 Es un cuadro frecuente en lactantes menores de un año los que con frecuencia requie

hospitalización por apneas o neumonía.

 Es una infección altamente contagiosa y generalmente la fuente de infección del niño
son adolescentes o adultos jóvenes que han perdido la inmunidad adquirida por vacun
 El periodo de estado se caracteriza por tos en accesos largos que culminan en un estr
gallito” ) y en lactantes pequeños un periodo de fatiga posterior. Entre las crisis el niñ
y el examen físico pulmonar suele ser normal. Rara vez hay fiebre.
 Las principales complicaciones son las infecciosas ( neumonia , otitis media) y las der
aumento de presión ( hemorragias de piel , incontinencia urinaria , prolapso rectal ).
 La quimioprofilaxis a los contactos hoy está indicada en menores de un
año , menores de 2 años con menos de 2 dosis de vacuna DTP, adultos mayores de 65
embarazadas (III trimestre) y pacientes portadores de patología cardiorespiratoria crón

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Bordetella Pertussis infections in
vaccinated and unvaccinated
Definición:
Coqueluche: Enfermedad infectocontagiosa de etiología bacteriana (Bordete
parapertussis), caracterizada por tos de más de 7 días de duración en paroxis
inspiratorio conocido como “gallito inspiratorio” que puede provocar rubicu
y vómitos en relación a la tos. En el menor de 3 meses la tos con estridor es
por apneas repetidas.
En los pacientes adolescentes o adultos los síntomas pueden ser atípicos o m
prolongada (más de 2 semanas) y sin síntomas sistémicos . Esto ocurre por la
habitual de la inmunidad adquirida por las vacunas lo que ocurre entre 5 y 10
después de la ultima dosis.
Síndrome coqueluchoideo: Cuadro clínico que simula coqueluche, cuya etiol
Bordetella. Puede ser provocado por agentes virales o bacterianos. Generalm
evolución más benigna y corta.
Etiología
Coqueluche
1) Bordetella pertussis es un cocobacilo pleomórfico, gram negativo, de crec
fastidioso con múltiples antígenos ( mas de 3000 ).
2) Bordetella parapertussis:
3) Bordetella bronchiseptica.
Bordetella pertussis: posee factores de adherencia como fimbrias y hemaglut
filamentosas, y toxinas como el pertusinógeno , pertactina , adenilciclasas, c
traqueal y toxina dermonecrosante. Las toxinas serían las responsables del co
sistémico del paciente como leucocitosis, linfocitosis, hipersecreción de ADH
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Evaluación
Síndrome coqueluchoídeo
hipoglicemia.
Síndrome coqueluchoideo : la etiología más frecuente es viral: virus respirat
parainfluenza 1, 2, 3, influenza A y B, Adenovirus, Metapneumovirus o bact
como Mycoplasma pneumoniae , Chlamydia pneumoniae, trachomatis y psit
Epidemiología
El Coqueluche es una infección altamente contagiosa, con brotes epidémicos
años.
Metodo de transmisión: directa por gotas más de 5 micrones desde un portad
enfermo.
La transmisibilidad alcanza hasta 50-80% en los colegios. Se calcula que des
1980 se han prevenido más de 38 millones de casos y 600.000 muertes por a
de la vacunación. A pesar de esto, siguen registrándose nuevos casos y muer
últimos años, la incidencia reportada en países desarrollados con cobertura d
cercana al 95% se ha triplicado (34.2 casos/100.000 hab en 1980 a 103.5 / 10
el 2003). La causa radica en los adultos y adolescentes portadores sanos o sin
que transmiten la bacteria a los grupos de riesgo (lactantes con vacunación in
dentro del hogar (76-83%). Se han diseñado nuevas estrategias como la franc
introdujo la vacunación sistemática en adolescentes con un refuerzo logrand
reducción de la incidencia de la enfermedad.
Cuadro clínico
El período de incubación es de 6 a 20 días, generalmente 7 a 10 días. El cuad
coqueluche dura entre 6- 10 semanas y se han descrito 3 fases clínicas:
1. Período catarral: de mayor contagiosidad. Duración 7 a 14 días. Se presen
infección respiratoria alta con rinorrea, odinofagia y tos. La tos se hace prog
intensa hasta llegar a la fase de estado. Generalmente el curso es afebril o co
2. Período de estado: duración 2-6 semanas. Se inicia el cuadro de tos en cris
paroxismos llamada también tos quintosa (por 5 episodios de tos seguidos), a
al final por un estridor inspiratorio conocido como “gallito inspiratorio”. Pue
cianosis y vómitos asociados a la tos, compromiso del estado general y recha
alimentario. En el período intercrisis el paciente se ve estable y en general si
respiratoria. Sin embargo posterior al paroxismo se observa agotado y muy d
3. Período de convalescencia: Es la etapa final. La tos comienza a disminuir
progresiva, ya no ocurre en crisis, pero puede persistir hasta por 2-6 semanas
importante tener en consideración que futuros cuadros virales en este periodo
reproducir la tos paroxística en forma reiterada.
Los hallazgos al examen físico pueden incluir: compromiso del estado gener
peso (por rechazo alimentario, vómitos), petequias faciales y hemorragias
subconjuntivales por tos y vómitos. El examen pulmonar suele ser pobre, con
signología. Durante el período intercrisis el lactante se ve bien. Sin embargo
presenta la tos paroxística, puede presentar cianosis y gran sensación de angu
quienes lo observan.

