Um seguro de sa�de ou plano de sa�de constitui um seguro de prote��o das pessoas

contra o risco de terem que vir a incorrer em despesas m�dicas. Estimando o risco
geral das despesas de sa�de de um grupo alvo, a seguradora pode desenvolver uma
estrutura financeira que assegure fontes de rendimento (como pr�mios ou taxas) de
modo a disponibilizar o dinheiro necess�rio para pagar os benef�cios m�dicos
especificados na ap�lice de seguro. O seguro pode ser administrado pelo governo,
por uma entidade particular sem fins lucrativos ou por uma empresa privada. A
atividade econ�mica � referida como sa�de suplementar, no Brasil.

Para Pereira Filho,[1] o modelo do seguro de sa�de diverge do conceito dos planos
de sa�de ou empresas seguradoras que atuam na �rea da sa�de suplementar, como se
convencionou denominar no Brasil, por garantir aos segurados a livre escolha de
m�dicos e hospitais por meio do reembolso de despesas enquanto os planos de sa�de
trabalham com hospitais, m�dicos e laborat�rios referenciados, sem preju�zo da
livre escolha. Segundo este autor as chamadas empresas de medicina de grupo foram
mundialmente as pioneiras nesse mercado e come�aram nos Estados Unidos, por volta
de 1920, e no Brasil na d�cada de 60, em princ�pio, aos trabalhadores do ABC
paulista. Em 1997, planos de sa�de feitos pelas empresas de medicina de grupo
assistiam a cerca de 17 milh�es de brasileiros; posteriormente surgiram as
cooperativas m�dicas, regidas e organizadas sob as leis do cooperativismo e grupos
aut�nomos, empresas de autogest�o que gerenciam planos pr�prios de sa�de para seus
funcion�rios mediante contrata��o ou credenciamento de m�dicos e servi�os, e de
conv�nios com hospitais.

�ndice
1 Medicina, lucro e mercantiliza��o
2 Brasil
2.1 Operadoras
2.2 Sa�de dos idosos
2.3 Planos individuais e coletivos
3 Ver tamb�m
4 Refer�ncias
5 Liga��es externas
Medicina, lucro e mercantiliza��o
N�o ha d�vidas que o m�dico tem de ser remunerado pelos seus servi�os como qualquer
profissional, contudo, tratando-se de vidas humanas, exige-se uma conduta
diferenciada, n�o s� quanto a qualidade da assist�ncia e uma responsabilidade com
as a��es praticadas. A escolha da profiss�o implica a ado��o de seu c�digo de �tica
profissional[2] que nesse caso inclui entre os princ�pios fundamentais que:

A Medicina n�o pode, em nenhuma circunst�ncia ou forma, ser exercida como com�rcio.
(Art.IX)
O trabalho do m�dico n�o pode ser explorado por terceiros com objetivos de lucro,
finalidade pol�tica ou religiosa. (Art.X)
Observe-se portanto que as exig�ncias que se faz a este profissional e,
possivelmente, aos demais profissionais de sa�de n�o est� em princ�pio de acordo
com a prerrogativa das empresas de seguro de manter uma margem de lucro (conforme a
sinistralidade) independente dos valores de suas receitas e despesas, atrav�s de
artif�cios como, por exemplo: afastar idosos (independente de seu tempo de
contribui��o � receita da empresa operadora do seu plano de sa�de); afastar
portadores de doen�as cr�nicas, ou condi��es gen�ticas geradoras de patologias que
exigem maiores cuidados, etc., estabelecendo-se, como identificou Bodra,[3] um
conflito entre direitos garantidos pelo direito empresarial e ramo do direito do
consumidor, referendado pela �tica m�dica e de prestadores de servi�os de sa�de.

Uma outra condi��o de desagrado e queixa, frequentemente citada pelos m�dicos no

rol de interfer�ncias sofridas no seu desempenho profissional, por parte das
operadoras de sa�de, � a esdruxula condi��o de �doen�a pr�-existente� um termo que
sequer existia na terminologia m�dica, antes desta modalidade assistencial. As
doen�as pr�-existentes s�o aquelas que o consumidor �j� sabia possuir� e que
informou quando assinou contrato com o plano e muitas vezes o paciente (nesse caso
consumidor) ter� de esperar dois anos (conforme o contrato) para ter direito a
procedimentos de alto custo independente de sua demanda biol�gica na sua hist�ria
natural da doen�a.[4]

� importante que se compreenda que, os referidos princ�pios �ticos (Artigos IX e X)

do c�digo de �tica profissional dos m�dicos, tanto representam uma norma de conduta
individual como refletem uma pol�tica p�blica de evitar a mercantiliza��o da
medicina. A mercantiliza��o da medicina, como assinala Santos Jr.[5] tem induzido,
como principal forma de acesso / contato da popula��o a servi�os de sa�de, a
consulta m�dica e intenso uso dos servi�os auxiliares de diagn�stico e terapia, em
detrimento dos investimentos nos servi�os preventivos e de promo��o da sa�de.
Caracterizando um padr�o de oferta-consumo de servi�os m�dicos, incipiente,
denominado por Illich[6] como "iatrog�nico" "expropriador da sa�de", especialmente
criador de uma "iatrog�nese social", decorrente da crescente depend�ncia da
popula��o para com os produtos da industria farmac�utica, os comportamentos e as
medidas prescritas pela Medicina, intermediados pelo marketing.[7]

