GUÍA DIDÁCTICA

CIRUGÍA GENERAL

SEMANA 1.

Subtema 1. Sangrado digestivo.

Orientaciones para el estudio.

El sangrado digestivo es aquel que se produce en todo el tractus digestivo desde la

boca hasta el ano, la sangre tomará distintos aspectos según el segmento del tubo
digestivo donde se produzca y la acción de los jugos y fermentos digestivos que
actúen sobre ella.

El sangrado digestivo alto (SDA) o hemorragia digestiva alta (HDA), se define como la
pérdida hemática de cuantía suficiente para producir hematemesis o melena, cuyo
origen se encuentra entre el esfínter esofágico superior y el ángulo duodenoyeyunal,
además, de las que producidas en un órgano vecino, vierten su contenido al tracto
digestivo por conductos naturales (árbol biliopancréatico) o patológicos (fístulas
espontáneas, traumáticas o quirúrgicas), en el tramo limitado por los dos puntos
referidos.

El sangrado digestivo bajo (SDB), se produce por enfermedades que provocan

sangrado desde el ángulo duodenoyeyunal hasta el ano, su síntoma principal es la
enterorragia, gran porcentaje de casos son originados por un número limitado de
afecciones y el resto son etiologías poco frecuentes.

La morbilidad y mortalidad del sangrado digestivo bajo, está en relación con la causa y
los factores de riesgo, donde la edad y las enfermedades asociadas tienen gran
importancia.

El sangrado digestivo posee varias formas de manifestarse, estas pueden ser:

Hematemesis: es la expulsión de sangre acompañada de vómito, la sangre tiene color

rojo, con coágulos; cuando la sangre toma color negruzco, como borra de café se
denomina melenemesis.

Melena: cuando la sangre es expulsada por el ano se denomina así, sobre todo si su
color es oscuro, debido a la acción del ácido clorhídrico y a los demás fermentos
digestivos.

Enterorragia: cuando la sangre expulsada por el ano es roja brillante, aparece bien
mezclada con las heces o solo se expulsa sangre.

De modo general, podemos decir que la presencia de hematemesis y melena indica

que el origen del sangrado está por encima del ángulo duodeno-yeyunal y la presencia
de enterorragia que el origen está por debajo de dicho ángulo. Sin embargo, esto no
es así en el cien por ciento de los casos, pues la presencia de un tránsito intestinal
acelerado o retardado, puede enmascarar este síntoma, así tendremos, un sangrado
digestivo alto que cursa con enterorragia, o uno bajo, que cursa con melena.

Es importante que se distingan las formas de manifestarse el sangrado digestivo,

específicamente el alto, de otras que pueden simularlo y entorpecen un diagnóstico
adecuado, entre estas tenemos:

La pseudohematemesis: la ingestión reciente de bebidas de cola, café, vino tinto y de

ciertos alimentos como, tomate, cerezas, fresas, moras, remolacha, etc., pueden dar al
vómito un aparente aspecto de “borra de café" o de sangre fresca. La isquemia
mesentérica y la obstrucción intestinal mecánica cursan frecuentemente con vómitos
cuyo aspecto simula a los de contenido hemático digerido, confundiéndose a veces los
vómitos fecaloideos con los vómitos en “borra de café", sobre todo en pacientes
ancianos en los que la clínica de oclusión intestinal puede estar enmascarada.

La pseudomelena: la descripción de las heces, por parte del paciente o sus familiares,
es a menudo inadecuada, especialmente cuando está basada en la propia inspección
del paciente. La melena se suele reconocer con facilidad por lo llamativo de su color
negro brillante y la consistencia pastosa, que la asemeja mucho al “alquitrán o a la
brea“. Sin embargo, la ingestión de ciertos alimentos (sangre cocinada, espinacas,
calamares en su tinta, etc.), medicamentos (sales de bismuto y de hierro) y otros
productos como el regaliz, pueden teñir las heces de negro simulando una melena. En
estas circunstancias, la única característica de la melena que presentan las heces
teñidas es el color, aunque en el caso del hierro este no suele ser negro alquitranado
sino "negro pizarroso", careciendo en cualquier caso de la consistencia pastosa, la
adherencia y el olor fétido de la verdadera melena.

Este contenido lo estudiarás en:

Alejandro García Gutiérrez y Gilberto Pardo Gómez. Texto de Cirugía. Capítulo

VIII. Tema 12, Páginas de la 1263 a la 1277.

• Resume las características generales del sangrado digestivo alto y bajo, así
como las formas que pueden simular estos síndromes.

Sangrado digestivo alto o hemorragia digestiva alta.

Clasificación.

Existen diferentes clasificaciones para el manejo de los pacientes con HDA, es

necesario que el médico integral comunitario, se relacione con estas clasificaciones,
para poder establecer acciones terapéuticas y criterios de remisión hacia el lugar
preciso donde pueda ser diagnosticado positivamente el paciente y se continúen las
acciones terapéuticas específicas.

