ENFERMEDADES BENIGNAS DEL ANO (verónica Durango)

Órgano muy sensible donde un grano de arena lo siente uno como si fuera un ladrillo,
la razón es porque es sensible para que pueda tener las funciones de las cuales vamos
a hablar hoy
Dentro de las patologías benignas del ano la más frecuente es la enfermedad
hemorroidal, el ano tiene dos diferentes áreas de drenaje, uno es el recto distal que se
hace a través de las hemorroidales superiores, y otro a través de las venas pudendas
que es el plexo hemorroidal externo, por tanto hay hemorroides internas y externas
que obedecen a sistemas venosos diferentes, las internas drenan directamente a la
porta y las externas al cayado de las safenas.
El ano como pueden ver es más bien un canal que un orificio, ese canal puede medir
de 1 a 4 cm de acuerdo a las personas y su función es permitir y controlar la salida de
las heces cuando no sea socialmente permitido, para eso cuenta con un aparato
muscular esfinteriano con control voluntario e involuntario , está compuesto por el
esfínter externo que es casi totalmente voluntario y es el que uno aprieta cuando esta
apurado y el esfínter interno que mantiene un tono constante para evitar la salida de
gases o secreciones ano rectales, el puborrectal que es la parte más interna de los
elevadores del ano rodea al ano y se inserta en el pubis haciendo una especie de arco y
a la vez tira hacia arriba la unión anorectal, conformado una especie de ángulo que
también ayuda a la continencia de las heces
Las hemorroides internas se ven dentro del recto, no es más que unas varices dentro
del ano y las externas se ven cubiertas por piel.
Se pueden ver que las hemorroides tengan una parte cubierta por piel y otra parte
cubierta por mucosa y eso lo denominamos hemorroides mixtas, realmente es una
hemorroide interna que ha crecido tanto que se ha prolapsado y ha elongado la piel y
también se ha crecido las hemorroides externas
Si en una colonoscopia hacemos una retro visión rectal, eso indica que cuando llega al
recto dobla el endoscopio sobre sí mismo para mirar dentro del recto las hemorroides
y si se encuentran esas varices allí se puede hacer el dx de unas hemorroides internas
Las hemorroides para efectos clínicos y de tratamiento las clasificamos en grados
Las Grado 1 son aquellas hemorroides que están internas, no se ven y ojo no se tocan.
En algunas descripciones medicas encontramos que se palpan, ese médico no sabe
nada, son de una consistencia tan suave que al uno tocarlas no se sienten y pueden
similar a cualquier resto de la mucosa del recto. Al menos de hemorroides no tiene ni
idea el medico que hace esa descripción.
La grado 1 decíamos no se ven y no se tocan, entonces como se hace el dx?
Simplemente por sus síntomas, porque sangran o porque causan algunas molestias,
esos pacientes que tienen molestias indefinidas del ano pues hay que hacerles una
rectosigmoidoscopia o una con aparato flexible para poder verla y hacer el diagnostico,
no solo cuando sangran, cuando sangran obviamente está mucho más indicado hacer
una rectosigmoidoscopia, porque se puede uno tropezar en parte con un cáncer,
pólipo enfermedad inflamatoria intestinal que puede ser una desagradable sorpresa.
Las hemorroides grado 2 son aquellas que el paciente haciendo un esfuerzo logran
asomarse, son las mismas internas que se logran asomar cuando el paciente hace un
esfuerzo, con las nalgas separadas hay que hacer un buen examen, ¿cómo se hace un
buen examen del recto? La mejor manera es con el paciente en posiciónfenopectoral,
en cuatro con el antebrazo puesto en la camilla, esta posición es la mejor para hacer el
examen del ano y del recto, pero a la vez es como medio humillante entonces el
paciente se siente incómodosobre todo si es hombre, Las mujeres son impúdicas, los
hombres nos da pena, tenemos un falso pudor.
Para esos pacientes yo prefiero hacerles un examen en posición de sims, cual es la
posición de smis
El paciente se pone al medio lado y posición fetal y las nalgas fuera de la camilla,así es
más fácil, estámás relajado, puede uno separar las nalgas y mirar el ano y el paciente
se siente un poco más protegido de su intimidad. Entonces decíamos que las grado 2 el
paciente puja, ellas se asoman y regresan otra vez
Hemorroides grado 3 son aquellas que el paciente puja, se salen y se quedan afuera,
pero el paciente con la mano o el medico puede introducirlas, eso lo refiere casi
siempre el mismo paciente y les dice, Dr. yo cuando hago popo me siento las bolitas
ahí y me las empujo y se meten otra vez, esas son grado 3
Grado 4 están afuera todo el tiempo, como barrilete con run, run.
