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Instituto Interamericano de Educación Superior para la Salud
Licenciatura de Enfermería
CARPETA DE DOCENCIA CLÍNICA
Campo Clínico: Hospital General de Guaymas
Semestre: II
Asignaturas: Enfermería Propedéutica
Proceso de Atención de Enfermería
Profesores de campo clínico:
Lic. En Enfría. Luz Irene González Vera.

Lic. En Enfría. Anabel Rodríguez Nazarit
Lic. En Enfría. Pérez Olivas Ismael
Elaborada por:
Dra. Ana Lidia Barrón Raygoza

Directora Académica de IIESS
Mtra. Bertha Alicia Gutiérrez Mota

Coordinadora de la Licenciatura de Enfermería
Guaymas Sonora, febrero del 2018
Contenido Carpeta de alumnos
1. Introducción
2. Justificación
3. Plan de actividades
4. Informe de CEyE (Nombre, tipo de pinzas, uso etc.. y bultos de ropa que procesó
5. Proceso de Atención de Enfermería
5.1 Historia natural de la enfermedad
5.2 Guía para la anamnesis
5.3 Clasificación de datos e identificación de patrón funcional de salud al que
pertenecen
5.4 Razonamiento diagnóstico
5.5 Priorización de Diagnósticos
5.6 Diagnósticos de enfermería enfocados en el problema (reales)
5.7 Diagnósticos de enfermería de riesgo
5.8 Diagnósticos de enfermería de promoción a la salud.
5.9 Problemas interdependientes enfocados en el problema
5.10 Problemas interdependientes de riesgo
5.11 Plan de cuidados de enfermería (PLACE)
5.12 Plan de alta: CCUIDAARMEHH
6. Matriz de valoración del Proceso enfermero
7. Índice de listas de cotejo de Enfermería Propedéutica control del avance de las prácticas
realizadas hasta lograr las competencias
8. Listas de cotejo de Enfermería Propedéutica
9. Reporte clínico por servicio: registrar referencias bibliográficas, escrito a mano.
(Diagnóstico médico, signos y síntomas, tratamiento y cuidados de enfermería).
10. Anexos
10.1 Trípticos de higiene de manos
10.2 Tríptico de acciones esenciales
10.3 Tríptico de los derechos de los pacientes.
10.4 Indicadores de la calidad de atención de enfermería.
11. Formato de autoevaluación del alumno por servicio
12. Proceso de evaluación de la práctica clínica (cédulas)
Introducción
Elaborada por alumno

Justificación.
Elaborada por alumno

CÉDULAS PARA EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PROCESO FORMATIVO QUE DEBERÁ LLEVAR EL ALUMNO
A CAMPO CLÍNICO
PLAN DE ACTIVIDADES
Hospital_________________ Servicio _________________Semestre: _____Grupo: ______Fecha: _________________
Nombre del Alumno______________________________________________________________

Competencia a desarrollar: El alumno (a), proporciona cuidados de enfermería al paciente y su familia en el ámbito
hospitalario, en colaboración interdisciplinaria. Utiliza el proceso enfermero orientado a identificar y tratar las respuestas
humanas y fisiopatológicas de los problemas de salud reales o potenciales en forma integral y personalizada.
Nombre de la técnica y listas de cotejo. Observaciones
NOTA: El alumno se presentará a la práctica con su plan de actividades elaborado (debe llevar registradas las
actividades a realizar).
Nombre y firma del profesor de campo clínico __________________________
Nombre y firma del tutor de enfermería_________________________________
PLAN DE ACTIVIDADES DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Fecha:
______________________Materia____________________Hospital__________________Servicio_____________________
_
Semestre___________________ Grupo_________________ Nombre del
alumno_________________________________________
ETAPA DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA OBSERVACIONES
1ª Etapa de Valoración:
2ª Etapa de Diagnóstico: enfermería y problemas

interdependientes.
3ª Etapa de planeación:
4ª Etapa de ejecución
5ª Etapa de evaluación
Plan de alta
PLACE COMPLETO
Nombre y firma del profesor de campo clínico: ___________________________________________
Nombre y firma del tutor de enfermería: _________________________________________

Informe de CEyE y Consulta Externa

Nombre del Alumno______________________ Fecha____________ Materia _________________
Hospital_______________ Servicio_______________________ Semestre: _______Grupo: _____
Intervención y/o Núm. de veces Fundamento de la intervención Observaciones

actividad realizada y/o actividad
Nombre y firma del supervisor y / docente__________________________________________

Firma del alumno_____________________________________________________________
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

PERÍODO PREPATOGÉNICO PERÍODO PATOGÉNICO

 AGENTE:
MUERTE
COMPLICACIONES ESTADO CRÓNICO

SIGNOS Y
SÍNTOMAS ENFERMEDA
 HUÉSPED: ESPECÍFICO D
S
SIGNOS Y
SÍNTOMAS
HORIZONTE CLÍNICO INESPECÍFICOS RECUPERAC
 AMBIENTE: IÓN
CAMBIOS
TISULARES
LOCALES Y/O
CAMBIOS
PERÓDOSISTÉMICOS
DE
INCUBACIÓ
N O DE
LATENCIA
FACTORES DE RIESGO Y/O

ESTÍMULO PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN TERCIARIA
PROMOCIÓN DE
DESENCADENANTE PROTECCIÓN DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO LIMITACIÓN
LA SALUD ESPECÍFICA PRECOZ OPORTUNO DEL DAÑO REHABILITACIÓN
ESTÍMUL
O
GUÍA DE VALORACIÓN DE ENFERMERIA BASADA EN PATRONES
FUNCIONALES DE SALUD DE MARJORIE GORDON.
SECCIÓN I
HISTORIA DE ENFERMERÍA
Datos básicos de ingreso: Nombre: (siglas)___________ Edad:______ Sexo:____

Fecha:_________ Hora:_______ Persona para contactar (siglas):___________Domicilio:
___________________Procedente de (especifique): Hogar Solo:____________ Hogar con
familia:____________ Sin hogar:_____________ Llegó por su propio pie: si___ no____, motivo de
hospitalización y/o solicitud de atención: ______________________________Fecha del último
ingreso al
hospital:________Motivo:_____________________________________________Servicio:____________ No.
Cama: _______ Fecha de valoración: ______________________Fecha ingreso:
________________________
Diagnóstico médico de ingreso:
_________________________________________________________________
Antecedentes Personales:
Heredo familiares: de los padres, hermanos, abuelos, (sobre todo enfermedades padecidas
y/o causas de defunción o relacionados con el motivo de su hospitalización o solicitud de
atención de enfermería y especificar edades si hay
defunciones)____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
No patológicos como: (Inmunizaciones, acontecimientos de importancia del nacimiento y/o
su crecimiento) ______
______________________________________________________________________________________________
Patológicos y tratamientos recibidos (desde su infancia tanto médicos y/o quirúrgicos
indicados)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Instrucciones: colocar en las líneas una X de acuerdo con los datos que se encuentren presentes en
la valoración. Ampliar o describir si es necesario.
Patrones funcionales de Salud:
1. Patrón de Mantenimiento y Percepción de la Salud (cómo se cuida).
 Historia de su salud: muy sano______ regular_______ enfermizo_______ (especifique):
______________ Cómo la percibe en este momento: bien _____ regular _____ mal _____
especificar__________________
 Hábitos de cuidado bucodental: 3 veces al día ___________ 2 ó menos ____________
nunca___________
 Hábitos de higiene general: baño diario _____ cada tercer día _____ otros
_____(especifique)__________
Cambio de ropa al bañarse ____cambio de ropa sin baño _____ Lavado de manos: Sí__
No__ a veces_____ antes y después de comer____________ antes y después del uso del
sanitario Sí________ No___________
 Consumo de tabaco: No ____ Sí____ menos de 1 cajetilla al día________ 1 ó más
cajetillas al día________ Tiempo que fumó: nunca _______dejó de fumar
(fecha)__________Otro (especifique)_______________
 Bebidas con contenido alcohólico: Sí__ tipo y cantidad: _________al día, _________a la
semana________, al mes ____ Lo dejó (fecha)____________tiempo que consumió
__________________nunca___________
 Otras sustancias: Sí_____ No______ (especifique tipo y frecuencia)
________________________________
 Presencia de alergias (a medicamentos, alimentos, ropa, etc.): Sí___ No____
especifique tipo de
reacción______________________________________________________________________________
__
 Asistencia a revisión médica (aunque no se sienta enfermo): Sí____
periodicidad________ No______ especifique motivos:
_____________________________________________________________________
 Revisión dental: Sí____ periodicidad_________ No______ especifique
motivos:______________________
 Realización de ejercicio: Sí____ (especifique tipo y horas a la semana)
_______________________No____
 Tratamientos, remedios caseros o de otro tipo que utilizaba y actual: Sí____
(Especifique)_______No_____
 Conoce la causa de su hospitalización y el objetivo: Sí____ (especifique
cuál)__________________ No____
 Sigue el tratamiento y/o recomendaciones médicas o de enfermería: Sí__________
(describa medicamentos y otras terapias):
__________________________________________No________________
Condiciones de la Vivienda (Antecedentes ambientales

):
 Material de construcción: concreto____ lámina_____ otros_____
(especifique):______________________
 Ventilación natural_____ artificial_____ No. de habitaciones_____ Usos
(especifique)_________________
 Iluminación: natural_____ artificial____
otro(especifique)_________________________________
 Mobiliario: acorde a las necesidades básicas. Sí_____ No____
(especifique)_________________________
 Disposición de excretas en vivienda. Sanitario a drenaje___fosa séptica___letrina__
pozo negro__ tros___
 Ubicación del sanitario: afuera de vivienda No__ Sí__, distancia de la toma de agua a
la vivienda ___metros.
 Aseo diario de la vivienda: Sí___ No____ (especifique frecuencia)
_______________________________
 Presencia de vectores (moscas, cucarachas, roedores, etc.): No___ Sí____
(especifique)________________
 Medidas de control de vectores: No_____ Sí_____ (especifique método y
frecuencia)________________
 Convivencia con animales domésticos dentro de la vivienda: No___ Sí___
(especifique)________________
Datos Subjetivos Datos Objetivos
2. Patrón Nutricional Metabólico (cómo se alimenta).