Las bases de esta clasificación, son:

A. Según su topografía.

B. Según su duración en el tiempo.

 C. Según su magnitud.

D. Según la forma de presentación de la hemorragia.

I. En base al estado hemodinámico del paciente (para la evaluación inicial).

II. En base a la endoscopia (muy útil para prever resangrado): una de las más
utilizadas es la clasificación de Forrest.

Etiología.

Las causas del sangrado digestivo alto son múltiples, desde afecciones muy
frecuentes, hasta algunas sumamente raras y difíciles de diagnosticar.

Las etiologías más frecuentes de sangrado digestivo alto, en 85 a 90 %, de los

pacientes, están dadas por las siguientes entidades, que en orden de frecuencia son:

1. Úlcera péptica gastroduodenal (Figura 1).

2. Gastritis erosivas.

3. Várices esofágicas sangrantes (Figura 2).

El contenido relacionado con la epidemiología, clasificación y etiología del SDA, los

encontrarás en:

Alejandro García Gutiérrez y Gilberto Pardo Gómez. Texto de Cirugía. Capítulo

VIII. Tema 12, Páginas de la 1263 a la 1277.

Sabiston, Textbook of Surgery. 17 ed. 2004. Capítulo 44. Páginas de la 1241 a la

1264.

Abraham Arap y cols. Curso de Sangrado digestivo alto. Hospitales

Universitarios Calixto García y Manuel Fajardo. Ciudad de la Habana, en
http://www.sld.cu/galerias/pdf/uvs/cirured/sda_supercurso_1.pdf

• Puntualiza los aspectos relacionados con la epidemiología del sangrado

digestivo alto.
 • Resume la clasificación del sangrado digestivo alto, teniendo en cuenta, las
bases señaladas anteriormente.

• Relaciona según el orden de frecuencia las causas de sangrado digestivo alto,

debes tener en cuenta aquellas que son raras y difíciles de diagnosticar.

Diagnóstico.

El diagnóstico del SDA puede realizarse teniendo en cuenta los siguientes aspectos:

I. Clínico.

II. Endoscopia.

III. Imagenología.

IV. Laboratorio.

V. Laparotomía.

Para el diagnóstico de la HDA, además de la clínica, se tienen en cuenta: la

endoscopia, la Imagenología, los exámenes de laboratorio clínico y la laparotomía.
Estos aspectos se encuentran en:

Feua F, Brulletb E, Calveta X y cols. Recomendaciones para el diagnóstico y el

tratamiento de la hemorragia digestiva alta aguda no varicosa. Societat Catalana
de Digestologia. Societat Catalana d’Endoscòpia Digestiva. Societat Catalana de
CirurgiaDigestiva.Barcelona.España.www.infodoctor.org/www/hemorragiadigesti
vasuperior.htm

Es indispensable conocer la estratificación para proceder con una terapéutica

adecuada en cada paciente con HDA. Es necesario que profundices en los aspectos a
tener en cuenta para la estratificación, revisa el material complementario:

Abraham Arap y cols. Curso de Sangrado digestivo alto. Hospitales

Universitarios Calixto García y Manuel Fajardo. Ciudad de la Habana, en
http://www.sld.cu/galerias/pdf/uvs/cirured/sda_supercurso_1.pdf

• Realiza un resumen con las características de cada uno de los aspectos a

tener en cuenta en el diagnóstico del sangrado digestivo alto, puedes utilizar el
cuadro que te mostramos:

DIAGNÓSTICO CARACTERÍSTICAS
Clínico.
Endoscópico.
Imagenológico.
Laboratorio.
Laparotomía.

• Revisa el índice de Rockall y la estratificación de los pacientes con hemorragia

digestiva alta.
Conducta terapéutica.

I. Medidas generales en la hemorragia digestiva alta.

En estas se realizan acciones terapéuticas para la resucitación y estabilización inicial

del paciente, en el servicio de urgencias.

II. Endoscópica.

La endoscopia digestiva alta se realizará preferentemente en las primeras 6 horas del

comienzo de la HDA, pues aporta en este lapso de tiempo, las mayores evidencias
diagnósticas y posibilidades terapéuticas con éxito. El objetivo fundamental del
tratamiento endoscópico es conseguir la hemostasia y prevenir la recidiva.

A través de este proceder, se puede establecer una clasificación, la más utilizada es la

de Forrest, que unida al índice de Rockall, permiten identificar el riesgo individual

III. Farmacológica.

Los fármacos antisecretores se utilizan habitualmente en el tratamiento de la

hemorragia por úlcera péptica, algunos estudios recientes sugieren que la inhibición
intensa de la secreción ácida gástrica, mediante la utilización de inhibidores de la
bomba de protones, podría tener un efecto beneficioso en pacientes seleccionados.

