CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES

CLASIFICAR, según literaturas relacionadas a la salud, es un mecanismo usado a nivel mundial para
unificar criterios y que de esta forma todos hablemos el mismo idioma. En este caso, la
clasificación de los trastornos temporomandibulares, es la misma para pre grado, post grado, y a
nivel regional, nacional y mundial.

La clasificación que usamos actualmente, es una que data del 2006 y que fue realizada por la
Academia Americana de dolor orofacial. Ellos catalogan todos los dolores a nivel craneofacial, los
cuales incluyen los trastornos temporomandibulares.

En esta clasificación (en la parte que involucra los trastornos temporomandibulares) hablamos de
dos patologías del sistema estomatognático:

1) Trastornos relacionados a los músculos de la masticación (sistema neuromuscular).

2) Trastornos relacionados a la articulación temporomandibular propiamente dicha.

TRASTORNOS QUE AFECTAN AL SISTEMA NEUROMUSCULAR

Co- contracciónn protectora:

Condición que no forma parte de esta clasificación pero que influye en la misma, porque más que
una patología es un mecanismo de defensa. Esta condición la describe Okeson, no la Academia
Americana de dolor orofacial. Es la primera respuesta del organismo para frenar el suceso. Por
ejemplo, tenemos un paciente bruxómano y éste contrae los músculos relacionados al cierre. Para
contrarrestar esa contracción, y que se evite una futura patología, los músculos de apertura
también se contraen.

Ahora sí, entramos a la clasificación:

1) La mialgia local o dolor muscular local:

Es una condición muscular, o una patología de naturaleza crónica, porque se da por el efecto de
los factores causales durante un período de tiempo prolongado. Es la MÁS COMÚN.

El paciente va a referir que al inicio, cuando se despertaba, sentía la cara rígida y le costaba un
poco abrir y cerrar la boca. Con el tiempo, le costaba más abrir y cerrar la boca, y se le dificultaba
la masticación de algunos alimentos. Poco a poco, esa sintomatología va aumentando.

Esta patología puede afectar a uno más de los músculos masticatorios, y puede ser unilateral o
bilateral (todas las condiciones pueden ser uni o bilateral).

Entre los signos y síntomas que caracterizan a la mialgia local se encuentran:

 Lentitud regional: abrir y cerrar la boca lentamente.

  Dolor a la función de los músculos afectados: cuando el paciente mastica, siente dolor en
alguna zona propia de algún músculo. Rara vez hay dolor en reposo, el dolor se presenta
durante la función.
 Rigidez local a la palpación: cuando palpamos los músculos masticatorios, es notorio que
los mismos están duros, como si fueran unos bloques. No hay puntos gatillo. Cuando
hablamos de punto gatillo, nos referimos a aquella zona del músculo que al palparla, la
sentimos como una zona endurecida y si mantenemos presión produce dolor a distancia.
 Limitación de apertura: se da a casusa de la rigidez muscular.

2) Dolor miofascial (no es de facial, es de fascia muscular)

Es una condición o patología muscular crónica, menos común que la anterior, y que presenta un
rasgo patognomónico (característico, propio e indispensale para esta patología), que es el PUNTO
GATILLO. Es la única patología neuromuscular que presenta punto gatillo. Además de esta
característica existen otros signos y síntomas. Entre ellos:

 Lentitud regional
 Dolor en reposo y en función de los músculos afectados: que haya dolor no es un rasgo
tan determinante de esta patología, pero si anestesiamos el músculo que presenta un
punto gatillo, y se reduce el 50% o más del dolor de inmediato, tanto en reposo como en
función, SI SERIA UN RASGO DETERMINANTE. La ausencia del dolor es temporal, no es la
cura.
 Síntomas auditivos: se pierde audio, vértigo, zumbidos.
 Rigidez muscular
 Limitación de apertura: a causa de la rigidez muscular.

3) Mialgia de mediación central

Es una condición o patología muscular crónica, poco frecuente, que esta mediada a nivel central.
Es decir, donde la sintomatología ya no es provocada únicamente por los factores etiológicos, sino
que viene mediada por la corteza cerebral. Esto se vincula con historia de dolor prolongada y
continua.

Estos pacientes, comienzan teniendo co-contracción protectora pero ésta no fue suficiente para
solventar el problema. Los factores causales siguieron ejerciendo acción, se venció la tolerancia
biológica y llegamos a una patología que inicialmente podía ser una mialgia local.

