción de la red porque el
barrio no estaba completamente beneficiado por el programa, e inclusi-
ve, faltaba terminar algunos puntos de la conexión; por último, resolver
el problema del socavón que se había producido en una de las calles del
barrio a causa de una fuerte lluvia. Este problema, que fue emitido por
televisión, influyó en que uno de los gobernantes visitara la zona, sin efec-
to alguno, pues la zanja continuaba sin cubrirse y, por lo tanto, peligran-
do el derrumbe de dos casas.
Medida, observación y experiencia: construyendo el conocimiento
En la exposición de los resultados la epidemióloga orientó el debate
hacia la presentación de los datos cuantitativos más representativos posi-
tivamente de la investigación y hacia la eficacia del método. Estos mismos
resultados fueron cuestionados por los síndicos del barrio apelando a la
irresponsabilidad del gobierno y a la de la compañía pública Embasa, así
como a la ineficacia del método de investigación epidemiológica.
Al comienzo del taller los participantes interpretaron esta actividad
como parte de una reunión política. Confundieron la actividad científica
con la diligencia política. Por eso increparon a la epidemióloga como si
se tratara de un político que no había cumplido sus promesas. João se
dirigió a la epidemióloga como “doutora”, trato que solían recibir los polí-
ticos, y lo comparó al trato que él mismo estaba habituado recibir por
parte de algunos vecinos como “doutor ninguém”. Para João este trato,
que rayaba el cinismo, evocaba la falta de credibilidad que tenía ante sus
vecinos como responsable de la conservación de la red de alcantarillado.
Mientras que los políticos a los que se refería João tenían la capacidad de
“maquillar”, es decir, mejorar las cosas solamente por encima, los síndi-
cos tenían que enfrentarse a la realidad y contornear la situación porque
afrontaban además la crítica y la negligencia de algunos vecinos desuni-
dos que desconfiaban de su trabajo. Esta doble negación, la de no ser
nadie para los políticos y la de no ser nadie para los vecinos, constituía un
sentimiento de impotencia que había influido a varios síndicos en renun-
ciar a su cargo. Quienes no habían renunciado y seguían adelante con la
responsabilidad que les había sido otorgada por la compañía lo hacían
184
mostrando un sentimiento de deber con la comunidad que veían recom-
pensado por la solidaridad de algunos vecinos y por un arraigado sentido
individual de lucha hacia el progreso.
La confrontación entre el discurso de la epidemióloga y el de João por
ostentar la verdad, enfrentaba el saber técnico a la experiencia local. Al
comienzo del taller, el enfrentamiento entre ambos giró en torno a la per-
cepción de la realidad del barrio y las posibilidades de cambiarla. La epi-
demióloga dominaba el conocimiento institucional de los recursos y João
la constatación empírica de los problemas. Ante la reclamación del síndi-
co, la epidemióloga asumió el nuevo discurso político de las prioridades
comunitarias y la responsabilidad social de elegir entre un elenco limita-
do de recursos:
“No quiero justificarlo, no, pero hay un tema que se sabe que es
el siguiente: el gobierno no tiene forma de hacerlo todo. De eso
podéis estar seguros. Claro que hay prioridades y todo eso, pero
el dinero que hay no da para todo. Eso es real. Entonces depende
mucho de la participación social y de la presión social que hacéis
para poder aparecer aquí y venir para priorizar aquí. Si la comu-
nidad no se fortalece, no presiona, nadie lo va a saber. Entonces
lo que hoy se ha hecho es el presupuesto popular, el presupues-
to participativo, etc. Si no quieres participar en el presupuesto
participativo nadie va a saber las demandas (…) El dinero es
poco para todo. El dinero es poco para todo. Entonces, ¿qué es
lo que ocurre? Que quien va acabar consiguiendo el recurso para
las mejoras del lugar es para quien presiona. La fuerza. Es así que
las cosas funcionan” (Epidemióloga, 27/11/05).
Pedro, desconfiado de esta nueva recomendación política, insistió en
continuar con el procedimiento clientelista de conseguir los recursos,
bien fuera a través de un concejal o bien mediante la exposición de los
problemas del barrio, aprovechando talleres o reuniones en los que parti-
cipaban tanto los técnicos como, en esta ocasión, la epidemióloga. Para
Pedro, un señor jubilado con muchos años de permanencia en el barrio,
185
la confianza por los cambios residía solamente en la voluntad de los téc-
nicos y los políticos. Su visión correspondía al populismo político que
venía operando en la ciudad y, en la zona del suburbio ferroviario en par-
ticular, desde tiempos anteriores al inicio de la democracia.
João criticó la negligencia institucional con la que convivían cotidia-
namente y señaló problemas como la obturación de la red por acumula-
ción de basura y la entrada de agua de lluvias, la falta de una red de dre-
naje, el deterioro del sistema de alcantarillado y los conflictos entre veci-
nos. El resto de los síndicos y subsíndicos se sumaron a estas críticas e
increparon a la epidemióloga al pensar que defendía los intereses de la
compañía de aguas y saneamiento. Esta confusión tenía que ver con el
uso político del discurso científico que enfrentaba una narrativa basada
en el conocimiento técnico médico–ambiental con otras narrativas
imbuidas de la experiencia local. A continuación se presenta el siguiente
discurso que influyó en esta confusión al hablar de los objetivos institu-
cionales, el del estado (alcantarillado), el ayuntamiento (drenaje) y la
compañía (fiscalización del alcantarillado, asfalto):
“Uno de los objetivos del Bahia Azul (programa de saneamiento
ambiental) era implantar la red y conectar los domicilios a la
red. Para eso, la conexión a los domicilios fue algo que quedó un
poco indefinido en el proyecto. ¿Quién iba a hacer la conexión?
¿Era el usuario o era Embasa? Esto durante el proceso fue un
poco indefinido y fue un problemas para ellos, para Embasa.
Fuera de esto, el objetivo de Embasa era construir un alcantari-
llado y al mismo tiempo, después en medio del proyecto, quedó
como objetivo además del alcantarillado el asfalto, pero en nin-
gún momento fue obligación de Embasa construir el drenaje. La
red de drenaje era función del ayuntamiento. El asfalto era
Embasa. (…) No estaba definido que iba a producirse la pavi-
mentación. En medio del proyecto es que se incluyó (…) Hay
problemas de fiscalización también. Cuando cierras un proyec-
to contratas a una empresa y el día que tienes que hacer eso y
eso si la empresa no lo hace comienza aquella pelea. Las empre-
186
sas muchas veces no reciben. Esa es la queja de las empresas. No
estoy justificándome, no, pero las empresas se quejan de que no
recibieron el dinero que tenían que recibir. Embasa por otro
lado no fiscalizó como debería haber fiscalizado. Entonces, hay
una serie de problemas en esa historia que no fue objeto de mi
evaluación. En mi evaluación solamente estaba yo junto a los
estudiantes. Después evalué los datos durante y después, tiré
fotos, antes y después…” (Epidemióloga, 27/11/05).
Además de hablar de la compañía Embasa sobre los problemas de fis-
calización, utilizó su nombre para referirse positivamente al aumento de
la cobertura (“90 % de la población”) y al aumento medio de la distribu-
ción de caudal de agua. Estos primeros resultados suscitaron una pregun-
ta por parte del síndico: “Todo el área metropolitana de Salvador queján-
dose y ¿el pueblo tiene agua?” La epidemióloga, que insistió en que el
cambio positivo que se produjo al comparar los resultados del año 1997
con los del año 2004, aclaró que se refería a una media global de toda la
investigación y no al área del suburbio, en la que se incluía este barrio.
El conocimiento de la realidad se presentaba de modo confrontado,
pues mientras la narrativa epidemiológica insistía en la exposición objeti-
va de una representación numérica el discurso local de los vecinos cues-
tionaba los mismos de dos maneras diferentes: la primera, pidiendo acla-
raciones sobre el uso de términos estadísticos como “media” o “porcenta-
je” y el modo de recolección de datos y, la segunda, atribuyendo este dis-
curso como propaganda de la compañía de aguas. A continuación se
reproduce parte del debate entre la epidemióloga y João, en el que se
observaba este enfrentamiento discursivo en relación a la presentación de
los resultados, llegándose a transformar la crítica en una queja:
“—Estoy diciéndote que hago una media y que la investigación
se llevó a cabo al comienzo del 2004. Estamos a finales del
2005. No sé lo que sucedió.
—Eso no es global. ¿Es proporcional a la región metropolitana?
—Es una media, no de la región metropolitana sino de Salvador.
187
 —Si. Cuando hablaste de (área) metropolitana es señal de que
toda el área de Salvador y las regiones aledañas sufren ese proble-
ma, pero todo el mundo tiene que expresar (…) un señor (…).
Yo me quedé de noviembre del 2004 hasta marzo del 2005 sin
abastecimiento de agua.
—¿Puedo decirte algo? Sobre el abastecimiento de agua diaria
en nuestra investigación se preguntaba en la calle “¿Tienes agua
todos los días?”. La persona respondía sí la mayoría (de veces).
Lo que estoy comparando es el 97 con el 2004 y hubo mejoría.
No estoy diciendo más que eso. Mira. En este período de allí
para acá puede haber aumentado el número de casas, puede que
Embasa haya tomado otra actitud y haya reducido (el caudal).
No voy a decir eso ahora porque quejas es una cosa. Quejas es
otra investigación. No hice una investigación sobre quejas en ese
momento. Escucha bien. No hicimos... quiero decirlo bien
claro. Hay varios métodos de investigación. Esta investigación
no fue hecha con quejas. Quejas es otra historia. Embasa tiene
quejas del 97 y del 2004. No hice una investigación con las que-
jas de Embasa. Las personas se quejan. La gente tiene quejas. No
hice una investigación con quejas. En esta investigación pregun-
tamos en la calle “¿Hay agua todo el día, las 24 horas del día?”.
La mayoría de las personas comparando el 97 con el 2004 dicen
que sí, que mejoró. La gente dice que mejoró. Comparando la
información 470 dijeron que sí en el 97 y 1059 dijeron que sí
(en el 2004) y eso cuando comparas proporcionalmente hubo
mejoría” (Epidemióloga, 27/11/05).
Las quejas a las que aludía la epidemióloga fueron transformadas por
Pedro en un instrumento de denuncia social. Comparó la buena situa-
ción de los barrios ricos de la ciudad a las malas condiciones de sanea-
miento de los barrios más pobres caracterizados por la presencia de cloa-
cas abiertas atravesando calles y patios. Para él el problema principal de
los políticos era que solamente se preocupaban por la ciudad como “sala
de visita”.
188
En relación al proceso de recolección de datos, la duda presentada por
João estribaba en la calidad de información que la epidemióloga podía
obtener de cualquier persona que desconociera sobre lo que se le estaba
preguntando. Como ejemplo colocó la posibilidad de que un muchacho
de doce años presente en la calle en el momento de aplicación de la entre-
vista fuera preguntado. Para él la información facilitada por este mucha-
cho no iba a ser ni mucho menos real. La epidemióloga, que defendía la
muestra aleatoria, no entendió la pregunta y fue entonces cuando el sín-
dico comparó la precariedad laboral de los técnicos de Embasa con la
potencial precariedad de los investigadores. Para João, los contratos tem-
porales y la subcontratación eran responsables de la falta de compromiso
del trabajador con la empresa y de su baja cualificación. Más allá de esta
comparación, este síndico evocó la calidad de vida de los ciudadanos a
partir de su reflexión sobre la naturaleza de la investigación.
“La calidad de vida de una investigación tiene que ver con una
investigación mejor caracterizada, una investigación más pro-
funda, con personas dentro de Embasa cualificadas. Si tengo
una mano de obra temporal y sé que voy a trabajar 45 días, con
un contrato de 45 días voy a hacer las cosas de cualquier mane-
ra (porque) quiero ganar lucro (…) Hago las cosas de cualquier
manera. Por eso nuestra calidad de vida está todavía por llegar.
La calidad de vida del bahiano es pésima. El bahiano está muy
por debajo de aquello que pensamos que las investigaciones rea-
lizadas proporcionan resultados muy por debajo de aquello que
se mostró en esta investigación porque pocos participan de las
verdaderas investigaciones” (João, 27/11/05).
La muestra, como modelo de recolección básica de los datos estadísti-
cos, fue la base empírica de esta investigación. La epidemióloga trató de
argumentar la diferencia que consistía en un estudio basado en una mues-
tra, elegida de modo aleatorio y representativo estadísticamente del con-
junto de la población, y un censo o el voto, aplicado a cada uno de los
habitantes de un país. Ambos procedimientos eran utilizados para la reco-
189
lección de información, con la diferencia de que una era aplicada a un
conjunto de personas preguntadas al azar y la otra aplicada a la totalidad
de la población. Aunque para ella la más “verdadera” era aquella que se
basaba en la información recabada a la totalidad, la fiabilidad del méto-
do epidemiológico no se ponía en duda porque se basaba en una mues-
tra estadísticamente significativa. La epidemióloga diferenciaba el méto-
do epidemiológico del antropológico por ser este último más directo y
subjetivo.
“Déjeme decirte una cosa, la investigación no se hace con el
total de la población. La primera cuestión es esa. La investiga-
ción es una muestra. Esta muestra fue de un total de 1070 calles.
Total 1070 calles ¿Qué quiero decir con eso? La muestra… la
única investigación que es real es aquella que va con el voto. El
voto todo el mundo está obligado a hacerlo. Esta es obligatoria
y la otra es el censo. Esta de aquí no es un censo. Se trata de una
investigación de muestra. La muestra de las calles que fue toma-
da de varios barrios, de varias microáreas, como ya dije, y de las
calles de esas áreas. En total 1077. No 1070. 1077. ¿De acuer-
do? 1070 en el primer año y 1077 en el último año (...) Se trata
de una media. Ya os lo dije. Si creéis que no tiene validez puedo
interrumpir (la conversación) y no hay ningún problema. La
realidad de aquí no es igual a la realidad de Barra (barrio rico) y
nunca va a ser. De Armaçao tampoco va a ser. Lo que se hace en
una investigación es la media, pero si consideráis que no tiene
validez y eso en una validez de tipo epidemiológica que es otro
tipo de validez. Y esa cuestión de Embasa, nadie investigó para
Embasa. Yo no hice investigación para Embasa. Dije aquí como
se aplicó el método. Creo que no entendisteis el método. El
método no es igual al del antropólogo que habla con la gente.
No está hecho así. El método no es así. El método, como os
explique al comienzo, son personas del área de ingeniería que
van a la calle y preguntan y observan y conversan con las perso-
nas por la calle ¿el agua llega todos los días aquí, en esta calle?
190
¿Sí o no? Ellos observan para comprobar si hay red de alcantari-
llado. Ellos observan para ver si está funcionando, si la PV
(registro) está embozado. Eso es lo que ellos hacen. Pasan 4
meses trabajando y analizan. Eso fue hecho en el 97 y fue hecho
en el 2004. El objetivo no era evaluar Embasa ni nada de eso.
Era evaluar si el alcantarillado fue implantado, si estaba funcio-
nando o no, se había obstrucción o no. Ese era el objetivo, no
era preguntar a la gente. Hacer preguntas generales (…) No
había nadie de Embasa. Existe un objetivo bien específico,
según expliqué. La única investigación hecha en casa es el censo
o la investigación electoral para los adultos que votan (…)
Incluso las investigaciones electorales no son hechas con el
100% sino con una muestra. Tanto es así que a veces coincide y
otras no. A veces las investigaciones dicen que fulano va a ganar
y cuando salen (los resultados) fulano no ganó. Existe un mar-
gen de error en la investigación electoral también. La única
investigación verdadera es la que vas y votas. Esta es el 100%
(…) El censo es casa por casa. En cambio el resultado de aquí
no es tomado específicamente para esta comunidad. El resulta-
do es una media global que incluye las cuencas hidrográficas de
alcantarillado: Cobre, Paripe, Periperi, Lobato, Calafate, Meio
Camarujipe, Armação e Mangabeira. Mangabeira está en
Itapua. Armação está en el área de Amaralina, Stiep, aquellas
áreas” (Epidemióloga, 27/11/05).
La validez de una investigación, que para la epidemiología pasaba por
la representatividad de la muestra y la fiabilidad de los datos, había sido
cuestionada reiterativamente por dos de los participantes del taller al
observar una falta de correspondencia entre los datos y su experiencia del
mundo vivido. Este conocimiento parcial de la realidad de su mundo era
cuestionado por los síndicos que se preguntaban cómo podían mejorar las
condiciones del barrio con una información distorsionada e improceden-
te. La veracidad de las informaciones pasaba por la experiencia y, por lo
tanto, por el hecho de haber estado “allí”. ¿Qué sentido tenía conocer una
191
realidad a través de terceras personas? ¿Cómo podía la epidemióloga saber
qué ocurría en los barrios basándose en informaciones facilitadas por
estudiantes? ¿Por qué la epidemióloga no había estado “allí”?
Mi papel en el barrio surgió como una mediación entre João y la epi-
demióloga, un instrumento de crítica hacia el trabajo epidemiológico por
parte del primero, y un elemento de vinculación entre ella y el barrio, por
parte de la segunda. Ambos hablaban a través de mí, João para llevar a
cabo una crítica política a la ciencia epidemiológica y la epidemióloga
para efectuar un acercamiento entre ciencia y sociedad. Quizás este diá-
logo entre ambos sea lo suficientemente ilustrativo:
“—(...) En la participación de las investigaciones muchas veces
observo que existe una falta de información de aquellos que
están rodeando o buscando una mejora para nuestra comuni-
dad. Existen pocos que aparecen, pero existen aquellos que apa-
recen a través de otros. Ella (Cristina) conoce nuestra lucha.
—Conozco también esto a través de Cristina” (Síndico y
Epidemióloga, 27/11/05).
Este papel de mediación que atribuyen a la antropología permite dis-
cutir sobre la construcción de la realidad. ¿Cómo se produce el conoci-
miento sobre la realidad? ¿Se trata de medirla o de vivenciarla? ¿Qué
papel juegan los métodos en la producción del conocimiento y su com-
prensión? Uno de los problemas que Schutz ya planteó en relación a las
ciencias sociales y sus dificultades para la comprensión de la vida cotidia-
na, los síndicos y subsíndicos los observaban en la aplicación del método
epidemiológico y, en cambio, reconocían su experiencia en la exposición
de los resultados etnográficos. En el siguiente fragmento Schutz
(2003:108) alude a los problemas del conocimiento social científico:
“¿Cuál es el problema? Consiste en el hecho de que, aunque las
ciencias sociales parten del mismo mundo social en que vivimos
de día en día y lo dan por sentado, los métodos que utilizan para
reunir el conocimiento son por completo distintos de los que se
192
usan en la vida cotidiana. En efecto, el científico que se ocupa
de ciencias sociales organiza y clasifica sus datos en contextos de
significado por entero diferentes, y los elabora de maneras total-
mente distintas”.
João cuestionaba la validez del método epidemiológico desde la etno-
grafía —una investigadora ha vivido allí—, mientras que para la epide-
mióloga el método etnográfico —haber estado allí dos semanas en el
barrio— la había acercado a la experiencia de la comunidad. El síndico
reconocía en la etnografía un modo comprensivo de entender su vida
cotidiana, en el sentido que Schutz (2003) la definía. La visión de João
sobre la participación etnográfica era diferente y, lo más interesante, les
permitía comparar y discutir el proceso de construcción de la realidad y
el modo de obtener los datos para conocerla. Además, a partir de la cons-
trucción del conocimiento local en el diálogo entre este síndico y la epi-
demióloga surgieron tres elementos muy interesantes a tener en cuenta en
este artículo: el primero, la necesidad manifestada por el síndico de defen-
der la participación crítica en la exposición de los resultados de la epide-
mióloga y la posibilidad de abrir una comparación con otro tipo de inves-
tigaciones, como en ese caso la antropológica, u otro tipo de estudios
como el educativo y el económico; el segundo, la delimitación del objeto
de estudio epidemiológico que excluyera la posibilidad, por parte de la
epidemióloga, de extrapolar sus resultados a otros intereses de la comuni-
dad en querer saber el efecto del curso de educación ambiental realizado
en el 99 o las consecuencias futuras del aumento del coste de la factura
del agua y del alcantarillado; y la tercera, el nivel de conocimiento de las
necesidades reales de la comunidad por parte de los gobernantes y los
investigadores.
En el primer caso, João diferenciaba entre la actitud participativa y la
pasiva. Solamente concebía cambio cuando las personas sustituían la fun-
ción de escuchar por la de participar. La participación manifiestaba el
desacuerdo y, por lo tanto, para él únicamente se construía el conoci-
miento a través del debate. Tomar conciencia de la investigación signifi-
caba asumir el proceso de construcción de la misma. De ese modo, el
193
debate era percibido como un acto de reciprocidad porque se trataba de
un conocimiento idealmente compartido.
“(…) (Usted) puede pensar que se está pidiendo a cambio algu-
na cosa. No estamos pidiendo nada a cambio. Solamente, esta-
mos conociendo la investigación. En el área técnica pocos tie-
nen el conocimiento o el privilegio de estar participando de esto
que llamamos debate. Esto para mí es una cortesía porque
muchos tienen interés de ver la cosa implantada, a muchos les
gusta ver la cosa implantada, pero para mí esto aquí es una satis-
facción estar debatiendo y mostrando alguna cosa. Pero sabemos
también que muchos tienen concienciación de lo que recibimos,
muchos tienen concienciación, se conciencian, muchos tienen
alguna teoría técnica y otros no la tienen. Muchos están vivien-
do de lo que los otros viven. Muchos vienen volando “aquel hizo
eso”: Entonces, qué bien, pero no saben lo que es. Muchos dicen
“que alegría”. La alegría ni llega a comenzar. Hay eso. Entonces
la conciencia de que nosotros que participamos, que la partici-
pación es lo que completa nuestro ideal. Aquí ya participé en la
construcción de esto (se refiere a la guardería donde se está cele-
brando el taller). Esto lo construí (…) Nosotros tenemos que
debatir esto porque a veces tenemos la falsa impresión o imagen
por desconocer una investigación. Nosotros estamos sabiendo
ahora que ha habido investigaciones. Como existen otras inves-
tigaciones en las que estamos por fuera. Sólo sé que existe una
investigación cuando estoy participando de ella. Ahora mismo
estoy viendo que se está investigando, que se están exponiendo
los problemas de la calle de él, de ésta de aquí que va a exponer
los de ella (…)” (João, 27/11/06).
Sin embargo, el hecho de participar no significaba que la contribución
de todos estuviera al mismo nivel, es decir, que el grado de responsabili-
dad que los vecinos del barrio asumían por el bien colectivo fuera equi-
valente. Estas diferencias respondían a la diversidad de compromiso que
194
las personas tenían sobre su realidad. Embasa, a otro nivel, reforzaba estas
desigualdades internas favoreciendo solamente a un sector de la pobla-
ción más concienciado y marginando al otro lado de los vecinos del
barrio. Tampoco respetaba los derechos de los individuos a aceptar la red
de alcantarillado. Estos problemas culminaron con el curso de educación
ambiental y la capitalización de los síndicos y subsíndicos como respon-
sables de la conservación de la red.
“(…) Pero también nos queda la duda que alguien permitió que
pasaran la red. ¿Por qué? Si soy dueño nadie pasa, pero pasa. A
veces somos olvidados. Tu conciencia es una. Tu conciencia es
una. Existen personas que tienen un grado de concienciación
por debajo de lo imaginario por nosotros y son olvidados por
otros. Hay tanta gente que piensa que es una cosa y es otra.
Parece pero no es. Embasa vino a hacer un proceso de concien-
ciación a unos pocos y otros quedaron relegados a un segundo
plano. Ella transfirió la responsabilidad a los síndicos y subsín-
dicos. Embasa no va. Si vamos a hacer una visita al fondo de tu
patio, Embasa… podemos recibir una cuchillada, un tiro y no
saben nada. Ahora nos han transferido (la responsabilidad). ¿Lo
entiende? (…)” (Edson, 27/11/06).
Dentro de las investigaciones vinculadas a este estudio los participan-
tes manifestaron sus intereses hacia la parte educativa y la económica. La
primera inquietud tenía que ver con los resultados del curso de educa-
ción ambiental que recibieron los síndicos y subsíndicos en 1999, a lo
cual no pudo responder la epidemióloga por no disponer de esos datos.
Mientras que los participantes abrían el elenco de intereses por otras
investigaciones la epidemióloga redirigía las preguntas a los resultados
específicos del estudio epidemiológico. En la investigación interdiscipli-
nar no se había incluido un proyecto en esta dirección. La segunda
inquietud estaba relacionada con los datos sobre la situación económica
de los habitantes de Nova Constituinte. ¿Tenían capacidad económica
suficiente para afrontar el pago de la factura de alcantarillado? Estos
195
datos pertenecían a otra investigación y, por lo tanto, no hubo forma de
facilitar los resultados.
Por último, otro de los elementos importantes a destacar fue la refle-
xión sobre el nivel de conciencia de los gobernantes en relación a la situa-
ción socioeconómica de los habitantes del barrio. En este fragmento de
João se representa crudamente esta situación, que suscita el interés por
investigar el nivel financiero para, de ese modo, buscar soluciones futuras
más equitativas en los recibos de agua y saneamiento.
“¿Por qué no hay conciencia de que un pobre que vive en estos
alrededores, en una comunidad como ésta, que muchas veces
hay casas donde la persona no tiene ni lo que comer, ni para sus
hijos, que unos viven de recoger cartones, otros viven de cargar
sacos para los otros, otros viven de limpiar patios, otros viven
haciendo chapuzas, vendiendo pasteles? ¿En la conciencia de
nuestros gobernantes es obligatorio que una comunidad con
esta calidad que tenemos puede pagar alguna cosa? ¿Tendría el
gobierno la obligación de investigar para saber quiénes son los
que pueden pagar y quienes no? En países más desarrollados
algunos pagan para aquellos que no pueden, pero aquí no exis-
te eso” (João, 27/11/05).
Finalmente, habiéndose manifestado varias veces la posibilidad de
interrumpir la presentación de los resultados epidemiológicos y aclarado
que su investigación no había sido encargada por Embasa, el síndico que
había tomado la palabra justificó sus interrupciones como parte de un
ejercicio de participación crítica en el que no se aceptaba todo lo que se
explicaba.
A continuación, se expusieron los datos etnográficos centrados en la
diversidad de opiniones que habían confluido durante el proceso de cons-
trucción de la red de alcantarillado y las conexiones domiciliares.
Centrado este discurso en la experiencia vivida en relación a este proceso,
los participantes asintieron sin hacer comentario alguno. ¿Se reconocían
mejor en este discurso? ¿Sentían que pertenecían a esta narrativa?
196
Concluyendo… ¿Más allá de la investigación?
Llegando al final de este taller una de las antropólogas facilitó a los
participantes la información para llevar a cabo una denuncia sobre la
situación del alcantarillado que previamente habían solicitado, a colación
de la que habían llevado a cabo a través de los medios de comunicación
sobre la existencia de un socavón que ponía en peligro el derrumbe de
varias casas. El modo de abordar el tema de esta denuncia fue comparar
la realizada recientemente en los medios de comunicación con la que en
un pasado ya habían realizado a través de la recogida de firmas, para con-
seguir el suministro de luz. La comparación entre diferentes narrativas
utilizadas para denunciar los problemas del barrio, la audiovisual y la
escrita, suscitó diversas opiniones entre los participantes. A pesar de que
los participantes tenían una mayor confianza en el efecto que los medios
de comunicación podían producir a favor del cambio, aunque en este
caso en concreto no resolvió el problema, la antropóloga recordaba que
los resultados obtenidos mediante la recogida de firmas en diversas oca-
siones habían sido efectivos. Insistía en que el escrito perduraba más que
la imagen, sin embargo, que en un pasado la recogida de firmas hubiera
tenido una mayor efectividad no significaba para los participantes que
actualmente esta estrategia continuara funcionando. ¿Estaban cambiando
las narrativas políticas de denuncia y protesta? ¿Qué suscitó esta propues-
ta a los participantes en el taller?
Como se señaló anteriormente en este artículo, las propuestas sugeri-
das por los participantes oscilaban entre el clientelismo y la conciencia-
ción social, entre una opción por resolver los problemas siguiendo la lógi-
ca del patronazgo y una estrategia colectiva para enfrentarlos. La fuerza
de cambio se concebía como un acto social y colectivo, pero aquí y ahora
este taller fue un espacio para pensar sobre este proceso.
La responsabilidad científica, colocada por los participantes como un
problema político, constituye un punto de reflexión para una investiga-
ción más comprometida y comprensiva.
197
 Sevalho, G.; Castiel, L.D. Epidemiologia ou antropologia médica: a possível interdisci-
plinariedade. En: Alves, C.; Rabelo, M.C. (coord.) Antropologia da saúde.
Traçando identidade e Explorando fronteiras. Rio de Janeiro: Relumé Dumará;
BIBLIOGRAFÍA 1998; pp. 47–59.
Bibeau, G. ¿Hay una enfermedad en las Américas? Otro camino de la antropología Uchoa, E. Antropologia e epidemiologia. Contribuições para uma abordagem dos
médica para nuestro tiempo. En: Cultura y salud en la construcción de las aspectos transculturais da depressão. En: Canesqui, A. (org.) Ciências Sociais e
Américas. Bogotá: Instituto Colombiano de Cultura; 1994. Saúde. São Paulo: Editora Hucitec/Rio de Janeiro: ABRASCO; 1997; pp.
Dunn, F.; Craig, R.J. Introduction: Medical Anthropology and Epidemiology. En: 87–112.
Craig, R.J.; Stall, R.; Gifford, S.M. Anthropology and Epidemiology.
Interdisciplinary Approaches to the Study of Health and Disease. Dordrecht:
Reidel Publishing Company; 1986; pp. 3–34.
Frankenberg, R. Risk: Anthropological and Epidemiological Narratives of Prevention.
En: Lindenbaum, S.; Lock, M. (eds.) Knowledge, Power, and Practice. The
Anthropology of Medicine and Everyday Life. University of California Press;
1993; pp. 219–245.
Inhorn, M.C. Medical Anthropology and Epidemiology: divergences or convergences?
Social Science and Medicine 1995, 40(3):285–290.
Larrea, C. Antropología y epidemiología: investigación interdisciplinar sobre sanea-
miento urbano en el nordeste brasileño. En: Larrea, C.; Estrada, F. Antropología
en un mundo en transformación. Barcelona: Departamento de Antropología
Social de la Universidad de Barcelona; 2004; núm. 11;pp. 93–117.
Larrea, C. Social Participation in Condominial Sewage System Management in Brazil:
Ethnographic Study in a Salvador of Bahia’s Slum. 44th International Making
Cities Livable Conference (Santa Fe, New Mexico, May 18–22 2006); 2006;
(mimeo).
Menéndez, E. Antropología médica e epidemiologia. Processo de convergência ou pro-
cesso de medicalizaçao. En: Alves, C.; Rabelo, M.C. (coord.) Antropologia da
saúde. Traçando identidade e Explorando fronteiras. Rio de Janeiro: Relumé
Dumará; 1998; pp. 71–94.
Rego, R.; Barreto, M.; Larrea, C. O que é o lixo afinal? Como pensam mulheres resi-
dentes na periferia de um grande centro urbano. Cadernos de saúde pública
2002, 18(6):1583–1598.

