AULA DE LA SALUD

COLEGIO OFICIAL DE FARMACÉUTICOS DE CIUDAD REAL

Número 1 Mayo 2006

CELIAQUIA

AUTORES:
• Palomo Coleto, Diego. Farmacéutico Comunitario. Puertollano.
• Palomo Coleto, Juan Francisco. Farmacéutico Comunitario. Puertollano.
• Ruiz de Castañeda Gallego, Jaime. Farmacéutico Comunitario. Puertollano.

1.- INTRODUCCIÓN. Desde el punto de vista

patogénico se señalan factores
Enfermedad Celíaca ambientales (gluten), genéticos,
inmunológicos tanto celulares como
La Enfermedad Celíaca (EC) es humorales. La EC presenta un gran
una enteropatía crónica inducida por el polimorfismo desde el punto de vista
gluten, que tiene una evidente base clínico, bioquímico, biológico, e
genética, afecta al intestino delgado y histopatológico. Las manifestaciones
secundariamente otros tejidos del clínicas varían según la edad del
organismo y constituye una causa paciente, la forma clásica es un
frecuente de malabsorción intestinal. síndrome de malabsorción
Se habla por primera vez de “celiac caracterizado por vómitos, diarreas
afection“ en 1888 Samuel Gee, quien crónicas con heces voluminosas,
describió magistralmente la enfermedad brillantes, fétidas, esteatorreicas junto
desde el punto de vista clínico. La a tristeza, irritabilidad, anorexia,
Enfermedad Celíaca es junto a la hipotonía muscular (hábito celíaco),
Fibrosis Quística los dos síndromes de edemas, palidez, trastornos del
malabsorción más frecuentes, su comportamiento, etc. El 75% de los
incidencia varía de un país a otro, pero casos pueden presentar formas
en estudios recientes realizados en 36 atípicas. Hay dos formas de EC, la
centros de 22 países mostró que la forma activa y la forma silente:
incidencia media fue de un caso por
cada mil nacidos vivos, por otra parte • La EC activa puede presentarse
se conoce que es mucho más frecuente con clínica florida,
en personas con parientes enfermos de oligosintomática, o
EC que en la población control. monosintomática.
• En la forma silente los pacientes severas de la mucosa del intestino
presentan atrofia de las delgado proximal. La consecuencia de
vellosidades intestinales que se estas lesiones es la atrofia de las
normaliza con una dieta exenta de vellosidades del intestino delgado,
gluten, con manifestaciones debido a lo cual se establecen defectos
clínicas ausentes o mínimas. en la absorción y utilización de
nutrientes (proteínas, grasas, hidratos
La forma latente puede de carbono, sales minerales y
presentarse en pacientes con o sin vitaminas). Estos cambios pueden
sintomatología clínica, biopsia yeyunal provocar síntomas como diarrea,
normal y que están consumiendo flatulencia, cansancio, perdida de peso
gluten. y puede retardar el crecimiento en
niños.
Durante un periodo posterior
puede aparecer una biopsia intestinal
con atrofia severa de las vellosidades 2.- SINTOMATOLOGÍA
intestinales que se normaliza con la
retirada del gluten de la dieta. La Enfermedad Celiaca tiene
manifestaciones clínicas y funcionales
Puede presentar otras muy variables que pueden llegar a ser
manifestaciones clínicas como fatales aun en personas asintomáticas.
ulceraciones orales recurrentes, glositis, Es por eso que una persona
queilitis, disfunción inmunológica con aparentemente sana puede padecer de
artralgía, artritis, dermatitis atópica etc. esta enfermedad sin saberlo.

El diagnóstico continúa siendo Los síntomas clínicos más

un reto y se basa fundamentalmente en comunes en niños y adultos son:
la sospecha clínica, biopsia intestinal y
los marcadores inmunológicos (AAG, • Gas y cólicos intestinales.
AAR, AAE). La terapéutica consiste en
la supresión del gluten de la dieta de • Diarrea crónica o estreñimiento
por vida una vez confirmado el (o ambos).
diagnóstico.
• Esteatorrea (heces malolientes,
El gluten con grasa, malformados y en
ocasiones flotantes).
El gluten es el nombre común dado
a las proteínas encontradas en algunos • Anemia.
cereales que son dañinas a las
personas que padecen de EC. Estas • Pérdida de peso, a pesar de
proteínas se encuentran en el trigo, buen apetito.
cebada, avena, centeno y triticale
(planta muy parecida al trigo o que • Osteopenia, osteoporosis.
comparte sus características), cuya
fracción soluble llamada gliadina, es la • Infertilidad.
que hace daño a los celiacos. La
presencia de gluten en la dieta, aun en • Fatiga, debilidad y falta de
pequeñas cantidades, aumenta el energía.
riesgo de padecer graves efectos
secundarios a largo plazo. Esta • Dolor en los huesos o
situación condiciona, en ciertos ligamentos.
individuos, a desarrollar lesiones
 • Defectos en el esmalte dental. • Otras sensitividades a
comidas / intolerancia a la
• Depresión. lactosa, etc.

