MENINGITIS

A. Principales métodos de diagnóstico

El diagnóstico de sospecha de una meningitis vírica se debe establecer en base a
los datos epidemiológicos, los hallazgos clínicos y el estudio inicial del líquido
cefalorraquídeo. Es importante tener en cuenta que la clínica por sí sola nunca es
suficiente para poder distinguir una meningitis vírica de una bacteriana de forma
fiable.
 Exploración física: En niños menores de 18 meses puede aparecer
abombamiento de la fontanela anterior o diástasis de suturas, aunque, por
lo general, son signos de aparición tardía. En niños mayores, es
característica la aparición de rigidez de nuca y puede haber signos
meníngeos.
 Pruebas complementarias:
o Analítica sanguínea: hemograma, perfil hepatorrenal, iones,
proteína C reactiva (PCR) y/o procalcitonina (PCT); hemocultivo
y coagulación (sobre todo en pacientes con petequias o púrpura).
En niños menores de 3 meses con fiebre siempre se debe realizar,
además, un análisis de orina y un urocultivo.
o Punción lumbar: Siempre se deben recoger al menos 3 tubos de
LCR: uno para citoquímica, otro para tinción de Gram y cultivo
de bacterias, y otro para realizar PCR y cultivo de virus. La PCR
ha desplazado prácticamente al cultivo en el diagnóstico de las
meningitis virales, pues los resultados están disponibles mucho
antes, lo que contribuye a evitar días innecesarios de
hospitalización o de tratamiento intravenoso.
B. Tratamiento
El tto en general para l mayoría de los cuadros de encefalitis viral comprende
principalmente medidas de soporte, tales como:
empleo de analgesia, uso de antipiréticos, mantener un buen estado de
hidratación, corrección del desequilibrio hidroelectrolítico, apoyo nutricional,
control de crisis convulsivas con medicamentos tales como fenitoína,
benzodiacepinas o barbitúricos, monitoreo de la presión intracraneana y
vigilancia del estado de coma entre otras medidas.
 La mayoría de los autores recomiendan que si no se tiene la certeza de que
se trata de un cuadro de encefalitis viral, se deberá de iniciar manejo
antimicrobiano como si se tratase de un cuadro de meningoencefalitis bacteriana
por lo menos 48 h hasta confirmar que el cultivo de LCR sea negativo.
o En realidad, pocos son los patógenos virales para los que hay un
tratamiento antiviral que pueda ser empleado en el paciente, tal es
el caso en que se sospeche y/o confirme infección por HVS
donde aciclovir debe ser iniciado tan rápido como sea posible a
10 mg/kg cada 8 h i.v. durante 14 días. Ocasionalmente pueden
llegar a requerirse dosis de 15 mg/kg cada 8 h y/o una mayor
duración de la terapia.

El resultado del tratamiento está en relación con el nivel de conciencia al inicio

de la terapia, la progresión de una infección sin tratamiento durante una
evaluación prolongada consecuentemente permite complicaciones graves a
menudo fatales.

C. Medidas de prevención
Con base al gran número de agentes virales que pueden favorecer un cuadro de
meningitis viral, la única medida de prevención disponible es la aplicación de
vacunas; sin embargo, en el momento actual no existen vacunas disponibles
para todos los patógenos virales potencialmente capaces de causar esta
infección.
Por lo que la inmunización universal contra patógenos virales tales como: Polio,
sarampión, paperas, rubéola, varicela, rabia y recientemente contra influenza A y
B es la única medida importante en el control y prevención de estas infecciones
que en un momento dado puedan también involucrar la afección al SNC. De
igual manera la vacunación oportuna y adecuada a animales transmisores de la
rabia es una medida importante en su diseminación al humano.

REFERENCIA BIBLIOGRAFICAS

Asociación Mexicana de Pediatría. (2001). Meningoencefalitis viral. Enfoque clínico.