Los dolores acumulados o crónicos, producen una irritación a nivel central y aunque cesen los
factores etiológicos con terapia, el sistema nervioso central YA ESTÁ IRRITADO y sigue mandando
impulsos eferentes que generan más dolor. Es decir, el nuevo origen del dolor, viene del sistema
nervioso central. Cuando pasa esto, hablamos de mialgia de mediación central.

Entre los signos y síntomas están:

  Lentitud regional
 Dolor en reposo y en función de los músculos afectados
 El dolor incrementa con la palpación.
 Hay sensación de mal oclusión aguda: el paciente dice “mi mordida cambió” pero cuando
lo vemos clínicamente, la mordida está estable. Es una mera sensación.
 Síntomas auditivos

4) Mioespasmo

Condición o patología muscular aguda, poco frecuente y que se produce de manera inesperada.
Se parece a un calambre, solo que ocurre a nivel de los músculos de la masticación y se mantiene
hasta que haya tratamiento. Entre los signos y síntomas:

 Dolor en reposo y en función: de gran intensidad y punzante, que limita los movimientos
de la mandíbula, que aparece súbitamente.
 Rigidez muscular.
 Limitación importante de la apertura: por LA GRAN RIGIDEZ QUE HAY.
 Mal oclusión aguda: su mordida ya no encaja de la misma manera por el grado de
contracción muscular.

5) Miositis (itis= inflamación)

Es una condición o patología muscular aguda, de naturaleza inflamatoria y que puede ser
provocada por una infección en la zona o una injuria. Por ejemplo un paciente que le realizaron
cirugía de cordales, y lo tuvieron la boca abierta mucho tiempo. Desde ese entonces, el paciente:

 Afecta una porción más grande de la cara.

 Dolor en reposo y en función.
 Rigidez mucho más difusa
 Tiene una marcada limitación de la apertura: le impide alimentarse y hablar.

Se parece mucho al mioespamo, pero aquí el inicio está relacionado con un problema que puede
generar inflamación, llámese injuria o infección.

6) Contractura miofibrótica

Es una condición o patología muscular que se relaciona con limitación del movimiento mandibular.
Es una condición que se presenta en pacientes que han sufrido hipofunción por largos periodos de
tiempo.

Por ejemplo, un paciente recibió un traumatismo, hubo fractura mandibular y lo resolvieron con
arcos de Erich. Con estos arcos se fijan los dos maxilares y se limita la apertura por un lapso
mínimo de un mes. Resulta que los músculos empiezan a sufrir hipofunción por que permanecen
mucho tiempo sin trabajar y cuando retiramos los arcos nos damos cuenta que hay un limitado
rango de movimiento de apertura y cierre. NO hay dolor a menos que tratemos de forzar los
movimientos. Si esto pasa, el paciente va a sufrir un dolor importante, porque los músculos se
acortaron. Tal es el acortamiento que se produce una sensación final dura.

La sensación final, es una prueba en la cual se va ubicar el pulpejo del índice y del pulgar en el
borde de los incisivos y se hace presión para tratar de abrir más la boca. Se pide al paciente que
abra hasta donde pueda, y luego se colocan los dedos para forzar la apertura.

 Cuando la sensación final es blanda, notamos que al presionar la mandíbula cede un poco
(tiende a presentarse en problemas musculares).
 Cuando es dura, la mandíbula esta trancada, imposible de mover (se presenta en
trastornos articulares principalmente tipo anquilosis).

SIN EMBARGO, EN ESTE CASO (CONTRACTURA MIOFIBRÓTICA), EL ACORTAMIENTO DE LOS

MÚSCULOS PRODUCTO DE LA HIPOFUNCIÓN ES TAL, QUE SE PRESENTA UNA SENSACIÓN FINAL
DURA.

En la terapia, hay que ir estirando el músculo de manera paulatina, de manera que recupere su
funcionalidad. En estos casos el tratamiento mecánico (la fisiatría) es de gran ayuda.

7) Neoplasias de los músculos masticatorios

Son condiciones patológicas que pueden ser benignas o malignas y por lo general, no se presentan
dentro del músculo sino en las fascias (entre los músculos). No es tan frecuente, pero si se
presentan pueden generar:

 inflamación de la zona.
 Trismus: que es contractura muscular.
 Parestesia: si afectan zonas de trayectos nerviosos.
 Puede o no haber dolor.

Si hay sospechas, se indica una resonancia magnética.