Es importante saber que estos

signos y síntomas pueden ser causados Desordenes autoinmunes
por otras complicaciones de la asociados con la EC
enfermedad o por otro tipo de
enfermedades. Es por eso que el • Dermatitis Herpetiforme (DH)
diagnostico del celiaco es mas difícil y
se necesita de métodos diagnósticos • Diabetes dependiente de
mas sensitivos.
insulina
Dermatitis Herpetiforme (DH) es
una condición asociada de la piel y está • Enfermedad de la tiroides
caracterizada por ampollas pequeñitas
e intensa picazón de la piel. La erupción • Lupus
tiene una distribución simétrica y se
encuentra frecuentemente en los • Cirrosis biliar primaria
codos, rodillas y glúteos.

Pacientes con DH pueden tener Alteraciones menos

daño intestinal en la ausencia de comunes asociadas a la EC
síntomas.
Hepatitis Activa Crónica,
Escleroderma, Enfermedad de Addison,
Alteraciones asociadas a la EC Artritis Reumatoide, Síndrome de
Sjogren’s y Síndrome de Down.
• Anemia por deficiencia de
hierro La enfermedad celiaca provoca
malabsorción en la infancia y en el
• Osteoporosis adulto, y es una de las enfermedades
intestinales crónicas más comunes.
• Deficiencia de vitamina “K”
Se cree que esta enfermedad
asociado con riesgo de
puede ser asintomática durante muchos
hemorragias anos, manifestándose por primera vez
durante periodos de estrés físico y/o
• Deficiencia de vitaminas y emocional, o con condiciones como
minerales lesiones físicas, infección viral,
embarazo o cirugía, hechos que pueden
• Desordenes en el sistema desencadenan por primera vez los
nervioso signos y síntomas de la enfermedad
celiaca.
• Insuficiencia del páncreas
Los síntomas son tan variados
como son las deficiencias nutricionales
• Linfomas intestinales(una
causadas por la malabsorción y pueden
forma de cáncer del tejido aparecer en cualquier etapa de la vida,
linfático del intestino desde la infancia hasta la edad adulta,
delgado) en las personas con una disposición
hereditaria.

