Rencana audit

(Audit Plan)

UPTD Puskesmas KINTOM

No Unit kerja/Sasaran Auditor Proses/kegiatan yang Standar/kriteria Tanggal/ Tanggal/ Tempat

audit diaudit yang digunakan waktu waktu pelaksanaan
sebagai acuan audit I audit II
1 Unit KIA 1.Judin Pelaksanaan 10T Pedoman 20 Februari 2018 21 Mei 2015 UNIT KIA
Saing Pelayanan
2.Zubaeda Antenatal Terpadu
h Hambali 2010
3. Mahtun
 Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit: Unit KIA UPTD Puskesmas Kintom

Auditor : 1. Judin Saing, 2. Zubaedah Hambali, 3. Mahtun

Waktu pelaksanaan : 20 – 22 Februari 2018

Instrumen Audit:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Pelayanan ANC Apakah semua ibu hamil yang
1. Kunjungan pertama datang kunjungan pertama adalah
(K1) ibu hamil dengan usia kehamilan < 8
minggu?
‘ Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi?
Apakah pengisian identitas dan
pemeriksaan 10T dilakukan pada
kunjungan pertama?
Apakah petugas tertib
menggunakan APD?
2. Kunjungan ke-empat Apakah semua ibu hamil melakukan
(K4) kunjungan K4?
Apakah dilakukan pemeriksaan Hb
pada ibu hamil yg datang pada
kunjungan K4?
Apakah semua ibu hamil minum Fe
teratur?
Bagaimana cara memastikan bahwa
 semua ibu hamil minum tablet
penambah darah secara teratur?
3. Penanganan Apakah semua ibu hamil yang
Komplikasi mengalami komplikasi dilakukan
pemeriksaan lab (urin, GDS)?
Apakah dilakukan pemeriksaan lab
untuk ibu hamil yang dicurigai
menderita TB, malaria, dan HIV?

Contoh lain instrumen audit adalah check list untuk menghitung compliance rate suatu prosedur

No Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP) Ya Tidak Tidak berlaku

Total
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) Jumlah Ya dibagi dengan jumlah (Ya+Tidak) x 100 %
CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT UKM KIA

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen/rekamkegiatan Fakta Temuan Rekomendasi

lapangan audit audit
1 Capaian indikator Bagaimana cakupan Lihatrekamhasilevaluasikinerja
UKM KIA K1, K4, Pertolongan
Nakes, Kunjungan
Neonatal
Indikator kinerja yang
tidak tercapai yang
mana
Mengapa indikator Lihatkalauadaupayaperbaikanmelalui
tersebut tidak proses PDCA
tercapai
Adakah upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan
pencapaian indikator
kinerja tersebut
2 Prosedur Berapa compliance Amati 12
pelaksanaan ANC rate ANC ibu hamil pasien yang
ibu hamil (gunakan check list) diperiksa
ANC
Tahapan prosedur
yang mana yang
sering tidak
dikerjakan ?
 Mengapa tahapan
tersebut tidak
dikerjakan?

CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT GAWAT DARURAT:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Pelaksanaan triase gawat Adakah ada prosedur triase ?
darurat
Bagaimana pelaksanaan triase
gawat darurat (lakukan pengamatan
terhadap penanganan pasien gawat
darurat)
Jika tidak dilakukan sesuai prosedur,
mengapa ?
Adakah upaya yang dilakukan untuk
mengupayakan pelaksanaan triase
sesuai dengan prosedur ?
2 Response time gawat darurat Bagaimana capaian response time
gawat darurat
Jika tidak tercapai mengapa ?
Adakah upaya yang sudah dilakukan
untuk mengupayakan response time
</= 5 menit ?

CONTOH LAIN INSTRUMEN untuk audit sasaran keselamatan pasien

No Kriteria audit
1 Capaian SASARAN
KESELAMATAN PASIEN:
Kepatuhan cuci tangan
2 Capaian sasaran keselamatan
pasien: identifikasi pasien
Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
Bagaimana capaian kepatuhan cuci
tangan di ruang rawat
Mengapa indikator tersebut tidak
tercapai
Adakah upaya yang dilakukan untuk
mengupayakan pencapaian
indikator tersebut
Bagaimana capaian kepatuhan
identifikasi pasien pada pelayanan
obat rawat jalan
Jika tidak tercapai, mengapa
Upaya apa yang sudah dilakukan