198 199
 Perspectiva antropológica en el diagnóstico de salud
comunitario en África Subsahariana: una experiencia en
el distrito de Erati (Mozambique)

Juan Carlos Rumbero Sánchez

Consejo Interhospitalario de Cooperación

El Diagnóstico de Salud Comunitario–DSC es la piedra angular de la

planificación en salud a nivel de un distrito, pues ofrece la información
necesaria sobre el estado de salud de una población, los factores que con-
dicionan tal situación y los recursos disponibles, permitiendo de esta
manera un abordaje integral para el diseño e implementación de políticas
y estrategias sanitarias, que nos conduzcan a la consecución de unos
estándares de calidad adecuados para dicha población.
La participación de la propia comunidad tanto en el diagnóstico
como en el diseño de estrategias a seguir viene siendo una condición
indispensable para poder obtener un diagnóstico de salud real y cohe-
rente con las necesidades y capacidades de la población en cuestión
(Garay, 2001). Este hecho nos permite aseverar que toda acción a
realizar en el ámbito de la cooperación debería ir precedida de un
diagnóstico de situación lo más ajustado posible a la realidad actual
de dicha comunidad, diagnóstico llevado a cabo fundamentalmente
en el lugar de acción, y que establezca a su vez un punto de partida
que nos permita comparar la efectividad de nuestras intervenciones.
Desafortunadamente, esta fase inicial en muchas ocasiones no se realiza,
y se asume como válido para un contexto determinado lo que ha
resultado efectivo en otros muy diferentes, convirtiéndose muchos
proyectos en un “corta y pega”.