8) Fibromialgia

Es una de las patología más en boga (de moda) porque afecta a todos los músculos del cuerpo.
Hoy por hoy, se está dando en pacientes de todas las edades. Entre sus características:

 Altamente dolorosa.
 Naturaleza inflamatoria.
 Ideopática (no se conoce la causa): se vincula con depresión, estrés, angustia, etc, pero NO
se conoce la causa real y afecta la calidad de vida del paciente de manera importante.
 En la fibromialgia es frecuente que se produzcan trastornos temporomandibulares.
 Es muy difícil de diagnosticarla: no sabemos si es un trastorno temporomandibular como
tal o es una manifestación más de la condición sistémica del paciente.
  No están en nuestra área de tratamiento pero sí podemos colaborar con los médicos, por
ejemplo con la ayuda de una férula para mejorar la sintomatología cráneo facial.

TRASTORNOS DE LA ARTICULACIÓN TEMPORO MANDIBULAR

Los trastornos que afectan a la articulación temporomandibular son:

 Trastornos oseos congénitos y de desarrollo

 Aplasia.
Hipoplasia.
Hiperplasia.
Displasia.
Neoplasia.
 Alteraciones del complejo cóndilo-disco (más comunes)
Desplazamiento discal con reducción.
Desplazamiento discal sin reducción.
 Dislocación de la ATM, luxación espontanea o bloqueo abierto
 Trastornos inflamatorios de la ATM
Sinovitis o capsulitis
Retrodisquitis (hoy se incluye dentro de la sinovitis)
Poliartritis
Inflamación de ligamentos
 Trastornos no inflamatorios
Osteo artritis primaria
Osteo artritis secundaria
 Hipomovilidad mandibular crónica
 Fracturas de la ATM

TRASTORNOS OSEOS CONGÉNITOS Y DE DESARROLLO

1) Aplasia

Es un trastorno congénito o de desarrollo en donde NO se forma la estructura.

 Es producto de algún traumatismo en el momento en que se está en formación (la etapa

embriológica de la estructura afectada).
 Se caracteriza por la ausencia de dicha estructura.
 La aplasia más común es la aplasia del cóndilo: existen pacientes que no tienen el cóndilo,
y puede darse de forma unilateral o bilateral. Cuando es bilateral la aplasia de los
cóndilos, se produce una micrognasia y cuando es unilateral se ven grandes desviaciones
de la mandíbula, alteraciones oclusales, problemas funcionales, etc.


2) Hipoplasia
 3) Es un trastorno congénito o adquirido en donde hay formación incompleta de la
estructura. Va a producir cambios menos severos pero pueden ser parecidos a los de la
aplasia.
 Si hay hipoplasia bilateral del cóndilo, se observan pacientes clase II esqueletal y si es
unilateral, se observan también desviaciones de la mandíbula y problemas oclusales.

4) Hiperplasia

Es un trastorno congénito o adquirido en el que se produce una formación excesiva de la

estructura, es decir, se obtiene una estructura más grande de lo normal.

 Se caracteriza por un cóndilo (generalmente unilateral) más grande que el vecino, y esto
va a inducir a obtener alteraciones de la simetría facial.
 Una hiperplasia común, también es la hiperplasia coronoidea. Se verá una apófisis
coronoides MUY grande, y aunque no hay dolor, poco a poco el paciente va a tener
limitación de la apertura, porque la apófisis coronoides empezará a tropezar con la
apófisis cigomática.

5) Displasia

Es un trastorno en el que se produce una anormalidad o un desorden en la formación de la

estructura. Obtendremos una estructura de forma no fisiológica.

 La displasia fibrosa es la más frecuente y la encontramos en patologías como las esclerosis,

y vamos a observar formaciones fibrosas dentro en la estructura osea. Es decir, el hueso,
no sigue los patrones convencionales, sino que empiezan a interponerse masas de tejido
fibroso.
 Puede llegar un momento de la vida, en que la displasia se frena y la estructura toma
forma normal, pero no se da en todos los casos.

6) Neoplasias

Son condiciones patológicas que se presentan en la articulación temporomandibular, que

modifican forma y función.

ALTERACIONES DEL COMPLEJO CÓNDILO-DISCO

El disco está unido de forma anatómica y pasiva al cóndilo de la mandíbula en condiciones de

salud. Es decir, cuando el cóndilo se mueve el disco lo acompaña porque está unido a él. Sin
embargo, la salud no es la única condición que puede presentar la articulación, y esa relación
pasiva entre el disco y el cóndilo puede alterarse generando dos patologías principales:

 Desplazamiento discal con reducción.

 Desplazamiento discal sin reducción.
En la resonancia magnética, las estructuras que vemos son las blandas, así que a través de ella,
puede evaluase el disco articular.

