1 Kuitansi Belanja Makan dan Minum Rapat

a Pembelian Konsumsi Makan Max Rp.20 rb/dos, Snack Max Rp. 12 rb/dos, prasmanan 32rb/porsi
b SPJ terdiri dari kuitansi dilengkapi daftar hadir dan undangan (jika rapat)
c Jika belinya per dos
- sertakan invoice
- bila pembelian > 1jt ke pihak ke 3 (yg siupnya bkn catering/ jasa boga)
* usahakan bertransaksi dengan rekanan yg PKP
* harus dilengkapi dengan SIUP, NPWP dan faktur pajak
* minta bukti setor PPN setelah pembayaran
* kecuali warung makan, rmh makan
d Jika belinya prasmanan usahakan bertransaksi dgn rekanan yg py siup dan npwp
- dilampiri SIUP dan NPWP dan terkena PPH Psl 23, 2% dari brutto
- Bila tidak punya SIUP dan NPWP dan terkena PPH Psl 23, 4% dari brutto
f Dilengkapi daftar hadir sesuai dengan jumlah snack/makan yang dibeli

2 Kuitansi Belanja Bahan Habis Pakai Kegiatan (Vaksin/Obat-obatan, Percetakan Spanduk/MMT/Leaflet)

a Vaksin/Obat-obatan
- Usahakan nominal kuitansi kurang dari 1 juta
- Bila lebih dari 1 juta harus ada NPWP dan SIUP serta faktur pajak
* usahakan bertransaksi dengan rekanan yg PKP
* minta bukti setor PPN setelah pembayaran
b Percetakan Spanduk/MMT/Leaflet
- kena PPH psl 23, 2% x Brutto jika py NPWP & SIUP, dan 4% jika ga py
- Usahakan nominal kuitansi kurang dari 1 juta
- Bila lebih dari 1 juta harus ada NPWP dan SIUP serta faktur pajak
* usahakan bertransaksi dengan rekanan yg PKP
* minta bukti setor PPN setelah pembayaran

3 Kuitansi Belanja Jasa Penggandaan dan Pengiriman

a Penggandaan (fotocopy,jilid, pos)
b - Fotocopy Rp. 160 / lembar harga diatas itu disertai nota
Usahakan nominal kuitansi kurang dari 1 juta
- Bila lebih dari 1 juta
* usahakan bertransaksi dengan rekanan yg PKP
* harus dilengkapi dengan SIUP, NPWP dan faktur pajak
* minta bukti setor PPN setelah pembayaran
- Bila lebih dari 2 juta
* usahakan bertransaksi dengan rekanan yg PKP
* harus dilengkapi dengan SIUP, NPWP dan faktur pajak
* minta bukti setor PPN dan PPH 22 setelah pembayaran
c jilid
- kena PPH psl 23, 2% x Brutto jika py NPWP & SIUP, dan 4% jika ga py
d biaya pos merupakan penggantian at cost dr nominal struk biaya kirim

4 Kuitansi Belanja Jasa Partisipasi Kegiatan Ilmiah (kontribusi kegiatan ilmiah mhs /pelatihan/seminar/workshop)
 Kuitansi Belanja Jasa Partisipasi Kegiatan Budaya (kontribusi lomba keagamaan dan kesenian)
Kuitansi Belanja Jasa Partisipasi Kegiatan Olahraga (kontribusi lomba olahraga)
a Dilampiri berkas yang menunjukkan nominal tarif kontribusi
b Dilampiri Surat Tugas dari KBAK
c Dilampiri kuitansi manual/nota/bukti transfer

5 Untuk SPJ pentransferan yg berhubungan dengan pihak ke 3/LSNK

- untuk bantuan delegasi, hibah penelitian, bantuan PKM
- dilampiri SK, fotocopy buku tabungan dan surat pernyataan keaktifan no rekening
- untuk transaksi dengan CV/PT/rekanan lainya yang nominal kuitansinya >= 5jt
- dilampiri dengan SIUP, NPWP dan referensi bank

6 Pembuatan E-Billing Pajak Hub.Pak Margita / Bu Dian

7 SPJ yang dikumpulkan rangkap 3 ( 1 rangkap yang asli (stempel,tandatangan, ))

- Dilengkapi Softcopy dan hardcopy rekap pengajuan sesuai format yang telah ditentukan
- materai 3rb jika nominal kuitansi >= 250rb dan 6 rb jika nominal kuitansi >= 1 jt

