PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DINAS PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH

Jl. Letjend. Soeprapto Telp. 0528-31821 Fax. 0528-31322 Puruk Cahu 73911

KEGIATAN : Pengelolaan BPHTB di

Kabupaten Murung Raya. BERITA ACARA PEMBAYARAN 100%

PEKERJAAN : Belanja Modal Pengadaan Nomor :

Mesin Penghancur Kertas Tanggal :

Lokasi : Puruk Cahu

Pada hari ini Kamis tanggal Sebelas Bulan Desember tahun dua ribu empat belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

I. Nama : Drs. LINDUNGAN

NIP : 19590117 199003 1 006
Jabatan : Kepala Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah
Kabupaten Murung Raya
Yang selanjutnya disebut PIHAK I (PERTAMA)

II. Nama : RAHMADI ARRAHIM

Jabatan : Direktur CV.SIMPEL MEDIA
Alamat : Jl. Merdeka RT.05 RW.I Puruk Cahu
Yang selanjutnya disebut PIHAK II ( KEDUA)

Dengan ini menyatakan :

1. Telah mengadakan pemeriksaan dan penilaian atas hasil pelaksanaan untuk :
a. Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Mesin Penghancur Kertas
b. Lokasi : Puruk Cahu
c. Instansi : Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah
Kabupaten Murung Raya
d. Berdasarkan DPPA : Nomor :903/....-DPPA/2014
e Badan Usaha : CV. SIMPEL MEDIA Pusat Puruk Cahu
f. Kontrak /SPK/SPB : Nomor : ............................
Tanggal :............................
g. Harga Borongan : Rp. 9.900.000
Bahwa prestasi kemajuan fisik telah mencapai 100 % (seratus persen)

2. Berdasarkan Surat Pesanan (SP) pasal 4 maka dapat diadakan pembayaran sebesar 100 % (seratus
Persen)
3. Kepada Pihak Penyedia belum pernah mengambil uang muka

Maka pada pembayaran ini pada kontraktor pelaksana dapat dilakukan pembayaran sejumlah :
Nilai Pembayaran pekerjaan ini :
(100% x Rp. 9.900.000,-) = Rp. 9.900.000
Jumlah yang dibayarkan :………………………. Rp. 9.900.000
Terbilang :

#SEMBILAN JUTA SEMBILAN RATUS RIBU RUPIAH #

Demkian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani di PurukCahu pada tanggal tersebut di atas dalam
rangkap 8 (delapan), untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK II (KEDUA) PIHAK I (PERTAMA)

PENYEDIA BARANG/JASA Kepala Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan
CV.SIMPEL MEDIA Pusat PurukCahu Aset Daerah Kab.Murung Raya
SelakuPenggunaAnggaran

RAHMADI ARRAHIM Drs. LINDUNGAN

Direktur NIP. 19590117 199003 1 006
 BERITA ACARA
PENYERAHAN DAN PENERIMAAN BARANG / JASA
Nomor : ....................................
Pada hari ini Senin tanggal Satu bulan Desember Tahun Dua Ribu Empat Belas, kami yang
bertandatangandibawahini :

I. Nama : RAHMADI ARRAHIM

Jabatan : Direktur CV.SIMPEL MEDIA
Alamat : Jalan Merdeka RT.05 RW.I PurukCahu
Disebutsebagai : PIHAK I ( PERTAMA)

II. Nama : Forester D. Situmeang, SE

Jabatan : Penyimpan Barang DPPKAD Kab.Murung Raya
Alamat : Jl. Letjend. Soeprapto PurukCahu
Disebutsebagai : PIHAK II (KEDUA)

Berdasarkan Surat Pesanan Barang Nomor : .............................., tanggal 27 Nopember 2014 Pihak
I (PERTAMA) selaku Penyedia Barang/Jasa menyerahkan kepada PIHAK II (KEDUA) selaku Penyimpan
Barang, berupa :

Satuan Harga satuan Total (Rp.)

No. Uraian Pekerjaan Volume
Ukuran (Rp. )
Mesin Penghancur Kertas
1. Merk IDEAL 2240 CC 1 Unit 9.900.000 9.900.000
Made In Germany
Jumlah Total 9.900.000

Demikian Berita Acara Penyerahan Barang ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Puruk Cahu, tanggal,bulan dan tahun tersebut diatas

Yang menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA (II) PIHAK PERTAMA (I)
Penyimpan Barang CV. SIMPEL MEDIA Pusat Puruk Cahu

FORESTER D. SITUMEANG, SE RAHMADI ARRAHIM

NIP. 19850315 201101 2 009 Direktur

Mengetahui,
Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah
Kabupaten Murung Raya
Selaku PPK

Drs. LINDUNGAN
NIP. 19590117 199003 1 006

Dicatat oleh :
Pengurus Barang

Etty Liati
NIP. 19840331 200701 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH
Jl. Letjend. Soeprapto Telp. 0528-31821 Fax. 0528-31322 Puruk Cahu 73911

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : ....................................

PAKET PEKERJAAN BELANJA MODAL PENGADAAN MESIN PENGHANCUR KERTAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs. LINDUNGAN
Jabatan : Kepala Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten
Murung Raya
Alamat Kantor : Jl. Letjend. Soeprapto Puruk Cahu
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA (I) selaku Pengguna Anggaran

Dengan ini memerintahkan Kepada :

Nama : RAHMADI ARRAHIM

Jabatan : Direktur CV.SIMPEL MEDIA Pusat Puruk Cahu
Alamat : Jalan Merdeka RT.05 RW.I Puruk Cahu
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA (II) Selaku Penyedia Barang/Jasa

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Rincian Barang:

Satuan Harga satuan Total (Rp.)