En relación céntrica el cóndilo está lo más superior y anterior con respecto a la cavidad glenoidea.
Por su parte, el disco articular, en un paciente sin problemas debería estar interpuesto entre la
porción medial del cóndilo, la cual es delgada y avascular, y la eminencia articular. En esta posición
los músculos están equilibrados y por esto es reproducible.

Desplazamiento discal con reducción:

Hay un atrapamiento del disco. Es decir, cuando el paciente abre la boca y el cóndilo rota, el disco
se ubica más hacia anterior con respecto a su posición de normalidad, el cóndilo “lo captura, lo
atrapa, lo empuja hacia la eminencia articular”. De esta forma, el cóndilo hace que el disco se
reduzca.

Este desplazamiento del disco puede ser anterior, posterior (por detrás del cóndilo), medial (hacia
la línea media) o lateral (hacia la porción exterior o externa).

- Más frecuente: antero mediales

- Menos frecuente: Postero laterales

 ¿Qué caracteriza a un desplazamiento discal anterior? Ruido y desviación mandibular.

Además puede o no haber sintomatología, sin embargo esta se vincula más con la
contracción muscular que genera el disco, que con el problema articular como tal.

Pongamos como ejemplo que tenemos desplazamiento anterior con reducción del lado izquierdo.
Cuando el paciente abre la boca pocos milímetros y rota la articulación (de ambos lados), en el
lado izquierdo suena un “click” pero no hay traba y se sigue con el movimiento. Sin embargo,
cuando hay traslación (movimiento de apertura mayor), el lado derecho se encuentra libre, pero el
izquierdo presenta una traba, que la produce el mismo disco, y se produce una pequeña
desviación mandibular hacia el mismo lado en que el disco está desplazado, cuando se captura el
disco, suena el click y luego volvemos a la línea media, es decir, se iguala el desplazamiento de las
dos articulaciones y se puede cerrar. CLICK = CHASQUIDO.

 ¿Qué pasa en los pacientes que no presentan desviación? SIEMPRE hay desviación, hay
que saber apreciarla. La única forma en que no haya desviación es que sea un click
bilateral, en donde se tiene trabado el movimiendo en ambos lados y existan capturas
simultáneas del disco.
 ¿Qué pasa si el disco está ubicado POSTERIOR en vez de anterior? Probablemente no haya
ruido, sin embargo este puede darse pero en momentos más tempranos, cuando el
cóndilo sale de la porción anterior del disco. Se reduce en el cierre. Esta patología no es
común.
Desplazamiento discal sin reducción

En este caso NO SE CAPTURA EL DISCO. Es decir, el disco nunca llega a estar en la porción medial
del cóndilo, sino que en condición de reposo se ubica unos mm por delante, y el cóndilo se
encuentra presionando la zona retrodiscal.

En esta zona retrodiscal, se puede producir un trastorno inflamatorio, que se llamaba

retrodisquitis, y ahora se llama retrodisquitis sinovial, el cual provoca DOLOR al tejido de esta
zona, ya que es un tejido inervado y vascularizado, que no está diseñado para recibir presiones, en
este caso ejercidas por la cabeza del cóndilo.

En este caso NO SE PRODUCE RUIDO durante la rotación del cóndilo ni durante la traslación,
porque el disco no está siendo presionado, o capturado. Además, LA APERTURA ESTÁ LIMITADA.
Si el desplazamiento es unilateral, se produce DEFLEXIÓN. La deflexión, es una apertura en la cual
la mandíbula se desplaza hacia el lado afectado pero no vuelve nunca a la línea media, sino que
debe ser manipulado por un profesional. Si es bilateral, lo único importante a saber es que el
movimiento de apertura será más corto o limitado y no habrá desviación.

DISLOCACIÓN DE LA ATM, LUXACIÓN ESPONTANEA O BLOQUEO ABIERTO

En la clasificación de Okeson, se describe perfecta pero la llaman subluxación.

La luxación espontanea (término más usado) es aquella condición en la cual el cóndilo

probablemente con libre extensión del ligamento retro discal y por contractura del pterigoideo
lateral, cuando realiza la apertura máxima en lugar de quedar limitado por la eminencia articular,
la sobrepasa. Al sobrepasarla se escucha un ruido, que es parecido al click pero mucho más
intenso, se le llama pop, porque suena tal cual.