 Dieta y/o complementos específicos: _____________________ número de comidas al
día_____________
 Menú día típico: (especificar tipo y cantidad)
Desayuno hora: Comida hora: Cena hora: ______ Entre Horas
_______ _______
 Alimentos que
desagradan:________________________________________________________________
 Ingesta de líquidos al día (especificar tipo y cantidad)
__________________________________________
 Apetito: normal ________ aumentado ___________ disminuido __________ especifique
____________
 Presencia de náuseas ________ vómitos ___________ otros
_____________________________________
 Variaciones de peso en los últimos 6 meses: ninguno ____ aumentó ___ disminuyó
___especifique ____ kg.
 Dificultades para la deglución: ninguna ____ a sólidos____ a líquidos______
especifique_______________
 Problemas en la piel y/o en la cicatrización: ninguno____ anormal____ (exantemas,
sequedad, exceso de transpiración, etc.) especifique
_____________________________________________________________
 Cuero cabelludo y cabello, cambios: Sí__ No_____especifique
___________________________________
 En uñas cambios: Sí___ No____ especifique
__________________________________________________
 Referencia de dolor abdominal____ agruras____ distensión___ sonda nasogástrica ___
succión gástrica___ nutrición parenteral-enteral____ gastrostomía
______especifique_______________________
3. Patrón de Eliminación (cómo elimina).

 Hábitos de evacuación intestinal: frecuencia al día _______ fecha de última
defecación______________ dentro de límites normales si ____ no (especificar) ________
uso de laxantes y supositorios ____________
 Presencia de estreñimiento____ diarrea____ hemorroides____ sangrado______ ostomías
(especifique) _____________________ Incontinencia____ flatulencia_____ aparatos
auxiliares (especifique)_________
 Hábitos de evacuación urinaria dentro de límites normales: Sí____ No____
(especificar) _____ presencia de distensión vesical ______ dolor ______ ardor_____
prurito_____ retención____ incontinencia_____ incontinencia al esfuerzo ______
urgencia diurna_______ urgencia nocturna________ Alteraciones (sangre,
turbiedad) ___________ fuerza y/o cambios en la continuidad de la emisión: Sí_____
No____ tiempo _______ especifique:________________
 Referencia de sudoración habitual y/o cambios en ella: Si ___ No____ especifique
____________________
4. Patrón de Actividad y Ejercicio (cómo se mueve).

 Referencia de cambios en función cardíaca al realizar actividades cotidianas: Sí ______
No_____ especificar (palpitaciones, lipotimias, presencia de marcapaso, necesidad de
detener la acción que
realiza):______________________________________________________________________________
_
 Ha sentido cambios en patrón respiratorio: Sí____ No____ especificar (fatiga, disnea al
caminar, al comer, al subir escalera, al estar acostado, y a qué distancia)
___________________________________________
 Referencia de cambios en estado vascular periférico: Sí___ No____ especifique
(distensión venosa yugular, equimosis, hematomas, varicosidades, red venosa
alterada, parestesias, etc.)________________________
 Referencia de cambios neuromusculares: Si___ No____ especifique (calambres,
disminución de la sensibilidad, dolor, limitación del movimiento, antecedentes de
fracturas, etc.)._______________________
 Que actividades realiza en los tiempos libres: recreativas_____ domésticas_____
especificar (salida, paseo, ver televisión, etc.)
_______________________________________________________________________
0 = Independiente 3 = Ayuda de otros y equipo

1 = Con aparato auxiliar 4 = Dependiente/incapacitado
2 = Ayuda de
5. Patrón de Sueño y Descanso (cómo descansa).

 Hábito: horas de sueño nocturno_____ horario de sueño________ Siesta: Si__ No____
(especifique tiempo) _________ Apoyo y/o rutina para dormir (medicamentos, música,
luz, etc.) especifique__________
 Referencia de cambios de humor (en relación con el sueño) ____ bostezos____
ojeras____ especifique_______
6. Cognitivo-Perceptivo (cómo se relaciona con el exterior)

 Audición: dentro de límite normal_________ alteración_________ sordera ________
zumbidos _________auxiliares auditivos_______(en todos especifique oído derecho o
izquierdo)________________
 Vértigo: Sí____ No_____ molestias _____ dolor _____ no ______ Agudo _____
crónico_____ tipo_____
Medidas de control del dolor y/o que lo exacerba:
______________________________________________
 Visión: dentro de límite normal _______ alteración____ ceguera____ prótesis_____
Auxiliares externos _________ (especifique tipo y derecho- izquierdo)
_____________________________________________
 Olfato: problemas para distinguir olores: Sí____ No_____ especificar
______________________________
 Memoria alteración: Sí ____ No____ especificar
_____________________________________________
 Orientación alteración: Sí____ No_____ especificar
__________________________________________
 Lenguaje: cambios en el tono de la voz Si ____ No____, cambios en la fluidez en el
discurso: Sí_____ No____ Alteraciones: ______________________ especificar
_____________________________________
 Cambios en la sensibilidad (al tacto, frío, calor y/o dolor) Sí____ No_____
especificar__________________
 Manera de aprender (leyendo, escuchando, con dibujos, etc.) especificar
___________________________
 Dificultad para tomar decisiones: Sí____ No ____ especificar
____________________________
Nota: Sí se observa desorientado: reporte y considere "riesgos de lesiones o
accidentes"
7. Patrón Autopercepción-Autoconcepto (cómo se ve-cómo se siente-qué le

preocupa).
 Preocupaciones fundamentales en relación con: hospitalización y/o enfermedad_____
económicas______ de autocuidado _____ de empleo______ especificar
____________________________________________
 Amputaciones ____ cicatrices_____ especifique.
_______________________________________________
 Temor a pérdidas o renuncia a algo que le guste _______________especificar
_______________________
 Descripción como persona: alegre____ seria____ temerosa ____ optimista____
irritable_____ Otros_____ (especificar la que refiera más)
___________________________________________________
 Conformidad con lo que es: Sí____
No_____(especifique)_______________________________________
 Pérdida de interés por las cosas: Sí____
No____(especifique)_____________________________________
 Ideas de acabar con su vida en alguna ocasión: Sí____
No____(especifique)__________________________
 Pérdidas y/o cambios importantes en el último año: Sí____ No____
(especifique)_____________________
 Qué le ayudaría a sentirse mejor en este
momento(especifique)___________________________________
8. Patrón de Rol-relaciones (cómo se relaciona con los demás)

 Profesión y/o ocupación_______________ situación actual: empleado________
desempleado___________ incapacidad_____ pensionado ______jubilado_____
 Sistema de apoyo: cónyuge___ vive solo____ vecinos____ amigos___ familia___ No. de
miembros______
Nombre Parentesco Edad Sexo Ocupación
(iniciales)
 Papel que desempeña en la familia: dependiente______ proveedor_______ cuidador

principal_________ Algún problema por el papel que desempeña ________ ingreso
económico mensual aproximado ________
 Dificultad para comunicarse: Sí___ No____ (especifique con quién, y a qué lo
atribuye) _______________
 Pertenece algún grupo, asociación, club, etc. Sí___ No___
especifique____________________________
 Referencia de amistad con vecinos: Sí_____ No_____
especifique_________________________________
9. Patrón de Sexualidad-Reproducción (cómo vive su sexualidad).

 Expresa algún cambio en las respuestas sexuales: Sí____ No____ especifique
______ sin vida sexual activa______ (núbil) _______ ciclo menstrual: regular____ irregular
_____ Duración y periodicidad ______ Satisfecho con el número de hijos procreados:
Sí____ No____ No aplica (especificar)__________________
 Prácticas de autoexamen mamario mensual: Sí____ No____
 Examen cérvico vaginal/prostático anual: Sí___ No____ fecha del último____ Resultados
______________
 Examen Testicular mensual: Sí____ No_______ fecha del último y resultados_______ No
aplica ________ Algún problema detectado: Sí____ No____ (especificar)
________________________________________
 Presencia de flujos No___ Sí___ características (color, olor, cantidad, etc.)
________________________
 Embarazada No____ Sí___ especificar tiempo de embarazo y fecha esperada de
parto_________________
 Gesta____Para_____Abortos____Cesáreas____Menarquia_____Menopausia______Andropa
usia_______
 Prácticas de sexo seguro: Sí ____ No____ (especifique uso de condón, una sola pareja,
abstinencia total) ____________ Uso de algún método de planificación familiar: Sí____
No____ especificar _____________
10. Patrón de Afrontamiento-Tolerancia al Estrés (cómo reacciona ante el

estrés)
 Expresión de tensión o preocupación: llanto___ ira ___ congoja___ molestias físicas
__especificar_______
 Acciones que realiza para controlar la tensión o la ira: beber alcohol____ leer____
comer____ fumar____ tomar medicamentos____
café_____(especifique)_____________________________________________
 Frecuencia con la que presenta estas respuestas al estrés: 1-2 veces al mes_____1-2
veces a la semana____ diariamente____ Especifique a que lo
atribuye:_____________________________________
11. Patrón de Valores y Creencias (qué es lo valioso en su vida-qué religión

practica)
 Prácticas de alguna religión: Sí____ No___ (especificar cuál)
_____________________________________
 Restricciones por su religión: Sí ____ No____
cuáles____________________________________________
 Solicitud de ayuda para cumplir con su religión dentro del hospital/domicilio: Sí___
No___ (especificar cuál)__________________________________________
 Valores morales más importantes (describa lo que considera más valioso en su vida)
__________________
SECCIÓN II.
EXAMEN FÍSICO
1. Aspecto General
 Edad aparente ______aliñado: Si ___ No___ Facies: dolor___ angustia___ aprensión___
relajada_____(describa) ________________
 Estado de ánimo: decaído___ irritable___ euforia___ indiferente ________
(describa)_________________
 Estado de conciencia: alerta____inconsciencia ____ Responde a preguntas
(colaborador) Sí____ No______
 Postura adoptada: Libre___ erguida ___ semierguida___ movimiento
repetitivo_______Otros________
2. Signos vitales:
 a) Temperatura: _____°C. Oral Rectal Axilar Cutánea
 b) Pulso: Apical ______ Periférico_____ Especificar características
____________________
 c) T/A: Método _____________
 d) Respiración _______ Especificar características ________________________
3. Patrón Nutricional Metabólico