Las especificidades de la conducta terapéutica, las puntualizarás en:

Feua F, et al. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la

hemorragia digestiva alta aguda no varicosa. Gastroenterol Hepatol
2003;26(2):70-85. www.infodoctor.org/www/hemorragiadigestivasuperior.htm

Abraham Arap y cols. Curso de Sangrado digestivo alto. Hospitales

Universitarios Calixto García y Manuel Fajardo. Ciudad de la Habana, en
http://www.sld.cu/galerias/pdf/uvs/cirured/sda_supercurso_1.pdf

• Resume la conducta terapéutica integral en el sangrado digestivo alto, teniendo

en cuenta: las medidas generales, la
endoscopia y la farmacología.

Sangrado digestivo bajo.

En el sangrado digestivo bajo, gran porcentaje

de los casos son originados por un número
limitado de afecciones y el resto son etiologías
poco frecuentes:

1. Enfermedades anorectales (Hemorroides,

Fisuras) (Fig. 5).

2. Diverticulitis de intestino grueso.

3. Angiodisplasias.

4. Tumores malignos de colon y recto.

 5. Tumores benignos de colon y recto (Pólipos únicos o múltiples).

6. Colitis ulcerativa.

7. Enterocolitis.

8. Otras.

Como causas raras de enterorragia, se pueden relacionar las siguientes:

1. Divertículo de Meckel.

2. Traumatismos intestinales.

3. Síndrome de Peutz - Jeghers.

4. Enteritis segmentaria o enfermedad de Crohn.

La epidemiología, el diagnóstico y la conducta a seguir ante un paciente con sangrado

digestivo bajo, las puntualizarás en:

Alejandro García Gutiérrez y Gilberto Pardo Gómez. Texto de Cirugía. Capítulo

VIII. Tema 12, Páginas de la 1263 a la 1277.

Manual de procedimientos de diagnóstico y tratamiento en Cirugía.

http://www.sld.cu/uvs/cirured/temas/.php?idv=953

Sabiston. Textbook of Surgery. 17 ed. 2004. Capítulo 44. Páginas de la 1241 a la

1264.

• Puntualiza los aspectos relacionados con la epidemiología del sangrado

digestivo bajo.

• Relaciona según el orden de frecuencia las causas de sangrado digestivo bajo,

debes tener en cuenta aquellas que son raras y difíciles de diagnosticar.

• Resume la conducta terapéutica integral a seguir en un paciente con sangrado

digestivo bajo.

Orientaciones específicas para las diferentes formas de organización de la

enseñanza.

ENCUENTRO DOCENTE

™ Actividad orientadora.

En la orientación del estudio de los contenidos relacionados con el sangrado digestivo,

puedes encontrar la bibliografía para tu autopreparación, así como, tareas docentes
encaminadas al logro de los objetivos al concluir tu estudio independiente.

El profesor te orientará el estudio independiente mediante otras tareas concretas y

bien diseñadas, así como la guía de: clase práctica, taller, reunión clínico patológica y
seminario integrador, en dependencia del contenido a abordar en cada una de estas
formas de organización de la enseñanza.
Además se orientaran otras modalidades de la práctica docente en las cuales se
consolidarán los contenidos abordados de este subtema, según el P1 de la asignatura.

™ Clase práctica.

Realizarás un estudio detallado de cada uno de los elementos a tener en cuenta en la

temática: sondas nasogástricas (levin, Sengstaken Blackemore y Minnesota). Para su
estudio revisarás este tema en la bibliografía recomendada en el acápite de
orientación al estudio de los contenidos.

• Demostrar con tu actuación lo antes expuesto, con la maqueta simuladora.

Puede utilizarse un paciente que necesite la colocación de una de estas
sondas bajo supervisión del profesor.

• Registrar los hallazgos en el expediente clínico, destacando las características

de las secreciones obtenidas.

• Reflexionar en relación con la actividad y emitir los criterios tanto positivos

como negativos de la misma.

™ Taller.

La importancia del contenido a profundizar en esta actividad está dada la frecuencia

del sangrado digestivo bajo en la práctica médica diaria y la necesidad de establecer
una terapéutica oportuna para prevenir complicaciones graves.

El estudio de los contenidos de este tema lo revisarás en la bibliografía recomendada

durante la orientación al estudio de los contenidos.