No. Uraian Pekerjaan Volume
Ukuran (Rp. )
Mesin Penghancur Kertas
1. Merk IDEAL 2240 CC 1 Unit 9.900.000 9.900.000
Made In Germany
Jumlah Total 9.900.000
2. Tanggal barang diterima paling lambat: 11 Desember 2014;
3. Syarat-syarat Pekerjaan : Sesuai dengan persyaratan dan ketentuan SPK
4. Waktu penyelesaian : selama 15 (Lima Belas) hari kalender terhitung Mulai Tanggal
27 Nopember 2014 s/d 11 Desember 2014 dan barang harus sudah
diterima pada tanggal 11 Desember 2014
5. Alamat : Pengiriman barang : Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan
Aset Daerah Kabupaten Murung Raya Jl.Letjend. Soeprapto Puruk
Cahu.
6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia
Barang/Jasa akan dikenakan dendan keterlambatan sebesar 1/1000
(satu perseribu) dari nilai sebelum PPN sesuai dengan persyaratan
dan ketentuan yang berlaku

Puruk Cahu,27 Nopember 2014

Untuk dan atas nama menerima dan menyetujui:

KEPALA DINAS PENDAPATAN, PENGELOLAAN Untuk dan Atas Nama
KEUANGAN DAN ASET DAERAH Penyedia Barang/Jasa
KABUPATEN MURUNG RAYA CV. SIMPEL MEDIA Pusat Puruk Cahu
Selaku Pengguna Anggaran

Drs. LINDUNGAN RAHMADI ARRAHIM

NIP. 19590117 199003 1 006 Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH
Jl. Letjend. Soeprapto Telp. 0528-31821 Fax. 0528-31322 Puruk Cahu 73911

SURAT PESANAN BARANG (SPB)

Nomor : .............................................. ________
Pada Hari Ini, Kamis Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Empat Belas tertempat di Dinas
Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Murung Raya, kami yang bertanda tangan di bawah
ini:

Nama : Drs. LINDUNGAN

Jabatan : Kepala Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Murung
Raya
Alamat Kantor : Jl. Letjend. Soepraprto Puruk Cahu
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA (I) selaku Pengguna Anggaran

Nama : RAHMADI ARRAHIM

Jabatan : Direktur CV.SIMPEL MEDIA Pusat Puruk Cahu
Alamat : Jalan Merdeka RT.05 RW.I Puruk Cahu
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA (II) Selaku Pengedia Barang/Jasa

I. Kami PIHAK PERTAMA (I) selaku Pengguna Anggaran telah memesan Barang kepada PIHAK KEDUA (II) selaku
Penyedia Barang/Jasa sesuai dengan Surat Pesanan (SP) Nomor : ........................................... tanggal
01 Desember 2014, untuk kegiatan Belanja Modal Pengadaan Mesin Penghancur Kertas pada Dinas Pendapatan,
Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Murung Raya dengan rincian sebagai berikut:

Satuan Harga satuan Total (Rp.)

No. Uraian Pekerjaan Volume
Ukuran (Rp. )
Mesin Penghancur Kertas
1. Merk IDEAL 2240 CC 1 Unit 9.900.000 9.900.000
Made In Germany
Jumlah Total 9.900.000

II. Harga Borongan dan Pembayaran

1. Harga Borongan pekerjaan keseluruhan pada angka 1 diatas sudah disetujui sebesar Rp. 9.900.000,- (Empat
Puluh Sembilan Juta Rupiah) harga sudah termasuk PPN
2. Pembayaran dapat dilakukan 100% (seratus persen) setelah keseluruhan pekerjaan selesai 100% (seratus
persen) dan barang dimaksud sudah diterima dengan baik oleh PIHAK PERTAMA (I) yang dinyatakan dengan
Berita Acara Pemeriksaan Oleh Panitia Pemeriksa Barang Daerah (PPDB).
III. Waktu Pelaksanaan Pekerjaan
Waktu Pelaksanaan pekerjaan selama 15 (Lima Belas) hari kalender terhitung mulai tanggal 27 Nopember 2014
s/d 11 Desember 2014 barang harus sudah diterima pada tanggal 11 Desember 2014.
IV. Penyerahan Barang
Barang yang dipesan pada angka I tersebut harus sudah diserahkan oleh PIHAK KEDUA (II) kepada PIHAK
PERTAMA (I) pada tanggal 11 Desember 2014, yang dinyatakan dengan Berita Acara Penyerahan dan
Penerimaan Barang.
V. Denda
Apabila terjadi keterlambatan penyerahan barang sesuai dengan angka III diatas maka PIHAK KEDUA(II)
dikenakan denda keterlambatan sebesar 1/1000 (satu perseribu) dari nilai borongan sebelum PPN untuk setiap
hari kalender keterlambatan.

Puruk Cahu, 27 Nopember 2014

Untuk dan atas nama menerima dan menyetujui:
KEPALA DINAS PENDAPATAN, PENGELOLAAN Untuk dan Atas Nama
KEUANGAN DAN ASET DAERAH Penyedia Barang/Jasa
KABUPATEN MURUNG RAYA CV. SIMPEL MEDIA Pusat Puruk Cahu
Selaku Pengguna Anggaran

Drs. LINDUNGAN RAHMADI ARRAHIM

NIP. 19590117 199003 1 006 Direktur