 Dieta/apoyo nutricional actual (especificar) _______ ayuno ________ no. de días ______
motivo________
 Temperatura corporal ____°C. Complexión corporal ______Peso_____ kg. talla _____
IMC ___________
 Piel: color__________ turgencia _________lesiones_________ cicatrices__________ estado
de uñas ____
Edema____ Si____ No_____ Godette No____ Si___ (describir: sitio, diámetro, aspecto,
profundidad,
etc.)__________________________________________________________________________________
_
fóvea + ++ ++
+
profundid 2m 3m 4m
 Cabeza: cuero cabelludo hidratado Si _____ No___ prurito ____ cicatrices ______ zonas
dolorosas______
 Cabello: cantidad, implantación, color, textura (especificar si hay alteraciones;
protuberancias, hundimiento, heridas, escasez, desprendimiento etc.)
___________________________________________
 Mucosa bucofaríngea: íntegra Sí___ No____ color______ lesiones Sí___ No___ especificar
____________ hidratación___ reflejo nauseoso____ obstrucción____ presencia de cánulas,
mascarillas, sondas_________ (especificar). Piezas dentarias. íntegras Sí____ No____
(especificar piezas, sitio y tipo de alteración) ______ Higiene adecuada: Sí___ No___
(especificar presencia de detritus, halitosis, etc.)___________
 Abdomen: forma plana___ globoso___ excavado___ circunferencia abdominal _____
cms. Simetría: Sí___ No___ Masas: Sí___ No___ dolor: Sí___ No___ Distensión: Sí___
No___ Ruidos peristálticos: Presentes__ ausentes____ disminuidos ___ aumentados____
(visceromegalias, cicatrices, ostomías,
etc.)_______________________________________________________________________________
Nota: Describir en todos los hallazgos: región, diámetro, tonos y características.
Algunos datos podrán ser recolectados en valoración subsecuente y/o a partir de
patrones que impliquen procesos vitales mientras se estabiliza la condición del
usuario, así como la valoración de perímetros y para comparar valores normales
consultar tabla de autores mexicanos y etapa de crecimiento.
4. Patrón de Eliminación
 Intestinal: Defecaciones frecuencia_____ características normales Sí____ No____
(describir duras, semilíquidas, líquidas, con sangre, parásitos, cantidad, semipastosas,
con dolor, etc.) __________________ Región perianal: íntegra____ con lesiones____
(describir hemorroides, fisuras)_____________
 Urinario: Orina frecuencia al día ___ características normales Sí___ No___ (describir;
cantidad, sangre, color, turbiedad, fuerza y continuidad en la emisión)
____________________________________________
 Región Perineal: íntegra ____con lesiones___
(describir)______________________________________
 Presencia de sondas u otros dispositivos: Sí____ No____ (describir tipo y estado de la
región)-
______________________________________________________________________________________
_
 Sudoración: observar presencia y olor: Sí___ No____ (describir
sitios)____________________________
5. Patrón Cognitivo-Perceptivo
 Agudeza visual con carta de Snellen: normal 20/20 (6 mts.)______ alterada_____
(especificar lado derecho, izquierdo y ambos ojos)____________________ Reflejos
pupilares presentes y simétricos en ambos ojos____ asimétricos____ (diámetro  
 ) Ojos limpios____ secreciones___ Conductos lagrimales permeables: Sí___
No___ obstrucción____ Ceguera total____ lesiones____ (especificar si es en
un ojo o en ambos) _______________________________________________________________
 Oído externo: integro_________ forma, proporción ______________ alteraciones
__________ (especificar oído derecho o izquierdo: deformidades, hiperemia,
obstrucción, etc.) ___________________
 Limpios: Si___No____ Audición intacta al susurro/prueba del diapasón. Sí___ No__
(especificar; a + de 30 cms, lateralización, derecho/izquierdo).
___________________________________________________
 Olfato intacto a la prueba del olor y reflejo de estornudo (alcohol y pluma de algodón)
Sí___ No___ alteración
(especificar)__________________________________________________________________
 Tacto: sin alteración a la prueba de sensibilidad Si___ No___
(especificar)___________________________
 Prueba de tolerancia al dolor: describir sitio, tipo, estimar intensidad con escala
analógica visual (EVA), Wong Baker, Oucher u otras y codificar con 0-10: (0 =
tolerable, 10 = intolerable) ____________________
 Memoria: intacta_____ alterada_____ especifique (hechos remotos, recientes,
etc.) __________________ (Estimar con repeticiones: mesa = 0 León = 1 Guante = 2 Total 3
puntos)
 Orientación: Intacta_____ alterada_____ especifique (tiempo, lugar, persona)
____________________
______________________________________________________________________________________
_
(**Estimar con respuestas a: su nombre = 0, día = 1, lugar = 2, total 3 puntos. Si es requerido
utilizar otras escalas; Barthel, y/ o medir nivel de conciencia con escala de Glasgow)
6. Patrón Actividad – Ejercicio

 Inspección y auscultación de estado respiratorio/circulatorio: Frecuencia respiratoria
___X’ ritmo y amplitud_______ Movimientos respiratorios: Expansión torácica Sí____
No____ (describir asimetría, disociación toracoabdominal, tiros, intercostales, frémito,
etc.)___________________________________
 Auscultación de campos pulmonares: sonidos presentes___
vesiculares/broncovesiculares normales.______ anormales___ sibilancias ____ roncus
___ otros___ (describir todos los hallazgos por regiones y sus homólogos) Tos:
Sí___ No___ especificar: con expectoración de secreciones; seca___
esfuerzo____otros_________(describir características de
esputo)_________________________________
 Inspección y palpación de red venosa; visible sí; ____ no__ telangiectasia
___________________________
 Estado vascular periférico: pulso: frecuencia ___X’, ritmo_________
 Tensión arterial; _____ mm/Hg. varicosidades Sí___ No___ (especificar región,
extensión, coloración y temperatura local, signo de Homan)
________________________________________________________
 Llenado capilar proximal_____ distal____ (N=<3”).
 Catéter vascular___ (sitio, características y fecha de
instalación)_________________________________
 Capacidad de movilización: Completa ____ Incompleta_____ (describir de acuerdo a
arcos de movimientos en
articulaciones)_______________________________________________________ Marcha:
estable____ Inestable ____especificar _________ (utilizar prueba de Romberg sí es
necesario). Se apoya con aditamentos: Si____ No_____ (especificar muletas, andadera,
bastón, pasamanos) _________
Fuerza en manos: Igual___ fuerte___ débil____ especificar ____________ Fuerza en
piernas: igual___ fuerte_____ débil____ (especificar; contrarresistencia,
contragravedad, ala prensión, etc.) _____________
 Reflejos osteotendinosos: Bicipital Presente____ Ausente___ Rotuliano Presente
_______Ausente___
Aquiliano Presente _______ Ausente ________ Otros (describir en cada uno, respuesta
al estímulo con martillo de reflejos)
_____________________________________________________________________
 Ausencia de Miembro____ total____ parcial____ (especificar región y tipo)
________________________
 Parálisis: ______ especificar (lugar y magnitud) ____________________Lesiones en sitios
de presión (describir, tipo y magnitud valorando desde occipucio hasta talón de
Aquiles, usar escala de
Norton)______________________________________________________________________________
7. Patrón de Sexualidad-Reproducción
 Integridad de genitales externos Sí____ No____ (especificar; lesiones episiorrafia,
circuncisión, fimosis, flujos, sangrados, olor, características morfológicas)
_____________________________________________
 Reflejo cremasteriano Si___ No____ no aplica____
 Mamas: Forma_______ simetría___________ tipo__________ características de la
piel_______________ tumoraciones_____ irregularidad_______________ galactorrea_____
Cadena ganglionar palpable: Sí___ No____ Dolor: Sí___ No____ Nivel____ (usar
escala convenida y codificar del 0-
SECCION III (RESULTADO DE EXÁMENES DE LABORATORIO (DATOS OBJETIVOS DE

FUENTES SECUNDARIAS).
1.- Patrón Nutricional Metabólico.
Examen Cifras normales Cifras del Usuario
Biometría hemática
Química sanguínea
Perfil hepático (T.G.O., T.G. P.)