Entonces, eso para que nos sirve ¿ para clasificar ese paciente desde el punto de vista
terapéutico, lo que les voy a decir es que ningún tratamiento médico sirve para las
hemorroides, todo es mentira, que la cremita tal, que el aloe vera, que la
moringa…todo es mentira, algunas pueden provocar alivio momentáneo pero cuando
las hemorroides se colapsan, se inflaman y salen, lo único que sirve es el reposo,, el
reblandecimiento de las heces y el frio, hielo, puede tomar antiinflamatorio si quieres,
y puede desinflamar. Pero eso que el vasoton el venostasin el taflon, uno a las
visitadoras médicas si están buenas le dice, si lo máximo, pero eso no sirve para nada.}
Las enfermedades hemorroidales la única forma de curarlas es la cirugía y la cirugía se
hace de varias maneras.
En las grado 1 y aun en las grado 2 lo ideal lo menos traumático , lo más sencillo es
hacer la ligadura de las hemorroides, se hace con un aparatico que lleva unas banditas
incluidas uno captura la hemorroide, la tracciona, dispara el aparatico y ella queda
ahorcada, a los 5 o 7 días se cae y bueno ya, eso es una hemorroidectomia interna
mediante ligadura, que uno puede hacerlo con esa pistolita metálica que se llama
pistola de Barrow o puede hacerlo con un equipo de ligadura endoscópica de varices
esofágicas para montarlo en el colonoscópico o en un gastroscopio, eso es muy
costoso para hacer una ligadura hemorroidal y tienes tu que forzar el endoscopio,
costoso y difícil, es una tontería hacer eso porque si hay un método fácil, Ud. para que
va a escoger el difícil, la línea recta es la distancia más corta entre dos puntos, eso
significa que las cosas elementales son las mejores, no las enredadas
Para las hemorroides grado 3 y grado 4 lo único que sirve es la cirugía, ¿cuándo indicar
cirugía? Si el paciente les dice a Uds., “yo tengo eso afuera pero realmente eso no me
molesta” déjale sus hemorroides ahí guindando que siga con su run run y ya para que
te vas a enredad la vida con un paciente que no quiere operarse, porque nadie se
muere por tener hemorroides, ni tiene una vida trágica ni nada de eso, lo único es que
es más incómodo el protocolo de aseo después de las deposiciones,
La cirugía consiste en que capturamos las hemorroides, las exponemos y las cortamos,
eso se llama la técnica de milligan Morgan que es más utilizado
Esquemáticamente es así como aparece, uno liga la hemorroide en su polo rectal, ahí
lo ven, y queda así, esas heridas quedan abiertas y ese ardor que se produce al tener
esas heridas abiertas es lo q fastidia mucho a la mayoría de los pacientes, algunos
tienen eso ahí y están como si nada, hay otros que no, como todo, el umbral del dolor
es personal.
¿Porque se dejan las heridas abiertas? Porque si Ud. eso lo cierra con puntos, como
puede probarme a mí que esos puntos quedaron lo suficientemente herméticos como
para que no se filtre un poquito de caca ahí y quede ahí adentro, y si eso sucede se
forma un absceso y puede terminar formándose una fistula y entonces Ud. convirtió lo
que era el tratamiento en una enfermedad nueva, entonces por eso es aconsejable
dejarla abierta, además en un trabajo hecho en el hospital san marcos de Londres hace
más de un siglo donde solamente se opera ano y recto, es un hospital únicamente de
año y recto , allí se dieron cuenta que todos los pacientes operados de hemorroides
cuando les cerraban la herida aproximadamente alrededor del día numero 13
postoperatorio, todos tenían la herida abierta terminaban abriéndose las heridas y
cicatrizándose por segunda intención, entonces para que vamos a hacer eso dejamos
eso abierto y eso cierra por segunda intención con muy poca probabilidad de que se
complique.
