HISTORIA CLINICA

Nombre y Apellido: Muyurico Arratia Amalia

Edad: 40 años
Sexo: Femenina
Estado civil: Casada
Ocupación: Hama de casa
Dirección domicilio: Piñame Quillacollo
Procedencia: Potosí
Residencia actual: Quillacollo

Fecha y hora de la historia: 09:30 AM - 17/08/14

Fuente de la Historia: El propio paciente merece relativa confianza.

Motivo de Consulta: Cuadro nauseoso y oclusión intestinal.

Enfermedad Actual:
Paciente recorre al centro de salud en el día 05/08/14, refiriendo nauseas con
vómitos, fuertes dolores abdominales en la región epigástrica e hipogástrica, y
hidratación moderada.
Fue hospitalizado y recibió tratamiento con cefataxina
,Ranitidina,Metoclopramida,Morfina(Opioides)y Ringer lactato-Reposición de
balances hídricos.
Actualmente la paciente refiere dolor en la región epigástrica.

Antecedentes
 No Patológicos
Tabaquismo: No refiere
Alcoholismo: No refiere
Alimentación: Por sonda nasogástrica.
Vivienda: Cuenta con todos los servicios básicos.
  Patológicos
DM: (-)
HTA: (-)
CHAGAS: (-)
TBC: (-)
ASMA: (-)
Quirúrgicos: En Abril de 2014 fue operada por hernia de disco y a un año fue
operada de Ca de Cervix.

Traumatismos: No refiere
Alergias: No refiere
 Ginecologicos
Menarquia: 13 años
Gestacion: 5
Partos:5
Aborto:5
Cesaria:5

 Familiares
Hijos: 5 hijos todos vivos y aparentemente sanos.
Esposo: Vivo ,aparentemente sano.

Anamnesis por Sistemas

Sistema Nervioso Central: Sin particular

Aparato Cardiorrespiratorio: Sin particular
Sistema Gastrointestinal: Obstrucción intestinal.
Sistema Genitourinario: Sin particular
Sistema Musculo-Esquelético: Sin particular
Sistema Endocrino: Sin particular
Examen Físico

Estado General
Paciente en regular estado general, en posición fowler, orientado en tiempo,
espacio y persona, con mucosas normohidratadas y ligeramente pálida.

Signos vitales
P.A: 90/50 mmhg.
F.R: 30 x min.
T: 36 °C

Examen Regional
Cabeza: Mesocéfalo, implantación pilosa normal, sensibilidad táctil y
sensibilidad dolorosa positiva, movimientos normales, sin presencia de
deformaciones.
Par facial: sin particular
Par trigémino: sin particular

Ojos: pupilas isocóricas y fotorreactivas por medio de los reflejos fotomotor y

consensual, movimiento ocular conservado, conjuntivas ligeramente palidas.
Agudeza y campo visual conservado, prueba realizada con una regla.
Par óptico (II): Sin particular
Par Motor ocular común (III): Sin particular
Par patético (IV): Sin particular
Par ocular externo (VI): Sin particular

Oído: Sentido de la audición conservada en ambos oídos, evaluado por medio

de la voz. Equilibrio conservado mediante realizar la prueba de Romberg.
Par vestíbulococlear (VIII): Sin particular.

Nariz: Fosas nasales permeables y pirámide nasal simétrica. Sentido olfatorio

conservado, prueba realizada por medio de café y chocolate.
Par olfatorio (I): Sin alteración.
Boca: Simétrica, lengua con mucosas ligeramente palida, labios simétricos y
de aspecto normal con comisura labial simétrica.
Par glosofaríngeo (IX): No valorados
Par Vago (X): Paciente sin presentar alteraciones en la articulación de las
palabras y sin disfagia.
Par Hipogloso (XII): Sin dificultad para la modulación de la palabra.
Cuello
Cilíndrico y simétrico, realiza los movimientos de flexión, extensión y rotación,
no presenta ingurgitación yugular y no presenta adenopatías en la palpación.
Par accesorio (XI): sin alteración de los músculos esternocleidomastoideos y
trapecio.

Tórax
Inspección
Forma asimétrica con retracción torácica en ambos hemitorax.

Palpación
Expansibilidad: Disminuida en ambos hemitorax.
Elasticidad: Disminuida en ambos hemitorax.
Vibraciones Vocales: No valoradas

Percusión: No valorados.
Auscultación:No valorados
Auscultación Cardiaca: No valorados
Abdomen
Inspección: Plano con pigmentación normal sin presencia de cicatrices o
heridas.

Auscultación: Ruidos hidroaerios disminiudos.

Percusión: Sonoridad en todo el abdomen.
Palpación: Blando depresible ,levemente doloroso en la región epigástrico.
Extremidades
Miembros Superiores
MS derecho: Tono muscular normal, fuerza muscular normal, sensibilidad
conservada y reflejo triciptal positivo.
MS Izquierdo: Tono muscular normal, fuerza muscular normal, sensibilidad
conservada y reflejo triciptal positivo.

Miembros Inferiores
MI derecho y MI izquierdo:

Genitales: No valorado
Hipótesis Diagnostica
Metastasis,antecedentes de Ca de Cervix y Obstruccion intestinal.
 HISTORIA CLÍNICA
Docente: Oscar Roman

Estudiante:Nilce Cardoso Barreto

Matricula: 12202

Grupo: P19

Cochabamba – BO

2014