Complicaciones
Son mas frecuentes en los menores de 6 meses (especialmente los menores d

 Metabólicas: Hipoglicemia y baja de peso.

 Respiratorias: Pueden observarse atelectasias y neumotórax.. La com
temida es la hipertensión pulmonar descrita principalmente en pacien
coinfección por adenovirus.
 Infecciosas: la sobreinfección bacteriana como otitis media aguda y n
(6%) son las complicaciones mas frecuentes. Se describe también la c
viral, donde adenovirus confiere especial gravedad.
 Neurológicas: convulsiones (3%) de etiología multifactorial (toxinas,
hipoglicemia). También se observa encefalopatía hipóxico- isquémic
 Cardiológicas: arritmias y síncope.
 Trastornos del sueño.
 Deshidratación por hiperemesis y rechazo alimentario.
 Relacionadas al aumento de presión generada por los accesos de tos::
epistaxis, hemorragia subconjuntival, hematoma subdural, hernia, pro
incontinencia urinaria, lumbalgia y fractura costal.

Mortalidad
Es inversamente proporcional a la edad, alcanzando el 0.6% en los menores
Diagnóstico de laboratorio Hemograma: se observa leucocitosis con linfocito
y relativa en la segunda semana de evolución, generalmente cuando la clínic
sugerente el diagnóstico.

Radiografía de tórax: generalmente es poco específica. Se describen escasas

más frecuente es compromiso intersticial leve. En caso de complicaciones se
observar condensación y/o atelectasias.

Proteína C reactiva: De escasa utilidad. No debe usarse.

Cultivo faríngeo:de difícil crecimiento en cultivos de laboratorio (de ahí el n
bacteria fastidiosa), no se recomienda en la práctica diaria por su baja sensib

Inmunofluorescencia directa: Es una técnica rápida de diagnóstico. Requiere

entrenado. Posee una baja sensibilidad (52%) y alta especificidad (98%). Es
Reacción de polimerasa en cadena (PCR): Es la más sensible y especifica (9
respectivamente). Es rápida y su sensibilidad no disminuye por el uso de ant
prolongación de los síntomas . Su desventaja radica en el costo y por lo mism
disponible en todos los centros hospitalarios.

Es la forma de diagnóstico de laboratorio óptima recomendada en niños.

Serología: Técnica no estandarizada. Su mayor utilidad es en estudios epidem
No se recomienda en la actualidad.

considerando todo lo anterior el CDC ha definido tres tipos de pacientes:

 Caso clínico: paciente con tos por mas de 14 días de tipo paroxística,
con gallito inspiratorio.
 Caso confirmado: caso clínico más PCR y/o cultivo positivo; o bien p
tos inespecífica de cualquier duración más cultivo positivo.
 Caso probable: caso clínico pero con estudio de laboratorio negativo
PCR)

Búsqueda de otros agentes:

Virus a través de inmunofluorescencia: panel viral respiratorio, cultivo rápid

adenovirus, serología para Micoplasma y otras bacterias como Chlamydias,
para VRS, adenovirus e influenza.

Indicaciones de hospitalización

 Menores de 3 meses
 Requerimientos de oxígeno
 Apneas
 Pacientes con problemas serios de alimentación que requieran hidrata
parenteral o alimentación por sonda
 Síncope o arritmia
 Convulsiones o encefalopatía
 Trastornos metabólicos
 Complicaciones infecciosas

Tratamiento
Reposo: deben mantenerse en un ambiente tranquilo, con estímulos de baja i
Deben evitarse punciones, kinesioterapia y ayuno prolongado.

Alimentación: no tienen contraindicación en la alimentación en la medida qu

general lo permita.

Es fundamental aportar una buena hidratación ya sea oral o endovenosa. La h

es frecuente por lo que se recomienda una alimentación a tolerancia y fraccio

Antitusivos: Sin evidencia que demuestre su utilidad. En la literatura se desc

múltiples fármacos estudiados para disminuir la tos destacando salbutamol, b
ipatropio intranasal, pseudoefedrina, dexbromfeniramina, todos sin evidenci

Broncodilatadores:. Sin evidencia de utilidad

Corticoides: Sin evidencia de utilidad

Gamaglobulina hiperinmune anti pertussis Se sugiere para pacientes graves d

demostrado disminución de apneas y bradicardia asociada.