¿A los cuantos días se le reestablece la vía oral a esos pacientes? Pregunta Javier. R/ el
mismo día, el paciente puede hacer su deposición sin ningún problema, a él le va a dar
miedo obviamente, hay que explicarle, y además se les da un laxante, para que hagan
deposiciones suaves y se les da analgésicos potentes
¿Cuál es la principal etiología? Pregunta Jaime. R/ El hombre es el único animal sobre
la tierra que padece de hemorroides, ¿cuál es la diferencia fundamental entre el
hombre y los demás mamífero? Somos los únicos que andamos de pie, el sistema
porta no tiene válvulas, toda la presión hidrostática del contenido de sangre que hay
en el sistema porta descansa sobre las hemorroidales internas y eso hace que si
aumentamos la presión intraabdominal como hacemos en muchos actos cotidianos,
cuando vamos al baño, cuando tosemos , cuando hacemos un esfuerzo, cuando
cargamos alguna cosa, siempre estamos aumentando la presión intraabdominal y
estamos aumentando la presión sobre el sistema porta y a la vez sobre las venas
hemorroidales internas que son muy pequeñas y muy delgadas en comparación con la
porta y eso hace que se vayan dilatando, por eso somos los únicos animales sobre la
tierra que padecemos esta enfermedad , también la predisposición genética , hay
familias que todos sufren de hemorroides, algo que he observado yo y es que de
pronto tiene algo que ver con la alimentación que los árabes o descendientes de
árabes casi todos tienen hemorroides o padecen de hemorroides en cualquier
momento de su vida y lo otro es la multiparidad, , ha tenido por mucho tiempo
aumento de la presión intrabdominal por el embarazo mismo
Pregunta Javier, si un paciente que tenga hemorroides grado 1 o 2 y que muchas veces
no se quieren operar pero que si manifiesta dolor, incomodidad que se les manda si
Ud. dice que esos tratamientos farmacológicos no ayudan? Tú le mandas la cremita
para que el crea, porque si no se quiere operar, mándale la cremita, aloe vera, y
demás, acuérdense que no hay cosa más poderosa que la mente, bueno la mente y el
amor… Como será que uno hasta se casa….y repite
ABSCESO PERIANAL
Otra patología menos frecuente que la hemorroide pero para nada raro, y es el
absceso perianal, inflamación localizada al lado del ano, no siempre se ve, a veces el
paciente dice me duele el ano, me siento con fiebre y no me atrevo a hacer deposición
o hice deposición y me dolió una barbaridad entonces Ud. va y lo examina, tiene que
tocarlo por fuera y luego adentro y tiene que tocar donde está la induración, la
inflamación propia de un absceso
Los absceso y las fistulas tienen un origen común, este radica en la misma anatomía
del ano, el ano tiene estas columnas o criptas que son alrededor de ocho, la línea
pectínea divide el recto del ano, en el fondo de cada cripta, hay unas glándulas que
secretan un material seromucoso que mantienen lubricado el ano para permitir que
salga suavemente las deposiciones, hay gente tan estreñida que parece que tuviera
atrofia de esas glándulas. Cualquier trauma por una deposición muy dura o porque el
tipo se tragó una espina de pescado y causo inflamación cuando paso por ahí, o una
diarrea muy severa, que tuvo 20 deposiciones en el día y eso puede taparse por la
inflamación, al taparse puede quedar gérmenes propios de la zona dentro de la
glándula y se forma una infección que va creciendo como si fuera un barro o una
espinilla igual pero adentro y ahí se forma el absceso, cuando ese absceso no se
contiene en esa zona, mientras este pequeñito es una criptitis o un absceso de la
cripta, cuando ya hace bulto hacia afuera es un absceso perianal y cuando estando
esto aquí tapado, se abre ya sea espontáneamente o porque uno lo drena y se destapa
posteriormente se establece un conducto infeccioso que es una fistula, entonces ahí
vemos que tienen un origen común y casi por las mismas causas, existen otras causas
como son ciertas enfermedades infecciosas como la TBC, ETS, enfermedad
inflamatoria intestinal, especialmente enfermedad de Crohn del colon, todas estas
pueden producir fistulas pero ya tienen una etiología específica y hay que tratar la
enfermedad de base, no la fistula en sí, pero la mayor parte de las fistulas son
criptogenicas, nacen de las criptas.
