Professional Documents
Culture Documents
Ficha de Identificación
Nombre: PAES
Sexo: Masculino
Edad: 15 años
Fecha de nacimiento: 24/11/02
Ocupación: Ayudante de albañil
Fecha de ingreso: 11/03/18
Lugar de nacimiento: Tepatitlán, Jalisco.
Motivo de consulta:
La madre refiere inicia del padecimiento 5 semanas previas a su ingreso presentando cefalea unilateral del lado derecho que se irradió
a toda la cabeza, tos productiva de predominio nocturno, con esputo color verde amarillento, rinorrea hialina y dolor faríngeo, días
después el paciente presenta fiebre intermitente no cuantificada y acude a consulta privada en donde recibe tratamiento con amoxicilina
e ibuprofeno sin presentar mejoría y comienza a perder peso. Posteriormente es internado en el Hospital Regional de Tepatitlán de
Morelos y recibe tratamiento con dextrometorfano, paracetamol, ibuprofeno, ciprofloxacino y bencilpenicilina procaínica con
bencilpenicilina cristalina durante una semana sin presentar mejoría, por lo que es trasladado al hospital civil e ingresa el día 11/03/2018
a urgencias pediatría.
Antecedentes Heredofamiliares:
Antecedentes perinatales:
Embarazo no deseado (2/6) de madre adolescente de 40 semanas de gestación, sin control prenatal, la madre refiere que tomó vitaminas
el último mes de embarazo. Refiere no presentar alteraciones perinatales. Nacimiento por parto eutócico, alcohol y tabaco negados
durante el embarazo. Adecuado peso y talla al nacer. Egresado con la madre.
Originario de Tepatitlán, Jalisco; se dedica a la albañilería desde hace 3 años. Vivienda con todos los servicios básicos en la cual habitan
7 personas y mascota canina la cual no tiene vacunas ni desparasitaciones. Mala higiene, esquema de vacunación incompleto (le faltan
refuerzos de los 12 años de hepatitis B y DPT). Lactancia materna hasta los 3 años, actualmente alimentación adecuada en cantidad y
calidad.
Se refiere previamente sano, niega hospitalizaciones previas o cirugías. Sin traumatismos, transfusiones, enfermedades congénitas,
intoxicaciones. Inicio de vida sexual a los 14 años con 4 diferentes parejas sexuales. Sin uso de preservativo en una ocasión. Alcoholismo
positivo, consumo de drogas: marihuana 1 cigarro por día, de 2 a 3 veces por semana desde los 13 años. inhalación de cristal en 4
ocasiones.
A su ingreso (11/03/18), FR: 13 rpm, FC: 104 lpm T°: 37°C, TA: 103/46 mmHg, Peso: 49.2 kg, Talla: 178 cm. Paciente en regular estado
general, somnoliento, hipoactivo, Glasgow 15, habitus ectomórfico, con adecuada coloración de piel y tegumentos y buen estado de
hidratación. Se observa rash maculo papular en tórax y espalda, el cual no desaparece a la digito presión. Cráneo normocéfalo, pupilas
isocóricas y normoreflécticas, cavidad oral con mal estado de higiene, lesiones vesiculares en labio izquierdo, cuello cilíndrico, móvil, no
doloroso, no se palpan adenomegalias, presencia de rígidez de nuca, tórax simétrico, con adecuada amplexión y amplexación, adecuada
entrada de aire, no se auscultan ruidos agregados. Precordio rítmico, con adecuada intensidad y frecuencia. Abdomen blando, plano,
no doloroso a la palpación superficial y profunda, ruidos peristálticos presentes. Extremidades simétricas, pulsos presentes, llenado
capilar 2 segundos.
FR: 16 rpm, FC: 110 lpm T°: 36.5 °C, TA: 100/64 mmHg, Paciente en buen estado general, consciente, ubicado en las tres esferas,
habitus ectomórfico con adecuada coloración de piel y tegumentos y buen estado de hidratación. Se observan manchas hipocrómicas
en extremidades superiores y tórax. Sin alteraciones a la exploración neurológica. Cráneo normocéfalo, con adecuada implantación de
cabello, se observa una cicatriz en la parte frontal del cráneo de aproximadamente 12 cm. Pupilas isocóricas y normoreflécticas, cavidad
oral con mal estado de higiene, cuello cilíndrico, móvil, no doloroso, se palpan adenomegalias en el lado izquierdo, toráx simétrico, con
adecuada amplexión y amplexación, pulmones con adecuada entrada de aire, sin ruidos agregados. Ritmo cardíaco con adecuada
frecuencia, sin soplos. Abdomen con apósito del lado derecho a nivel del flanco derecho, blando, plano, doloroso a la
palpación profunda en flanco izquierdo, ruidos peristálticos presentes. Extremidades simétricas, pulsos presentes, llenado caplar 2
segundos. El paciente presenta onicomicosis en ambos pies.
Estudios de laboratorio:
Elemento Resultado
Inmunoglobulina G 518 mg/dL
Inmunoglobulina A 34 mg/dL
Inmunoglobulina M 28 mg/dL
Proteína C Reactiva 15.6 mg/L
Conclusión: Estudio que muestra colección o absceso extra axial en la región frontal izquierda,
se asocia a hidrocefalia con gas en su interior.