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Artículo de revisión
RESUMEN
La púrpura trombocitopénica idiopática es un síndrome clínico caracterizado, principalmente, por petequias generalizadas con un alto
porcentaje de sangrado asociado con destrucción plaquetaria mediada por anticuerpos (plaquetas en sangre periférica menor a 100 X
109/L). Tiene una incidencia de 1.6 a 3.9 casos por 100,000 personas por año. Su diagnóstico se hace por exclusión, descartando otras
causas de trombocitopenia. La meta principal para el tratamiento es prevenir el sangrado al controlar el número de plaquetas. Se reco-
mienda tratar a pacientes con sangrado y cifras menores a 30,000 plaquetas/mcL. La duración del tratamiento es hasta que se incrementa
la cantidad de plaquetas. Se recomiendan los glucocorticoides como monoterapia (prednisona, dexametasona o metilprednisolona).
Debe agregarse otro tratamiento en pacientes con trombocitopenia severa, con cifras plaquetarias menores a <10,000/mcL, y cuando es
sintomática a pesar de tratamiento por dos o tres semanas con glucocorticoides. En pacientes resistentes a los esteroides pueden indi-
carse otros fármacos. La ciclosporina tiene una respuesta plaquetaria hasta en 44 a 75% de los pacientes. De los agonistas del receptor
de eritropoyetina, el romiplostim ha mostrado resultados prometedores porque incrementa el número plaquetario, con menores efectos
adversos y necesidad de esplenectomía. La respuesta completa con ciclofosfamida sólo se obtiene en 10-20% de los casos con púrpura
trombocitopénica idiopática crónica y 40% de ellos logran la remisión parcial. Los alcaloides vinca (vincristina o vinblastina), el danazol
y la esplenectomía son otras opciones.
Palabras clave: púrpura trombocitopénica idiopática, trombocitopenia, tratamiento, glucocorticoides, romiplostim.
ABSTRACT
Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) is a clinical syndrome characterized mainly by widespread petechiae with a high rate of bleeding
associated with antibody-mediated platelet destruction (peripheral blood platelets less than 100X109 /L).Has an incidence of 1.6 to 3.9
cases per 100,000 people per year. Its diagnosis is made by exclusion, ruling out other causes of thrombocytopenia. The primary goal of
treatment is to prevent bleeding by controlling the number of platelets. It is recommended to treat patients with bleeding and figures below
30 000 platelets /mcL. The duration of treatment should be until there is an increase in the platelet number.The initial treatment should be
steroids (prednisone, dexamethasone or methylprednisolone).You need to add another treatment in patients with severe thrombocytopenia,
platelet counts with less than<10000/mcL, and when symptomatic despite treatment by two or three weeks with glucocorticoids. In patients
refractory to steroids may be used other drugs. Cyclosporine has a platelet response up to 44 to 75% of patients. Of erythropoietin receptor
agonists, romiplostim has shown promising results, as it increases the platelet, with fewer adverse effects and less need for splenectomy.
Cyclophosphamide with complete response is only obtained in 10-20% of patients with chronic ITP and 40% of them achieved partial
remission. Vinca alkaloids (vincristine and vinblastine), danazol, and splenectomy are other options.
Key words: Idiopathic thrombocytopenic purpura. Thrombocytopenia. Treatment. Glucocorticoids. Romiplostim.
* Residente de tercer año de Medicina interna. Recibido: 27 de octubre 2011. Aceptado: enero 2012
** Residente de primer año de Medicina interna.
*** Jefe de Enseñanza y profesor adjunto de Medicina interna. Este artículo debe citarse como: Canché-Arenas A, Salcido de
**** Profesor titular de Medicina interna Pablo P, Cedillo-Fernández M, Aisa-Alvarez A, Amezcua-Macías A
Hospital Ángeles del Pedregal, Universidad la Salle. México, y co. Actualidades en el tratamiento de la púrpura trombocitopénica
DF. idiopática. Med Int Mex 2012;28(2):171-176.