200 201
 El conocimiento de los referentes culturales relacionados con la salud
y sus formas de organización social son de vital importancia para enten-
der el proceso salud–enfermedad a nivel comunitario; de esta manera se
pueden diseñar políticas y estrategias que conduzcan a una mejora de las
capacidades preventivas y al cambio de hábitos nocivos para la salud, la
mejora en el acceso a los servicios básicos de salud, y la promoción de la
misma a nivel comunitario, siendo la propia comunidad la que debe ges-
tionar este proceso. En este momento, los conocimientos, actitudes y
prácticas de la población ante los problemas de salud más prevalentes nos
ayudan a definir los itinerarios socioculturales de búsqueda de tratamien-
to, así como el nivel de conocimiento y de educación sanitaria de la
población sobre los cuales se sustentan los autocuidados en salud caracte-
rísticos de cualquier pueblo.
Todo este proceso es complejo, requiere de la participación de varios
profesionales y de la utilización de una serie de herramientas que nos con-
duce a la integración de una metodología cualitativa y cuantitativa para
su correcto desarrollo y obtener de esta manera un conocimiento más
ajustado de la realidad que pretendemos estudiar. Para desarrollar desde
un punto de vista práctico alguno de los aspectos más importantes que
estructuran un DSC, me basaré en un trabajo realizado en el año 2004
en el Distrito de Erati situado en la Región Norte de Mozambique para
de esta manera,
No es mi intención en este capítulo ahondar en la estructura global de
un DSC, ni en los indicadores sociosanitarios de interés que se deben
abordar, sino el contemplar el papel que juegan los aspectos sociocultura-
les implicados en este proceso, para lo cual la mirada del antropólogo es
de gran importancia, puesto que aporta una información de gran valía
que permite profundizar no solo en la percepción real de la propia comu-
nidad sobre sus principales problemas y determinantes de salud, sino en
la propia cosmovisión, lo que considero fundamental para el éxito de
estos programas. Desafortunadamente, estos aspectos apenas son con-
templados en los estudios de identificación que llevan a cabo los diferen-
tes organismos, agencias, ONG…
202
Aportación de la metodología antropológica al diagnóstico de salud
comunitario
Desde la antropología intentamos, mediante un procedimiento induc-
tivo, encontrar el sentido de las acciones que analizamos, lo cual es la base
para entender e interpretar ciertos comportamientos y formas de organi-
zación ante el proceso salud–enfermedad; además, utilizamos un mues-
treo intencional con unidades de información que nos garanticen la cali-
dad de la información que precisamos, a diferencia de la metodología
cuantitativa que utiliza un muestreo aleatorio, ya que maneja el lenguaje
estadístico en vez del simbólico o interpretativo. En otro paso posterior
analizamos el material recogido con el objetivo de encontrar los significa-
dos de las realidades motivo de estudio. Pero esta cadencia en realidad no
es del todo cierta, ya que a medida que vamos recogiendo la información
la vamos analizando e inclusive nuestras hipótesis de entrada se van
modificando a medida que avanza el estudio.
Habría que preguntarse cuál de las dos posturas epistemológicas se
adecuan mejor al objeto de estudio y, aunque al estudiar fenómenos
sociales existen realidades objetivas susceptibles de cuantificación, cuan-
do navegamos en el terreno de los significados y de las explicaciones sobre
ciertos comportamientos, parece obvio que deberían imperar las técnicas
de observación, que son las que mejor se adaptan a este estudio. Por
tanto, de cara a profundizar en la realidad social de una comunidad en la
que podríamos encuadrar el estado de la salud y sus condicionantes,
resulta mucho más pragmático un acercamiento que una disputa entre
ambos modelos.
Aunque ya en 1978, en la conferencia de Alma Ata, quedó patente la
importancia de la participación de la comunidad en su propio desarrollo
como factor decisivo de sostenibilidad futura, desgraciadamente en la
práctica, los modelos biomédicos exportados de realidades occidentales,
que han sido acuñados bajo postulados positivistas —donde solo aquello
que pueda ser demostrado desde métodos cuantitativos de investigación,
es válido para otorgar veracidad científica a cualquier acción o estrategia
de investigación—, han eclipsado dicho planteamiento. Para lograr el
protagonismo de la comunidad, se hace imperativo el reconocimiento
203
social y cultural de la misma, y este terreno de la investigación le corres-
ponde a la esfera de las técnicas cualitativas propiamente dichas. ¿Qué
aporta la antropología a esta perspectiva de abordaje de la salud? Nos per-
mite acercarnos a áreas de la estructura y organización social y al propio
ciclo vital de la persona, facilitándonos explicaciones a múltiples actitu-
des del individuo y de la comunidad ante el proceso de enfermar y bús-
queda de tratamiento, de hábitos y conductas. La falta de encuadre de las
diferentes acciones en un contexto cultural determinado nos ha llevado
inexorablemente al fracaso de proyectos que a priori, sobre el papel, esta-
ban perfectamente diseñados. La propia experiencia acumulada de evalua-
ción y análisis de proyectos de cooperación nos ha hecho replantearnos
esta situación y buscar explicaciones, dirigiendo nuestros esfuerzos a nue-
vas estrategias basadas en el conocimiento previo de la cultura a tratar. Por
otro lado la interpretación del lenguaje simbólico, que acompaña todos
los momentos vitales, nos facilita un conocimiento de dichas sociedades
y nos empuja a abordar este proceso desde una perspectiva más global.
No es infrecuente encontrar experiencias de compañeros que relatan
las enormes dificultades que constatan para que un determinado conoci-
miento sea asimilado por las comunidades. El antropólogo es un elemen-
to clave como puente–interlocutor entre la población y los métodos
empleados en las diferentes estrategias de desarrollo sociosanitario, para
que éstos sean adaptados y aceptados por la población beneficiaria, sin-
tiéndolos como propios y no como algo ajeno, lejos de dar respuesta a sus
necesidades reales y sus preocupaciones más profundas. Como ya señaló
Arthur Kleinman (1980), un tratamiento eficaz depende en gran medida
de la calidad de “la alianza terapéutica”, y de la relación de colaboración
y comprensión mutuas entre el enfermo y el práctico tradicional. Pero la
comprensión mutua no consiste solo en hablar la misma lengua, sino
también de que ambos comprendan o no una misma cosa con las pala-
bras y los símbolos que se usan. El hecho de que los dos hablen la misma
lengua poco ayudará si el proceso terapéutico no es compatible con los
símbolos que tienen significado para el enfermo.
El propio hecho de percepción de la enfermedad no como un proble-
ma individual, sino colectivo, de que no sea el individuo solo el que
204
enferme sino su propia familia, su propia comunidad, lleva a que la per-
sona en muchas ocasiones no sea libre para decidir y dirigir su destino,
sino que se vea sometida a la decisión del representante familiar o comu-
nitario; este aspecto define la dimensión social de la enfermedad en estas
culturas.
Cuando profundizamos en esta comunicación intercultural, nos
damos cuenta de lo importante que son otros aspectos menos tangibles
que los puramente técnicos. Estas realidades culturales nos llevan a cam-
biar nuestro discurso y dejar de usar la palabra “ayuda humanitaria”, pala-
bra que refleja desde una marcada unidireccionalidad del proceso, ciertas
connotaciones paternalistas y nortecentristas, en favor de la palabra “inte-
rés común”, donde asumimos que todos los países y personas nos encon-
tramos en un continuo desarrollo, y que por lo tanto tenemos asuntos
comunes en los cuales nos podemos beneficiar todos del resultado de una
adecuada relación; asumimos así una relación bidireccional en la que nos
relacionamos, nos desarrollamos y nos enriquecemos mutuamente. Las
culturas africanas están llenas de valores de una gran riqueza humana que
muchas veces se ignoran y que podrían aportar una gran luz a los proble-
mas y crisis existencial que envuelven las sociedades modernas.
La experiencia de Erati
Con una población de 18,3 millones de habitantes, Mozambique es
el 4º país más poblado de entre los 14 que componen la comunidad de
desarrollo del África Austral (SADC). Administrativamente se encuentra
dividido en 10 provincias y éstas a su vez en distritos, formando un total
de 128. Culturalmente cuenta con más de una decena de lenguas nativas,
siendo el Macua, Changana y Lomwe los grupos principales. Las princi-
pales religiones son: catolicismo (25%), otras religiones cristianas (28%),
islamismo (18%, principalmente en la zona norte del país) y animistas
(29%), aunque en la práctica la inmensa mayoría de la población profesan
ritos pertenecientes a antiguas religiones tradicionales (Rumbero, 2004).
Tras un periodo de paz consolidada, y a pesar de la ayuda internacio-
nal, Mozambique sigue muy lejos del estado de bienestar; los indicadores
básicos sociosanitarios se sitúan entre los más bajos del continente, con
205
una esperanza de vida al nacer de 41,9 años, alcanzando un índice de des-
arrollo humano–IDH de 0,356, lo que le sitúa en el puesto 170 de un
total de 175, el sexto más bajo del mundo.
El Distrito de Erati se encuentra localizado en la región Norte de
Mozambique, más en concreto en el Norte de la Provincia de Nampula,
haciendo frontera con la provincia de Cabo Delgado. Con una pobla-
ción de aproximadamente 200.000 habitantes, presenta una pirámide
poblacional típica de un país subdesarrollado, con una base ancha y un
vértice puntiagudo, reflejando unas altas tasas de natalidad y mortali-
dad, en la que el 45% de la población es menor de 15 años y el 75%
menor de 3083. El paisaje es de sabana arbórea, con un clima tropical
húmedo y dos estaciones: una lluviosa de noviembre a abril y otra seca
el resto del año, como corresponde a una región de estas latitudes en el
hemisferio sur. Se encuentra comunicado con el resto del país a través
de la única carretera nacional, que atraviesa el distrito a la altura de su
capital, Namapa, siendo el resto de las estradas que recorren el distrito,
de tierra batida que en épocas de lluvias quedan intransitables, dejando
grandes núcleos poblacionales aislados hasta el fin de la estación de llu-
vias. Las principales actividades comerciales y de intercambio con el
resto del país se realizan en torno a esta carretera nacional, por lo que
existe un corredor que lleva consigo que se generen en los principales
núcleos poblacionales importantes focos de enfermedades transmisibles
como puede ser el SIDA y otras enfermedades de transmisión sexual. La
prevalencia del SIDA en esta región norte en el año 2004 era del 9%.
No existe energía eléctrica salvo algunos generadores aislados a escala
particular. Apenas el 6,8 % de la población tiene acceso real a agua con
calidad sanitaria adecuada.
El distrito está atravesado por una rica red hidrológica de gran impor-
tancia social. La población toma de ésta el agua para su consumo diario
sin previo tratamiento potabilizador, siendo frecuentes las epidemias de
cólera anuales, coincidiendo generalmente con el inicio de la estación de
lluvias. Las principales fuentes económicas derivan de la pesca artesanal,
cría de animales domésticos y, fundamentalmente, de la agricultura de
83 Fuente: Censo poblacional Mozambique, 2001.
206
subsistencia, con una muy escasa comercialización de los excedentes agra-
rios. La tierra no tiene dueño, pertenece al régulo, jefe de la aldea, o al
administrador de la aldea, con lo que cada cual solo posee una concesión
para trabajarla.
Mayoritariamente el Distrito de Erati es de etnia Macua, siendo ésta
la más numerosa de Mozambique. No obstante el pueblo Macua lo
podemos encontrar también en otros países, como Malawi, Tanzania…
aunque en número más reducido. El Pueblo Macua tienen un origen
común, el Monte Namuli, ocupando el mito del Monte Namuli un
lugar crucial en la cosmovisión de este pueblo (Martínez León, 1989).
Este monte es el origen y fin de todos los hombres y mujeres macuas.
El Pueblo Macua sigue un sistema de descendencia y herencia de tipo
matrilineal, donde la figura del hermano materno juega un papel muy
relevante tanto en la organización social y relaciones de parentesco,
como en la propia educación de los hijos, siendo éste, y no el padre bio-
lógico, el último responsable en la toma de decisiones sobre el futuro y
destino de los mismos. En cuanto a la educación, nos encontramos con
una tasa de analfabetismo del 79%, llegando en las mujeres al 92%. El
90% de la población vive en viviendas tipo pahota, construcciones de
adobe y tejados de paja, distribuidos en aldeas por los diferentes pues-
tos administrativos.
En lo respectivo a la organización política, la máxima autoridad es el
gobernador de la provincia, aunque a nivel más local, nos encontramos
con el administrador distrital, elegido directamente por el gobernador.
Dentro del distrito hay diferentes puestos distritales con un responsable
en cada uno de ellos, pero es a nivel de la aldea donde encontramos la
célula madre, representada por el administrador de la aldea. Otra figu-
ra es la del régulo, con gran respaldo y prestigio popular, que tradicio-
nalmente y durante toda la época colonial regentaba las funciones de
jefe de aldea; en algunas aldeas la figura del régulo coincide con la del
administrador, otras veces son figuras diferentes. En este momento se
está produciendo un proceso de descentralización a nivel distrital den-
tro de la Provincia de Nampula, apoyado por el PNUD, donde se pre-
tende que sea el propio distrito el que participe en la elaboración de la
207
estrategia de desarrollo distrital. Este plan es aprobado por el consejo
consultivo distrital que procede de la comunidad y que es representado
por los diferentes consejos consultivos de cada puesto administrativo
(Rumbero, 2004).
El distrito se encuentra integrado en el plan de salud de la Provincia
de Nampula, y cuenta con una red sanitaria extremadamente débil y frag-
mentada, para afrontar las necesidades de salud de su población, la cual
no solamente presenta una escasez y precariedad de unidades sanitarias,
sino que el principal factor determinante de la debilidad de este sistema
es la escasez y motivación de recursos humanos cualificados para poner
en marcha este engranaje, y que permita ofrecer a su población unos cui-
dados de salud tanto preventivos como curativos de calidad.
Si analizamos detenidamente las principales causas de pérdida de
vida saludable, expresadas en AVAD (años de vida ajustados a discapa-
cidad), nos encontramos con que son las típicas de un área rural tropi-
cal de un país de bajo nivel de desarrollo, jugando las enfermedades
infectocontagiosas y deficiencias nutricionales un papel decisivo. La
epidemia del SIDA en Mozambique es un problema de salud que pre-
ocupa muy seriamente a las autoridades sanitarias, estimándose entre
un 15–20% las cifras de prevalencia de esta enfermedad. Pero a pesar
de los crecientes esfuerzos realizados para su control, y de la creciente
inversión económica, las cifras de esta enfermedad siguen en aumento.
Medidas preventivas de alta efectividad demostrada, como es el uso del
preservativo, no han sido efectivas, estando el porcentaje de utilización
del mismo muy por debajo de las cifras esperadas; y esto ¿por qué? ¿qué
esta fallando? ¿por qué la población, sobre todo en el área rural, vive
de espaldas a esta enfermedad como si no existiese? El desconocimien-
to de los contextos culturales específicos nos lleva a mirar esta realidad
con una gran miopía. Existen experiencias interesantes en distritos
vecinos, como Chiure, con los Líderes Comunitarios y Médicos
Tradicionales, así como durante los ritos de iniciación que arrojan nue-
vas expectativas de abordaje de este problema y que más adelante tra-
taré con más detalle.
208
El antropólogo en el diagnóstico de salud comunitario: aspectos
socioculturales
¿Por qué una mujer que vive a menos de 200 m. de una maternidad y
que ha seguido un calendario adecuado de consulta prenatal, tiene el
parto en su domicilio?84 ¿Por qué tan elevado índice de malnutrición
infantil cuando en la mayoría de los casos hay alimentos suficientes a su
alrededor disponibles para el consumo? Para contestar a éstas y otras simi-
lares, voy a profundizar en las cuestiones de la accesibilidad cultural y los
estilos de vida.
En estos momentos lo que nos interesa no es medir la magnitud del
problema sino sus significados, lo que explica el origen de ciertos com-
portamientos. El antropólogo deberá dar respuesta a ciertos problemas de
salud desde el análisis cultural y social de aquellos aspectos que tienen que
ver en el proceso salud–enfermedad. Existe un debate muy prolijo en
torno a ello, pero si entendemos que la antropología debe servir para
mejorar el nivel de salud de una población, obviamente esta disciplina
debe caminar de la mano de la salud pública, y debe ser una herramien-
ta y no un fin en sí misma; por lo tanto el motivo de investigación no ter-
mina en describir y explicar ciertos fenómenos, sino en la puesta en mar-
cha de unas estrategias que produzcan una transformación de una reali-
dad previa.
Hay una serie de características del pueblo Macua que marcan inten-
samente las vidas de sus gentes y definen la cosmovisión de este pueblo:
en primer lugar, la religiosidad y dimensión sobrenatural de todo su pro-
ceso vital, que va dentro de la propia persona, siendo inseparables la
dimensión humana y espiritual, no son dos compartimentos sino uno
mismo. Existe un mundo invisible, que es lo que no podemos ver cuan-
do estamos vivos y sí después de la muerte, y que pertenece al mundo de
los muertos, espíritus, los antepasados… Sin tener en cuenta esta dimen-
sión, no podemos encontrar sentido a muchas maneras de ser y de actuar.
84 Una de las estrategias prioritarias de la OMS es aumentar el parto institucional. Está demos-
trado que la realización del parto en unidades sanitarias con capacidad quirúrgica obstétrica
y supervisado por profesionales expertos en la materia, es la medida más efectiva para dismi-
nuir la mortalidad materna. Programa de maternidad segura de la OMS (Ginebra, 1999).
209
Algunas personas vivas, los magos o brujos, juegan un papel muy impor-
tante ya que tienen la capacidad de ver lo que los espíritus están viendo,
o sea, tienen la visión del mundo visible y del invisible. Aunque el uso de
esta facultad es peligrosa ya que se presta a la manipulación y al engaño,
cayendo en el mundo de lo que nosotros llamamos superstición; por
ejemplo, mantener relaciones sexuales con una niña virgen para curarse
de enfermedades como el SIDA. A su vez nos encontramos con un ser
supremo, llamado Muluko que da consistencia y sentido a todo el proce-
so vital. Los antepasados juegan un papel fundamental ya que son el nexo
de unión entre Muluko y el hombre, es más muchos estados anímicos o
enfermedades vividas dependen del estado de nuestros espíritus en el
mundo de lo invisible, por eso es importante tenerlos contentos.
En segundo lugar, la profunda y marcada dimensión social o comuni-
taria del individuo, siendo ambas unas constantes que se pueden apreciar
en numerosas culturas africanas. El Macua es un ser social por definición,
no existe si no está socializado. Si no está integrado socialmente en una
comunidad es un ente indefinido sin sentido. Su vida tiene sentido en la
medida en que se relaciona con otros individuos, y se mantiene dentro de
un orden estructural, siendo el producto de esta relación la fuente para su
crecimiento como persona. Esto explica que cuando una persona enfer-
ma, no es un acontecimiento que sufre el individuo en cuestión, sino
toda su familia, su clan enferma también junto a él, la enfermedad se vive
como un hecho social. La vida es un concepto que va ligado a la comu-
nidad, en la medida en que compartes, te integras y formas parte del pro-
pio desarrollo y crecimiento de la comunidad, te fortaleces y creces indi-
vidualmente como persona; y al contrario, en la medida en que te alejas
de la comunidad se destruye tu propia personalidad ya que no se conci-
be ésta si no es en relación con los otros individuos que componen la
misma. Este valor se ve fortalecido con los ritos de iniciación, sobre los
que hablaré con más detalle más adelante. Cuando hablo de comunidad
no me refiero solo a la comunidad entre los diferentes miembros sino
también con la naturaleza.
Otra característica relevante es el valor de la tradición, la norma, la ley
tradicional, que juega un papel muy importante en la armonía y en las
210
relaciones sociales, estableciéndose una jerarquía y escala de valores muy
marcados y en donde los ancianos ostentan los niveles más altos y el
poder en la comunidad, así como aquellas personas que tienen poderes o
facultades especiales. El hecho, a nivel local, de otorgar poder o respon-
sabilidades a una persona joven en algún proyecto importante, puede ser
vivido como una ofensa o un hacer de menos a los ancianos, factor que
también debemos de tener en cuenta a la hora de actuar a nivel de las
comunidades. Para el Pueblo Macua, todo se podría resumir en vivir
según la tradición, toda conducta que se salga de la norma, de este orden
preestablecido, se vive como algo fatal.
El Ciclo Vital
La vida es un proceso dinámico que atraviesa varias fases, expresándo-
se una gran riqueza simbólica en cada momento. Comienza con el naci-
miento de un nuevo ser, lo que es motivo de fiesta y alegría para la comu-
nidad; un nuevo miembro se incorpora a la misma fortaleciéndola de esta
manera, y esto es signo de que la vida continúa y de que cuando mori-
mos nunca lo hacemos en su totalidad. En este contexto la esterilidad es
entendida como una desgracia, una maldición, como un mal que se lleva
dentro; incluso se podría decir que este tipo de gente se encuentra estig-
matizada socialmente ya que paralizan la continuidad de la vida y no
aportan a la comunidad ningún nuevo individuo. Tú eres transmisor de
la vida, no te la puedes quedar ni pararla.
El embarazo es una situación donde se extreman todos los cuidados
para llegar a un parto a buen término y de esta manera traer al mundo a
un nuevo individuo. Existen ciertas prohibiciones y tabúes para prevenir
a la madre y al niño de algún mal que pudiese acontecer, pero si analiza-
mos las repercusiones de los mismos desde una dimensión biomédica,
vemos que algunos de ellos no cumplen tal función siendo realmente
nocivos para la salud, como no comer ciertos alimentos, y no suplir su
riqueza nutritiva por la de otros. En este periodo se ve involucrada toda
la familia, no solo los padres, ya que el nuevo individuo pertenecerá a la
familia; cuantos más miembros tenga la familia más fortalecida y unida
estará, progresivamente se irá asentando más a la vida con cada individuo
211
que se vaya incorporando. De hecho una mujer cuanto más hijos tenga,
más respetada será dentro de la comunidad
El parto es un momento vital de extrema delicadeza —correspon-
de a las mujeres mayores llevar el protagonismo—, que se realizará de
tal manera que la futura madre esté continuamente rodeada recibien-
do el calor de su familia y su comunidad. Durante el mismo un repre-
sentante por parte del marido velará por el correcto transcurso del
acontecimiento; en caso de que el parto tuviese incidentes serios o no
progresase, surgiría la duda razonable de que algo malo habría hecho
la mujer, como por ejemplo que el hijo no fuese del marido, y enton-
ces ésta será sometida a un cruel interrogatorio hasta que revele la
identidad real del padre la criatura. En ocasiones es tal la presión a la
que la madre se ve sometida, que dice algún nombre al azar para que
la dejen en paz y terminar con aquella situación. Esto es llamado rito
de confesión de faltas. El propio parto es un auténtico ritual cargado
de un profundo sentido donde cada momento tienen un significado
determinado. Este proceso termina enterrando la placenta con el cor-
dón umbilical en algún lugar cerca de la casa, generalmente debajo de
algún árbol como símbolo de que la vida continúa y expresión de
comunidad y unión entre el niño y la madre; la tierra refleja el vien-
tre de la madre.
Si queremos potenciar el parto institucional dentro de las unidades
sanitarias, deberíamos tener en cuenta todos estos aspectos que hemos
mencionado e intentar reproducirlos en la medida en que fuese posible
en las maternidades de las unidades sanitarias, con la intención de nor-
malizar este proceso que es considerado parte del propio ciclo vital y
aumentar de esta manera el parto institucional. Existen numerosos ejem-
plos que demuestran que una vez superada las barreras económicas y geo-
gráficas, quedan las barreras culturales, que con una gran fuerza actúan
en estas sociedades impidiendo el parto fuera de las formas y procedi-
mientos tradicionales. La realidad, cuando llega una mujer a dar a luz a
una maternidad, es bien distinta; las maternidades son demasiado frías,
pariendo la mujer sola, rodeada de gente desconocida y tirando la placen-
ta y el cordón umbilical a la basura
212
Durante la lactancia y el embarazo, la madre no puede tomar ciertos
alimentos como huevo, carne de cerdo, etc. ya que podrían perjudicar a
sus hijos, hecho que en un contexto de escasa variedad alimenticia en la
dieta y con alta prevalencia de anemia durante en el embarazo, puede
contribuir a agravar esta situación. Con el rito del destete, todas estas pro-
hibiciones quedan abolidas. Durante el amamantamiento, que viene a
durar unos dos años, existe una muy estrecha relación madre–hijo, inclu-
so podemos ver un alto porcentaje de asistencia a los centros de salud para
hacer el seguimiento y control del niño. Una vez que se produce el deste-
te, este seguimiento se ve claramente afectado y muchos niños se pierden
de los registros sanitarios; es a partir de este momento, cuando encontra-
mos cuadros de desnutrición severa, ya que entre otros factores, la dieta
que le queda al niño una vez destetado, no es suficiente para cubrir las
necesidades fisiológica de un organismo en crecimiento.
La Iniciación. Los Ritos de Paso
El niño vive y crece en la comunidad, pero no es hasta el momen-
to en el que se llevan a cabo los ritos de iniciación (Van Gennep,