Podemos ver cómo se van formando las fistulas, unas pueden ser a través de los
esfínteres, estas se van a llamar transesfinterianas que pueden ser hacia arriba, se
llaman supra elevadoras que están por encima del supra elevador, otras pueden ser
submucosas
Los abscesos tienen más o menos la misma ubicación pero como ocupan más espacio
pueden ser isquiorrectales, submucosos, intraesfinterianos
Aquí tenemos entonces la clasificación: perianal, submucoso, isquioanal,
intraesfinteriano pelvirectal o supraelevador y en herradura, es cuando la fistula rodea
totalmente el ano. Eso sería una clasificación anatómica que usualmente no la
podemos saber sino después q hemos operado al paciente, antes es muy difícil saber
eso.
El dolor anorectal es el principal síntoma a referir, el dolor al defecar, puede haber
sangrado, hay descarga mucosa porque hay una infección muy cerca de la mucosa y
esto produce irritabilidad y secreción de moco, prurito, porque ese moco que está
escurriendo a través del ano irrita la piel y causa rasquiña y si se abre el absceso o está
la fistula establecida, habrá un drenaje purulento, mal oliente y recurrente, la fiebre es
mucho más frecuente si existe absceso.
El examen físico ya estuvimos hablando de las posiciones que debemos darle al
paciente para poder hacer un buen examen, les recomiendo encarecidamente por sus
propios pacientes que sean muy cuidadosos al hacer un tacto rectal, hay personas que
son muy sensibles a eso e incluso pueden llegar a morirse hay personas que hay hecho
un paro cardiaco por un reflejo vagal por un tacto rectal, debemos crearle un ambiente
adecuado al paciente, hablarle lo suficiente explicarle muy bien el procedimiento,
lubricar muy bien el dedo y hacerlo suavemente el tacto sin violencia.
La inspección del área perianal nos va a mostrar si existen fistulas fisuras, elevaciones
cosas que nos parezcan un absceso y el tacto nos va a indicar si hay sitios localizados
de dolor o de induración, uno puede llegar a palpar con el índice dentro del ano o
recto y el pulgar por fuera en el área perianal puede uno palpar y sentir la masa del
absceso
Ya hablamos de las causas, y los factores predisponentes: aquí toma gran importancia
que Uds. sepan que cualquier infección perianal es una emergencia en un diabético, un
diabético con un absceso perianal no diagnosticado puede morir en 8 horas, le hace
una septicemia y se muere, los gérmenes que se alojan allí son del grupo de los
anaerobios, así que un absceso es una urgencia pero si es diabético es una emergencia
y debe ser drenado de inmediato, es decir el tiempo que se demore en llevar al
quirófano ponerle la anestesia y drenar el absceso, no se les ocurra drenar un absceso
sin anestesia porque eso no lo aguanta nadie y allí menos, eso es con anestesiólogo,
con anestesia general o conductiva, a menos que este en pica pica y tenga un diabético
pues toca
El drenaje del absceso, se hace una raja con bisturí para que salga el pus, se limpia, se
lava y listo, después le da los antibióticos para anaerobios y lo puede mandar para la
casa de acuerdo al tamaño y al estado del paciente, yo prefiero hacer un corte en cruz
para que quede el hueco grande para que no se cierre, eso garantiza que el absceso se
cure por completo y no quede por ahí alguna cosita que pueda crearse nuevamente el
absceso , se deja abierto y esto cicatriza por segunda intención.
Cuanto tiempo de espera se le da al cierre por segunda intención? Si ha pasado mucho
tiempo y no cierra? Pregunta ruber
R/ ya eso es una fistula y hay que operar la fistula, las fistulas siempre son quirúrgicas,
ninguna fistula cierra sola,
¿Cuándo drenar el absceso? R/siempre, apenas lo encuentre. No hay que esperar
nada, puede hacer septicemia. no hay que esperar que madure… sino se siente seguro
no lo haga, busque un experto, un truco fácil para guiarse es que uno mete una aguja y
va aspirando hasta que salga pus y ya uno sabe que tanto entrar conel bisturí, donde
hay un absceso lo único que sirve es el bisturí, así lo bañe en antibióticos no va a servir,
el paciente no va a mejorar mientras no lo drene, eso sí, esto vale para estos absceso y
cualquier absceso en cualquier parte del cuerpo, mientras no se drene no se sana,
aveces el medico tarda mucho en drenar el absceso entonces el cuerpo del paciente
que es más inteligente que el médico se revienta y se drena solo y se hace el
tratamiento el solo.