8 Pembagian Pejabat Pelaksana dan Pengendali Kegiatan (PPPK) pada masing-masing kegiatan UKM dan Ormawa bisa dilih

9 Untuk Penginstalan fungsi terbilang otomatis bisa diunduh file Cara Menggunakan rumus terbilang rumus excel.docx da

10 Untuk kisaran harga maksimum pembelian barang ataupun fotocopy mengikuti aturan 2018

11 Sesuai dgn surat edaran Rektor No 5/UN7.P/SE/2018 Tgl 20 Februari 2018 Undip memberlakukan kebijakan tidak memu
- utk PPH psl 22 minta copyan bukti setor pajaknya saja
- utk PPN minta e faktur copyan bukti setor pajaknya

12 Untuk Pengenaan Pajak PPH 23 tunggu konfirmasi dulu

nan 32rb/porsi

uk/MMT/Leaflet)

atihan/seminar/workshop)
 giatan UKM dan Ormawa bisa dilihat pada sheet PPPK

mus terbilang rumus excel.docx dan terbilang.xlam

berlakukan kebijakan tidak memungut PPN dan PPh psl 22

 ###

Tahun Anggaran : 2018

Nomor Bukti : W1200
Jenis : GP
Anggaran : Belanja Makan dan Minum Rapat

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Diterima dari : Pejabat Pembuat Komitmen / Pejabat Pelaksana dan Pengendali
Kegiatan SUKPA WAREK 1
Jumlah uang : Rp 560,000
Terbilang : Lima ratus enam puluh ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Pembelian Konsumsi( Snack) Dalam Rangka Sertifikasi 120 jam UKM KSR UNDIP
Sub Kegiatan : Pengelolaan Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM)

Kuantitas Satuan Harga @ Brutto Pajak

Diskripsi Netto
1 Pembelian konsumsi
(Snack) dalam
kegiatan Sertifikasi
Keilmuan 120 Jam
UKM KSR PMI unit
Universitas
Diponegoro tanggal 23 80 Dos 7,000 560,000 560,000
- 24 April 2018 di
Student Center UNDIP
(2X40 Orang)

Jumlah 560,000

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan,

an. Kuasa Pengguna Anggaran, Semarang,
Pejabat Pelaksana dan Pengendali Kegiatan (PPPK) Penerima Uang,

Drs. Tono Suhartono, M.Si Nisrina Andini

NIP.196007011987031001 Halal Snack

Setuju dibayar tgl : Lunas dibayar tgl :

Bendahara Pengeluaran PUMK

Wina Ratna Wati, S.Kom Margita, S.Pt.

NIP. 198501142010122004 NIP. 196806132002121001

Barang/Pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Penerima Barang/Jasa

Nur Cholifah
NIM 12010116120065
 765,000

Tahun Anggaran
Nomor Bukti
Jenis
Anggaran

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Diterima dari : Pejabat Pembuat Komitmen / Pejabat Pelaksana dan Pengendali
Kegiatan SUKPA WAREK 1
Jumlah uang : Rp 765,000
Terbilang : Err:511
Untuk Pembayaran : Pembelian Konsumsi Dalam Rangka Sertifikasi 120 jam
Sub Kegiatan : Pengelolaan Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM)

Kuantitas Satuan Harga @ Brutto Pajak

Diskripsi
1. Air Minum 18 Dos 42,500 765,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Jumlah

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan,

an. Kuasa Pengguna Anggaran, Semarang,
Pejabat Pelaksana dan Pengendali Kegiatan (PPPK) Penerima Uang,

Drs. Tono Suhartono, M.Si Slamet

NIP.196007011987031001 Delicio Snack dan Bakery

Setuju dibayar tgl : Lunas dibayar tgl :

Bendahara Pengeluaran PUMK

Wina Ratna Wati, S.Kom Margita, S.Pt.

NIP. 198501142010122004 NIP. 196806132002121001
Barang/Pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik
Penerima Barang/Jasa
Nur Cholifah
NIM 12010116120065
 : 2018
: W1200
: GP
: Belanja Makan dan Minum Rapat

endali

Pajak
Netto
765,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
765,000

io Snack dan Bakery

s dibayar tgl :

ita, S.Pt.
196806132002121001
 173,760

Tahun Anggaran
Nomor Bukti
Jenis
Anggaran

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Diterima dari : Pejabat Pembuat Komitmen / Pejabat Pelaksana dan Pengendali
Kegiatan SUKPA WAREK 1
Jumlah uang : Rp 173,760
Terbilang : Err:511
Untuk Pembayaran : Penggandaan fotocopy dan proposal dalam rangka Sertifikasi 120 jam
Sub Kegiatan : Pengelolaan Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM)

Kuantitas Satuan Harga @ Brutto Pajak

Diskripsi
1 Fotocopy 961 Lembar 160 153,760
2 Jilid 5 Buku 4,000 20,000

-
-
-
-
-
-
-
-
Jumlah

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan,

an. Kuasa Pengguna Anggaran, Semarang,
Pejabat Pelaksana dan Pengendali Kegiatan (PPPK) Penerima Uang,

Drs. Tono Suhartono, M.Si Siti

NIP.196007011987031001 Nam Bie

Setuju dibayar tgl : Lunas dibayar tgl :

Bendahara Pengeluaran PUMK

Wina Ratna Wati, S.Kom Margita, S.Pt.