El problema es que atrás no hay un músculo que haga que la articulación vuelva a su lugar, y
además la eminencia articular funciona como una traba para el cóndilo no vuelva a su posición.
Ocurre lo que se llama bloqueo abierto. El paciente llega con la boca abierta, sin poderla cerrarla.
Este bloqueo abierto puede durar unos minutos, mientras que el paciente trata de desplazar la
mandíbula hacia distintos lados para poder cerrar la boca, o puede quedar abierta por un poco
más de tiempo hasta que el paciente llega a consulta y el odontólogo manipula al paciente y lo
lleva al cierre.

El bloqueo abierto se vincula con la hiperelasticidad. Cuando haya un paciente con mucha
elasticidad, éste tendrá mucha más tendencia a una hipermovilidad o luxación. ¿Por qué? Porque
el movimiento de apertura está limitado por los ligamentos. Uno de los ligamentos que limita la
apertura es el ligamento retrodiscal y si el paciente es muy elástico, este ligamento se va a estirar
con facilidad, y va a propiciar la luxación.

Para el tratamiento del bloqueo abierto, se busca hacer un movimiento mandibular hacia abajo y
hacia atrás para llevar el cóndilo a su posición.
TRASTORNOS INFLAMATORIOS DE LA ATM

Son problemas que afectan a la ATM, generalmente por inflamación de la cápsula o por el líquido
sinovial.

Se van a caracterizar por:

 Dolor
 Limitación de apertura

Existen otros trastornos inflamatorios:

- Asociados a problemas sistémicos, como por ejemplo la poliartritisartritis, relacionada a la

artritis reumatoidea.
- Inflamación de estructuras asociadas como son los ligamentos y pueden producirse por
ejemplo: la tendinitis del temporal o la inflamación del ligamento estilomandibular.

Las condiciones inflamatorias se van a caracterizar por:

- Aumento de volumen en el área pre-auricular por la salida de líquido producto de la

inflamación de la estructura
- Pueden ser muy dolorosas (molestan a la palpación)
- Están vinculadas con sobrecompresión de la estructura articular

TRASTORNOS NO INFLAMATORIOS

Son modificaciones oseas, tanto del cóndilo, como de eminencia articular. Estos trastornos se
caracterizan por presentar crepitación (también se dan en los inflamatorios). La diferencia entre
chasquido y crepitación es que el chasquido es el click, y la crepitación es un sonido múltiple, en la
literatura lo describen como “apretar papel celofán” o “freir un pescado”.

Se parece mucho desde el punto de vista tomografico y radiográfico a los trastornos inflamatorios
y, la única diferencia es que en las osteo artritis, la etiología, sobre todo en la secundaria está más
vinculada con sobrecarga de la articulación que con un trastorno sistémico.

La osteo artritis primaria por su parte es ideopática, es decir, no se conoce su causa. Si hay una
causa definida como por ejemplo, deportistas con exceso de entrenamiento o pacientes
apretadores, se habla de osteo artritis secundaria.

HIPOMOVILIDAD MANDIBULAR CRÓNICA

Es una condición en la que se presenta un limitado de la apertura mandibular y puede ser

provocada por anquilosis o por choque coronoideo (por la hiperplasia)

Anquilosis: puede ser producida por una fractura no diagnosticada del cóndilo producto de un
traumatismo, en el que las partes del cóndilo vuelven a unirse a través de una unión e tipo osea o
fibrosa.
FRACTURAS DE LA ATM

No requieren mucha descripción. Simplemente son trastornos ocasionados por traumatismos.

Estas fracturas pueden ser abiertas o cerradas.

- Abiertas: cuando quedan expuestas las estructuras oseas.

- Cerradas: no se ven las estructuras oseas y son mucho más fáciles de tratar.

Tratamientos para los trastornos musculares y articulares

Nosotros tenemos injerencia a través de la oclusión, poque aunque la oclusión no es el único

factor causal, sí es la que devuelve la estabilidad al sistema estomatognático, tanto en dimensión
como en distribución de cargas. Las terapias con las que nosotros nos manejamos son:

- Desoclusores (en caso de trastornos musculares agudos).

- Férulas (tratamientos mediatos que usamos con más frecuencia).
- Terapia física (uso de calor seco, húmedo o frío para complementar el efecto de las férulas
y de los desoclusores).
- Terapia conductual (concientización del paciente para que deje de realizar algún hábito
parafuncional).
- Terapia mecánica (fisiatría).
- Terapia farmacológica (terapia con analgésicos, sedantes y antinflamatorios).
- Terapia quirúrgico (es la última opción ante trastornos articulares que no puedan
solucionarse con toda la gama expuesta anteriormente).