MINISTERIO DEFENSA - EJÉRCITO DEL PERÚ

CARTA DECLARATORIA

Señor General de Ejército Comandante General del Ejército (COPERE - DAPE)

GRADO ARMA/ESP APELLIDO PATERNO APELLIDOS MATERNO NOMBRES

CAD III ING DIAZ MALCA JORDAN ANTHONY

Identificado con
DNI 7 0 1 5 5 6 6 3 CIP 1 2 6 1 0 1 0 0 0
En actual servicio en
NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD CONTINGENTE
COEDE COEDE EMCH
Declaro que por propia voluntad designo como mi(s) único(s) beneficiario(s) con derecho a cobrar el monto
correspondiente al seguro de vida establecido por la LEY Nº 29420 “Ley que fija monto para el beneficio de vida
o compensación extraordinaria para el personal de las Fuerzas Armadas, Policía Nacional del Perú y el Cuerpo
General de Bomberos Voluntarios del Perú o a sus beneficiarios” del 08 de octubre del 2009 a la(s) persona(s)
que a continuación se indica(n).
LUGAR Y PORCENTAJE
APELLIDO APELLIDO FECHA DE
NOMBRES (·) DNI PARENTESCO EN EN
PATERNO MATERNO NACIMIENTO LETRAS NUMEROS
(··)
CINCUENTA
TRUJILLO
DIAZ LEYBA MATEO 17975667 PADRE POR 50%
21/09/56 CIENTO
ANGELINA

CINCUENTA
TRUJILLO
MALCA AMADOR 17973823 MADRE POR 50%
16/08/57 CIENTO

MERCEDES

(·) Escribir todos los nombres CIEN

(··) Imprescindible para evitar homonimia TOTAL POR 100%
CIENTO

LUGAR/FECHA DIA MES AÑO

CHORRILLOS 01 MARZO 2018

Firma ..……………………………………..…
HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO Post-firma DIAZ MALCA JORDAN ANTHONY

DNI 70155663

NOTA: Solo se debe cambiar de Carta Declaratoria cuando el titular lo crea conveniente y destruyendo la anterior.

CERTIFICACIÓN DEL ACTUARIO MILITAR:

El, ……………………………………………da fe que el ………..………………………………..…

……………………… ………………………………………… en mi presencia ha leído, llenado y
firmado el documento que antecede; lo que certifico para los efectos legales pertinentes.
 Chorrillos, ……. de.. …………………..del 2018

CERTIFICACIÓN O CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL:

-------------------------------------------
O-216488671-O+
John Ernesto OLIVO RUPAYLLA
TTE CRL EP
Jefe del DEPER de la EMCH
“Crl. Francisco Bolognesi”
Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios del seguro de
vida (incluir referencias, paraderos, establecimientos, colegios, avenidas, calles, plazas,
etc.).

DIRECCIÓN: JR JOSE MARTI N° 777

DISTRITO: LA ESPERANZA

PROVINCIA:TRUJILLO DEPARTAMENTO: LA LIBERTAD

.

JR JOSE MARTI #777

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O-223953868-O+
Carlos RABANAL CALDERON
CERTIFICACIÓN DEL SUPERIOR JERARQUICO: General de Brigada
Director de la Escuela Militar de Chorrillos
“Crl. Francisco Bolognesi