1909) cuando el individuo se socializa y se integra de pleno derecho
en la sociedad y por lo tanto se considera persona. Mediante estos
ritos se produce la transmisión de los saberes de la vida y de cómo
vivir en comunidad con la gente y con la naturaleza. El individuo pasa
de la infancia a la edad adulta y adquiere todos los derechos sociales,
como opinar públicamente, participar en la toma de decisiones, casar-
se… Es un nuevo nacimiento, el nacimiento social. No se concibe que
un niño no pase por este momento. Se trabaja el perfil psicológico, la
dimensión social y el perfil educativo, de modo que al final el niño o
niña se convierten en hombre o mujer y adquieren su propio lugar en
la sociedad.
El acceso a estos ritos es complicado, ya que reflejan aspectos trascen-
dentales de su existencia y por lo tanto no están abiertos a cualquier per-
sona que venga del exterior. En ellos encontramos tres fases bien diferen-
ciadas: una primera, preliminar, de abandono de la infancia; otra de
auténtica liminalidad, la más importante, donde el individuo se encuen-
213
tra ante una profunda transformación de su personalidad; y una tercera,
posliminal, en la cual ya se incorpora a su nuevo estado social como
miembro de la comunidad (Martínez León, 1989).
Durante todo este proceso que dura varias semanas, los niños se reti-
ran de sus familias y quedan en manos de los maestros iniciadores y de las
personas encargadas de este tipo de ritos. Existen numerosos momentos
cargados de una gran riqueza simbólica, como es el acto de la circunci-
sión, que no se puede entender de forma aislada sino se contextualiza en
todo el proceso. La práctica de alargamiento de los labios vulvares, la pro-
hibición del incesto, la ley de la exogamia, los cambios anatomo–fisioló-
gicos que van a experimentar… En resumen, mediante estos ritos son
enseñadas las “verdades” y secretos de la vida.
Durante estos ritos, también llamados de paso, se constituye el anda-
miaje y se estructuran los aspectos más importantes de la personalidad del
individuo, produciéndose una profunda transformación en la psicología
del sujeto. El conocer la trascendencia e importancia de estos ritos de
paso es de gran importancia, ya que los mensajes que se mandan quedan
perfectamente encajados y grabados en su personalidad, adquieren tal
fuerza de impregnación dentro de cada uno que resulta prácticamente
imposible de borrar, a diferencia de si se hace en otros momentos duran-
te la vida del individuo.
Se han llevado a cabo algunas experiencias de trabajo con sacerdo-
tes, maestros iniciadores o los llamados acompañantes del paso, para
abordar el tema del SIDA y de las prácticas sexuales de riesgo. Durante
estos momentos al joven se le enseña y se le inculca cuál debe ser su
comportamiento y el significado de la sexualidad en su naturaleza
humana, tanto biológica como psicológica. Trabajando durante la rea-
lización de estos ritos podríamos acceder con más impacto en la pobla-
ción consiguiendo unos métodos preventivos más apropiados a su con-
texto cultural. Igual conseguiríamos que el preservativo fuera más
aceptado y utilizado en estos ambientes o incluso tendríamos que
replanteárnoslo y recurrir a otros métodos más acordes a sus referen-
cias culturales.
214
La enfermedad y el proceso de búsqueda de tratamiento
La percepción y significado de la enfermedad en el pueblo Macua
tiene un doble componente, no es solo un accidente físico que afecta a
una parte de su organismo sino que tiene que ver con toda la persona
en su conjunto existencial, en su individualidad y en su relación con los
demás. La enfermedad incide en el individuo en toda su personalidad,
afecta a la integridad de su eje vertebral. Coma ya mencionamos, esto
no se vive como un hecho individual aislado sino comunitario, siendo
una desgracia para la familia, ya que rompe el equilibrio y estabilidad
existente.
La casualidad es un concepto crucial en la forma de ver la vida de este
pueblo, todo tiene una causa que lo justifica, por lo cual la enfermedad
siempre tiene una causa directa que hay que investigar y descubrir para
poder curar, y esto se lleva a cabo en dos direcciones: por un lado, en el
propio cuerpo del individuo, donde la causa podría ser desde la falta de
higiene o beber agua en mal estado, hasta la trasgresión de una norma
socialmente establecida; y por otro lado, en otras personas, a través de un
fetiche o espíritus. Por todo esto, lo primero que se pregunta una perso-
na cuando enferma es si la enfermedad viene de Dios, causa natural —
entonces se puede curar—, o si viene del Hombre, ya que entonces ésta
no se cura hasta que se descubra la causa y se trate el fetiche.
¿Quién es el encargado o responsable de buscar un proceso de cura?
¿dónde? ¿cómo? ¿por qué? El hecho de vivir el proceso de enfermedad
como algo comunitario, en la familia, hace que no sea el propio indivi-
duo el que busque el tratamiento sino el responsable de la familia, y por
lo tanto se decidirá si se va directamente al médico tradicional, al hospi-
tal o al Nahaka; este último es el investigador que realiza un diagnóstico
tradicional sobre el origen de la enfermedad revelando la causa oculta.
Este diagnóstico es de vital importancia, dirigiéndose en un segundo
momento hacia el médico tradicional, Mukulukano, o especialista perti-
nente. Hay una gran variedad de especialistas tradicionales en función del
tipo de dolencia que afecta al paciente. A veces en los hospitales se da un
fenómeno denominado “rapto del paciente”, que consiste en que de
repente se aprecia la ausencia de un paciente que no estaba evolucionan-
215
do bien, durante un día o varios, volviendo después a su lugar de hospi-
talización, este paciente ha sido llevado al bosque para hacerle un diag-
nóstico tradicional (Rumbero, 2004).
En la cosmovisión del pueblo Macua es muy importante esta forma de
curar según la tradición, ya que el cuerpo no se cura hasta que no se cura
el espíritu. Me vienen a la memoria muchos momentos que ilustrarían
estas palabras; sin ir más lejos después de tener un encuentro con los
médicos tradicionales pregunté a un profesional sanitario de la medicina
oficial y que ocupaba un cargo político de gran relevancia en el distrito,
el cual me acompañó en dicho encuentro: “¿Si mañana tú te levantases
con fiebre y escalofríos y dolor importante de cabeza (sintomatología que
podría remedar a un cuadro agudo de malaria), ¿donde irías a tratarte?”.
“Por favor Doctor qué pregunta me hace, este caso es evidente que puede
ser una malaria, entonces yo iría al hospital y me haría una gota gruesa y
acto seguido me trataría con quinina”. “Pues me alegro porque si no te lo
hubieses tratado tan rápido se podría haber complicado y haber desarro-
llado una malaria cerebral que podría haber sido letal”. Pero él me respon-
dió: “Pero ahí no acaba todo, una vez dado de alta del hospital, me iría al
Nahaka para hacerme un diagnóstico tradicional y descubrir si existe
alguna causa de fetiche que me hubiese mandado a aquel mosquito para
que me picase y me transmitiese la enfermedad”. Y este ejemplo puede ser
el resumen de toda esta cosmovisión con que el pueblo Macua vive el pro-
ceso de enfermedad y curación.
En la sociedad macua existe una solidaridad grupal, los bienes de
alguien deben beneficiar al grupo, lo que se contrapone con la de los
actuales gobernantes en África actualmente. Una mala acción individual,
la transgresión de una norma social, repercutirá en el resto del grupo,
generalmente a modo de enfermedad de alguno de sus miembros; esta
creencia constituye un sistema de control social, que hace que te replan-
tees una mala acción por miedo a que pueda pasar algo a algún ser que-
rido. Podríamos definir esta sociedad como una sociedad del miedo.
Tras analizar mediante técnicas grupales y entrevistas en profundidad
con informantes claves, los principales problemas percibidos por la
comunidad relacionados con la salud, constatamos que éstos no son muy
216
diferentes de los que el plan de desarrollo distrital reflejó, aunque las
explicaciones sobre los mismos y la priorización que ellos tienen sí que
varía. Entre otros elementos señalados destacaría la falta de agua potable
en las proximidades de sus aldeas y las grandes distancias que han de reco-
rrer para conseguir agua, y generalmente sin condiciones higiénicas ade-
cuadas, llegando a ser ésta la labor cotidiana de muchas personas. Les pre-
ocupa la elevada mortalidad de las mujeres durante el parto, y demandan
más maternidades, pero adecuadamente integradas dentro de sus referen-
cias culturales. Hay un reconocimiento y confianza depositada en sus par-
teras tradicionales, las cuales voluntariamente a veces se integran y traba-
jan en las maternidades del SNS. La escasez de unidades sanitarias y el
insuficiente acceso a los medicamentos, parece contradictorio con su
forma de entender el proceso de cura–enfermedad, pero no es así. Este
pueblo no reniega de la medicina moderna, sino que buscan un comple-
mento a su forma de curar según la tradición. La precaria red de carrete-
ras y la incomunicación que sufren durante una gran parte del año es otro
problema tanto para el acceso a las unidades sanitarias como para relacio-
narse con los núcleos de desarrollo comercial. Se aprecia una gran preo-
cupación en lo referente a la falta de respeto y desarraigo de los valores
tradicionales que están experimentando los jóvenes, llegando a darse unos
equilibrios muy frágiles entre la estructura social tradicional propia de
este medio rural y los jóvenes que se ven cada vez más influenciados por
valores procedentes de nuevas áreas estructuradas en valores muy diferen-
tes, como son las nuevas áreas urbanas que se encuentran sumergidas en
un caos referencial, habiendo sufrido un proceso de urbanización excesi-
vamente acelerado y sin ningún orden ni concierto, crisis de los valores
tradicionales.
En cuanto a las enfermedades más frecuentes reconocen trastornos de
fiebre en relación a malaria, diarreas e infecciones respiratorias, unido a
problema de malnutrición infantil. La esterilidad en las jóvenes y la
impotencia sexual en los mayores son unas de sus preocupaciones, todo
ello en relación al concepto de percepción de la vida ya explicado. Las
ETS son un caballo de batalla, aunque llama la atención que no hablan
espontáneamente del SIDA, aún habiendo existido algunos programas de
217
desarrollo previamente en el distrito sobre salud comunitaria; no tienen
una clara noción de esta enfermedad Y por supuesto el uso de técnicas
anticonceptivas de barrera es algo anecdótico. En general cuando hablan
de enfermedades hablan de síntomas, más que de procesos etiológica-
mente definidos, así como ellos denominan de manera diferente a las
enfermedades que nosotros conocemos. El propio hecho de traducción
lingüística de la lengua local al portugués, es un motivo de pérdida de
información muy valiosa ya que existen dolencias y conceptos que ellos
tienen y que no tienen traducción a nuestras lenguas.
Medicina tradicional
Nos encontramos en un país donde hay un médico con formación
académica por cada 50.000 habitantes, y un médico tradicional por cada
200 (Da Silva, 1988). Este simple dato pone de manifiesto una realidad
que es inexorable, como es la gran diferencia existente en cuanto a acce-
sibilidad a los cuidados de salud entre una y otra y que nos obliga a abor-
dar un planteamiento de diálogo y consenso, estableciendo programas de
colaboración y estrategias de comunicación entre ambas medicinas. Ya en
la conferencia de Alma Ata, en 1978, se reconoce el papel de la medicina
tradicional en la promoción y acceso a la salud. En mi opinión este plan-
teamiento de acercamiento resulta muy interesante, ya que no solo se
podría aumentar el acceso a los servicios de públicos de salud, sino que se
ofrecería un abordaje más integral del proceso de curación y prevención.
Hay algunas experiencias en este sentido de trabajo con los médicos tra-
dicionales, en la Provincia de Nampula (Guimas, Green y Wilson, 1995).
A modo de ejemplo comentar la importancia que tiene en los procesos de
cura tradicional las incisiones o cortes en la piel, los cuales son realizadas
por el médico tradicional con una lanceta u hoja de afeitar común para
varios pacientes, siendo una fuente de transmisión de enfermedades por
vía hematógena como es la enfermedad más importante que en estos
momentos azota el continente africano, y causante de la octava parte de
las muertes, el SIDA. El trabajo de sensibilización realizado con los médi-
cos tradicionales, ha concienciado a éstos para que cada paciente traiga su
propia lanceta y hoja de corte explicándoles el porqué de tal acción. No
218
tenemos que olvidarnos que la medicina tradicional es más accesible que
la oficial, tanto geográfica como culturalmente, respondiendo con mayor
coherencia a los modelos explicativos que tiene la población sobre el pro-
ceso de enfermedad y ofreciendo la cura de la dimensión sobrenatural que
la medicina oficial no contempla. El diálogo entre ambas medicinas debe
definir qué tipo de paciente y en qué momentos han de ser tratados por
una vía o por otra. El conseguir una medicina que sea asumida como pro-
pia por la población debe ser un reto a conseguir que en mi opinión debe
realizarse basándonos en un sincretismo de ambas.
Como dice Allan Young (1982), la medicina tradicional debe ser teni-
da en cuenta a la hora del diseño de los programas de salud, ya que resuel-
ve los problemas de acceso a los cuidados institucionales de salud, que en
muchas áreas de África apenas llega al 20% de la población; por lo que
no cabe preguntarse si es buena o mala, es la que existe y por tanto es
buena, sino que deberíamos analizar cuáles son aquellas afecciones a las
que la medicina tradicional llega con suficiente eficacia y cuáles aquellas
en que su intervención es más perjudicial que saludable. El valor psicoló-
gico y psicosomático de las prácticas tradicionales de sanar son amplia-
mente reconocidos, y en este arte los curanderos están especialmente sen-
sibilizados y entrenados, dando tanta atención a lo que el enfermo siente
como a la propia enfermedad. Existe una especial preocupación por el
bienestar social; todos sabemos que la desigualdad social y la pobreza son
fuentes perjudiciales para la salud, así Victor Turner en 1964 ya apunta-
ba en su comentario sobre un médico ndembu, que la misión del médi-
co no era solo curar a un enfermo individual, sino la de cura a un grupo
social. Y no vamos muy lejos cuando decimos que la cura social es parte
integrante tanto de la medicina tradicional como de los cuidados prima-
rios de salud.
Pero esta medicina tiene un hándicap muy importante para el recono-
cimiento estatutario de su profesión y es el de no existir un cuerpo de
conocimientos sistematizados que pueda ser utilizado para su aprendiza-
je. Cada médico posee un conocimiento secreto heredado de su familia o
alcanzado por su experiencia, o sencillamente heredado por gracia de los
espíritus que llaman a sus elegidos para legarles el poder y el conocimien-
219
to de la curación. La institucionalización de la medicina tradicional es un
problema candente en muchos sistemas sanitarios en gran parte del
mundo, ya que se considera como una de las posibles soluciones para
mejorar los cuidados de salud en los países de renta baja; pero la legali-
dad vigente no facilita el acceso dentro de una cobertura legal a la medi-
cina tradicional. De hecho, en Mozambique, el diploma ministerial reco-
ge que sólo pueden prestar asistencia sanitaria aquellas personas que ten-
gan realizados algún curso o formación reconocida para tal fin. La medi-
cina tradicional carece de un marco jurídico legal que reconozca un espa-
cio propio. A su vez la forma de entender el mundo contemplando tam-
bién la dimensión de lo invisible y otorgando a ciertas personas poderes
sobrenaturales y la capacidad de ver más allá de la realidad tangible, hace
que en varias ocasiones se aproveche con fines muy interesados y se mani-
pulen las situaciones en beneficio del propio médico tradicional, rom-
piendo con la ética que debiera gobernar este proceso
Reflexiones finales
El Pueblo Macua tiene una identidad y una cultura que no se puede
obviar y que se debe conocer antes de implantar ninguna acción social,
educativa, sanitaria. Si a esto añadimos que todo proceso de planificación
en salud debe partir de un adecuado diagnostico inicial de situación, se
hace imperativo el abordar los aspectos socioculturales y la forma que tie-
nen los pueblos de ver el mundo, contextualizándolo en un contexto
específico determinado. Para ello precisamos de una metodología diversa
y flexible, que debe estar dominada por los dos paradigmas existentes, el
cuantitativo y el cualitativo. La antropología nos ofrece una actitud ante
el estudio y unas herramientas de gran utilidad. Teniendo en cuenta la
cosmovisión del pueblo Macua, hay que diseñar nuevas estrategias de
actuación que se encuentren integradas por un lado en la propia comu-
nidad y por otro en el propio sistema sanitario. La evaluación cultural de
los proyectos y programa de salud debe ser una práctica habitual en el
proceso de gestión y planificación de servicios de salud.
Sin entender la forma con la que este pueblo ve y se relaciona con el
mundo resulta imposible diseñar una estrategia de apoyo al sector salud
220
que sea coherente y eficaz. A modo de resumen, es preceptivo destacar el
valor de la vida en su dimensión personal y comunitaria entendido como
algo dinámico, que cambia y crece constantemente y donde el individuo
se realiza y se culmina en la medida en que se relaciona con los demás. La
vida se recibe de un ser supremo, con el cual, a través de los antepasados
se mantiene una singular relación que le acompaña a lo largo de todo su
proceso vital. El no transmitir esta vida se vive como algo contra uno
mismo y la propia sociedad. El valor comunitario y social de esta vida es
lo que le da cohesión y sentido. La solidaridad es un valor inherente,
nadie vive una enfermedad en solitario, el mal de uno se vive en comuni-
dad, vivencia social del proceso de enfermedad y por lo tanto también de
la cura. Las relaciones de causalidad son básicas para entender el proceso
de enfermedad, aunque exista un causa biológica o física que lo justifique
hay que diagnosticar el porqué ese factor natural ha actuado sobre la per-
sona, y en este momento entran en juego el mundo de lo invisible.
La integración de la medicina tradicional en el sistema oficial de cui-
dados curativos y preventivos de salud implica comprender bien el fun-
cionamiento de ambas medicinas, así como la percepción sociocultural de
los procesos de cura y enfermedad de las poblaciones a las que sirve.
Como ya anotó Kleinman (1980), “un sistema de salud cubre una pobla-
ción con valores socio–culturales propios”; así, un sistema se legitima en
la medida en que reconoce estos valores socioculturales, ya que estos sis-
temas locales tienden a funcionar dentro de las fronteras culturales del
grupo donde son originarios, aceptando algunos aspectos de las medici-
nas locales o tradicionales en el sistema oficial de salud.
Por otro lado el abordaje global de la salud y no por enfermedades
mediante programas verticales, fortaleciendo de esta manera los sistemas
públicos de salud y otorgando al estado el derecho y la obligación de
garantizar ese derecho universal de acceso a los servicios básicos de salud,
debe ser un requisito fundamental de la comunidad internacional en la
“ayuda humanitaria”.
Todas las culturas se estructuran a partir de unos valores; así como
Occidente lo hace según los valores de la modernidad, África lo hace
según los valores de la tradición, lo que nos lleva en muchas ocasiones a
221
caer en una errónea postura de etnocentrismo, considerándola como una
visión antigua y caduca del mundo, sin haber tenido en cuenta que tam-
bién la tradición evoluciona. Esta actitud nos lleva frecuentemente a
imponer nuestra moral y pensamiento como referencia. En África conflu-
yen multitud de lenguas y culturas, el intento de unificar en el mismo
saco las diferentes maneras de entender el mundo, sus diversas creencias
y costumbres es un atrevimiento que demuestra la ignorancia tenida de
esta realidad. Estos valores tradicionales se están perdiendo progresiva-
mente debido a los múltiples contactos que cada vez se van produciendo
con más intensidad, llegando de muy diversos puntos que poco tienen
que ver con los valores de la tradición. En estas sociedades tradicionales,
la relación que establece el hombre con la naturaleza es muy estrecha y de
un profundo respeto poniéndose cada parte al mismo nivel en un mismo
plano, el hombre y la naturaleza es un mismo conjunto, es un todo. La
naturaleza es parte de nosotros mismos, nuestro origen y nuestro fin,
fuente de vida y bien común. A diferencia de las sociedades modernas en
que la naturaleza ha sido dominada por el hombre y entendida para el
servicio del mismo.
La triple dimensión de percepción de la enfermedad en lo referente al
contexto biológico, psicológico y social, (es decir) lo que en antropología
llamamos disease, illness, sickness, se pone claramente de manifiesto en
estos contextos africanos y solo en la medida en que se lleguen a contem-
plar estas dimensiones del proceso de enfermar, se llegaran a asimilar
como propias de su cultura, en un proceso de adaptación
Y para terminar dejar por escrito que la actitud de “no saber” con
la que el antropólogo se acerca a las diferentes realidades de estudio, es la
actitud más coherente, respetuosa e inteligente para poder sacar algo en
claro de todo este universo al que nos acercamos. Las culturas africanas
tienen muchos valores que enseñar a Occidente, como el abordaje inte-
gral de la enfermedad, preocupándose no solo por el proceso patógeno o
biológico en cuestión, sino también por la implicación que esa enferme-
dad está teniendo en la propia persona, la forma en que vive el propio
individuo su enfermedad, y sobre todo la dimensión social de la misma
integrando el proceso en la propia comunidad, y desarrollando un senti-
222
miento de solidaridad grupal ya que no es sólo el individuo el que sufre
el mal sino toda su familia, su comunidad. En quince años que llevo acer-
cándome a África aún no he visto a una sola persona vivir en soledad su
enfermedad, ni morir abandonado, situación que por desgracia me es
bastante familiar en la sociedad a la que pertenezco. Aún recuerdo aque-
llas navidades en que en un intento de que los pacientes que se encontra-
ban relativamente bien pudiesen ser dados de alta para poder estar con los
suyos en estas fechas tan significativas de nuestra cultura, un paciente me
dijo: “Por favor prefiero quedarme, no me dé el alta, estoy solo y desde
que murió mi mujer la Navidad la paso solo, al menos aquí comparto este
momento con mi compañero de habitación, con las enfermeras”.
BIBLIOGRAFÍA
Creencias e practicas tradicionais relativas as DTS/SIDA, doencas diarreicas infantis e
saude mental na provincia de Nampula. MISAU; 2001.
Da Silva, Jose. Medicina tradicional: uma alternativa para melhorar os cuidados de
saúde em Mozambique. Tessina Antropología. Univ. Eduardo Mondlane.
Maputo; 1988.
Díez, Ismael; Uría, Juan Luis. Salud y cooperación para el desarrollo. Vitoria–Gasteiz:
Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco; 2005.
Garay, Juan. Manual del médico cooperante. (Cap 9.4: El diagnóstico de salud comu-
nitario en PVD). Madrid: Ed. Fundación CESM; 2001.
Green, E.A.; Jurg, T.T. Tradicional health beliefs and practices realtes to child diarrheal
and sexually, transmitted disseases in Manica province. Mozambique:
Departament of Tradicional Medicine, MOH; 1992.
223
Guimas Marrato, Josefa; Green, Edgar C.; Wilson, Manuel. Creencias e practicas tradi-
cionais relativas as DTS/SIDA, doencas diarreicas infantis e saude mental na
provincia de Nampula. Maputo (Mozambique): Ministerio da Saude, Gabinete
de Estudos de Medicina Tradicional; 1995.
Heggenhougen, K; Drapper, A. Medical Anthropology and Primary Health Care. EPC
publications N. 22. London School of Hygiene and Tropical Medicine; 1990.
Kleinman, Arthur. Patients and healers in the context of culture. Berkeley: University of
California Press; 1980.
Martínez León, Francisco. O povo Macua e sua cultura. Lisboa: Ed. Ministerio de
Educación.Instituto de Investigación científica Tropical; 1989.
Mbiti, John. Entre Dios y el tiempo. Religiones tradicionales africanas. Madrid: Ed.
Mundo Negro; 1991.
Pinault, R.; Daveluy, C. La planificación sanitaria. Conceptos,métodos y estrategias.
Barcelona: Ed Masson; 1995.
Rumbero, Juan Carlos. Informe de identificación: Diagnóstico de Salud Distrito de
Erati. Agencia Valenciana de Cooperación. Maputo; 2004.
Young, Allan. The anthropology of illness and sicknesss. Annual Review of
Anthropology 1982, 11:257–285.
224
Honduras... La gran desconocida
Esther Sánchez Fuertes
Asociación para la Defensa de la Salud Pública (OP–País Vasco)
Introducción
Se dice que Honduras es la gran desconocida porque, hasta finales de
1998, pocas eran las personas que sabían de su existencia; era un lugar
desconocido para la inmensa mayoría, sobre todo por no contar en su his-
toria con conflictos civiles significativos a diferencia del resto de sus paí-
ses vecinos. Con el paso del Huracán Mitch en 1998, Honduras pasa a
estar en las primeras planas de los periódicos a nivel mundial por la sig-
nificativa cifra de muertos y desaparecidos que dejó a su paso. Se calcula
que hubo 13.500 muertos y más de un millón y medio de damnificados
a raíz de este fenómeno.
Este artículo tiene dos ejes temáticos. Por un lado, un eje descriptivo,
donde intentaré exponer los diferentes aspectos de la realidad del país,
relacionados o no, con el proyecto que hemos realizado en Honduras
desde 1999. Un segundo eje, más comparativo y/o analítico. A partir de
ciertas reflexiones personales que me han ido surgiendo a través de la
experiencia, voy a intentar exponer algunas ideas que, considero, pueden
ser iluminadoras en el trabajo de cooperación y, en concreto, para el
desarrollo de proyectos de salud.
Honduras es un país pequeño, como una quinta parte de España
(ver datos generales en cuadro adjunto). El país está dividido en 18
departamentos y 297 municipios con 3.730 aldeas y 27.764 caseríos. El
territorio es predominantemente montañoso y su principal problema
ambiental es la deforestación.
225