Fosfatasa alcalina, bilirrubinas)
Proteínas totales
Electrolitos
Otros
2.-Patrón de Eliminación.
Intestinal Cifras normales Cifras del Usuario
Coproparasitoscópico
Coprocultivo
Frotis de amiba en fresco
Urinaria Cifras normales Cifras del Usuario

Examen general de orina
Urocultivo
Perfil renal (depuración de

urea y creatinina, cuenta
minutada)
pH urinario
Otros
3.-Patrón de Actividad-Ejercicio.
Examen Cifras normales Cifras del Usuario
Gases arteriales
Pruebas de coagulación
sanguínea (T.P., T.P.T., tiempo
de sangrado)
Plaquetas
Frotis de sangre periférica
Antiestreptolisinas, proteína C
reactiva
Otros
Resultados de estudios patológicos, y/o de imagenología, biopsias, exudados, Rx,

TAC, ultrasonidos, etc.); se anotarán las interpretaciones que haya descrito el
profesionista que lo realizó y/o quién firme el documento consultado y se
enlistarán de acuerdo con el área patr
Clasificación de datos e identificación de patrón funcional de salud al que pertenecen
Patrón Funcional de Marjory Gordon

Signos y síntomas Datos Datos Respuesta humana/Respuesta al que pertenecen los datos de
Objetivos/subjetivos Históricos/Actuales fisiopatológica respuestas humanas
Respuestas fisiopatológicas
Nombre del alumno: Nombre y firma del profesor de campo clínico:
Paso 1 Pasos 2 ,3, y 4 Paso 5 Pasos 6 y 7

Listado de todos los datos Análisis y agrupación de los datos Identificación de los diagnósticos Asignación del nombre
significativos con sus respectivas deducciones, enfermeros problemas correspondiente a las respuestas
patrón alterado ( consulte las interdependientes humanas (dx enfermeros) y de las
Características definitorias y factores respuestas fisiopatológicas
relacionados y riesgo de la NANDA y (problemas interdependientes)
bibliografía sobre la patología Determinación de factores
relacionados o de riesgo)
Razonamiento diagnóstico
Priorización de Diagnósticos y problemas interdependientes

Prioridad Diagnósticos de Enfermería (DE) Problemas Interdependientes (PI)
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ENFOCADOS EN EL PROBLEMA (REALES)

ETIQUETA DIAGNÓSTICA (PROBLEMA) FACTORES RELACIONADOS (ETIOLOGÍA) CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS

(SIGNOS Y SÍNTOMAS)
P E M/P S
R/C
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DE RIESGO
ETIQUETA DIAGNÓSTICA (RIESGO DE) FACTORES RELACIONADOS (ETIOLOGÍA)
P E
RELACIONADO
CON
R/C
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DE PROMOCIÓN A LA SALUD
ETIQUETA DIAGNÓSTICA (DISPOSICIÓN PARA) CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS (El deseo expresado de

mejorar….)
D
COMO LO S
DEMUESTRA
(M/P)
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
Nombre del alumno : Nombre y firma del profesor de campo clínico

PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES ENFOCADOS EN EL PROBLEMA
DIAGNÓSTICO (PROBLEMA) FACTORES RELACIONADOS (ETIOLOGÍA) CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS

(SIGNOS Y SÍNTOMAS)
P E S
SECUNDARIO A MANIFESTADO
S/A POR
M/P
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES DE RIESGO
ETIQUETA DIAGNÓSTICA (RIESGO DE) FACTORES RELACIONADOS (ETIOLOGÍA)
P E
SECUNDARIO A
S/A
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA; PLAN DE CUIDADOS (PLACE)

*Iniciales del nombre y apellidos del paciente: ___________________ Edad: ______ Sexo: _____ No. Seguridad Social: ____________________
Servicio: ____________ Fecha de ingreso: ___________Motivo: _____________________ Diagnóstico médico de Ingreso: _________________
DIAGNÓSTICO DE CÓDIGO
ENFERMERÍA CLASE
DOMINIO
OBJETIVO
RESULTADO: NOC INDICADORES Puntuación diana Escala de medición EVALUACIÓN
Actual Aumenta
ra
CÓDIGO:
DEFINICIÓN:
INTERVENCIONES: NIC FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN
CÓDIGO:
ACTIVIDADES:
DEFINICIÓN:
NOMBRE DEL ALUMNO PROFESOR DE CAMPO CLÍNCO
*Los datos de identificación son opcionales para respetar la confidencialidad del paciente
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA; PLAN DE CUIDADOS (PLACE)
PROBLEMA CÓDIGO
INTERDEPENDIENTE CLASE
DOMINIO
OBJETIVO
RESULTADO: NOC INDICADORES Puntuación diana Escala de medición EVALUACIÓN
Actual Aumenta
ra
CÓDIGO:
DEFINICIÓN:
INTERVENCIONES: NIC FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN
CÓDIGO:
ACTIVIDADES:
DEFINICIÓN:
NOMBRE DEL ALUMNO PROFESOR DE CAMPO CLÍNCO
*Los datos de identificación son opcionales para respetar la confidencialidad del paciente
PLAN DE ALTA (CCUIDAARMEHH)
ELEMENTOS A CONSIDERAR NIC RECOMENDACIONES
COMUNICACIÓN: Identificar la institución y la

persona del equipo de salud a la cual debe recurrir
la persona enferma cuando presente molestias y
complicaciones, y las personas de su familia a las
cuales puede solicitar colaboración; las redes de
apoyo que puede buscar según el caso (grupos de
diabéticos, de hipertensos, etc. Visita domiciliaria
en caso de que se requiera durante su
convalecencia en el hogar.
CANALIZACIONES: Porta Cap, Catéter periférico,

sonda vesical, catéter de tenckof, Pen-rose, sonda
en T, sonda nasogástrica, sonda gastrostomía,
colostomía, ileostomía, traqueostomía, etc…
URGENTE IDENTIFICACIÓN DE SIGNOS DE

ALARMA (Informar acerca de los signos de alerta
que indican un empeoramiento de la situación de
salud). Sitio, fecha y hora del próximo control y los
documentos que debe llevar (de identificación, de
la seguridad social, epicrisis, tratamiento médico,
rayos X. etc.).
INFORMACIÓN: Aclarar las dudas que tenga la

persona con respecto a los cuidados.
DIETA: Educación e información sobre

alimentación balanceada según el ciclo vital,
higiene y conservación de alimentos, horarios de
alimentación.
Deben tenerse en cuenta los gustos y la capacidad
económica de la persona, para sugerir alimentos
que estén a su alcance.
ACTIVIDAD FÍSICA: movilización en forma

gradual con base en: patología, tiempo que haya
durado en cama el paciente, parte del cuerpo que
haya estado inmovilizada, etc…
AMBIENTE: Hogar, laboral y social en el que se

mueve la persona y que incida en su salud y en la
de su familia. disposición y manejo de basuras,
higiene del hogar, tenencia de animales
domésticos y plantas (por la posibilidad de
zoonosis y de que se desencadenen crisis en
personas con problemas alérgicos, entre otros),
riesgos arquitectónicos como escalas, balcones,
azoteas, uso de tapetes que puedan ocasionar
caídas, ubicación de la habitación con respecto de
otras áreas a donde deba desplazarse (baño por
ejemplo), en especial si la persona tiene alguna
limitación para la movilización o un deterioro
visual, ventilación e iluminación de la vivienda y
del sitio de trabajo, uso de elementos de
protección laboral. Se trata, en todo caso, de
considerar aspectos del ambiente que rodea al
enfermo que sean relevantes de acuerdo con su
estado de salud, sus factores de riesgo y factores
protectores.
RECREACIÓN: Es importante tener en cuenta la

socialización a través de salidas, paseos, recibir y
hacer visitas, siempre y cuando esto no interfiera o
constituya un riesgo para la persona.
MEDICAMENTOS Y TRATAMIENTOS NO
FARMACOLÓGICOS: Transcribir con letra clara
indicaciones médicas, horario más adecuado para
la persona teniendo en cuenta su ritmo de vida y
las características de los medicamentos, por
ejemplo que algunos no deben administrarse en
forma simultánea con otros, que las comidas
pueden interferir con la absorción de unos de ellos
y, en cambio, para otros se recomienda la
administración con los alimentos, que las
reacciones adversas de unos cuantos pueden
interferir con algunas actividades cotidianas, entre
otros aspectos a considerar.
ELIMINACIÓN: Vigilar frecuencia, características

de orina y heces fecales, con base en la valoración
del Patrón Funcional
ESPIRITUALIDAD: incluye desde las expresiones

artísticas hasta la dimensión religiosa, algunos
aspectos que cada quien considera fundamentales
como por ejemplo el amor, la solidaridad, la
espiritualidad tiene el poder de dar forma y
significado al ser, saber y hacer. Es recomendable
reforzar esta dimensión de acuerdo con las
características particulares del enfermo, y
orientarlo hacia personas, grupos o instituciones
que le puedan ser de ayuda en este aspecto.
HIGIENE: Sugerir tipo de baño con base en las

condiciones clínicas del paciente: Higiene de
manos, baño de esponja, regadera, baño en silla
de ruedas. Tener cuidado con las corrientes de
aire.
HERIDAS: Vigilar evolución natural de la

cicatrización e Identificar signos y síntomas de
posible complicación (infección, sangrado).
Nombre y firma del paciente o del familiar que recibe la información:
Nombre y firma del profesor (a) o enfermera tutora:
MATRIZ DE VALORACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