Puede observarse malabsorción
de proteínas, grasas y vitaminas,
vitamina B12, ácido fólico, hierro, calcio
y otros nutrientes. También puede
haber pérdida de peso, anemia y dolor
óseo, este ultimo como manifestación
de osteoporosis. Los niños pueden
presentar retraso en el crecimiento y
estatura pequeña, vomito, dolor
abdominal y cambios en el
comportamiento. Sin embargo, la
presentación clínica de la enfermedad
celiaca es altamente variable, y pone de
manifiesto los diversos problemas
incluidos en el diagnostico de los
síntomas de malabsorción.
Genética
Hasta hace poco se creía que la
enfermedad celíaca sólo afectaba a 1
de cada 1.500 personas. Hoy sabemos
que es más frecuente. Un diagnóstico
más seguro basado en simples análisis
de sangre ha puesto de manifiesto que
el trastorno afecta a 1 de cada 300
personas en Europa y a 1 de cada 250
personas en Estados Unidos. La
enfermedad es aún más frecuente en
determinadas zonas del mundo, como
la costa oeste de Irlanda, donde se
considera que 1 de cada 100 personas
padece enfermedad celíaca.
La enfermedad celiaca se
encuentra en personas genéticamente
susceptibles particularmente de origen
anglo pero también se encuentra en
otros grupos genéticos. Muchos casos
no son diagnosticados o no tienen
síntomas por años. La EC ocurre de 5-
15% en descendientes de familias de
celiacos. En el 70% de gemelos
idénticos, ambos gemelos tienen la
enfermedad. Se sugiere que los
miembros de la familia de una persona
celiaca debed de ser examinados. Así
pues, la enfermedad celíaca es un
trastorno frecuente que puede aparecer
a cualquier edad. Aunque antes se creía
que era más frecuente en el sexo
masculino, ahora se piensa que afecta
por igual a ambos sexos.
En ocasiones la enfermedad celíaca se
asocia a otros procesos. Las personas
con diabetes insulino-dependiente (de
tipo 1), alteraciones de la glándula
tiroides o colitis ulcerosa comportan un
mayor riesgo de enfermedad celíaca.
3.- DIAGNÓSTICO
Para hacer un diagnostico
preliminar las personas, deben estar
consumiendo gluten. La identificación
de anticuerpos específicos en la sangre,
son usados para identificar la
posibilidad de la enfermedad celiaca.
Los pacientes con pruebas de
anticuerpos positivas deben someterse
a una biopsia de intestino delgado con
el fin de confirmar él diagnostico y
evaluar el grado de daño en la mucosa
intestinal. De entre este grupo de
anticuerpos asociados con la
enfermedad celíaca, los más específicos
son los anticuerpos antiendomisio,
dirigidos contra una enzima
denominada transglutaminasa tisular. Si
se detectan estos anticuerpos en la
sangre, es muy probable que padezca
la enfermedad celíaca.
La Dermatitis Herpetiforme
(DH) es diagnosticado por una biopsia
de la lesión en la piel y la identificación
de IgA en el tejido. Más del 85% de
estos pacientes tienen una sensibilidad
al gluten. El diagnostico de la
enfermedad celiaca, debe de ser
seguido por una dieta libre de gluten
para controlar la enfermedad.
¿Cómo es la mucosa intestinal
de un enfermo celiaco no tratado?
Con el microscopio se observa
que las vellosidades están atrofiadas,
es decir aplanadas (figura 1).
Compárese con la mucosa de un
individuo normal (figura 2). En el
celiaco tratado adecuadamente, la
mucosa llega a normalizarse resultando
indistinguible de la un individuo sano.
Figura 1:
Figura 2
¿Cuántas biopsias son
necesarias para hacer un
diagnóstico seguro?
En niños lo habitual es que se
realicen tres.
La primera cuando el niño acude
por primera vez con síntomas
sospechosos de la enfermedad. En ella
se comprobará que existe una atrofia
severa de las vellosidades y se
procederá a la supresión del gluten de
la dieta.
La segunda, cuando el niño lleve
al menos dos años con la dieta sin
gluten y hayan desaparecido los
síntomas. Se trata de comprobar que la
supresión del gluten haya conseguido la
normalización de las vellosidades. Si ha
sido así, el paso siguiente consiste en la
reintroducción del gluten para ver si
con ello se reproduce la alteración
intestinal. Lo habitual es que ésta
recaída anatómica (la atrofia) se
acompañe de recaída clínica (diarrea,
vómitos, pérdida de peso, etc.) pero no
es raro que habiéndose reproducido ya
la atrofia, el niño aún se encuentre
asintomático, es decir sin síntoma
alguno de la enfermedad. Esta
reintroducción NO debe hacerse antes
de los 6 años de edad (se podría dañar
el esmalte de la dentición definitiva) ni
en la pubertad por que se interferiría en
el periodo de crecimiento rápido propio
de esta edad.
La tercera biopsia trata de