Al�m de criar uma distor��o na rela��o m�dico-paciente, no entendimento e

prescri��o de exames e consultas (com consumo excessivo de exames para efeitos da
preven��o de processos jur�dicos por parte do m�dico ou apenas por "direito" do
consumidor), na perspectiva das popula��es ou sa�de p�blica, Santos Jr.,[5] citando
Illich (o.c.), identifica os seguintes n�veis de express�o deste padr�o de oferta-
consumo de servi�os de sa�de:

As sociedades que possuem sistemas m�dicos muito caros s�o impotentes para aumentar
a esperan�a de vida, salvo na fase perinatal;
O conjunto dos atos m�dicos tem sido incapaz de reduzir a morbidade global;
Atos m�dicos e programas de a��o sanit�ria resultaram em fontes de novas doen�as �
as iatrog�nicas;
As medidas tomadas para neutralizar a iatrogenia � outra via de consumo de produto
para suportar nova a��o m�dica � t�m um efeito paradoxal, ou seja, o de tornar a
doen�a incur�vel.
Brasil
Ver artigo principal: Sa�de suplementar no Brasil
No Brasil iniciativa privada pode participar do Sistema �nico de Sa�de (SUS), em
car�ter complementar, conforme prescrito (Tit. II; � 2�) na Lei n�. 8.080/1990,.[8]
Os planos de sa�de portanto inserem-se no direito de presta��o de servi�os privados
de assist�ncia � sa�de, onde devem ser observados os princ�pios �ticos e as normas
expedidas pelo �rg�o de dire��o do Sistema �nico de Sa�de (SUS) quanto �s condi��es
para seu funcionamento. (T�t. III; Art. 22)

A regulamenta��o espec�fica das operadoras e servi�os prestados coube � Lei n�

9.656 promulgada 10 anos depois (1998), dispondo normas sobre os planos e seguros
privados de assist�ncia � sa�de[9] e Lei n� 9.961, de 2000 que criou a Ag�ncia
Nacional de Sa�de Suplementar (ANS) e definiu suas finalidade, estrutura,
atribui��es, receita e a vincula��o ao Minist�rio da Sa�de,[10] Entre os mecanismos
de controle social das a��es prestadas em tal modalidade de assist�ncia a ANS
instituiu o Programa de Qualifica��o de Operadoras[11] disponibilizando tr�s
indicadores que permitem comparar a atua��o das empresas que atuam no setor de
sa�de suplementar:

�ndice Geral de Reclama��es;

Percentual de Finaliza��o Assistencial;
�ndice de Abertura de Processo Administrativo.[12]
Operadoras
Em dezembro de 2010, o Brasil tinha 1061 operadoras de planos de sa�de e quase 45
milh�es de benefici�rios. Dos 44.783.766 de benefici�rios, 35.993.540 s�o novos.
25.945.299 benefici�rios possuem plano de sa�de coletivo empresarial. Fazendo a
compara��o de 2003 a 2009, j� que os dados de 2010 ainda n�o foram conclu�dos:
t�nhamos 31,7 milh�es de benefici�rios e passamos para 42,1 milh�es em 2009 e em
setembro de 2010 j� cont�vamos com 44,7 milh�es. A receita passou de R$ 28 bilh�es
para R$ 64 bilh�es em 2009 e com proje��o para 69 bilh�es em 2010[carece de
fontes].

Em 2013 foi publicado pela ANS a Qualifica��o das Operadoras de planos de Sa�de,
com base no �ndice de Desempenho da Sa�de Suplementar � IDSS.[13]

Sa�de dos idosos

Em janeiro de 2004, entrou em vigor no pa�s a Lei 10.741/03, conhecida como
Estatuto do Idoso que dentre outras de suas medidas protetivas inclui a veda��o de
pr�ticas discriminat�rias a idosos nos planos de sa�de. Assim determina o artigo
15, � 3�: �� vedada a discrimina��o do idoso nos planos de sa�de pela cobran�a de
valores diferenciados em raz�o da idade�.[14]

A controv�rsia sobre a aplicabilidade da lei � o Estatuto do Idoso � possui

distintas posi��es: a ANS � Ag�ncia Nacional de Sa�de Suplementar, respons�vel pela
regula��o dos planos de sa�de � opta pelo entendimento de que tal medida valeria
somente para os contratos firmados ap�s a entrada em vigor do estatuto,
naturalmente fundamentando-se no princ�pio jur�dico de que �a lei n�o tem efeito
retroativo�, o Idec, Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor, por sua vez,
defende a posi��o que ele se aplica a todos os contratos de planos de sa�de,
baseando-se no pr�prio estatuto e naturalmente princ�pios �ticos da repara��o de
erros hist�ricos a partir do avan�o na conquista da cidadania e "Princ�pio da
Dignidade Humana".

