PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS NGADILUWIH UPTD PUSKESMAS NGADILUWIH
Jl. Prof Dr Moestopo . No 86 Ngadiluwih Kediri Jl. Prof Dr Moestopo . No 86 Ngadiluwih Kediri
Telp (0354) 479324 Email : puskesmas.ngadiluwih@gmail.com Telp (0354) 479324 Email : puskesmas.ngadiluwih@gmail.com

KARTU PEMERIKSAAN IBU HAMIL KARTU PEMERIKSAAN IBU HAMIL

OLEH DOKTER / DOKTER GIGI OLEH DOKTER / DOKTER GIGI

Tanggal Periksa : ________________________________ Tanggal Periksa : _______________________________

Nama Ibu : ________________________________ Nama Ibu : _______________________________
Alamat : ________________________________ Alamat : _______________________________
No. RM : ________________________________ No. RM : _______________________________

Tanda-tanda Vital Tanda-tanda Vital

a. Tensi : __________________ c. Suhu : __________________ c. Tensi : __________________ c. Suhu : __________________
b. Nadi : __________________ d. Respirasi : __________________ d. Nadi : __________________ d. Respirasi : __________________
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik
1. Kepala 2. Leher 1. Kepala 2. Leher
Mata : ________________ _ Pembesaran Kel Tiroid __________________ Mata : _________________ Pembesaran Kel Tiroid__________________
Hidung : ________________ _ Pembesaran Vena Jugularis ______________ Hidung : _________________ Pembesaran Vena Jugularis _____________
Mulut & Gigi : ________________ _ Pembesaran Kel Limfe __________________ Mulut & Gigi : _________________ Pembesaran Kel Limfe __________________

3. Dada / Thorax 6. Pemeriksaan Penunjang 3. Dada / Thorax 6. Pemeriksaan Penunjang

Simetris Asimetris Laboratorium : Simetris Asimetris Laboratorium :
Cor :________________ _ Hb : __________________ Cor : _________________ Hb : _________________
Pulmo :________________ _ Gol. Darah : __________________ Pulmo : _________________ Gol. Darah : _________________
4. Perut :________________ _ HbSAg : __________________ 4. Perut : _________________ HbSAg : _________________
________________ _ PMTCT : __________________ _________________ PMTCT : _________________
5. Ekstremitas Atas dan Bawah _ Sifilis : __________________ 5. Ekstremitas Atas dan Bawah Sifilis : _________________
Atas : Edema Varises _ Albumin : __________________ Atas : Edema Varises _ Albumin : _________________
Bawah : Edema Varises _ Reduksi : __________________ Bawah : Edema Varises _ Reduksi : _________________
GDA : __________________ GDA : _________________
7. Diagnosa : ____________________ 7. Diagnosa : ___________________
8. Terapi : ____________________ 8. Terapi : ___________________
9. Saran : ____________________ 9. Saran : ___________________

Dokter Dokter

( ) ( )