confirmar ésta recaída. Suele hacerse a
los 6 meses de la reintroducción del
gluten o antes si reaparecen los
síntomas o se producen alteraciones
analíticas.
Debe conocerse que cuanto mas
prolongado sea el periodo en que se ha
mantenido la dieta sin gluten, más
probable es que se retrase la recaída de
modo que la biopsia a los 6 meses
puede ser "normal". En tal caso, si la
sospecha de la enfermedad está bien
fundada, deberá repetirse
posteriormente.
Algunos expertos en EC no
consideran necesario completar esta
secuencia de tres biopsias. Es un tema
discutido y discutible. La secuencia
completa es larga y molesta pero ofrece
la mayor garantía diagnóstica para una
enfermedad que es definitiva y que, por
tanto, requiere un régimen de por vida.
4.- TRATAMIENTO
4.a Bases del Tratamiento
El único tratamiento de la
enfermedad celíaca es dietético: es
necesario eliminar por completo de la
dieta la gliadina, y por tanto, todos los
cereales que contienen gluten: trigo,
avena, cebada y centenoi. Se pueden
consumir maíz, tapioca, arroz y soja.
La enfermedad celíaca mejora al
suprimir el gluten de la dieta y vuelve a
aparecer cuando se reintroduce. es
necesario insistir que una prueba
terapéutica de dieta sin gluten nunca
está justificada en un niño que nunca
ha sido sometido a una biopsia
intestinal ya que puede conducir a
errores diagnósticos.
 El tratamiento dietético de esta
enfermedad persigue los siguientes
objetivos:
• Evitar la aparición de los
síntomas clínicos (ó favorecer su
desaparición en caso de que ya
existan).
• Regenerar la función de
absorción. Para ello es necesario
regenerar las vellosidades intestinales.
• Cubrir los requerimientos
individuales de energía y nutrientes de
cada paciente.
La dieta debe constar de una
fase inicial de recuperación, ya que el
niño inicialmente puede estar mal
nutrido como consecuencia de mala
absorciones diversas. Es necesario
valorar la administración de
suplementos de hierro, fósforo y calcio
para compensar efectos de mala
absorción intestinal. También habrá que
administrar suplementos de ácido fólico
y vitamina B12 en los pacientes en los
que se detectan deficiencias de estas
sustancias.
En enfermos graves la dieta
puede seguirse en tres fases:
• Dieta absoluta en la
crisis. Se busca la rehidratación y la
corrección del equilibrio ácido-base.
• Dieta hipercalórica (150
kcal/ Kg/ día): hiperproteica con
restricción de grasas, disacáridos y
almidón y naturalmente exenta de
gluten.
• Dieta habitual:
introducción progresiva de alimentos
exentos en gluten.
La eliminación de la lactosa de
la dieta está indicada en aquellos casos
en los que esta intolerancia sea
evidente (presencia de sustancias
reductoras en heces de forma elevada,
diarrea tras administración de
lactosa...).
En ocasiones la enfermedad
celíaca se complica con episodios de
gastroenteritis, conduciéndoles a una
grave descompensación
hidroelectrolítica y metabólica, es la
llamada crisis celiaca, generalmente
ocurre en niños menores de dos años.
El tratamiento consiste en la
administración inmediata de líquidos y
electrolitos intravenosos. La
administración de corticoesteroides
intravenosos (2mg/ kg/ día) durante el
momento agudo de la crisis, produce
una rápida reversión de los síntomas.
La dieta sin gluten debe hacerse
toda la vida. La necesidad de seguir de
forma permanente una dieta sin gluten
se basa en tres principios:
• Siempre que la mucosa
intestinal se expone al gluten se
reproducen las alteraciones histológicas
a pesar de haber seguido la dieta
durante años.
• En los niños la lesión de
la mucosa puede conducir a un retraso
en el crecimiento, malestar general y
falta de energía, que no es apreciable
en el paciente hasta que se instaura de
nuevo la dieta.
• Algunos estudios indican
que la restricción del gluten de por vida
puede disminuir las incidencias de
neoplasias malignas.
La complicación en esta sencilla
pauta, surge porque el gluten suele
incluirse con frecuencia en la
elaboración industrial de muchos
productos alimenticios y fármacos, lo
que puede conllevar ingestas
involuntarias que, por pequeñas que
sean son capaces de producir la
reaparición de la sintomatología
característica.
 4.b Alimentos sin gluten
• embutidos y fiambres
Los alimentos naturales que no • patés
contienen gluten en su origen y que
pueden ser consumidos sin peligro por • sopas comerciales
el paciente celíaco, siempre que sean
frescos, son: • alimentos precocinados,
congelados ó en conserva
• Carnes, pescados, huevos y
leche. • helados de crema