DATOS GENERALES:
Nombre: República de Honduras
Capital: Tegucigalpa
Superficie: 112.376 Kilómetros cuadrados
Población: 6 millones de habitantes
Idioma: Español
Moneda: Lempira (T/C 1 Euro por 22 lempiras)
Religión: Católica (85%). Protestante (10%)
Aquí me gustaría detenerme para apuntar ciertas características pobla-
cionales relacionadas con la topografía de la zona. El hecho que sea un
territorio montañoso tiene repercusiones importantes en las costumbres
y modos de vida de las gentes. La dificultad de acceso implica un estilo
de vida más sedentario, con menos movilidad, las poblaciones están más
dispersas, por lo que la vida familiar cobra una importancia fundamental
y está vinculada a todas las actividades productivas, cultivo de la parcela,
pastoreo, acarreo de leña, etc. Del mismo modo que hay problemas para
acceder a los poblados, se dan dificultades para que la gente de estos
poblados acceda a los núcleos urbanos que se sitúan en las partes llanas.
Generalmente los que bajan a la ciudad son los hombres, que lo suelen
hacer en domingo, y durante la semana sólo para hacer algún trámite
administrativo importante.
La actividad religiosa es otra característica familiar importante; suele
participar de estos actos toda la familia, esto sucede entre otras cosas, por-
que en las zonas de montaña no hay muchas distracciones y a la gente le
sobra tiempo cuando no está trabajando.
Otro aspecto a tener en cuenta es que la gente de las comunidades en
montaña es más tímida en las relaciones con la gente que no es de su
aldea. Normalmente callan y escuchan, observan todos los movimientos y
asienten a todo lo que se les dice, aunque no lo entiendan. Tiene que haber
un proceso de confianza y empatía para que se pueda dar una comunica-
ción efectiva. De lo contrario puede parecer que todo está bien acordado.
226
Las dificultades en el acceso hacen también que sean comunidades
algo cerradas y tradicionales; por ejemplo, el campesino sigue utilizando
el sistema de roza y quema para cultivar sus productos, a pesar de las cam-
pañas que por parte del gobierno se hacen. Del mismo modo que para
cocinar utilizan leña, dado que no existen servicios de agua, luz, gas, etc.
Esto, por un lado, tiene repercusiones directas sobre el medio ambiente
ya que uno de los problemas ambientales más graves del país es la defo-
restación, lo que hace que, gracias a la erosión, se conviertan las zonas
altas en las más vulnerables frente a los fenómenos naturales (ejemplo,
huracán Mitch). Por otro lado, la utilización de leña para la preparación
de alimentos impacta directamente en la salud de las mujeres y de los
niños; el 80% de su jornada la pasan en la cocina, provocando esto una
elevada incidencia de enfermedades respiratorias.
Historia
La Cultura Maya se extendió por las regiones norte de Guatemala, la
península de Yucatán en México, así como las franjas limítrofes de los
actuales Estados de Belice, Guatemala, El Salvador y Honduras. Según
algunos expertos, la civilización maya llegó a alcanzar niveles muy altos
de desarrollo en diferentes aspectos como organización social, economía,
matemáticas, astronomía. Copán, en el extremo occidental del país y
actual centro turístico, fue el segundo emplazamiento en importancia de
toda la civilización maya por su tamaño y su papel dentro del conjunto
Monopolios bananeros
Uno de los factores importantes en la historia de la economía hondu-
reña se ha centrado en la exportación de dos productos agrícolas, banano
y café.
El cultivo de bananos en Honduras se inició por personas aisladas en
Islas de la Bahía a mediados del siglo XIX. A finales de este siglo, el
comercio del banano va cobrando importancia. Los fondos obtenidos se
destinaron al desarrollo de la educación primaria y al estímulo de la pro-
ducción bananera, mejorando las líneas de transporte (tren de carga). El
auge del comercio del banano hace que varios compradores opten por
227
cultivar ellos mismos la fruta y a partir de 1900 se otorgan las primeras
concesiones. Entre las compañías más importantes destaca la United Fruit
Company, apoyada por la presidencia de la república y la Cuyamel Fruit
Company (fundada en 1911). Esta última en su lucha por el monopolio
consigue nuevas concesiones de tierras financiando campañas presiden-
ciales. En un país tan pequeño y tan pobre como Honduras no era con-
veniente que existiera mucha rivalidad entre las compañías bananeras, lo
que les llevó a buscar arreglos entre las mismas compañías. La crisis eco-
nómica de 1929 hizo que estas dos compañías se pusieran de acuerdo. La
Cuyamel se vende a la United a cambio de acciones en esta segunda, con-
virtiéndose en un gigantesco imperio bananero capaz de decidir cuestio-
nes de importancia para la nación. Por último, cabe señalar que las explo-
taciones bananeras se sitúan a lo largo de la costa Atlántica y ocupan las
tierras más fértiles del país, relegando al pequeño campesinado a las zonas
de montaña.
El cultivo de café, segundo producto de exportación del país, se
plantea como una alternativa a la exportación exclusiva del banano. A
diferencia del resto de países centroamericanos donde este producto
está controlado por oligarquías familiares de terratenientes, en
Honduras es impulsado por pequeños campesinos sin capital, aprove-
chando las condiciones climáticas óptimas para este producto en las
zonas de montaña. Gracias a que en la primera mitad del siglo pasado
el precio del café se cotizaba muy alto en los mercados internacionales
hubo una tendencia a incentivar la producción, lo que sentó las bases
para el monocultivo. A pesar de la caída de los precios internacionales,
se sigue cultivando casi exclusivamente café y banano lo que tiene un
evidente impacto en la economía del país.
Existen diferencias marcadas en el modo de producción. Por un lado,
la producción bananera ha estado monopolizada por compañías nortea-
mericanas exclusivamente para la exportación, centrada en los valles con-
tratando cuadrillas de trabajadores en extensas plantaciones. La produc-
ción del café está más ligada a la montaña, al núcleo familiar, por lo que
el café es un elemento más asociado a la vida cotidiana, por lo tanto más
asimilado en la cultura popular de las zonas rurales.
228
Partidos políticos
A partir de 1890 hacen su aparición los partidos políticos propiamen-
te dichos: el Partido Liberal y el Partido Nacional. El partido Liberal
surge de los movimientos frustrados de la Unión Centroamericana (bur-
guesía intermediaria), mientras que los terratenientes semifeudales for-
man el Partido Nacional o Conservador. Desde los comienzos ha habido
una alternancia en el poder por parte de Liberales y Nacionalistas, unas
veces con golpes de Estado y otras por elecciones libres (1982). La adhe-
sión a uno u otro partido por parte de la población tiene poco que ver
con una convicción política personal sino con una tradición familiar,
donde se espera conseguir algún tipo de “retribución” a cambio de esa
fidelidad política (clientelismo político).
Cuanto mayor protagonismo adquieran los seguidores de los partidos
en la campaña política, más alto será el puesto conseguido en el poder.
De tal manera que cuando existe cambio de partido político en el gobier-
no, caen en cascada todos los empleados públicos y entran a sustituirles
todos los que han apoyado activamente la campaña electoral, con lo que
esto supone, para los salientes, de conseguir el máximo beneficio el tiem-
po que han estado, y los entrantes, en su intento de recuperar los costes
invertidos en la campaña.
Represión en movimientos de izquierdas
A finales de la década de los 70 y prácticamente toda la de los 80 se da
en Honduras una sutil represión de todos los movimientos alternativos de
izquierdas, con el apoyo del ejército de los Estados Unidos, quienes ade-
más de manipular al Gobierno, entrenaban y organizaban al ejército hon-
dureño, al mismo tiempo que instalaban en el país bases militares propia-
mente norteamericanas (Palmerola). El ejército de los Estados Unidos
asignó grupos de militares en todas las bases del ejército hondureño,
tomando un alto grado de influencia en las decisiones en todos los nive-
les. Se reprimió sobre todo a los movimientos sindicales y estudiantiles,
contándose, a nivel oficial un total de 185 desaparecidos por las fuerzas
de inteligencia y la policía, así como innumerable cantidad de detencio-
nes ilegales y torturas.
229
 Paralelamente, en este período, se bombardeó a la población con todo
tipo de campañas en contra de los movimientos de izquierdas o alterna-
tivos. En esto tuvo gran influencia la manipulación que hacen los medios
de comunicación y las iglesias protestantes (provenientes de EEUU) en la
población.
De esta manera, la represión en Honduras por parte de los gobiernos
hondureño y norteamericano fue más sutil que en Nicaragua, El Salvador
y Guatemala, ya que cortó de raíz y descabezó los movimientos alternati-
vos desde sus inicios, al mismo tiempo que “controlaba” y manipulaba a
la población
Situación socioeconómica actual
La deuda externa total de Honduras se sitúa en los 4.343,5 millones
U$. Ésta se retroalimenta de un gobierno al siguiente. En los 80 hubo un
gran aumento de la deuda para fortalecer las fuerzas armadas en todo el
período de represión. Es en este período cuando el gasto militar se dispa-
ra y, aprovechando la “bondad” y las facilidades de crédito internacional
(Banco Mundial, AID y Gobiernos como el de los Estados Unidos), se
contraen préstamos a manos llenas. Estos fondos, del mismo modo que
llegan se van, invertidos en armamento una parte y la otra “pérdida” en
el laberinto de la corrupción.
El país destina el 40% de sus ingresos a pagar los intereses de la deuda
a los países “ricos”. Esto desemboca en una gran precariedad y, en muchos
casos, en inexistencia de servicios públicos para la población, debido a
la escasa inversión, sin contar con los constantes incrementos en la carga
tributaria.
Las actividades predominantes de la economía son la agricultura
(todavía en 1990 el café y el banano representaban el 60% de las expor-
taciones nacionales) y en menor escala la caza y la pesca.
En un intento por diversificar la economía, a partir de la década de los
noventa se observa un crecimiento de la industria manufacturera maqui-
ladora. Las maquilas (término mexicano) son industrias ligeras que apro-
vechan la mano de obra barata de los países del sur, para ensamblar artí-
culos que se venderán en los mercados del norte. En Honduras son sobre
230
todo de origen coreano y taiwanés. Hasta 1994 habían generado unos
44.000 empleos, sobre todo de mujeres jóvenes, lo cual está provocando
un cambio en las condiciones de vida de las trabajadoras. Muchas muje-
res salen del campo a trabajar a las maquilas, en unas condiciones labora-
les pésimas (más de 10 y 12 horas de pie, sin ventilación, se les limitan
las posibilidades para tener hijos, horarios rígidos y condicionados a su
productividad, impidiéndoles el derecho a la agrupación sindical).
Lo que podía suponer una fuente de trabajo y un mayor acercamiento
de la población rural a los recursos de salud, dado que las maquilas se
encuentran cerca de los núcleos urbanos, está convirtiéndose en un sistema
de explotación que genera enfermedades profesionales, con el agravante de
que aunque tienen más cerca los centros de salud y hospitales, las mujeres
tienen menos tiempo para atender su salud y la de los suyos, ya que muchas
veces tienen que pasar la semana malviviendo en las ciudades para acudir a
la maquila y vuelven los fines de semana a su casa en la zona rural.
Además de esta migración temporal del campo a la ciudad se está
dando cada vez más un proceso de emigración goteante. En los últimos
años, la familia campesina padece un proceso de descapitalización irrever-
sible, fundamentalmente de hombres jóvenes en busca del “sueño ameri-
cano”, sobre todo hacia los barrios del imperio: Miami y los Angeles.
Aún es pronto para empezar a hablar de las consecuencias de esta emi-
gración tanto del campo a la ciudad como hacia otros países, pero si
vemos que en su mayoría son jóvenes, podemos imaginarnos que dentro
de unos años la zona rural acusará la ausencia de mano de obra de una
forma importante.
La población urbana representa el 46% de la población total y se con-
centra en dos ciudades: Tegucigalpa y San Pedro Sula (32,9% y 16,2%
del total de la población urbana, respectivamente) que han crecido de una
forma desordenada (sobre todo Tegucigalpa) y desproporcionada, en los
últimos años. Respecto al resto de población, cabe destacar la presencia
de ocho etnias culturalmente diferenciadas: lencas, pech, garífunas, chor-
tis, tawahkas, tolupanes o xicaques, misquitos y la población negra de
habla inglesa (5,97% de la población total). Las zonas habitadas por la
población indígena figuran entre las más postergadas.
231
Situación de salud
En 2001, Honduras gastó en Salud el 6,1% de su PIB, un porcentaje
definitivamente bajo en relación a las necesidades del pueblo hondureño:
un número considerable de hondureños y hondureñas no tiene acceso a
los servicios de salud, sobre todo en las áreas rurales y urbano–margina-
les del país. La población crece y presiona cada vez más sobre estos servi-
cios, particularmente porque este crecimiento se da en el marco de un
proceso de desarrollo económico y social deficitario y no equitativo.
En términos generales, las enfermedades más frecuentes en el país son
las siguientes: enfermedades transmitidas por vectores (malaria, dengue,
chagas y leishmaniasis), enfermedades inmuno–prevenibles (poliomieli-
tis, tétano y hepatitis B), enfermedades infecciosas intestinales (cólera y
diarrea), enfermedades crónicas transmisibles (fundamentalmente, la
tuberculosis), infecciones respiratorias agudas (fundamentalmente en
Tegucigalpa y San Pedro Sula), VIH–SIDA y otras enfermedades de
transmisión sexual (sobre todo sífilis y gonorrea). El tabú de la educación
sexual sigue siendo uno de los factores que impide el mejoramiento de la
situación.
Por otro lado, la desnutrición crónica en menores de 5 años se ha
mantenido sin variaciones significativas desde hace varios años. El mayor
daño nutricional se observa en la zona rural occidental del país, en donde
se dan porcentajes cercanos al 60% de desnutrición crónica. Igualmente,
los datos muestran deficiencias significativas en vitamina A y hierro,
sobre todo en mujeres embarazadas y lactantes.
Santa Bárbara
El Departamento de Santa Bárbara tiene una población de 325.000
habitantes. Su cabecera (Santa Bárbara) se ubica en la parte sur del depar-
tamento con una población urbana de 15.023, y más de 60 aldeas y case-
ríos con una población rural de 14.249.
La economía de Santa Bárbara se ha centrado tradicionalmente en la
agricultura (siembra y exportación de café) y producción de granos bási-
cos (autoconsumo). Además del café, se siembran frijoles, maíz, bananos,
toronjas, caña de azúcar, naranjas, piñas y aguacates. La ganadería se hace
232
en pequeña escala con la crianza de ganado porcino y vacuno y el mane-
jo de granjas avícolas
En cuanto a la cafecultura, Santa Bárbara es la región más productiva
en Honduras, después del Departamento de El Paraíso. Sin embargo, con
la caída internacional de los precios de café (1980 un quintal de café llegó
a valer 1200$; en 1999, llegó a valer 40$; actualmente 80$) la economía
local ha sido dañada y el pueblo busca otras maneras para diversificar las
actividades económicas.
Ante esta situación se intentan alternativas y una de ellas ha sido la
producción artesanal de productos típicos de la zona. Con la materia
prima local como tusa, palma, tule y junco, las artesanas producen som-
breros, canastas, petates, carteras, flores ornamentales, muñecas y otros
productos, pero las utilidades que perciben son mínimas ya que el proce-
so de comercialización está controlado por intermediarios que son quie-
nes se quedan con las ganancias. Por ejemplo, en la elaboración de un
petate, una mujer artesana necesita 10 horas de trabajo, pero esta mujer
lo vende al intermediario por un precio de 25 lempiras (moneda local),
equivalente a un euro y diez céntimos. El precio de este petate en el mer-
cado es de 80 lempiras. Sería una simpleza pensar que ella puede comer-
cializar directamente el producto si no tomamos en cuenta una serie de
condicionantes que imposibilitan, en principio, que esto suceda. En pri-
mer lugar hay que contar con el nivel educativo de las mujeres. Santa
Bárbara cuenta con las tasas de analfabetismo más altas del país; estos
índices se disparan cuando los desagregamos por sexo, lo cual tiene un
impacto evidente en la capacidad de relacionarse, calcular costes, etc. En
segundo lugar, las condiciones geográficas de donde vive. Para poder
comercializar el producto y que sea rentable hay que desplazarse a la cabe-
cera departamental; si tomamos en cuenta las condiciones de transporte,
en cuanto a costes y accesos y los condicionantes como los hijos, la capa-
cidad de relacionarse, de contactos, etc., resulta bastante difícil, por lo
que la opción más viable es vender al intermediario.
Se están dando pequeños intentos de cooperativas para conseguir una sali-
da digna a sus productos pero es un proceso incipiente al que le queda mucho
camino por recorrer para desarrollarse y ser una alternativa para el sector.
233
El Carrizal
Es un lugar de topografía accidentada e irregular, con peligro de des-
lizamientos de tierra debido a la existencia de fallas (antiguamente fue
una zona minera). Los accesos son de terrecería. No cuentan con sistemas
de desagüe de aguas lluvias ni existen redes de alcantarillado. El suminis-
tro de agua potable domiciliar es a través de camiones cisterna mal con-
trolados. Este servicio de abastecimiento de agua no es gratuito, lo que
supone una carga económica más para la subsistencia familiar.
Está compuesto por 32 barrios con una población aproximada de
120.000 habitantes, eminentemente emigrada de sus comunidades rura-
les (algunos antes del huracán Mitch y muchos, posteriormente), que han
construido barrios marginales, colonias, al norte de la ciudad, en la sali-
da hacia San Pedro Sula, uno de cuyos grandes problemas es la violencia.
El Huracán Mitch, de octubre de 1998, vino a visibilizar la alta preca-
riedad socio ambiental de estos barrios debido a deslaves que destruyeron
una gran cantidad de viviendas. Este deterioro habitacional se profundi-
zó tras las lluvias ocurridas en septiembre del 1999, que produjeron nue-
vos deslaves e incomunicación hacia otras zonas de la ciudad.
Existe una grave situación de desempleo y subempleo, dedicándose
muchas familias a tareas propias del mercado informal primario. Es muy
común que los/as trabajadores/as se dediquen a la venta en la calle o ven-
dan su fuerza de trabajo, no especializada y excluida del mercado laboral
oficial, en puestos de vigilancia, jardinería, conserjería, lavado y plancha-
do de ropa, cuidado de niños/as, acarreo de bultos en los mercados de la
capital. Los/as niños/as también realizan trabajos como ayudantes de
albañil, ventas en la calle o como cobradores en los autobuses.
La actividad económica y comercial de la zona se limita a pulperías
(establecimientos de venta de productos que no incluyen aprovisiona-
miento de granos básicos y otros productos de primera necesidad),
pequeños talleres de costura, carpintería, mecánica, peluquería... Las
familias invierten parte del presupuesto destinado a alimentación en
transporte hasta los mercados existentes en la ciudad, lo que aumenta
los costes económicos redundando negativamente en su seguridad ali-
mentaria.
234
El actual presidente de Honduras, Ricardo Maduro, pertenece al
Partido Nacional. Su Gobierno se ha centrado en combatir la delincuencia
(maras, secuestros, asaltos) olvidándose de la situación real que vive la
población. Su gestión se ha caracterizado por el endurecimiento de la polí-
tica fiscal del país y la creación de leyes que conducen al endurecimiento de
las penas por delincuencia común. Una de sus principales acciones ha sido
sacar al ejercito a patrullar las calles, de ahí que sea muy común encontrar-
se en las calles “pequeños” hombrecitos uniformados con armas automáti-
cas. Sobre todo para anular las acciones delictivas de las maras.
Las maras son pandillas juveniles con origen en USA, hijos de emi-
grantes centroamericanos. Con las deportaciones de inmigrantes ilegales
vuelven a los países de origen de sus padres y se instalan en barrios mar-
ginales y se convirtien en grupos de delincuentes que para marcar sus
territorios recurren a la violencia (asaltos, enfrentamientos con otras
maras como la M 13, o la M 18, robos, violaciones, asesinatos). La delin-
cuencia callejera disminuyó con la salida del ejército a las calles, pero
implicaba un gasto militar insostenible para el gobierno, por lo que esta
iniciativa duró poco. El año pasado se decretó una Ley “antimaras”,
mediante la cual, cualquier persona (joven) con ciertos rasgos (tatuajes,
forma de vestir y que pertenezca a un grupo con ciertas características
etc.), puede ser detenida y arrestada por “asociación ilícita”. Cabe señalar
que la nueva legislación no ha servido para nada, más aún, el actuar de
las maras se ha endurecido contra la población que en diciembre pasado
ha ametrallado un autobús de pasajeros asesinando a 17 personas.
Proyecto de cooperación al desarrollo realizado por la OP. Fortalecer
la red de atención primaria de salud priorizando la base comunitaria
Este proyecto se desarrolla en dos ambientes geográficos distintos, con
prácticamente los mismos objetivos. Uno está situado en zona rural por
excelencia, vinculada al cultivo del café y centralizada en actividades
familiares. El otro en zona urbano–marginal, con población desplazada,
con una ocupación y formación muy variada, con unas condiciones de
vida urbanas más cercana, al menos geográficamente, al centro político
del país. Paso ahora a describir el proyecto.
235
Objetivo general
Mejorar las condiciones de salud de la población desarrollando una
estrategia de apoyo a la atención primaria de salud con amplia participa-
ción comunitaria.
Estrategia
Una estrategia de atención primaria de salud de base o participación
comunitaria implica que la comunidad y los individuos dejan de ser obje-
to de atención y se convierten en actores que conocen, participan y
toman decisiones sobre su propia salud asumiendo responsabilidades
específicas sobre ella.
Esta estrategia se apoya en cuatro pilares:
1. La Salud como derecho fundamental de la persona. La Salud debe lle-
gar a ser universal; esto es imprescindible para garantizar el desarro-
llo y debe aplicarse teniendo en cuenta las características culturales
de la zona. En vista de las crecientes desigualdades en materia de
salud entre países ricos y países pobres, los expertos consideran que
es necesario establecer sistemas de salud públicos, basados en la
integralidad y la equidad (Foro de Barcelona 2004).
2. La Salud Pública como área de actuación. Se capacita a
promotores/as que asumen la responsabilidad de velar por la salud
de su comunidad. Las personas seleccionadas como promotores
son personas voluntarias, elegidas en asamblea, con vocación de
servicio, a ser posible que sepan leer y escribir y con arraigo en sus
comunidades. La tarea de estos líderes será hacer de efecto multi-
plicador, a través de la educación, la visita domiciliaria, la asisten-
cia, incluso la elaboración de proyectos para mejorar la calidad de
vida de sus convecinos. Tarea que no será fácil ya que existe una
arraigada costumbre de la automedicación que se pretende deste-
rrar dando paso a una cultura preventiva.
3. Apoyo a la red pública de servicios de atención primaria de salud.
Estos promotores se integran en comités de salud organizados en sus
comunidades, coordinados entre sí (sistema no–formal) y vinculados
a la red de salud hondureña (sistema formal), de tal manera que
236
pasen a formar parte del sistema sanitario desde sus respectivos cam-
pos de actuación apoyando y fortalecen la labor preventiva y promo-
cional de la red pública del servicio nacional de salud. Para eso desde
el inicio del proyecto se establecen contactos y convenios con las
autoridades del ministerio de Salud del país en la zona.
4. Voluntariado profesional. Nuestra organización potencia la partici-
pación solidaria de profesionales sanitarios que voluntariamente
deciden compartir experiencias con los y las promotoras seleccio-
nadas dentro del proyecto. De esta manera se establece un puente
de aprendizaje bidireccional y se genera un vínculo de compromi-
so con las poblaciones menos favorecidas del planeta de tal modo
que, a la vuelta, puedan transmitir sus vivencias y sensibilizar a sus
personas cercanas sobre las desigualdades existentes y las posibles
acciones para contrarrestarlas.
Pasos a seguir en la ejecución del proyecto
Elaboración de un diagnóstico de salud
Programa de adiestramiento (talleres)
Actividades de seguimiento
Distribución de medicamentos esenciales y material sanitario y educativo
Apoyo y supervisión técnica
Diagnóstico de salud
Para elaborar un diagnóstico de salud debemos conocer la situación geo-
gráfica de la zona, las características del terreno, su ubicación, los accesos, las
comunicaciones, etc. También necesitamos datos de población, demográfi-
cos, conocer cuál es su actividad económica, tipos y costumbres en alimen-
tación, saber cómo son y de que están hechas las viviendas, como viven, su
historia y cultura, cual es la situación sociopolítica actual y en el pasado.
Respecto al medio ambiente, necesitamos conocer cuál es la situación
del saneamiento básico, de los sistemas de agua, el estado del aire, de la
tierra, de los alimentos (contaminación). Los aspectos de salud relevantes
tienen que ver con tasas de mortalidad, morbilidad, causas de morbi-
mortalidad…
237
Talleres de formación Metodología utilizada
• Conocimiento del medio Una de los aspectos que hemos valorado como interesante en el trans-
• Nutrición, desnutrición. Vacunación infantil curso de los talleres ha sido la dinámica tan participativa que se ha gene-
• EDAS. Parasitismo. IRAS rado. Entre las técnicas que se han utilizado están la lluvia de ideas, el tra-
• Atención a la mujer bajo en grupos, los sociodramas o role–playing, cuentos, puzzles, juegos
• Enfermedades de piel. Primeros auxilios de fichas, dibujos, láminas, casos prácticos. Hemos intentado plantear los
mensajes desde el propio conocimiento de su realidad cotidiana.
Actividades de seguimiento
• Mapa de riesgos y visita domiciliaria Otras dinámicas
• Peso y registro en gráficas del camino de la salud de los niños de la Para poder conseguir un cierto grado de empatía y de confianza con
comunidad los grupos empleamos algunas dinámicas: de conocimiento, rompehielos,
• Charla de confianza, sobre la presión social, para trabajar distintas metodologías
• Elaboración de material didáctico educativas, sobre cómo realizar evaluaciones.

