Siti Nurlaela, S.

St
Tim Tarif INA-CBG
Kementerian Kesehatan RI
Surakarta, 5 Desember 2017
PERMASALAHAN BISA TERJADI
 Dasar Masalah

Masalah Perbedaan
administrasi persepsi ttg ICD

Masalah jenis
perawatan Masalah
(RJ/RJ)
medis

Kemenkes RI
Bagaimana menyelesaikan masalah
dispute klaim INA-CBG ?
 Dasar Hukum

 Permenkes No. 28 Tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN

 Permenkes No. 5 Tahun 2016 Tentang Penyelenggaraan Klinis
(Clinical Advisori)
 SE Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan No.51 Tahun 2016 Tentang
Penatalaksanaan Penyelesaian Dispute Klaim
 PMK No. 28 Tahun 2014
BAB. VII
Monitoring, Evaluasi dan Penanganan Keluhan
Tahapan Penyelesaian Masalah

Tim Monev Pusat & Kemkes

Tim Monev Profinsi

Tim Monev Kab/Kota

Cara musyawarah
 Permenkes No. 5 Tahun 2016

Tim Dewan
Menteri
Pertimbangan Pertimbangan
Klinis Provinsi Klinis Kesehatan
 SE Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan
Nomor 51 Tahun 2016
TTG Penatalaksanaan Penyelesaian Dispute Klaim

Jenis Dispute Kantor Cabang Divisi Regional Kantor Pusat

Waktu (hari kerja)

Dispute Koding 5 hari 5 hari 14 hari

Dispute Medis 14 hari 14 hari 21 hari

CARA PENYELESAIAN DISPUTE DI RUMAH SAKIT
KASUS TEMUAN SPI BPJS KESEHATAN
TELAH DISEPAKATI
 Sesuai dengan intruksi pada
volume I sub bab
Penggunaan kode
pneumonia in diseases classified
kombinasi untuk
elsewhere (J17) yang
Pneumonia, unspecified
menyatakan penggunaan
dengan Typhoid fever
pneumonia (due to)(in) ·
menjadi Localized
typhoid fever mengarah kode
salmonella infections :
dagger (A01.0+) dan
pneumonia+
asterisk (J17.0*). Bukan kode
kombinasi
 Tidak ada instruksi includes /
excludes pada kode acute
Penggunaan kode
kombinasi untuk Acute renal failure, unspecified
Renal Failure dengan (N17.9) dengan kode urinary
Urinary tract infection, tract infection, site not
site not specified menjadi
Pyonephrosis specified (N39.0) baik di
volume I maupun III. Bukan
kode kombinasi.
 Sesuai dengan instruksi excludes
Rekomendasi kode
pada volume I sub bab other
untuk N39.0 diseases of urinary system (N30-
pada kasus N20.0 N39) yang menyatakan urinary
adalah include infection (complicating) with
cukup kode N20.0 urolithiasis mengarah pada satu
saja kode (N20-N23).
 Setuju untuk menggunakan kode
kombinasi, namun bukan J44,1. Lebih
tepat menggunakan kode kombinasi
Rekomendasi kode J44.0. Sesuai dengan instruksi pada
gabung J18.9 volume III yang menyatakan disease -
lung - obstructive (chronic) - with
dan J44.0 menjadi lower respiratory infection
(except influenza) mengarah pada kode
J44.1 chronic obstructive pulmonary disease
with acute lower respiratory infection
(J44.0).
Bagaimana mengurangi dispute
klaim ?.....
 Surat Edaran
Nomor HK.02.01/MENKES/125/2017
TENTANG
Tenaga Verifikator Internal Di FKRTL
1. Untuk memperlancar pembayaran atas klaim yang dilakukan oleh
FKRTL sebagai Pemberi Layanan Kesehatan (PPK) Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) dapat didukung Tenaga Verifikator
Internal di FKRTL yang berpengalaman untuk melakukan verifikasi
klaim yang akan diajukan oleh FKRTL ke BPJS Kesehatan
2. FKRTL yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan dapat merekrut
Tenaga Verifikator Independen Program Jamkesmas (VIJ) sebagai
Tenaga Verifikator Internal di lingkungan Pemerintah Daerah
Propinsi, Kabupaten/Kota maupun FKRTL swasta sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan
Kompetensi Verifikator Internal
1. Memahami Sistem INA-CBG
2. Memahami Koding (ICD-10 dan ICD 9CM)
3. Lebih baik yang berlatar belakang medis (Perawat atau Dokter)
4. Menguasai Regulasi terkait implementasi JKN
 PROSES KLAIM JKN
Administrasi
Koder

Verif BPJS Verif Independen

TERIMA
KASIH

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Untuk Indonesia yang lebih sehat

38