Professional Documents
Culture Documents
ANAMNESIS (GENERAL)
1. IDENTIFICACIÓN
2. MOTIVO CONSULTA
3. ASPECTO FAMILIAR
_______________________________________________________________________________
Constitución legal del matrimonio: __________________________________________________
Números de hijos: ________________________________________________________________
Nombre: ____________________________ Sexo: _______ Edad: _______ Escolaridad: _______
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Lugar que ocupa entre los hermanos: ________________________________________________
Hijos fallecidos (edad, causa): ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Condición socioeconómica (ingreso familiar, condiciones habitacionales, actividades recreativas,
medios de estimulación sociocultural, etc.): ____________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Relaciones familiares (conyugales, padre - hijos, padre - hijo que consulta, hermanos entre sí): ___
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Apreciación de los entrevistados: ____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Apreciación de las actividades familiares hacia el niño que consulta: ________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Antecedentes familiares de alteraciones del lenguaje (naturaleza del problema, parentesco con el
niño, edad, etiología probable, condición actual): ______________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Instituto Profesional Helen Keller Valparaíso
5. EMBARAZO
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
* Dogas, alcohol, tabaco (mes, cantidad): _____________________________________________
_______________________________________________________________________________
* Irradiación (naturaleza, duración, mes de embarazo): __________________________________
_______________________________________________________________________________
* Nutrición de la embarazada: ______________________________________________________
6. PERIODO PERINATAL
_______________________________________________________________________________
Lactancia natural (duración, causa, suspensión): _______________________________________
Lactancia artificial (iniciación): _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Antecedentes otológicos (naturaleza, edad, tratamiento, estado actual): ____________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Antecedentes oftalmológicos (naturaleza, edad, tratamiento, estado actual): __________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Vacunas (reacción): ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Anestesia: ______________________________________________________________________
Hemorragia: ____________________________________________________________________
Tóxicos: _______________________________________________________________________
Traumatismo, T.E.C., Shocks: _____________________________________________________
Convulsiones: ___________________________________________________________________
Medicamentación actual: __________________________________________________________
* Ante ruidos:
Responde a cualquier ruido: _______________________________________________________
Responde sólo a ruidos intensos: ___________________________________________________
Responde inconsistentemente: _____________________________________________________
Parece voluntariamente ignorar los ruidos: ___________________________________________
Manifiesta malestar ante ruidos: ___________________________________________________
* Sensibilidad a vibraciones: ________________________________________________________
* Ante la voz humana:
Voz susurrada: _________________________________________________________________
Intensidad normal: ______________________________________________________________
Voz gritada: ___________________________________________________________________
Desde otro cuarto: ______________________________________________________________
Uso de prótesis auditiva: ___________________________ Sugerida por: ___________________
Marca: _____________ Modelo: ___________ Volumen: _______ Tono: _______ Oído: ______
Horas de uso diario: _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________