Resultados obtenidos
Pase de consulta. Medicamentos esenciales
Material médico En Santa Bárbara en estos momentos (se inició el proceso en julio de
Multivitaminas
1999) hay:
Gasas Sulfato ferroso
• 200 promotores de salud capacitados.
Vendas Antiparasitario
• 6 unidades de salud (UCOS); son como dispensarios de tres habi-
Esparadrapo Antibiótico
táculos atendidos por promotores de salud, dotados de botiquines
Algodón Antipirético
básicos.
Pinzas y tijeras Inhalador
• Una estructura organizativa: los promotores están agrupados en 60
Depresores Sales de rehidratación
comités de salud, integrados en un comité central y coordinados
Hojas de bisturí Pomada oftálmica
con el sistema hondureño nacional de salud.
Jabones Antiácido
En El Carrizal (cuyo proceso se inició en enero de 2003) se cuenta con:
Estetoscopio Antiséptico
• 48 promotores de salud capacitados.
Esfingomanómetro
Otros materiales • Una estructura organizativa: los promotores están agrupados en 17
Bandejas
comités de salud, integrados en un comité central (red de promo-
Botes y bolsas Camilla de exploración
tores de atención primaria de salud), coordinados a su vez con el
Balanza y peso Armario-botiquín
sistema hondureño nacional de salud.
Tallímetro Olla
Cinta métrica Hojas de gráficas Problemas detectados
Linterna Hojas de registro
A menudo, cuando no es posible hacer un buen diagnóstico de salud
Rotafolios
(por falta de tiempo, porque se hace desde despachos, por poca experien-
Manual