ASIGNATURA:
NOMBRE DEL ALUMNO: GRUPO:
TEMA: FECHA:
Criterios CA- Competente C- Competente P- Principiante DC- Deficiente en NC- No cubre la Total
Avanzado (9) (8) Competencia Competencia
(10) (7) (6)
Siempre identifica la Casi siempre: Algunas veces: Muy pocas veces: Nunca:
valoración como el primer _ Identifica la valoración _ Identifica la valoración _ Identifica la valoración _ Identifica la valoración
paso del PAE y lo describe como el primer paso del como el primer paso del como el primer paso del como el primer paso del
claramente como el PAE y lo describe como el PAE y lo describe como el PAE y lo describe como el PAE y lo describe como el
proceso organizado y proceso organizado y proceso organizado y proceso organizado y proceso organizado y
sistemático de recolección sistemático de recolección sistemático de recolección sistemático de recolección sistemático de recolección
de datos. Describe cuatro de datos. de datos. de datos. de datos.
tipos de datos y los ubica _Describe los cuatro tipos _Describe los cuatro tipos _Describe los cuatro tipos _Describe los cuatro tipos
Valoración
sin margen de error en el de datos y los ubica en el de datos y los ubica en el de datos y los ubica en el de datos y los ubica en el
lugar que les corresponden lugar que les corresponde lugar que les corresponde lugar que les corresponde lugar que les corresponde
en el ejercicio realizado. en el ejercicio realizado. en el ejercicio realizado. en el ejercicio realizado. en el ejercicio realizado.
Explica con claridad la _Explica la importancia de _Explica la importancia de _Explica la importancia de _Explica la importancia de
importancia de la la valoración para analizar la valoración para analizar la valoración para analizar la valoración para analizar
valoración para analizar y y establecer el estado de y establecer el estado de y establecer el estado de y establecer el estado de
establecer el estado de salud del paciente. salud del paciente. salud del paciente. salud del paciente. .
salud del paciente.
Diagnóstico Siempre Identifica el Casi siempre: Algunas veces : Muy pocas veces : Nunca :
diagnóstico como la _Identifica el diagnóstico _Identifica el diagnóstico _Identifica el diagnóstico _Identifica el diagnóstico
segunda etapa del PAE y lo como la segunda etapa del como la segunda etapa del como la segunda etapa del como la segunda etapa del
describe claramente como PAE y lo describe como PAE y lo describe como PAE y lo describe como PAE y lo describe como
juicio clínico. Realiza sin juicio clínico. _Realiza los juicio clínico. _Realiza los juicio clínico. _Realiza los juicio clínico. _Realiza los
dificultad los siete pasos siete pasos del siete pasos del siete pasos del siete pasos del
del razonamiento razonamiento diagnóstico. razonamiento diagnóstico. razonamiento diagnóstico. razonamiento diagnóstico.
diagnóstico. Conceptualiza _Conceptualiza los tres _Conceptualiza los tres _Conceptualiza los tres _Conceptualiza los tres
claramente los tres tipos tipos de diagnóstico y tipos de diagnóstico y tipos de diagnóstico y tipos de diagnóstico y
de diagnóstico y problemas problemas problemas problemas
problemas interdependientes y los interdependientes y los interdependientes y los interdependientes y los
interdependientes y los redacta acorde al formato redacta acorde al formato redacta acorde al formato redacta acorde al formato
redacta acorde al formato PES considerando lo PES considerando lo PES considerando lo PES considerando lo
PES considerando lo siguiente según siguiente según siguiente según siguiente según
siguiente según corresponda: corresponda: corresponda: corresponda:
corresponda: • Etiqueta diagnóstica • Etiqueta diagnóstica • Etiqueta diagnóstica • Etiqueta diagnóstica
• Etiqueta diagnóstica  Definición  Definición  Definición  Definición
 Definición  Características  Características  Características  Características
 Características definitorias. definitorias. definitorias. definitorias.
definitorias.  Factores relacionados.  Factores relacionados.  Factores relacionados.  Factores relacionados.
 Factores relacionados.  Factores de riesgo  Factores de riesgo  Factores de riesgo  Factores de riesgo
 Factores de riesgo _Evita emitir juicios de _Evita emitir juicios de _Evita emitir juicios de _Evita emitir juicios de
Siempre evita emitir juicios valor. valor. valor. valor.
de valor. _Demuestra habilidad para _Demuestra habilidad para _Demuestra habilidad para _Demuestra habilidad para
Demuestra habilidad para utilizar la taxonomía utilizar la taxonomía utilizar la taxonomía utilizar la taxonomía
utilizar la taxonomía NANDA. _Prioriza NANDA. _Prioriza NANDA. _Prioriza NANDA. _Prioriza
NANDA. Prioriza acertadamente los acertadamente los acertadamente los acertadamente los
acertadamente los diagnósticos y problemas diagnósticos y problemas diagnósticos y problemas diagnósticos y problemas
diagnósticos y problemas interdependientes. interdependientes. interdependientes. interdependientes.
interdependientes.
Planeación Siempre identifica la Casi siempre: Algunas veces: Muy pocas veces: Nunca:
planeación como la tercera _Identifica la planeación _Identifica la planeación _Identifica la planeación _Identifica la planeación
etapa del PAE, y la como la tercera etapa del como la tercera etapa del como la tercera etapa del como la tercera etapa del
describe claramente. PAE, y la describe PAE, y la describe PAE, y la describe PAE, y la describe
Establece sin dificultad claramente. claramente. claramente. claramente.
prioridades. Redacta el _Establece sin dificultad _Establece sin dificultad _Establece sin dificultad _Establece sin dificultad
objetivo centrado en la prioridades. Redacta el prioridades. Redacta el prioridades. Redacta el prioridades. Redacta el
persona y con todas sus objetivo centrado en la objetivo centrado en la objetivo centrado en la objetivo centrado en la
características. Elabora el persona y con todas sus persona y con todas sus persona y con todas sus persona y con todas sus
plan de cuidados de características. características. características. características.
enfermería de acuerdo con _Elabora el plan de _Elabora el plan de _Elabora el plan de _Elabora el plan de
todos los elementos que lo cuidados de enfermería de cuidados de enfermería de cuidados de enfermería de cuidados de enfermería de
conforman y en forma acuerdo con todos los acuerdo con todos los acuerdo con todos los acuerdo con todos los
clara. Utiliza claramente la elementos que lo elementos que lo elementos que lo elementos que lo
taxonomía NANDA NOC conforman y en forma conforman y en forma conforman y en forma conforman y en forma
NIC. Siempre diferencia clara. _Utiliza claramente clara. _Utiliza claramente clara. _Utiliza claramente clara. _Utiliza claramente
una intervención la taxonomía NANDA NOC la taxonomía NANDA NOC la taxonomía NANDA NOC la taxonomía NANDA NOC
independiente de una NIC. NIC. NIC. NIC.
interdependiente. Evalúa _Diferencia una _Diferencia una _Diferencia una _Diferencia una
de acuerdo con los intervención intervención intervención intervención
criterios de resultados y independiente de una independiente de una independiente de una independiente de una
hace propuestas de interdependiente. interdependiente. interdependiente. interdependiente.
mejora. _Evalúa de acuerdo con los _Evalúa de acuerdo con los _Evalúa de acuerdo con los _Evalúa de acuerdo con los
criterios de resultados y criterios de resultados y criterios de resultados y criterios de resultados y
hace propuestas de hace propuestas de hace propuestas de hace propuestas de
mejora. mejora. mejora.. mejora.
Siempre: Casi siempre: Algunas veces Muy pocas veces: Nunca:

Identifica la ejecución Identifica la ejecución Siempre identifica la Siempre identifica la Identifica la ejecución
como la cuarta etapa del como la cuarta etapa del ejecución como la cuarta ejecución como la cuarta como la cuarta etapa del
PAE. La define claramente PAE. La define claramente etapa del PAE. La define etapa del PAE. La define PAE. La define claramente
como la elección y como la elección y claramente como la claramente como la como la elección y
realización de realización de elección y realización de elección y realización de realización de
intervenciones de intervenciones de intervenciones de intervenciones de intervenciones de
enfermería para ayudar al enfermería para ayudar al enfermería para ayudar al enfermería para ayudar al enfermería para ayudar al
paciente a conseguir los paciente a conseguir los paciente a conseguir los paciente a conseguir los paciente a conseguir los
Ejecución objetivos. objetivos. objetivos. objetivos. objetivos.
Selecciona Selecciona Selecciona Selecciona Selecciona
adecuadamente adecuadamente adecuadamente adecuadamente adecuadamente
intervenciones (NIC). intervenciones (NIC). intervenciones (NIC). intervenciones (NIC). intervenciones (NIC).
Revalora constantemente Revalora constantemente Revalora constantemente Revalora constantemente Revalora constantemente
al paciente para estar al paciente para estar al paciente para estar al paciente para estar al paciente para estar
seguros de que las seguros de que las seguros de que las seguros de que las seguros de que las
intervenciones de intervenciones de intervenciones de intervenciones de intervenciones de
enfermería son las enfermería son las enfermería son las enfermería son las enfermería son las
apropiadas. apropiadas. apropiadas. apropiadas. apropiadas.
Siempre: Casi siempre: Algunas veces: Muy pocas veces: Nunca:
_Identifica claramente la _Identifica claramente la _Identifica la evaluación _Identifica la evaluación _Identifica la evaluación
evaluación como la última evaluación como la última como la última etapa del como la última etapa del como la última etapa del
etapa del proceso y a su etapa del proceso y a su proceso y a su vez proceso y a su vez proceso y a su vez
vez presente en todas las vez presente en todas las presente en todas las presente en todas las presente en todas las
demás. demás. _Evalúa demás. _Evalúa demás. demás. _Evalúa
Evaluación _Evalúa acertadamente acertadamente cada una acertadamente cada una _Evalúa acertadamente acertadamente cada una
cada una de las etapas del de las etapas del PAE, de las etapas del PAE. cada una de las etapas del de las etapas del PAE.
PAE. _Detecta sin dificultad _Detecta sin dificultad PAE. _Detecta sin dificultades
_Detecta sin dificultad posibles fallas y procede a posibles fallas y procede a _Detecta sin dificultad posibles fallas y procede a
posibles fallas y procede a corregirlas. corregirlas. posibles fallas y procede a corregirlas.
corregirlas. corregirlas.
Plan de Siempre: Casi siempre: Algunas veces: Muy pocas veces: Nunca:
cuidados _Desarrolla correctamente _Desarrolla las cinco _Desarrolla las cinco _Desarrolla las cinco _Desarrolla las cinco
las cinco etapas que etapas que integran el etapas que integran el etapas que integran el etapas que integran el
integran el PAE. PAE. PAE. PAE. PAE.
_El diagnostico de _El diagnostico de _El diagnostico de _El diagnostico de _El diagnostico de
enfermería guarda relación enfermería guarda relación enfermería guarda relación enfermería guarda relación enfermería guarda relación
con los problemas de salud con los problemas de salud con los problemas de salud con los problemas de salud con los problemas de salud
identificados. identificados. identificados. identificados. identificados.
_ Los NOC están _ Los NOC están _ Los NOC están _ Los NOC están _ Los NOC están
seleccionados de acuerdo seleccionados de acuerdo seleccionados de acuerdo seleccionados de acuerdo seleccionados de acuerdo
a los problemas de salud a los problemas de salud a los problemas de salud a los problemas de salud a los problemas de salud
identificados, los objetivos, identificados, los objetivos, identificados, los objetivos, identificados, los objetivos, identificados, los objetivos,
son medibles y realistas. son medibles y realistas. son medibles y realistas. son medibles y realistas. son medibles y realistas.
_ Las intervenciones (NIC) _ Las intervenciones (NIC) _ Las intervenciones (NIC) _ Las intervenciones (NIC) _ Las intervenciones (NIC)
(PLACE)
están enmarcadas en las están enmarcadas en las están enmarcadas en las están enmarcadas en las están enmarcadas en las
necesidades básicas del necesidades básicas del necesidades básicas del necesidades básicas del necesidades básicas del
ser humano con los NOC, ser humano con los NOC, ser humano con los NOC, ser humano con los NOC, ser humano con los NOC,
están estructuradas en están estructuradas en están estructuradas en están estructuradas en están estructuradas en
orden de prioridad. orden de prioridad. orden de prioridad. orden de prioridad. orden de prioridad.
_Fundamenta _Fundamenta _Fundamenta _Fundamenta _Fundamenta
correctamente cada correctamente cada correctamente cada correctamente cada correctamente cada
intervención. intervención. intervención. intervención. intervención.
_ Documenta la evaluación _ Documenta la evaluación _ Documenta la evaluación _ Documenta la evaluación _ Documenta la evaluación
en torno a la evolución de en torno a la evolución de en torno a la evolución de en torno a la evolución de en torno a la evolución de
los resultados del los resultados del los resultados del los resultados del los resultados del
paciente. paciente. paciente. paciente. paciente.
Plan de Alta Siempre: Casi siempre: Algunas veces: Muy pocas veces: Nunca:
_ El plan de alta se _ El plan de alta se _ El plan de alta se _ El plan de alta se _ El plan de alta se
empieza a planificar desde empieza a planificar desde empieza a planificar desde empieza a planificar desde empieza a planificar desde
el momento del ingreso el momento del ingreso el momento del ingreso el momento del ingreso el momento del ingreso
del paciente, cuando se del paciente, cuando se del paciente, cuando se del paciente, cuando se del paciente, cuando se
realiza la valoración de realiza la valoración de realiza la valoración de realiza la valoración de realiza la valoración de
enfermería y a lo largo de enfermería y a lo largo de enfermería y a lo largo de enfermería y a lo largo de enfermería y a lo largo de
su estancia en la su estancia en la su estancia en la su estancia en la su estancia en la
Institución. Institución. Institución. Institución. Institución.
_Registra sin dificultad las _Registra sin dificultad las _Registra sin dificultad las _Registra sin dificultad las _Registra sin dificultad las
recomendaciones de los recomendaciones de los recomendaciones de los recomendaciones de los recomendaciones de los
elementos a considerar en elementos a considerar en elementos a considerar en elementos a considerar en elementos a considerar en
el Plan de alta para la el Plan de alta para la el Plan de alta para la el Plan de alta para la el Plan de alta para la
Restauración, Restauración, Restauración, Restauración, Restauración,
Conservación y Conservación y Conservación y Conservación y Conservación y
Autocuidado de la Vida. Autocuidado de la Vida. Autocuidado de la Vida. Autocuidado de la Vida. Autocuidado de la Vida.
_ Las recomendaciones _ Las recomendaciones _ Las recomendaciones _ Las recomendaciones _ Las recomendaciones
responden responden responden responden responden
adecuadamente a las adecuadamente a las adecuadamente a las adecuadamente a las adecuadamente a las
necesidades básicas del necesidades básicas del necesidades básicas del necesidades básicas del necesidades básicas del
ser humano y son ser humano y son ser humano y son ser humano y son ser humano y son
coherentes con las coherentes con las coherentes con las coherentes con las coherentes con las
generadas por la generadas por la generadas por la generadas por la generadas por la
enfermedad, para prevenir enfermedad, para prevenir enfermedad, para prevenir enfermedad, para prevenir enfermedad, para prevenir
recaídas, complicaciones o recaídas, complicaciones o recaídas, complicaciones o recaídas, complicaciones o recaídas, complicaciones o
aparición de nuevas aparición de nuevas aparición de nuevas aparición de nuevas aparición de nuevas
enfermedades, y para enfermedades, y para enfermedades, y para enfermedades, y para enfermedades, y para
adoptar adoptar prácticas de auto- adoptar prácticas de auto- adoptar prácticas de auto- adoptar prácticas de auto-
prácticas de auto-cuidado. cuidado. cuidado. cuidado. cuidado.
Sin errores Ortográficos y Existe menos de dos Existen de dos a tres Existen errores Con errores Ortográficos y
gramaticales. Utiliza errores ortográficos y errores ortográficos y gramaticales. La
terminología correcta. gramaticales. Utiliza Ortográficos y gramaticales (más de tres, terminología utilizada no
Claridad y Legibilidad. terminología correcta. Gramaticales. Alguna pero menos de cinco). es correcta. Sin Claridad y
Redacción,
Entrega en la fecha Claridad y Legibilidad. terminología no es Alguna terminología no es Legibilidad. No se entrega
ortografía y
establecida. Entrega en la fecha correcta. Legible. Entrega correcta. Deficiente en la fecha establecida.
entrega
establecida. después de la fecha claridad y legibilidad.
establecida. Entrega después de la
fecha establecida.
Realiza las referencias Cumple con el 75% de los Cumple con el 50% de los Cumple con menos del No presenta referencias
Bibliografía correctamente de acuerdo requisitos que establece requisitos que establece 50% de los requisitos que bibliográficas.
a formato APA formato APA formato APA establece formato APA
Calificación de la actividad:
NOMBRE Y FIRMA DEL DOCENTE FIRMA DEL ALUMNO
Señale el nivel logrado por el estudiante por cada criterio a evaluar en la columna de subtotal.
La evaluación final se obtiene de la suma de cada escala de evaluación y dividirla entre el número de criterios evaluados.
Técnicas y procedimientos con participación de Enfermería.
Listas de cotejo de técnicas y Avance en logro de las competencias:

No. procedimientos con participación de palotee el número de veces que haya
enfermería desarrollado la técnica
1 Higiene de manos con agua y jabón
Higiene de manos con alcohol gel
2
(desinfección de la manos)
3 Técnica de barrera e inversa de barrera
Técnica de preparación de material y equipo en
4
CEYE
5 Preparación de ropa
6 Manejo del esterilizador de vapor
7 Atención de enfermería en consulta externa
8 Medición de la temperatura oral
9 Medición de la temperatura axilar
10 Medición de la temperatura rectal
11 Medición de la presión arterial

Medición de la frecuencia cardiaca o del pulso por
12
auscultación
Medición del pulso o frecuencia cardíaca por
13
palpación
14 Medición de la frecuencia respiratoria
15 Medición de peso y talla
16 Medición de perímetros
17 Ingreso del paciente a hospital
18 Tendido de cama cerrada
19 Tendido de cama abierta
20 Tendido de cama ocupada
21 Tendido de cama de anestesia
22 Colocación de cómodo
23 Colocación de orinal
24 Movilización de la Persona
25 Colocación de vendajes
26 Curación de heridas
A partir de ésta página, agregue las listas de cotejo que

tiene impresas
REPORTE CLÍNICO
Deberá elaborar un reporte clínico por cada rotación en los servicios donde se encuentren
pacientes hospitalizados: elaborarlo a mano, incluya referencias bibliográficas, diagnóstico
médico, signos y síntomas, tratamiento y cuidados de enfermería.
ANEXOS
SISTEMA NACIONAL DE INDICADORES DE CALIDAD DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

MINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS VÍA ORAL
1. ¿Verifica que 2. ¿Verifica el 3. ¿Verifica la 4. ¿Verifica la 5. ¿Le habla al 6. ¿Se cerciora 7. ¿Registra el
los datos del nombre y la caducidad el dosis y hora de paciente por su que le paciente medicamento al
registro de presentación del medicamento? ministración del nombre y le ingiera el término del
medicamentos y medicamento? medicamento? explica el medicamento? procedimiento e
Alumno (a): el nombre del procedimiento el formato
paciente que le va a establecido?
corresponden con realizar?
la orden médica?
VIGILANCIA Y CONTROL DE VENOCLISIS INSTALADA
1. ¿La solución 2. ¿La solución 3. ¿La venoclísis y 4. ¿El equipo de 5. ¿ El sitio de la 6. ¿ El catéter se 7. ¿ La solución
instalada tiene cuenta con el el equipo tienen la venoclísis se punción y área encuentra parenteral tiene
menos de 24 membrete menos de 72 encuentra libre periférica de la instalado circuito cerrado?
Grupo: horas? elaborado horas de de residuos? venoclísis se firmemente y la
conforme a la instalado? encuentran sin fijación está
normatividad? signos de limpia?
infección?
PREVENCIÓN DE CAÍDAS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
2. ¿Establece el plan de 3. ¿Utiliza los recursos 4. ¿Informa al 5. ¿Orienta sobre le uso 6. ¿Revalora y ajusta al 7. ¿registra presenci
1. ¿Valora y registra los cuidados para la disponibles y paciente y familiar manejo del equipo y estado del paciente las o ausencia de
factores de riesgo de intervención de necesarios para la sobre el riesgo de elementos para la intervenciones de incidente o accident
caída en el paciente enfermería de acuerdo seguridad de paciente? caída? seguridad del paciente? enfermería establecidas que presenta el
durante su estancia al riesgo de caída? en el plan de cuidados? paciente?
hospitalaria?
PREVENCIÓN DE INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS EN PACIENTES CON SONDA VESICAL INSTALADA
2. ¿La sonda 3. ¿La sonda se 4. ¿El sistema 5. ¿Registra datos 6. ¿Registra días 7. ¿Reporta 8. ¿Realiza y 9. ¿Anota las
vesical esta fija de encuentra con de drenaje se referentes al de instalación de ausencia o registra medidas de
1. ¿La bolsa acuerdo al sexo del membrete de mantiene funcionamiento de la sonda y corrobora presencia de medidas orientación
colectora se paciente? identificación? conectado? sonda y tubo de prescripción signos y síntomas higiénicas al proporcionadas al
mantiene por drenaje? médica? que evidencien paciente? paciente y familiar?
debajo del nivel de infección de vías
la vejiga? urinarias?
CUIDADOS DE ENFERMERIA AL RECIÉN NACIDO PREMATURO
2. ¿ El ambiente 3. ¿Ejecuta 4. ¿Utiliza 5. ¿Emplea medidas 6. ¿Utiliza 7. ¿ Efectúa 8. 9. ¿Anota en los
1. ¿ Proporciona que rodea al intervenciones apoyos para específicas para el medidas para la acciones de ¿Proporciona registros de
medidas para prematuro se que propicien un contención y cuidado de la piel del disminución de estimulación medidas de enfermería las
disminuir la encuentra libre de ambiente térmico cambios de prematuro? riesgos de temprana que el orientación a actividades
intensidad de la estímulos auditivos neutro? posición? infección durante estado e salud los padres? realizadas de acuerd
luz? innecesarios? la atención del del prematuro al proceso de
prematuro? permite? atención de
enfermería?
TRATO DIGNO POR ENFERMERÍA
1. ¿La 2. ¿se 3. ¿Cuándo 4. ¿ La enfermera 5. ¿La enfermera 6. ¿La enfermera 7. ¿La 8. ¿La 9. ¿La enfermera 10. ¿Hay 11. ¿Se
enfermera presenta la la (o) le explica (o) se interesa (o) procura enfermera (o) enfermera (o) lo enseña a continuidad siente
(o) saluda enfermera enfermera sobre los porque dentro de ofrecerle las lo hace (o) lo trata Usted o a su en los satisfecha
de forma (o) con (o) se dirige cuidados o lo posible su condiciones sentirse con familiar los cuidados de (o) con el
amable? Usted? a Usted lo actividades que estancia sea necesarios que segura (o) al respeto? cuidados que enfermería trato que le
hace por su le va a realizar? confortable? guardan su atenderle? debe tener las 24 horas brinda la
nombre? intimidad y/o respecto a su del día? enfermera
pudor? padecimiento? (o)?
PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN A PACIENTES HOSPITALIZADOS VIGILANCIA Y CONTROL DE HIPERBILIRRUBINEMIA EN EL NEONATO
1. ¿Valora y 2. ¿Establece el 3. ¿utiliza los 4. ¿Orienta al 5. ¿Revalora y ajusta 1. ¿Valora y 2. ¿ Valora los 3. ¿ Valora y 4. ¿Establece 5.
registra factores plan de elementos paciente y de acuerdo al estado registra signos y registra un Plan de ¿Estable
de riesgo que cuidados y disponibles y familiar sobre del paciente las factores de síntomas de resultados de Cuidados y e el Plan
predisponen al ejecuta las necesarios para las formas de intervenciones de riesgo del riesgo para laboratorio? ejecuta las de Alta
paciente para la intervenciones prevenir la prevenir las enfermería neonato para hiperbilirrubinem intervencione del
aparición de de enfermería aparición de úlceras por establecidas en el presentar ia en el neonato? s de neonato
úlceras por de acuerdo al úlceras por presión? plan de cuidados? hiperbilirrubine enfermería? de
presión? riesgo? presión? mia? riesgo?
EVALUACIÓN DEL ÁREA ACTITUDINAL
Nombre del alumno Semestre y grupo Fecha
Hospital Servicio
Instrucciones: El objetivo es evaluar la actitud del estudiante en el desempeño de sus prácticas clínicas.
Favor de colocar en la columna la calificación que responde correctamente a cada enunciado. En una escala
Enfermería Personal
del 1 al 10. Donde 10 es totalmente de acuerdo y el 1, es totalmente en desacuerdo.
Promedio
CamposProfesor
Estudiante
No. DESEMPEÑO PROFESIONAL
1 Porta uniforme correctamente con gafete de identificación

Se presenta puntual, registra en libreta correspondiente, su entrada antes de las
2 7:10 hrs, para el turno matutino y 13:40 hrs, para el turno vespertino en
coordinación con la Profesora de Campo Clínico.
Se integra al equipo multidisciplinario fomentando las buenas relaciones
3
humanas.
4 Se presenta con el paciente y familia
Siempre realiza los cuidados enfermeros bajo supervisión y tutoría del personal
5
de la institución de salud y/o Profesor de Campos Clínicos
Se apega a la normatividad y procedimientos de la institución al realizar los
6 procesos (higiene de manos, MIPRIN, VENCER II y acciones esenciales de
seguridad para el paciente).
7 Mantiene un clima de respeto y cordialidad durante la atención al paciente
8 Atiende al llamado del paciente en forma oportuna cuando se le solicita
9 Se muestra atento (a) a las necesidades del paciente
10 Muestra iniciativa e interés durante sus prácticas
11 Se comunica con tono de voz agradable y lenguaje correcto

Permanece toda su jornada en el servicio señalado en el rol. cuando se hace
necesario cambiarse a otro servicio, lo hará por indicación y autorización del
12
personal de la institución de salud en coordinación con el Profesor de Campos
Clínicos
Registra su salida a las 13:00 para el turno matutino y 19:00 para el turno
13
vespertino en coordinación con la Profesora de Campo Clínico.
Observaciones:
Firma del alumno
Nombre y firma del Profesor de Campos Clínicos Fecha

CÉDULA DE EVALUACIÓN, HOSPITAL___________________
Grupo y semestre _______ Servicio __________________Fecha____________.
Instrucciones: La evaluación deberá llenarse en forma anónima. Escribir con bolígrafo de

preferencia tinta azul. A continuación, se describen situaciones específicas del servicio en el
que realizó sus prácticas. Anote en la columna de la derecha, la letra que corresponda de
acuerdo con su experiencia educativa.
Instrucciones: Anote en la columna de la derecha la letra E, si logró la competencia en
forma excelente en un rango de 91-100%. Las letras MB, si logró sus competencias sus
competencias en un rango de 81-90%. La letra B, si logró sus competencias en un rango de 75-
80%. La letra S, si logró sus competencias en un rango de 70-74% y la letra I, si el logro de sus
competencias fue igual o menor del 69%.
1.- Evaluación del personal de salud a la institución educativa, sobre la organización y