L
a púrpura trombocitopénica autoinmunitaria es Cusa
un síndrome clínico caracterizado principalmente Está involucrada la destrucción mediada por células y
por petequias generalizadas con alto porcentaje por autoanticuerpos, y la supresión en la producción de
de sangrado asociado con destrucción plaquetaria me- plaquetas. Sin embargo, hasta el momento no se conoce
diada por anticuerpos. El síndrome fue descrito por Paul el mecanismo preciso que desencadena la producción de
Gottlieb Werlhof hace más de 300 años, y lo denominó autoanticuerpos contra las plaquetas. La herencia es rara,
púrpura trombocitopénica idiopática, mucho antes de que pero se ha identificado que un incremento en el factor de
las plaquetas se identificaran como componentes celula- activación de las células B, una reducción en las células
res de la sangre, con un papel decisivo en la hemostasia T supresoras y ciertos polimorfismos en algunas citosinas
primaria.1 A pesar de que la importancia del secuestro y en los receptores Fcɣ, puede predisponer a la generación
esplénico se describió hace casi un siglo, la fisiopatología de autoanticuerpos en respuesta a estímulos exógenos,
de la enfermedad ha estado en constante evolución e in- casi siempre contra el epítope de la glucoproteína IIIa.6
vestigación. Durante la segunda mitad del siglo 20 se dio
el reconocimiento de los componentes autoinmunitarios Fisiopatogenia
de la púrpura trombocitopénica idiopática y, por lo tanto, En todos los pacientes disminuye la vida media de las
la necesidad de una nueva nomenclatura estándar. 2 El plaquetas y la supresión del desarrollo de megacariocitos,
nombre de esta enfermedad refleja, adecuadamente, el bajo ambas mediadas por autoanticuerpos.6
conteo de plaquetas en vez de púrpura como la principal
característica de la enfermedad, así como a la definición Diagnóstico y definiciones
de su naturaleza subyacente. En los últimos 10 años, los La trombocitopenia inmunitaria primaria es una enfer-
avances en el conocimiento de la enfermedad han crecido medad autoinmunitaria que se caracteriza por una cuenta
en paralelo a la disponibilidad de nuevos agentes terapéu- plaquetaria menor de 100 x 109/L en ausencia de una causa
ticos,3 y ahora estamos entrando en una era de opciones de que pueda desencadenar o explicar la trombocitopenia,
tratamiento basado en la fisiopatología de la enfermedad. que se clasifica según el tiempo de evolución y hemo-
rragia asociada con la trombocitopenia.4 (Cuadro 1) Es
TROMBOCITOPENIA INMUNITARIA PRIMARIA importante recordar que el diagnóstico de trombocitopenia
inmunitaria primaria se hace por exclusión de las causas
La trombocitopenia inmunitaria primaria es una enfer- de trombocitopenia secundaria. (Cuadro 2)
medad adquirida que afecta a adultos y niños, que se Observar el frotis periférico es decisivo para excluir causas
caracteriza por disminución persistente o transitoria de la de “pseudotrombocitopenia” por artefactos en la aglutina-
cifra de plaquetas en la sangre periférica (menor de 100 ción de plaquetas inducidas por el anticoagulante estándar
X 109/L), en ausencia de una causa subyacente que pueda EDTA. Las aglutininas dependientes de EDTA se encuentran
explicar la disminución de éstas.4,5 Antes conocida como en aproximadamente 0.1% de la población general. Otros
púrpura trombocitopénica idiopática, se modificó el térmi- artefactos que pueden alterar la cantidad de plaquetas son
no idiopática por inmunitaria para insistir en el mecanismo las aglutininas plaquetarias frias y otros autoanticuerpos que
inmunitario involucrado y el término primaria por idiopá- pueden inducir conglomerados de plaquetas alrededor de neu-
tico para indicar la ausencia de una causa subyacente.4 El trófilos o monocitos, que resultan en pseudotrombocitopenia.
término trombocitopenia inmunitaria secundaria ha que- Las plaquetas gigantes pueden no reconocerse como plaquetas
dado reservado a todas las trombocitopenias inmunitarias por algunos instrumentos. Las partículas de crioglobulinas pue-
en las que es posible identificar una causa.4 den contarse como plaquetas, elevando el conteo plaquetario
artificialmente en los pacientes con crioglobulinemia.
Epidemiología
Se estima que la incidencia en la población adulta es la Tratamiento
misma para uno y otro sexo: 1.6 a 3.9 casos por cada Esteroides
100,000 personas por año.4,6 En jóvenes se identifica mayor A pesar de haber pocos estudios acerca de la efectividad
prevalencia en el sexo femenino.6 del tratamiento y los resultados a largo plazo, en general
De reciente diagnóstico Todos los casos nuevos o menos de tres meses de diagnóstico
Persistente De 3 a 12 meses de diagnóstico, incluidos los casos sin remisión espontánea o que no lograron mantener la
respuesta después de suspender el tratamiento
Crónica Más de 12 meses de diagnóstico
Severa Casos que al momento del diagnóstico tienen sangrado que requiere tratamiento o quienes presentan un nuevo
episodio de sangrado y requieren medidas terapéuticas adicionales
† Modificado de: Rodeghiero F, et al. Standardization of terminology, definition and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura
of adults and children: report from an international working group, Blood 2009;113(11):2386-2393.