Revista Mexicana de Pediatria. Vol. 68. N° 6. México.
MENINGOENCEFALITIS

A. Principales métodos de diagnóstico:

Ante la sospecha clínica de meningitis se debe realizar analítica general,
hemocultivos y punción lumbar.
 Analítica general: habitualmente hay leucocitosis con neutrofilia. Un
recuento leucocitario normal o disminuido suele constituir un signo de mal
pronóstico.
 El hemocultivo detecta bacteriemia en un 50-60% de los casos no tratados
previamente a su extracción. Es positivo con más frecuencia en los casos
de meningitis neumocócicas (56%) que en las meningocócicas (40%).
 Respecto a la punción lumbar, considerar realizar previamente TAC o
RMN urgente si existen signos de focalidad neurológica, hipertensión
intracraneal o el paciente está inmunodeprimido.
Se puede observar una presión de salida del LCR elevada y un líquido
turbio o claramente purulento.
Hay que realizar un estudio del LCR, tanto citoquímico como
microbiológico, que es de gran utilidad para el diagnóstico diferencial con
otros posibles agentes etiológicos
B. Tratamiento
a) Medidas generales:
1. Iniciar el tratamiento antibiótico precozmente tras la recogida de
cultivos.
2. Monitorizar constantes, diuresis, nivel de conciencia y focalidad
neurológica.
3. Disminuir la hipertensión intracraneal: analgesia, cabecera de la cama
elevada, agentes hiperosmolares (suero salino hipertónico, manitol). Evitar
la restricción de líquidos y las soluciones hipotónicas que pueden
disminuir la presión de perfusión cerebral.
4. Determinar si se cumple alguno de los criterios de ingreso en UCIP.

b) Antibióticos: aunque la situación ideal sería una rápida identificación del

microorganismo y un tratamiento dirigido, en la mayoría de las ocasiones no es
posible y ha de iniciarse de forma empírica ya que no se debe posponer bajo
ningún concepto.
1. Antibioterapia empírica: según edad y etiología más probable

2. Antibioterapia específica: según el resultado de los cultivos y del

antibiograma.
 3. Corticoides: en la meningitis neumocócica se recomienda terapia
inmunomoduladora con dexametasona a dosis de 0,6 mg/kg/día cada 6 h
o 0,8 mg/kg/día cada 12 h. La terapia con corticoides disminuye
significativamente la mortalidad en adultos y la incidencia de secuelas,
sobre todo sordera grave en niños, siempre y cuando se administre 30
minutos antes del tratamiento antibiótico. Sin embargo, disminuye la
penetración de vancomicina en el LCR, por lo que su uso obliga a realizar
una segunda punción lumbar a las 24-48 h para comprobar la esterilización
del líquido, especialmente si el neumococo presenta algún grado de
resistencia a penicilina.

C. Complicaciones
 Agudas
o Las complicaciones de la fase aguda (tempranas) suelen
presentarse durante las primeras 72 horas de iniciado el
padecimiento.
o Edema cerebral grave: Se sospecha edema cerebral grave cuando
el paciente tiene algún grado de alteración en su estado de alerta,
problemas en respuesta pupilar e incremento en la presión arterial
con pulso lento. Estos fenómenos se presentan como consecuencia
de una elevación importante de la presión intracraneana.
El edema en la meningoencefalitis es vasogénico y citotóxico,
acompañado de una importante alteración en el flujo sanguíneo
cerebral mediado por cambios en la resistencia vascular de las
arteriolas cerebrales.
 o Choque: se presenta en los casos fulminantes de la enfermedad,
generalmente causada por Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae y Neisseria meningitidis. Aproximadamente en 10%
de los casos puede acompañarse de coagulación intravascular
diseminada.
Los pacientes cursan con hipotermia, piel marmórea, llenado
capilar lento, hipotensión, taquicardia y oliguria; cuando se
acompaña de coagulación intravascular se pueden observar
además petequias, equimosis, vasculitis y/o sangrados de las
mucosas.
o Estado Epiléptico: En la fase aguda de la meningitis
aproximadamente 20 a 30% de los pacientes convulsionan, se
estima que sólo 2% de ellos evoluciona al estado epiléptico.
Algunos autores han considerado que el estado epiléptico puede
ser un predictor de daño neurológico.
o Complicaciones Trombohemorrágicas del SNC: se presentan en
aproximadamente 4% de los casos, incluyen la trombosis de las
venas corticales, tromboflebitis, arteritis necrosante, oclusión de
senos venosos mayores, hemorragia subaracnoidea y necrosis de
la corteza cerebral.
o Estas complicaciones deberán sospecharse cuando se profundizan
las alteraciones en el estado de alerta, existen datos focales de
déficit motor o sensorial y en los casos de estado epiléptico.
 Subagudas
o Son aquellas que se presentan después de las 72 h de iniciado el
padecimiento.
o Síndrome de Secreción inapropiada de hormona antidiurética,
se presenta en más de 60% de los casos, clínicamente se manifiesta
por oliguria, en el paciente hay hemodilución, lo que puede
condicionar trastornos electrolíticos graves, sobretodo secundario
a hiponatremia, que entre otras alteraciones puede agravar las crisis
convulsivas.
En esta complicación existe una producción excesiva de hormona
antidiurética, que produce pérdida del equilibrio en la osmolaridad
 plasmática lo que conduce a hiponatremia, osmolaridad urinaria
mayor a la plasmática y natriuresis aumentada.
o Higromas: Los higromas subdurales corresponden a un trasudado
proteico que se acumula en el espacio subdural, se pueden
presentar en 30 a 40% de los casos de meningitis bacteriana.
La localización anatómica más común es en la región
frontoparietal. Dentro de las manifestaciones clínicas que pueden
asociarse está la presencia de fiebre secundaria, (después de que ya
existía un periodo de normotermia).
Cuando los higromas son grandes e hipertensos pueden producir
datos de focalización neurológica, en casos extremos actúan como
masa ocupativa y recrudecen los datos de hipertensión
endocraneana y crisis convulsivas. Cuando en esta colección
proteica hay crecimiento bacteriano se da lugar a la formación de
un empiema subdural, el cual ocurre en aproximadamente 2% de
los lactantes.
o Epidermis ventricular: es la complicación en los recen nacidos y
lactante, generalmente se asocia a bloqueo de la circulación de
LCR con lo que el sistema ventricular se transforma en una cavidad
cerrada donde persiste el crecimiento bacteriano y las
concentraciones de los antimicrobianos son bajas.
El paciente generalmente manifiesta persistencia de la fiebre,
crisis convulsivas recurrentes y datos de hipertensión
endocraneana.