Leucoferesis y exanguineo transfusión: utilizada en reportes para pacientes c

leucocitosis severas.

ECMO: Se considera en pacientes con coqueluche grave generalmente asoci

hipertensión pulmonar.

Antibióticos: Si bien los antibióticos son efectivos en erradicar a Bordetella

eficaces para disminuir los síntomas clínicos solo si se inician en la fase cata
tratamientos acortados (5-7 días) versus el clásico de 14 días han demostrado
igualmente efectivos.

Eritromicina: es el macrólido mas usado. Sin embargo, numerosos reportes h

demostrado igual efectividad usando otros macrólidos de buena penetración
Produce con frecuencia (40%) síntomas gastrointestinales como dolor abdom
tolerancia oral y diarrea lo que disminuye notablemente su adherencia a trata
bajo costo y fácil acceso. No se recomienda para los menores de 4 semanas p
asociación con estenosis hipertrófica del piloro (descrito hasta en el 3.5% de
pacientes).
Dosis pediátrica: 50 mgr /kgr/ día cada 6 hrs por 7 días.

Dosis adulto : 500mgrs cada 6 hrs por 7 días.

Claritromicina: Con mejor tolerancia oral que eritromicina.

Mejora la adherencia al tratamiento pues se cada 12 hrs. y por menor tiempo

recomendado para menores de 1 mes dado que se mantiene en estudio su aso
estenosis hipertrófica del píloro.

Dosis pediátrica: 15 mgr / kg/ día cada 12 hrs por 7 días.

Dosis adulto: 250 mg. cada 12 hrs por 7 días.

Azitromicina: Es el más utilizado en países desarrollados: Es el tratamiento d

el menor de 6 semanas.
Su erradicación alcanza el 97 % al tercer día de tratamiento y 100% 21 días.
Solo presenta síntomas adversos en el 19% Debe usarse con precaución en p
alteraciones hepáticas ya que en 20% se observa leve aumento de las enzima

Dosis pediátrica: Menores de 6 meses: 10 mgr por kg. por 5 días.

Mayor de 6 meses: 10 mgr por/kg. el primer día, luego 5 mgr/Kg. hasta com
Adultos 500 mgr el día 1 y luego 250 mgr día 2-5 (dosis tope de 1gr el día 1
mgr los días 2-5).

Prevención
Ni la infección natural por Bordetella pertussis ni la vacuna confieren inmun
duradera.

El principal método de prevención es la vacuna . En la actualidad hay 2 tipos

-Pertussis de células enteras : la más antigua (1940). Confiere inmunidad ent

los primeros 3 años post vacunación con 5 dosis. Posteriormente la inmunida
decayendo hasta aprox. 12 años en que prácticamente no se detectan anticue
actualidad se recomiendan 5 dosis, que en el esquema chileno de vacunación
corresponden a los 2, 4, 6, 18 meses asociado a la vacuna antidifteria, tetano
polio y hepatitis B y H en B
.
-Pertussis acelular: posee un inmunogenicidad y eficacia similar a la de célul
pero es menos reactogénica.

Ambas vacunas no reducen la colonización naso-faringea de Bordetella por l

difícil controlar su circulación aún en poblaciones vacunadas.

Profilaxis antibiótica:
Actualmente su indicación está en revisión. La profilaxis post exposición a B
pertussis depende de varios factores.

El ministerio de salud chileno ha definido como contactos a miembros del gr

directo, a personas que duermen bajo el mismo techo que el enfermo. De ést
consideran contactos con riesgo de enfermedad grave o complicada a los sig
pacientes:

1. Lactantes < 1 año, independiente de su estado vacuna.

2. Lactantes hasta los 2 años de edad con esquema de vacunación menor a 3

3. Mujeres embarazadas en el último trimestre.

4. Adultos mayores de 65 años.

5. Niños y adultos con afecciones cardiopulmonares crónicas

6. Hospitalizados en la misma sala que el caso donde no se cumpla con la se

paciente y paciente de 1metro

7. Personal de salud y profesorado expuesto al riesgo en caso de brotes.

La profilaxis incluye los mismos antibióticos usados en el tratamiento:

Eritromicina: 50 mgr /kgr/día en 4 dosis por 7 día

Claritromicina 15 mgr/Kgr/día en 2 dosis por 7 días
Azitromicina: 10mgr/Kgr el día 1 y luego 5 mgr /kgr desde el día 2-5.

Se recomienda observar el comportamiento de los contactos durante los 14 d

siguientes, en caso de iniciar síntomas obtener muestras para confirmar etiol

Aislamiento
Ambulatorio: los niños menores de 6 años con diagnóstico de Coqueluche no
a jardín infantil o colegio hasta completar 5 días de tratamiento antibiótico.

Hospitalario: aislamiento de gotitas (ver capitulo prevención AAS). Debe ma

aislado durante 5 días de tratamiento antibiótico.

El Coqueluche es patología de notificación inmediata y diaria