planeación de las prácticas.
1 Organización de la práctica: rol, turno.
Competencias previas del alumno para la realización de las prácticas clínicas
2 programadas en el semestre actual.
Orientación previa que lleva el alumno sobre el hospital donde realizará sus
3 prácticas
2.- Evaluación del personal de salud sobre el desempeño del alumno
1 Se presenta puntual y bien uniformado (a)
2 Muestra buena actitud y se presenta amablemente
Su equipo de trabajo siempre está completo: tijera de botón, reloj con segundero,
3 torniquete, pluma de 4 colores y libreta pequeña para hacer anotaciones
4 Comunica y presenta el plan de actividades con el que estará trabajando.
Es discreta (o), respetuosa(o) y honesta (o) al hablar y actuar cuando se dirige
5 hacia el personal de enfermería, paciente, familia y demás integrantes del equipo
de salud.
En toda intervención de enfermería que realiza el alumno (a), une teoría con la
6 práctica, utiliza un pensamiento crítico y un razonamiento clínico, acorde al
semestre en que se encuentra, señalando los recursos materiales y tecnológicos
necesarios para dar cuidados de enfermería con calidad y alto sentido
humanitario al paciente.
Siempre que realiza procedimientos de enfermería, solicita que esté presente
7 personal de enfermería de la institución de salud,
8 Tiene iniciativa, hace preguntas relacionadas con la práctica a realizar.
9 Muestra conocimiento y habilidad en la ejecución de las actividades planeadas
El estudiante sabe escuchar y toma en cuenta las sugerencias emitidas por el
10 personal de enfermería que contribuirán a su formación integral.
11 Es capaz de dar sugerencias que permitan mejorar la calidad de atención del
paciente y/o mejorar la organización y funcionamiento del servicio.
12 Intercambia experiencia y conocimientos con el personal y otros alumnos
Cuando realiza alguna técnica de enfermería, sigue los pasos señalados en la
13 lista de cotejo. Posteriormente recaba firma de la enfermera que fungió como
tutora,
14 Cumple cuando se le deja algún tema a investigar que le permita reforzar sus
conocimientos y su práctica clínica.
3.- Evaluación del personal de salud al profesor de campos clínicos.
1 Al inicio de la práctica informa al personal de enfermería, el semestre en que se
encuentran los alumnos, materias de enfermería que están cursando, así como
los objetivos y competencias que van a lograr los estudiantes
2 Siempre se presenta puntual y bien uniformado
Supervisa y asesora cada uno de los alumnos durante la jornada de la práctica,
3 de tal forma que todos reciben supervisión y asesoría.
En todo momento muestra disposición a comentarios y sugerencias del personal
4 de enfermería.
Fomenta el trabajo en equipo y las buenas relaciones humanas con el personal,
5 paciente, familia y demás integrantes del equipo de salud.
El profesor de campos clínicos gestiona la oportunidad de que el estudiante
6 participe como asistente o ponente en sesiones de educación continua que se
tienen programadas al personal, o bien, en la enseñanza incidental.
4.- Evaluación del alumno a la institución de salud

1 Orientación proporcionada por autoridades de la institución al inicio de prácticas
2 Facilidades otorgadas para la enseñanza. Con base en el semestre que se
encuentra cursando el estudiante, se le invita a participar como asistente o
ponente en sesiones de educación continua que se tienen programadas, o bien,
en la enseñanza incidental.
5.- Evaluación del alumno al personal de enfermería

Iníciales del nombre de la enfermera (o)
1 Me recibe con agrado y me da la bienvenida
Me dice su nombre, me presenta con paciente, familia y demás personal del
2 equipo de salud.
3 Solicita que le muestre el equipo de trabajo antes de empezar a trabajar
Se interesa en conocer mi plan de actividades. Me hace preguntas relacionadas
4 con la práctica a realizar.
En todo momento me apoya en el logro de las competencias, documenta el
5 nivel de competencia logrado en las listas de cotejo y firma.
Corrige mis errores sin hacerme sentir mal, es decir, en forma constructiva,
6 aclara todas mis dudas.
Es discreta (o), respetuosa (o) y honesta(o), al hablar y actuar cuando se dirige
7 hacia mi persona.
8 Me invita a participar cuando va a realizar las intervenciones de enfermería,
9 Me motiva a seguir siendo mejor estudiante. Toma en cuenta mis sugerencias.
Durante el transcurso de la jornada se mantiene a mi lado dándome asesoría,
10 nunca estoy solo realizando actividades. Cuando considera necesario me deja
algún tema a investigar y/o estudiar.
11 Crea un ambiente de trabajo agradable donde siento seguridad y confianza.
12 Fomenta el pensamiento crítico y razonamiento clínico
Comentarios y sugerencias:
CÉDULA DE EVALUACIÓN, HOSPITAL___________________
Grupo y semestre _______ Servicio __________________Fecha____________.
EVALUACIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA.
6.- Evaluación del alumno a la institución educativa, sobre la organización y planeación de

prácticas.
Nombre de la Institución educativa:
1 Campo clínico seleccionado
2 Orientación proporcionada en la escuela previo al inicio de prácticas
3 Servicios seleccionados para el logro de las competencias.
Tengo los conocimientos teóricos prácticos necesarios para continuar con mi
4 formación académica en el logro de mis competencias de enfermería, durante el
desarrollo de las prácticas clínicas.
7.- Evaluación del alumno al Profesor de Campos Clínicos
1 Se presentó siempre puntual y bien uniformada (o).
2 Me recibe con agrado y me da la bienvenida
3 Revisa que me presente con uniforme completo y limpio.
4 Me solicita el plan de actividades y el equipo de trabajo antes de pasar al hospital
5 Menciona o señala, a modo de recordatorio el reglamento de IIESS y de la
Institución de salud que regirán mi comportamiento.
6 Se coordinó con el personal de salud para dar a conocer cuáles son los objetivos
y prácticas que realizaré
7 Me brindó asesoría siempre que le solicité
8 Me da seguridad, confianza y es imparcial
Apoya y supervisa el logro de las competencias con base en la realización de
9 técnicas y procedimientos de enfermería.
10 Evalúa con honestidad cada una de las técnicas de enfermería
11 Tiene siempre presente el avance que llevo en las competencias y me motiva a
lograrlas en un nivel de excelencia.
12 Corrige mis errores sin hacerme sentir mal, es decir, en forma constructiva, aclara
todas mis dudas.
Asesora y supervisa la elaboración y aplicación de los procesos enfermeros,
13 guiando el pensamiento del alumno en las cinco etapas que lo integran.
14 Me trató con una conducta de respeto, amabilidad y ética.
15 Fomenta el pensamiento crítico y razonamiento clínico
Comentarios y sugerencias:

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Instituto Interamericano de Educación Superior para la Salud

CARPETA DE DOCENCIA CLÍNICA

Campo Clínico: Hospital General de Guaymas

Profesores de campo clínico:

Lic. En Enfría. Luz Irene González Vera.

Dra. Ana Lidia Barrón Raygoza

Mtra. Bertha Alicia Gutiérrez Mota

Contenido Carpeta de alumnos

Elaborada por alumno

Elaborada por alumno

Hospital_________________ Servicio _________________Semestre: _____Grupo: ______Fecha: _________________

Nombre del Alumno______________________________________________________________

Nombre de la técnica y listas de cotejo. Observaciones

PLAN DE ACTIVIDADES DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

ETAPA DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA OBSERVACIONES

2ª Etapa de Diagnóstico: enfermería y problemas

Nombre y firma del profesor de campo clínico: ___________________________________________

Nombre y firma del tutor de enfermería: _________________________________________

Informe de CEyE y Consulta Externa

Hospital_______________ Servicio_______________________ Semestre: _______Grupo: _____

Intervención y/o Núm. de veces Fundamento de la intervención Observaciones

Nombre y firma del supervisor y / docente__________________________________________

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

PERÍODO PREPATOGÉNICO PERÍODO PATOGÉNICO

COMPLICACIONES ESTADO CRÓNICO

FACTORES DE RIESGO Y/O

Datos básicos de ingreso: Nombre: (siglas)___________ Edad:______ Sexo:____

Condiciones de la Vivienda (Antecedentes ambientales

2. Patrón Nutricional Metabólico (cómo se alimenta).

3. Patrón de Eliminación (cómo elimina).

4. Patrón de Actividad y Ejercicio (cómo se mueve).

0 = Independiente 3 = Ayuda de otros y equipo

Datos Subjetivos Datos Objetivos

5. Patrón de Sueño y Descanso (cómo descansa).

6. Cognitivo-Perceptivo (cómo se relaciona con el exterior)

7. Patrón Autopercepción-Autoconcepto (cómo se ve-cómo se siente-qué le

8. Patrón de Rol-relaciones (cómo se relaciona con los demás)

 Papel que desempeña en la familia: dependiente______ proveedor_______ cuidador

Datos Subjetivos Datos Objetivos

9. Patrón de Sexualidad-Reproducción (cómo vive su sexualidad).

Datos Subjetivos Datos Objetivos

10. Patrón de Afrontamiento-Tolerancia al Estrés (cómo reacciona ante el

11. Patrón de Valores y Creencias (qué es lo valioso en su vida-qué religión

3. Patrón Nutricional Metabólico

6. Patrón Actividad – Ejercicio

SECCION III (RESULTADO DE EXÁMENES DE LABORATORIO (DATOS OBJETIVOS DE

Perfil hepático (T.G.O., T.G. P.)

Frotis de amiba en fresco

Urinaria Cifras normales Cifras del Usuario

Perfil renal (depuración de

Resultados de estudios patológicos, y/o de imagenología, biopsias, exudados, Rx,

Patrón Funcional de Marjory Gordon

Nombre del alumno: Nombre y firma del profesor de campo clínico:

Paso 1 Pasos 2 ,3, y 4 Paso 5 Pasos 6 y 7

Nombre del alumno: Nombre y firma del profesor de campo clínico:

Priorización de Diagnósticos y problemas interdependientes

Prioridad Diagnósticos de Enfermería (DE) Problemas Interdependientes (PI)

Nombre del alumno: Nombre y firma del profesor de campo clínico:

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ENFOCADOS EN EL PROBLEMA (REALES)

ETIQUETA DIAGNÓSTICA (PROBLEMA) FACTORES RELACIONADOS (ETIOLOGÍA) CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS

Nombre del alumno: Nombre y firma del profesor de campo clínico:

ETIQUETA DIAGNÓSTICA (RIESGO DE) FACTORES RELACIONADOS (ETIOLOGÍA)

Nombre del alumno: Nombre y firma del profesor de campo clínico:

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DE PROMOCIÓN A LA SALUD

Hospital___ Servicio _Semestre: _Grupo: Fecha: _____________

Hospital_ Servicio_____ Semestre: _Grupo: ___

Datos básicos de ingreso: Nombre: (siglas)_____ Edad: Sexo:

 Papel que desempeña en la familia: dependiente proveedor_ cuidador

Grupo y semestre _ Servicio Fecha.