238 239
cia…), nos vemos obligados a adaptar los proyectos en el terreno para que “número de mujeres”, ya que los cuadros estadísticos nos facilitan el tra-
se ajusten a la realidad. Incluso, es frecuente encontrarnos con dificulta- bajo “sucio”. Por eso muchos proyectos se van como llegan y tienen con-
des para adaptarnos a sus ritmos (y pretendemos que ellos se ajusten a los secuencias muy negativas para la población, se quedan en el plano de la
nuestros), que van desde una concepción distinta del tiempo, hasta la “intervención planificada”. Un aspecto fundamental, desde mi punto de
necesidad de desvincularse en algunos momentos del proyecto por el vista, es que durante la ejecución de un proyecto no se puede perder de
tiempo de cosechas, problemas familiares, emigración… vista que estamos trabajando con personas, con nombres propios, con
problemáticas y con historias particulares.
Conclusiones del proyecto
Entre las conclusiones que hemos podido extraer es que en la zona
rural dadas las dificultades de acceso a los recursos de salud, los hombres
se implican más en la vigilancia de la salud en su comunidad. Mientras
que en la zona urbana, donde los centros de salud, las farmacias y los hos-
pitales están más cercanos a la población, son las mujeres casi las únicas
interesadas en participar en organizaciones de salud.
Una vez finalizado el proceso de capacitación, a la hora de la confor-
mación del grupo coordinador, estos promotores y promotoras, aunque
tienen muchas cosas en común, también tienen características particula-
res. Por ejemplo, la evolución que el movimiento ha tenido en
Tegucigalpa ha sido más acelerado que en Santa Bárbara y esto estaría
motivado por dos factores fundamentales: la accesibilidad geográfica de
las comunidades entre sí, el recorrido político de los y las líderes, y al
mayor acceso a recursos (movilización, de acceso a interlocutores…).
Para finalizar quisiera comentar que nuestras intervenciones en los
países empobrecidos se realizan a través de proyectos, y entiendo como
proyecto una intervención planificada, bien desde dentro o desde fuera,
para modificar una realidad concreta. El objetivo es intervenir para mejo-
rar, pero no siempre sucede.
En este sentido un “proyecto” de cooperación para el desarrollo está
íntimamente vinculado con la antropología en cuanto a que interviene
sobre una realidad de personas, de comunidades, de colectivos; con
historia, con tradiciones, con formas y modos de vivir específicos. Que
estaban allí antes de llegar el proyecto. La comunidad no se inicia con
el proyecto, ni gira en torno al proyecto. Muchas veces reducimos la
comunidad a números, “número de beneficiarios”, “número de hombres”,