Esto es un esquema donde vemos las zonas donde más frecuentemente vemos los
abscesos: la fosa isquiorrectal, zona subcutánea, intraesfinteriano, submucosa y
supraelevador
Entonces el tratamiento, obviamente mientras el paciente pasa a quirófano le damos
antibióticos, analgésicos, calorcito,
Cuando esta supraelevador como lo drenan? Hay que llegar allá,
Y el dx como lo hacen? Es muy fácil por una ecografía, un tacto vaginal o un tacto
rectal, uno siente que hay una masa dolorosa caliente etc., y si no puede hacerlo con
eso lo hace con una ecografía
Ya hemos hablado de la fistula pero para que tengan una definición: Las fístulas
perianales son trayectos recubiertos de tejido de granulación que comunican el
revestimiento del canal anal y más infrecuentemente del recto con la piel perianal.
Sus signos y síntomas, los antecedentes importantes casi lo mismo del absceso,
enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulitis, radiación pélvica, TBC, enfermedad
de Crohn etc.
Así se ve un orificio fistuloso crónico, un huequito ahí aparentemente insignificante
que de vez en cuando se llena y le bota unas secreciones y descansa cuando bota las
secreciones. No se ponga que a hacer que fistulografía que para ver el trayecto, eso no
se ve nada y no sirve de nada, este paciente lo q hay que hacer es operarlo, el único
examen que debe hacerse antes de operarlo es una rectosigmoidoscopia para
descartar que haya enfermedad inflamatoria intestinal, cáncer, TBC, o cualquier cosa
por el estilo que requiera de alguna manera necesitar un tratamiento específico para la
enfermedad de base, pero en la fistula no se pueden hacer tantos exámenes porque
eso no sirve no se ven los trayecto, si hay trayecto secundario eso no se va a ver, es un
pésimo examen.
Ya en el momento de operar, algunos, inyectan un poco de agua oxigenada que el
busca salida por cualquier parte para localizar el orificio de salida,
La clasificación de las fistulas
• SUBCUTANEAS (x)
• INTERESFINTERIANAS
• TRANSESFINTERIANAS
• SUPRAESFINTERIANAS
• EXTRAESFINTERIANAS
Los estudios complementarios que podrían hacerse los menciono casi que para
decirles que no es necesario hacerlos, la exploración radiológica no es superior a la
exploración física y punto.
El tratamiento es la cirugía esta consiste simplemente abrimos el trayecto de la fistula
raspamos todo el contenido inflamatorio y la dejamos así que cierre por segunda
intención y ya
Cuando la fistula va por detrás de los esfínteres y hacemos eso, dejamos al paciente
incontinente y le terminamos creando una enfermedad mucho más grave que la que
tenía inicialmente que es la incontinencia, en esos casos hay que hacer otras técnicas
existe una que es con un aparato especial que es como un pegante que tapa todo el
conducto y eso se pega allí y el paciente termina cicatrizando, pero esto no se consigue
en Colombia bien ni ha tenido el despliegue que uno se imaginaria. La más fácil para
esas fistulas complejas que pueden lesionar el esfínter es la técnica del cedazo o del
sedal que uno pasa un hilo y la amarro, y aprietas, hasta llegar al esfínter, esa tracción
constante hace que se vaya necrosando el musculo del esfínter, lentamente de manera
que en una semana o dos se engrosa del todo y queda seccionado el esfínter pero esa
semanita ha dado pie para que se forme un proceso inflamatorio que fija cada cabo del
esfínter a los tejidos vecinos entonces queda cortado pero después se amarra
nuevamente,
 FISURA ANAL
Una de las heridas más pequeñas que uno pueda sufrir es una fisura anal, sin embargo
les va a causar molestias, es una herida en el ano, producto la gran mayoría de las
veces a estreñimiento o a diarrea, puede ser cuerpos extraños, puede ser por
enfermedades predisponentes que pueden formar fisuras
Cuando se produce la grieta, lo que hace el esfínter anal es que se contrae, el esfínter
anal interno aumenta su tono se vuelve hipertónico para impedir que las heces salgan
y se maltrate para no sentir dolor, es un mecanismo de defensa, cuando ya es
imposible contener más las heces ellas salen de todas maneras y aunque ellas hayan
estado sanando vuelve y se rompe porque vuelve y sale unas heces duras, secas y ahí
se cierra un círculo vicioso, de salida eso nos indica que el único tratamiento que sirve
es el quirúrgico hay q operar
La clínica es dolor al defecar y sangre, puede ser dolor solamente, o puede ser sangre