 Tardías:
o En las complicaciones tardías se engloban aquellas
manifestaciones que tienen su aparición o son detectadas después
de la primera semana de evolución y generalmente son
complicaciones que van a permanecer por períodos prolongados,
son más comunes en los pacientes que sobreviven a las formas más
graves de la enfermedad
o La hipoacusia: se puede presentar dentro de la fase aguda, sin
embargo, en virtud de que en las etapas iniciales la gravedad del
 padecimiento distrae la atención a resolver los eventos agudos, es
un aspecto que muchas veces no es explorado con intencionalidad.
Generalmente cuando el paciente se ha estabilizado pueden
detectarse las alteraciones auditivas a través de estudios de
potenciales evocados auditivos o audiometrías.
Alrededor de 20 a 30% de los pacientes con meningitis bacteriana
suelen presentar algún grado de hipoacusia.
o La epilepsia se presenta generalmente en los niños que presentaron
durante la fase aguda o subaguda fenómeno trombohemorrágicos
del SNC o datos de hipertensión endocraneal grave. Es más común
en aquellos que presentan alteraciones neurológicas persistentes y
pueden ir acompañadas de otras alteraciones como trastornos del
lenguaje, retraso mental o alteraciones motoras.

D. Medidas de prevención
 Vacunas
o Actualmente se encuentran disponibles vacunas para la prevención
de meningoencefalitis por Haemophilus influenzae, Neisseria
meningitidis y Streptococcus pneumoniae.
o Las vacunas desarrolladas en donde el polisacárido capsular
purificado (PRP) de H. influenzae ha sido conjugado y que están
actualmente disponibles en el comercio son:
 Vacuna PRP-D, PRP conjugado con toxoide diftérico.
 Vacuna HbOC, constituida por un oligosacárido derivado
del PRP, conjugado con una toxina diftérica (CRM 197)
proviene de una cepa mutante de Corynebacterium
diphtheriae no tóxica.
 Vacuna PRP-OMPC en la que el polisacárido está
conjugado a un complejo de tres proteínas de membrana
externa de N. meningitidis del grupo B.
 Vacuna PRP-T de polisacárido conjugado con toxoide
tetánico.
o Solamente deben emplearse vacunas conjugadas iniciando el esquema a los dos
meses de edad. Deben administrarse tres dosis con intervalo de dos meses entre
cada una y al cumplir los 15 meses, administrar una dosis adicional.
o Actualmente se encuentra disponible una vacuna cuádruple, la cual consiste en
vacuna DPT más vacuna contra H. influenzae, lo cual facilita su administración.
o Las vacunas conjugadas contra H. influenzae están contraindicadas ante la
presencia de infecciones activas concurrentes, embarazo y en personas que hayan
presentado reacciones previas al timerosal.
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA:
Asociación Mexicana de Infectología y Microbiología clínica. (2002). Enfermedades
Infecciosa y Microbiología. Art. Meningoencefalitis bacteriana. Vol. 22. N° 1. México.