• Legumbres y tubérculos. • salsas y aderezos

comerciales
• Frutas, verduras y hortalizas.
• cafés solubles ó sucedáneos
• Grasas comestibles. de café

• Azúcar y miel. • chocolates y derivados

• Cereales sin gluten: arroz, maíz, • caramelos, chicles y similares

tapioca, mijo y sorgo, entre
otros. • aditivos como espesantes,
algunos emulsionantes
Los alimentos del tipo pan, aromatizantes ó
pastas italianas, galletas, etc..., que estabilizantes.
habitualmente se confeccionan con
harina de trigo, también están Por ello, los pacientes celíacos y
disponibles en la variedad sin gluten, ya sus familiares deberán tener especial
que en su elaboración se sustituye el cuidado y leer detenidamente el
trigo por otros ingredientes, como etiquetado nutricional de cada producto
harinas de maíz, arroz ó patata, que incorporen en su dieta,
almidón de maíz ó arroz, ó tapioca de descartando todos aquellos que
cocción rápida, aptos en la dieta de incluyan “almidón ó almidón
estos pacientes. Son los llamados modificado”, “proteína vegetal ó
productos dietéticos destinados a proteína hidrolizada”, “espesantes”
enfermos celíacos ó alimentos sin “fécula” ó denominaciones similares.
gluten. Estos productos suelen estar
señalados con el símbolo internacional Las asociaciones de celíacos
de alimentos sin gluten, que consiste disponen de listas de alimentos con
en una espiga barrada dentro de un marcas comerciales exentas de gluten,
círculo (figura 3) medicamentos y de los productos
dietéticos destinados a enfermos
Figura 3. Símbolo internacional celíacos en cuya etiqueta se indica
para los alimentos sin gluten.
expresamente la ausencia de gluten.

Por otro lado, cabe destacar que
estos pacientes deben estar alerta
frente a una amplia variedad de
productos alimenticios, se enumeran a
continuación, y medicamentos que
pueden ser fuentes de gluten poco
evidentes:
ALIMENTOS EN LA ENFERMEDAD
CELIACA
En el listado que se expone a
continuación, se muestran los
alimentos permitidos y a evitar para
este tipo de dieta
Grupos de Alimentos Permitidos
Leche y Derivados • Leche, cuajada, nata, yogur
natural, flan de huevo, natillas y
arroz con leche casero, queso
fresco y curado
Carnes y Embutidos • Todas frescas y congeladas,
jamón serrano, jamón cocido
extra, bacon y panceta
Pescados y mariscos • Todos los frescos y congelados
sin rebozar, ó rebozados con
harinas sin gluten, las conservas al (gulas, palitos de cangrejo),
natural ó en aceite
Huevos • Tortilla francesa, pasados por
agua, escalfados, fritos
Cereales • • Arroz, maíz, mijo, soja, • Trigo, avena, cebada,
sorgo, tapioca pura
Bollería y Repostería • Caseras sin gluten y aquellos
productos que lo indiquen de
manera clara
Tubérculos y derivados • Patatas fritas en casa, de bolsa, • Las congeladas y las fritas
puré de patata instantáneo
Verduras y hortalizas • Todas
Legumbres • Todas las naturales
Frutas • Todas, frescas ó al horno,
mermeladas caseras y frutas en
almíbar
Frutos Secos • Los naturales fritos
Grasas • Todos los aceites con registro de • Mayonesa comercial,
Sanidad, mantequilla, margarina
100% vegetal, manteca de cerdo
Azúcares y Derivados • Azúcar y miel
Bebidas • • Café y descafeinado, •
infusiones (té , manzanilla,
tila), achicoria, zumos de
frutas naturales, refrescos
Salsas y condimentos • Sal, hierbas aromáticas y
especias naturales, vinagre
Evitar
• Quesos azules (tipo
Roquefort), Petit suise de
sabores, mouse de queso,
quesos de untar con hierbas y
sabores, postres lácteos
comerciales
• Mortadela, chorizo, morcilla,
fiambres de pavo, patés,
conservas de carne, lomo
embuchado, carnes
empanadas y rebozadas
• Conservas de pescados con
salsas, sucedáneos de marisco
pescados congelados
rebozados
centeno y triticale (híbrido de
trigo y centeno) y sus
derivados: almidón, fécula,
harina, sémola, salvado
• Pastas alimenticias
(macarrones, fideos, tallarines
• Pan
• Galletas, bizcocho, pasteles y
demás productos de bollería y
pastelería
fuera de casa (en bares y
restaurantes)
• Las congeladas con
bechamel, las ensaladillas con
fiambres
• En conserva cocinadas
(Tipo fabada litoral)
• Mermeladas, dulce de
membrillo y confituras
comerciales
• Tostados con sal
margarinas con fibra, aceites
habiendo sido utilizados para
freir alimentos con gluten
• Azúcar glasé (comercial)
• Cerveza y agua de
cebada, Malta, bebidas
malteadas (whisky),
horchata comercial
• Las salsas de tomate
comerciales con almidones,
bechamel
4.c. Consejos para el día a día ASPECTOS CULINARIOS