NIP. 198501142010122004 NIP. 196806132002121001
Barang/Pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik
Penerima Barang/Jasa

Aqnaa Saffero AZ
NIM 14010116120013
 : 2018
: W1200
: GP
: Belanja Jasa Penggandaan dan Pengiriman

endali

Pajak
Netto
153,760
20,000

-
-
-
-
-
-
-
-
173,760

s dibayar tgl :

ita, S.Pt.
196806132002121001
 195,000

Tahun Anggaran
Nomor Bukti
Jenis
Anggaran

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Diterima dari : Pejabat Pembuat Komitmen / Pejabat Pelaksana dan Pengendali
Kegiatan SUKPA WAREK 1
Jumlah uang : Rp 195,000
Terbilang : Err:511
Untuk Pembayaran : Percetakan Sertifikat Dalam Rangka Sertifikasi 120 jam
Sub Kegiatan : Pengelolaan Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM)

Kuantitas Satuan Harga @ Brutto Pajak

Diskripsi
1 Cetak Sertifikat 39 5,000 195,000
-
-
-
-
-
-
-
-
Jumlah

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan,

an. Kuasa Pengguna Anggaran, Semarang,
Pejabat Pelaksana dan Pengendali Kegiatan (PPPK) Penerima Uang,

Drs. Tono Suhartono, M.Si Sulis

NIP.196007011987031001 Nusa Indah Offset

Setuju dibayar tgl : Lunas dibayar tgl :

Bendahara Pengeluaran PUMK

Wina Ratna Wati, S.Kom Margita, S.Pt.

NIP. 198501142010122004 NIP. 196806132002121001
Barang/Pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik
Penerima Barang/Jasa
Yoga Mahesa
NIM 26020115130139
 : 2018
: W1200
: GP
: Belanja Bahan Habis Pakai Kegiatan

endali

Pajak
Netto
195,000
-
-
-
-
-
-
-
-
195,000

Indah Offset

s dibayar tgl :

ita, S.Pt.
196806132002121001
 803,900

Tahun Anggaran
Nomor Bukti
Jenis
Anggaran

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Diterima dari : Pejabat Pembuat Komitmen / Pejabat Pelaksana dan Pengendali
Kegiatan SUKPA WAREK 1
Jumlah uang : Rp 803,900
Terbilang : Err:511
Untuk Pembayaran : Pembelian Obat-Obatan Dalam Rangka Sertifikasi 120 jam
Sub Kegiatan : Pengelolaan Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM)

Kuantitas Satuan Harga @ Brutto Pajak

Diskripsi
1 Tolak Angin 2 Box 145,500 291,000
2 Mylanta tablet 1 Box 70,000 70,000
3 Panadol 1 Box 73,900 73,900
4 Salonpas 4 Strip 42,000 168,000
5 Betadine 5 ml 2 Botol 16,000 32,000
6 Balsem Lang 10 gr 2 Pack 25,000 50,000
7 Minyak Kayu Putih cap Lang 2 pack 19,500 39,000
8 Fresh Care 4 pack 20,000 80,000

-
-
Jumlah

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan,

an. Kuasa Pengguna Anggaran, Semarang,
Pejabat Pelaksana dan Pengendali Kegiatan (PPPK) Penerima Uang,

Drs. Tono Suhartono, M.Si Dinda

NIP.196007011987031001 Apotek Sukun

Setuju dibayar tgl : Lunas dibayar tgl :

Bendahara Pengeluaran PUMK

Wina Ratna Wati, S.Kom Margita, S.Pt.