Planos individuais e coletivos

Admite-se no Brasil duas modalidades de contrato de intermedia��o entre prestadores
de servi�os de sa�de e consumidores de tais servi�os mediante pagamento pr�vio:
contratos de pessoa f�sica realizados antes e depois de 1 de janeiro de 1999
(regulamentados lei n� 9.656, de 3 de junho de 1998 que disp�e sobre os planos e
seguros privados de assist�ncia � sa�de[15]) e os contratos ou planos coletivos,
estabelecidos entre uma pessoa jur�dica (empresa, associa��o, funda��o ou
sindicato) e uma operadora de planos de sa�de, do qual � benefici�ria a pessoa na
condi��o de empregado, associado ou sindicalizado.[16]

Segundo Bodra[3] praticamente desde sua origem Sistema Universal de Sa�de (SUS)
destinado a constituir-se como um sistema de sa�de p�blico universal, integral e
equ�nime ainda n�o possui um financiamento adequado que permita atingir seus
objetivos e vem se verificando no Brasil, acentuadamente desde a d�cada de 1990, o
crescimento do sistema suplementar de sa�de, especialmente atrav�s do contrato
coletivo empresarial de assist�ncia � sa�de com uma l�gica de atendimento distinta
dos princ�pios �ticos normativos do SUS.

Esta mesma autora ressalta que para o direito do consumidor, cinco caracter�sticas
principais diferenciam o contrato coletivo empresarial do contrato individual
(ambos privados):

a contrata��o � feita atrav�s de um intermedi�rio ou pessoa jur�dica e n�o

livremente por qualquer pessoa f�sica;
os reajustes dos pr�mios/mensalidades n�o s�o diretamente regulados pela ANS, n�o
se ajustando portanto �s regras que controlam, por exemplo, reajuste por faixa
et�ria e instituindo o crit�rio de reajuste a cada doze meses com justificativa na
varia��o de custos (�ndices de infla��o e sinistralidade) que, segundo autora,
divergem do percentual fixo determinado pela ANS aos contratos individuais, e s�o
livremente determinados pela operadora com base no valor dos gastos com o grupo
segurado;
possibilidade de rescis�o do contrato coletivo empresarial por ambas as partes,
bastando o envio de uma notifica��o pr�via com anteced�ncia m�nima de 60 dias.
sele��o pr�via por crit�rios empresariais (sinistralidade, idade, etc.) de
funcion�rio aposentado e/ou demitido sem justa causa da empresa estipulante com
direitos a se manter como benefici�rio do plano empresarial ap�s a aposentadoria
e/ou demiss�o;
Exig�ncias distintas para cumprimento de prazos de car�ncia e cl�usulas de agravo
ou de cobertura parcial tempor�ria, nos casos de doen�as ou les�es preexistentes,
nos termos dos artigos regulamentados por artigos 6� e 7� da RN no 195 da ANS.[17]
Para muitos juristas e sanitaristas a contrata��o coletiva, que no Brasil nos dias
atuais, � a forma que tem que tem impulsionado o �mercado da sa�de� gra�as a
eficientes campanha de marketing, valendo-se de uma interpreta��o contrario sensu,
de certa forma ilegal e inconstitucional. Por crit�rios empresariais de
sinistralidade e custos, os reajustes dos pr�mios/mensalidades aumentam por valores
que a empresa determinar, n�o sendo portanto regulados pela ANS e ainda tem a
possibilidade de revoga��o unilateral do contrato onde arrecadaram dos consumidores
vultosas quantias de dinheiro. Tais caracter�sticas contratuais colocam em
inseguran�a a maior parte da popula��o de usu�rios destes planos, haja vista que
n�o se fundamentam numa �tica de cuidados e/ou respeitam a vida dos consumidores, a
grande maioria idosos, mesmo em tratamento contra doen�as graves, independente do
per�odo que contribu�ram.[18][19]

Ver tamb�m
Sistema de Sa�de
Seguran�a social
Sistema �nico de Sa�de
Servi�o Nacional de Sa�de de Portugal
National Health Service
SiCKO, filme sobre o Sistema de sa�de dos Estados Unidos
M�dicos de p�s descal�os
Bio�tica
Ci�ncias atuariais
Refer�ncias
PEREIRA FILHO, Luiz Tavares. Iniciativa privada e sa�de. Estud. av., S�o Paulo, v.
13, n. 35, p. 109-116, Apr. 1999. Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0103-40141999000100011&lng=en&nrm=iso>. access on 14 Nov.
2015. http://dx.doi.org/10.1590/S0103-40141999000100011.