En la actividad orientadora recibirás la guía para la realización de esta actividad, así

como un caso clínico simulado, sobre el que deberás responder el siguiente
cuestionario:

1. Mencione los planteamientos sindrómicos y fundamente cada uno de ellos.

2. Realice el diagnóstico positivo y diferencial en este caso y justifique.
3. Mencione otros elementos del interrogatorio y del examen físico, no expuestos,
que pueden orientar en el diagnóstico positivo de este caso.
4. Explique los resultados esperados en los exámenes complementarios
indicados al ingreso.
5. Mencione otros estudios complementarios que apoyarían el diagnóstico
positivo y diferencial en este paciente. Fundamente.
6. Explique la conducta terapéutica integral a seguir en este paciente.
™ Seminario integrador.

Para la realización de esta actividad evaluativa te sugerimos:

• Revisar la guía que el profesor dio a conocer al finalizar la actividad orientadora

y las situaciones problémicas que allí aparecen, que debes resolver durante tú
autopreparación. Este se basará en casos clínicos de sangrado digestivo alto.
 • Durante el desarrollo del seminario el profesor te expondrá situaciones clínicas
relacionadas con el sangrado digestivo alto y debes responder el siguiente
cuestionario, así como otras interrogantes que se encuentran en la guía del
mismo.

Cuestionario:

1. Mencione los planteamientos sindrómicos y fundamente cada uno de ellos.

2. Realice el diagnóstico positivo y diferencial en este caso y justifique.
3. Mencione otros elementos del interrogatorio y del examen físico, no
expuestos, que pueden orientar en el diagnóstico positivo de este caso.
4. Explique los resultados esperados en los exámenes complementarios
indicados al ingreso.
5. Mencione otros estudios complementarios que apoyarían el diagnóstico
positivo y diferencial en este paciente. Fundamente.
6. Explique la conducta terapéutica integral a seguir en este paciente.

PRÁCTICA DOCENTE
™ Consulta médica.

La consulta se desarrollará en el servicio de urgencias y consulta externa del hospital.

Al acudir pacientes con manifestaciones clínicas de sangrado digestivo en sus

diferentes modalidades, debes reforzar el interrogatorio a pacientes y familiares,
teniendo en cuenta los principios básicos y los elementos a evaluar en el mismo, el
examen físico, la indicación de los complementarios, el diagnóstico y la conducta
terapéutica integral.

™ Pase de visita docente institucional.

Se realizará en las salas de hospitalización, durante toda la semana, donde se

abordará el tema de sangrado digestivo:

• Realizar la evolución clínica del paciente.

• Confeccionar el expediente clínico completo, donde incluyas la discusión

diagnóstica.

• Presentar el caso de forma ordenada, detallando antecedentes previos del

paciente, historia de la enfermedad actual, datos al examen físico, evidencias
diagnósticas realizadas, criterios diagnósticos, así como la conducta a seguir.

• Emitir un juicio pronóstico.

• Confeccionar las solicitudes médicas de exámenes complementarios.

• Acompañar a los pacientes en la realización de los estudios diagnósticos o

procederes diagnósticos indicados como radiografías y ultrasonografía, entre
otros.
 • Cerrar el expediente clínico y confeccionar el resumen de historia clínica al
egreso.

™ Discusión de caso clínico.

El caso clínico que se discutirá durante esta actividad será sobre sangrado digestivo
alto.

Durante el desarrollo de esta actividad debes:

• Confeccionar de un listado con los principales síntomas y signos que aparecen

en el caso clínico que te entregó el profesor al concluir la actividad orientadora.

• Exponer los hallazgos encontrados en el caso clínico revisado o con el

paciente. Los demás intervendrán con la orientación del profesor.

• Exponer el diagnóstico positivo, diferencial y etiológico.

• Comentar acerca de las evidencias diagnósticas indicadas y sus resultados.

• Seleccionar la conducta terapéutica integral este caso, recordando los aspectos

preventivos.

• Hacer referencia a las complicaciones que puedan presentarse y al pronóstico

del paciente.

™ Reunión clínico-patológica.

Revisar la guía que el profesor dio a conocer al finalizar la actividad orientadora y el

caso clínico patológico presentado sobre sangrado digestivo bajo, el cual debes
resolver durante tu autopreparación.

Durante el desarrollo de esta actividad debes:

• Analizar el caso clínico patológico presentado y unificar criterios en cuanto al

análisis del mismo.

• Analizar las evidencias diagnósticas, tanto de laboratorio, imagenológicos,

como anatomopatológicas.

• Revisar la galería de imágenes del CD del estudiante.

• Participar activamente en la discusión que se desarrolle.

™ Guardia médica.

Durante el desarrollo de esta actividad debes:

• Participar en la atención al paciente desde su llegada para identificar el motivo

de consulta y describir su cronopatograma.

• Acompañar a los pacientes en la realización de los procederes diagnósticos y

terapéuticos que se indiquen.
• Participar en la toma de decisiones junto al médico en la conducta a seguir con
el paciente.

• Participar junto al profesor en la entrega de guardia.

• Exigir al profesor la firma de la tarjeta individual, al finalizar esta actividad.