solamente, pero lo más común es sangre con dolor, a veces hay un pliegue en la parte
más distal de la fisura que la cubre o la tapa, si uno no hace una buena separación de
las nalgas del paciente, sobre todo en pacientes obesos, puede uno no ver la fisura , así
que siempre hacer un buen examen, si se le habla bastante al paciente, él se va
relajando y les permite hacer un buen examen
Avecés las papilas anales, esas de morgani, las papilas no son más que el crecimiento
de las columnas del morgani que se forman como parte del proceso inflamatorio
alrededor de la herida que recurre permanentemente, también se pueden hipertrofiar
y uno palpa como un pólipo pero eso no tiene ninguna importancia clínica
 TRATAMIENTO
Esfinterotomia anal interna, es sencillo simplemente el cirujano palpa el surco
interesfinteriano, ósea que entre el esfínter interno y el esfínter externo, para eso hay
q tener mucha destreza, como estos pacientes casi siempre están hipertónicos uno
siente ahí la presión del esfínter interno, deja deslizar con un bisturí, lo voltea y corta
el esfínter interno, no puede uno cortar todas las fibras, porque podemos romper la
mucosa y se forma una fistula
Existen otros tratamientos como el nifedipino, que es un antihipertensivo, yo hice una
vez 4 o 5 pacientes con esto y eso no sirvió para nada, pero dicen los gringos que si
sirve, lo mismo sucede con la aplicación de pomada nitroglicerina o diltiazem, eso no
genera una curación definitiva, el paciente que no se quiere operar, que no tiene
mayor dolor sino que sangra ocasionalmente si usted lo pone defecar más o menos
normalmente con un bolo bien formado pero bien húmedo, este paciente
probablemente viva todo el resto de su vida con su fisura sin que le pase nada
Y el Botox o toxina botulínica que inyectado en el esfínter lo que hace es producir una
relajación permanente del esfínter anal interno y eso lo que hace es que se sane la
fisura temporalmente desafortunadamente los efectos del Botox son temporales y
cada 6 meses hay q volver a aplicar y un frasquito de Botox debe estar costando como
800 mil, para una cirugía que es tan corta y con tan buenos resultados creo que no
tiene competencia la cirugía con otros medicamentos salvo que el paciente no quiera
la cirugía.
INCONTINENCIA ANAL
Es simplementeque el paciente no tiene un buen aparato de continencia, es un
problema que mucho mayor y más frecuente de lo que la gente confiesa, cuando
vamos envejeciendo y más que todo las señoras que son multíparas van perdiendo
tonicidad muscular, cuando una mujer pare, la cabeza del bebe longa el periné junto
con sus fibras musculares y los nervios pudendos que son los que le dan el tono a esos
músculos obviamente después de muchos partos eso esta allá medio chueco y a eso le
suma 60 años de vida, entonces comienza la persona a presentar que se humedece el
pantalón, que mancha el pantalón, el paciente dice que se asea y a los diez minutos
otra vez está sucio, eso es una incontinencia leve y por ahí comienza, pero eso es algo
que avergüenza y entonces la gente no confiesa eso y no va al médico, sino cuando la
incontinencia es más grave, esto afecta la autoestima, es un problema que puede ser
muy grave
¿Qué hacer cuando nos consulta un paciente por eso? Es difícil , porque es un
problema neuromuscular crónico sumado al envejecimiento, entonces las cirugías,
existen múltiples técnicas precisamente porque no sabemos cuál es la que más o
mejor resultado da, ayudan al 50% de los pacientes, lo que hacemos es apretar esos
músculos y en el mejor de los casos demoran un tiempo bien y después recaen de
nuevo
Existen también trasplantes o trasposiciones tendinosas, se coge por ejemplo el glúteo
medio y se traspone hacia el ano, y se hace todo un trabajo de terapias para que la
persona aprenda a manejar eso y logre continencia, también se puede usar el recto
posterior, el gráciles y falta que se inventen alguna cosa como un tapón que sea
compatible con los tejidos del cuerpo, así como existen las válvulas arteriales, solo que
esto no deja plata y desafortunadamente el motor del mundo es el estiércol del
demonio que es el dinero
Lo más común que uno puede hacer es poner a los pacientes a hacer ejercicios que se
llaman ejercicios de Hegel. Consisten en apretar y aflojar, hacerlo cuantas veces al día
se acuerde, lo demás son cuestiones desesperadas que hacemos los cirujanos para
tratar de solucionar.