* VIH: virus de inmunodeficiencia humana, VHC: virus de la hepatitis C, CMV: citomegalovirus, H pylori: Helicobacter pylori, LES: lupus
eritematoso sistémico.
completa promedio a ciclofosfamida con dosis de 1-2 mg/ nos de 30,000 plaquetas por microlitro. La duración del
kg/día durante seis meses sólo se obtiene en 10-20% de tratamiento debe ser hasta que las cifras plaquetarias estén
los casos con púrpura trombocitopénica idiopática crónica dentro de parámetros normales. El tratamiento inicial re-
y 40% de ellos sólo logran remisión parcial.19 comendado son los glucocorticoides, como monoterapia.
De éstos, pueden indicarse: prednisona, dexametasona
Alcaloides vinca o metilprednisolona. Se debe agregar otro tratamiento
En el tratamiento de la púrpura trombocitopénica se en pacientes con trombocitopenia severa, con cifras
indican derivados de la planta del bígaro Catharanthus- plaquetarias menores a 10,000 por microlitro, y cuando
rosesus porque estimulan la trombopoyesis.4 La respuesta es sintomática a pesar del tratamiento durante dos o tres
a los alcaloides de la vinca es independiente del tipo semanas con glucocorticoides. Existen otras opciones para
indicado, ya sea vincristina o vinblastina y la forma de pacientes resistentes al tratamiento con esteroides, como
administración (una infusión alargada, bolo intravenoso ciclosporina, análogos de la trombopoyetina (eltrombopag
o la infusión de plaquetas cargadas con vinblastina, esta y romiplostim), ciclofosfamida, alcaloides vina (vincristi-
última puede generar atrofia esplénica). Para una respues- na o vinblastina), danazol y esplenectomía. El romiplostim
ta promedio con alcaloides de la vinca se administran ha demostrado resultados prometedores porque incrementa
5 a 10 mg de vinblastina intravenosa al día durante 1 a la cantidad de plaquetas con menores efectos adversos y
4 semanas, vincristina (0.03 mg/kg diarios intravenosa menor necesidad de esplenectomía. Los otros medicamen-
durante un mes), azatioprina (2 mg/kg/día por seis me- tos son útiles; sin embargo, su prescripción está limitada
ses) y ciclofosfamida (1 a 2 mg/kg/día hasta seis meses en pacientes con este padecimiento.
), sólo se obtiene en 10-20% de los casos con púrpura
trombocitopénica idiopática crónica y 40 % de ellos sólo
logran remisión parcial.”22 Los efectos adversos más co- REFERENCIAS
munes son los relacionados con la citotoxicidad que puede
ir desde neutropenia hasta la mielosupresión; sin embargo, 1. Neunert C. Idiopathic thrombocytopenic purpura: advances
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Clinical statistics and effectiveness of different treatments of
(cefalea, hipertensión y mialgias).24,25 idiopathic thrombocytopenic purpura. TerArkh.
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Danazol and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of
adults and children: report from an international working group.
Es un andrógeno atenuado, derivado de la etiniltestoste-
Blood 2009;113(11):2386-2393.
rona que puede indicarse en pacientes de uno y otro sexo, 5. Provan D, et al. International consensus reports on the investi-
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trombocitopénica idiopática; sin embargo, su eficacia en 7. George JN. Definition, diagnosis and treatment of immune
pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática crónica thrombocytopenic purpura. Haematologica 2009;94(6): 759-
762.
resistente se desconoce y puede estar limitado.28 8. Provan D, Stasi R, Newland AC, et al. International consen-
sus report on the investigation and management of primary
CONCLUSIONES immune thrombocytopenia. Blood 2010;115:168.
9. Rodeghiero F, Stasi R, Gernsheimer T, et al. Standardization
of terminology, definitions and outcome criteria in immune
Para diagnosticar púrpura trombocitopénica idiopática es thrombocytopenic purpura of adults and children: report from
importante descartar otras causas porque éste es un diag- an international working group. Blood 2009; 113:2386.
nóstico de exclusión. La meta principal del tratamiento es 10. Guidry JA, George JN, Vesely SK, et al. Corticosteroid side-
effects and risk for bleeding in immune thrombocytopenic
prevenir el sangrado y controlar el número de plaquetas. purpura: patient and hematologist perspectives. Eur J Hae-
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