240 241
 Relación de autores/as

Josep Maria Comelles.–

Doctor en medicina y cirugía (Universitat de Barcelona–UB) y
doctor en antropología (EHESS, Paris). Especialista en psiquiatría.
Actualmente es catedrático de antropología de la Universitat
Rovira i Virgili. Ámbitos de investigación: antropología médica,
historia de la ciencia y, más recientemente, migración y ámbito
sanitario, analizando las buenas prácticas en cinco países europeos
y proponiendo instrumentos de evaluación y análisis para luchar
contra la discriminación. (josepmaria.comelles@urv.cat)

Mari Luz Esteban.–

Licenciada en medicina y cirugía (UPV–EHU) y médica de
planificación familiar hasta 1994. Doctora en antropología (UB).
Actualmente es profesora titular de antropología en la
Universidad del País Vasco–Euskal Herriko Unibertsitatea.
Desarrolla sus investigaciones en el campo de la salud, el cuerpo y
el género. Es miembro de la OP–Asociación para la Defensa de la
Salud Pública del País Vasco. (ml.esteban@ehu.es)

Rosario Iraola.–
Diplomada en enfermería y licenciada en antropología
(UPV–EHU). Master en salud pública (Instituto Superior de
Ciencias Médicas, Cuba) y Master en resolución de conflictos
(Universidad de Bradford, Reino Unido). Experta en cooperación
internacional (experiencia en diversos países de África y América
Latina) sector en el que trabaja con diferentes ONG internacio-
nales. (iraolarosario@yahoo.es)

242 243
Cristina Larrea Killinger.–
Doctora en antropología (UB) y profesora titular de antropología
en la Universitat de Barcelona. Su línea de investigación en los
últimos doce años se ha centrado en el análisis de la salud y el
saneamiento urbano en los suburbios de Guayaquil (Ecuador) y
Salvador de Bahia (Brasil). También ha trabajado en el ámbito de
las medicinas tradicionales en México y Ecuador. (larrea@ub.edu)
Ángel Martínez Hernáez.–
Doctor en antropología (UB) y profesor titular de antropología en
la Universitat Rovira i Virgili. Ha sido profesor o investigador
invitado en diferentes instituciones y universidades europeas y
americanas. Sus campos de investigación son los estudios sociales
de la biomedicina, la salud mental, la participación social en salud
y, más recientemente, las culturas amazónicas.
(angelmhernaez@menta.net)
Berta Mendiguren.–
Diplomada en trabajo social. Master en cooperación internacional
y doctora en antropología de la medicina (URV). Experta en
migraciones, salud y desarrollo, desde 1992 trabaja con inmigrantes
subsaharianos en España, Francia y Malí. Asimismo ha investigado
cuestiones relativas a las migraciones y el género, las estructuras de
poder, la solidaridad tradicional o las acciones de codesarrollo.
(mendigurenberta@latinmail.com)
Arantza Meñaca.–
Antropóloga. Becaria del FPI del Dpto de Antropologia, Filosofia
i Treball Social de la URV. DEA por el Doctorado de
Antropologia de la Medicina (URV). Ha terminado recientemente
su tesis de doctorado sobre migraciones y salud en familias
transnacionales con trabajo de campo en el área metropolitana de
Barcelona y en Ecuador. Actualmente es investigadora en un proyecto
de Médicos Sin Fronteras sobre VIH–SIDA en Mozambique.
244
Rosa María Osorio Carranza.–
Doctora en antropología (URV) y profesora–investigadora del
Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología
Social (CIESAS–México). Sus temas de investigación son la
autoatención y cultura médica materna, la epidemiología
sociocultural, la salud reproductiva, la evaluación de programas
de atención primaria y, más recientemente, los padecimientos
crónicos. (rosorioc@yahoo.com.mx)
Oriol Romaní.–
Doctor en antropología (UB). Profesor titular de antropología en
la Universitat Rovira i Virgili. Coordinador del Master de
Antropología de la Medicina y Salud Internacional (URV).
Investigaciones sobre salud y usos de drogas, culturas juveniles y
marginación social. Colaborador de instituciones públicas y
privadas y Consultor de la Unión Europea para Latinoamérica.
Presidente del Grup Igia, grupo interdisciplinar de profesionales
en el campo de drogas y salud. (oriol.romani@urv.cat)
Juan Carlos Rumbero.–
Licenciado en medicina y cirugía (U. Autónoma de Madrid) y
doctor en medicina (UB). Especialista en cirugía torácica,
actualmente trabaja en en el Hospital de Cruces (Osakidetza).
Master en dirección y gestión de servicios y centros sanitarios
(UB). Licenciado en antropología (U. Católica San Antonio,
Murcia). Experto en cooperación sanitaria (varios proyectos y
países del África subsahariana), participa activamente en diversas
ONG (Consejo Interhospitalario de Cooperación).
(jcrumbero@hcru.osakidetza.net)
Esther Sánchez Fuertes.–
Monitora y directora de tiempo libre (17 años de experiencia).
Licenciada en enfermería (European Nursing) y en antropología
social y cultural (Universidad de Deusto). Actualmente trabaja
245
 como enfermera en el Hospital de San Eloy (Osakidetza).
Miembro de la Asociación para la Defensa de la Salud Pública
(OP–País Vasco). Desde 1999 participa en proyectos de coopera-
ción internacional en el campo de la salud.
(esftes@gmail.com)

José María Uribe Oyarbide.–

Doctor en antropología y profesor titular de antropología en la
Universidad Pública de Navarra–NUP. Premio Marqués de
Lozoya (Ministerio de Cultura). Su investigación se centra en
temas de salud/enfermedad con especial énfasis en la gestión de las
políticas sanitarias y la atención primaria. Sus últimos trabajos
giran sobre la etnización de los usuarios de atención primaria y la
naturalización de las desigualdades del encuentro migrantes–sistema
sanitario. (jmuribe@unavarra.es)

246 247