A continuación se enumeran una Están permitidas todas las

serie de consejos para hacerle la vida
más fácil a una familia que tenga un
celíaco entre unos de sus miembros.
GUÍA PARA LA CONFECCIÓN DE
MENÚS
• Eliminar de la dieta cualquier
producto que lleve gliadina
(componente del gluten). Los cereales
que deben suprimirse de la dieta son:
el trigo, la avena, la cebada, el centeno
y el triticale y sus derivados: almidón,
harina, pan y pastas alimenticias.
técnicas culinarias excepto los
rebozados ó empanados (debido al
gluten de la harina de trigo y del pan
rallado). Prestar atención a los
utensilios de cocina (sartenes,
cubiertos, freidoras,etc.) utilizados para
otros miembros de la familia, ya que
siempre quedan restos es ella ó bien en
el aceite de la fritura. Se pueden
rebozar ó empanar los alimentos con
harinas y pan si gluten.
PATRÓN ALIMENTARIO PARA
ENFERMEDAD CELÍACA

• El celíaco puede tomar todo TOMAS DIARIA CARACTERÍSTICAS

tipo de alimentos naturales que no
contienen gluten: Carnes, pescados, Desayuno
huevos, leche, cereales sin gluten ● Fruta ó zumo natural, leche,
(arroz y maíz), legumbres, tubérculos, cereales sin gluten (pan, galletas)
frutas, verduras, hortalizas, grasas
comestibles y azúcares. Media mañana
● Pan sin gluten, jamón serrano,
• Fomentar el consumo de fruta
alimentos naturales sin gluten
(cereales sin gluten: arroz, maíz, mijo y Comida
sorgo, verduras y hortalizas, frutas, ● Primer plato: ensaladas,
legumbres, leche y derivados, carnes, verdura, legumbre, arroz
pescados y huevos). blanco, pasta sin gluten

• Prestar atención a las ● Segundo plato: Carne,

comidas realizadas fuera de casa y pescados, huevos
a los alimentos precocinados y
preparados. ● Postre: Fruta, yogur natural,
postres caseros sin gluten.
• Los alimentos sin gluten
destinados a celiacos suelen estar ● Pan sin gluten.
señalados con el símbolo
internacional de alimentos sin gluten Merienda
(figura 3). ● Como la toma de media mañana

• Utilizar los listados de marcas Cena

de alimentos procesados (jamón ● Similar a la comida
cocido, salsa de tomate, embutidos..),
que se pueden utilizar sin peligro por Recena
estar exentos de gluten, y que ● Yogur natural, zumo natural ó
preparan y actualizan las asociaciones leche.
de celíacos de cada comunidad.
5.- ASOCIACIONES 6.- BIBLIOGRAFÍA

• Asociación de Celíacos de • Enfermedad Celíaca, Dra. Jocelyn S.

Ciudad Real (A.C.C.R.) Fraser, especialista en
Gastroenterología, revisado por el
Apartado de correos 197 Dr. José María Ladero Quesada,
especialista en Medicina Interna y
13500 Puertollano Aparato Digestivo
• Presentación de un caso:
Telf. 645334494; • Dr. Migdalia Peña Leyva.
Especialista de II grado en
e-mail: celiacos-cr@terra.es Pediatría. Hospital Pediátrico
Provincial “Mártires de Las Tunas”.
• Dra. María Teresa Álvarez
• F.A.C.E. Rodríguez. Especialista de 1er grado
Federación de Asociaciones de en Pediatría. Hospital Pediátrico
Celíacos de España Provincial “Mártires de Las Tunas”.
• Dra. Teresa Rodríguez Torres.
C/ Hileras, 4 5-1 Especialista de II grado en
Pediatría. Hospital Pediátrico
Telf. 915.475.411 / Provincial “Mártires de Las Tunas”.
Fax. 915.410.664 • Dra. Orelvis Pérez Duerto.
Especialista de 1er grado en
www.celiacos.org Pediatría. Hospital Pediátrico
Provincial “Mártires de Las Tunas”.
• Dra. Miriam Díaz Fernández.
Especialista 1er grado en Pediatría.
Policlínico Aquiles Espinosa.
• Muñoz M., Aranceta J., García-Jalón
I. Nutrición Aplicada y Dietoterapia.
2ª Ed. EUNSA, 2004; 155
• Astiasarán Anchia I. Et al. Alimentos
y Nutrición en la Práctica Sanitaria.
Diaz de Santos, 2003; 336.
• Tablas de Composición de
Alimentos de Sandoz Nutrición,
Barcelona, 1997.