NIP. 198501142010122004 NIP. 196806132002121001
Barang/Pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik
Penerima Barang/Jasa

Wanikmah
NIM 23010116115053
 : 2018
: W1200
: GP
: Belanja Bahan Habis Pakai Kegiatan

endali

Pajak
Netto
291,000
70,000
73,900
168,000
32,000
50,000
39,000
80,000

-
-
803,900

s dibayar tgl :

ita, S.Pt.
196806132002121001
 ###

Tahun Anggaran : 2018

Nomor Bukti : W1200
Jenis : GP
Anggaran : Belanja Makan dan Minum Rapat

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Diterima dari : Pejabat Pembuat Komitmen / Pejabat Pelaksana dan Pengendali
Kegiatan SUKPA WAREK 1
Jumlah uang : Rp 1,472,000
Terbilang :
Untuk Pembayaran : Pembelian Konsumsi Dalam Rangka Sertifikasi 120 jam
Sub Kegiatan : Pengelolaan Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM)

Kuantitas Satuan Harga @ Brutto Pajak

Diskripsi Netto
1 Makan siang 64 Dos 15,000 960,000 960,000
2 snack 64 Dos 8,000 512,000 512,000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Jumlah 1,472,000

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan,

an. Kuasa Pengguna Anggaran, Semarang,
Pejabat Pelaksana dan Pengendali Kegiatan (PPPK) Penerima Uang,

klik cell C41, Pilih salah Nama penerima

Drs. Tono Suhartono, M.Si
satu nama dari list combo
NIP.196007011987031001 box, NIP. sudah otomatis Nama toko/cv
terisi
Setuju dibayar tgl : Lunas dibayar tgl :
Bendahara Pengeluaran PUMK

Wina Ratna Wati, S.Kom Margita, S.Pt.

NIP. 198501142010122004 NIP. 196806132002121001
Barang/Pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik
klik cell J49, Pilih salah
Penerima Barang/Jasa satu nama dari list
combo box, NIP. sudah
otomatis terisi

Nama penerima barang/jasa

NIM

klik cell C58, Pilih

salah satu nim /
nip dari list combo
 REKAP PENGAJUAN SPJ UNTUK KEGIATAN BULAN APRIL 2018

UNIT KERJA :WAREK 1 (41)

SUB UNIT KERJA :BIRO ADMINISTRASI KEMAHASISWAAN (4113)
UNIT :DIREKTORAT KEMAHASISWAAN DAN KARIER/ BAG.MINARIK (411311)

Penerima Uang Penerima Barang/ Jasa

No Kegiatan Sub Kegiatan Akun Uraian

Nama Toko Nama NIM

1 08 - Pengembangan 02 - Belanja Wijaya Ridho Nur Cholifah 12010116120065 Pembelian konsumsi makan siang peserta
Kelembagaan Kemahasiswaan Pengelolaan makan dan jaya
( Jumlah UKM ) Unit Kegiatan minum
Pengembangan Kelembagaan Mahasiswa rapat
Kemahasiswaan ( Jumlah (UKM)
Ormawa )

2 08 - Pengembangan 02 - Belanja Slamet Delicio Nur Cholifah 12010116120065 Pembelian air minum peserta
Kelembagaan Kemahasiswaan Pengelolaan makan dan
( Jumlah UKM ) Unit Kegiatan minum
Pengembangan Kelembagaan Mahasiswa rapat
Kemahasiswaan ( Jumlah (UKM)
Ormawa )

3 08 - Pengembangan 02 - Belanja Siti Nam Bie Aqna Saffero 14010116120013 Penggandaan, print proposal dan surat serta jilid
Kelembagaan Kemahasiswaan Pengelolaan jasa
( Jumlah UKM ) Unit Kegiatan pengganda
Pengembangan Kelembagaan Mahasiswa an dan
Kemahasiswaan ( Jumlah (UKM) pengirima
Ormawa ) n
4 08 - Pengembangan 02 - Belanja Sulis Nusa Yoga Mahesa 26020115130139 Pencetakan sertifikat peserta
Kelembagaan Kemahasiswaan Pengelolaan bahan Indah
( Jumlah UKM ) Unit Kegiatan habis pakai Offset
Pengembangan Kelembagaan Mahasiswa kegiatan
Kemahasiswaan ( Jumlah (UKM)
Ormawa )

5 08 - Pengembangan 02 - Belanja Dinda Apotek Wanikmah 23010116115053 Pembelian obat-obatan

Kelembagaan Kemahasiswaan Pengelolaan bahan Sukun
( Jumlah UKM ) Unit Kegiatan habis pakai
Pengembangan Kelembagaan Mahasiswa kegiatan
Kemahasiswaan ( Jumlah (UKM)
Ormawa )

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana dan Pengendali Kegiatan (PPPK)
SUKPA WAREK I

Dra. Anna Endah Sudarman, M.M.

NIP.196505141990032001
 Potongan
Jumlah
Brutto Pajak Netto Ket.
PPN PPh 21 PPh 23

- Rp. 998000,00

- Rp. 765000,00

Rp. 239600
 Rp. 195000

Rp. 835.400,00

Semarang,

Pemegang Uang Muka Kerja (PUMK)

SUKPA WAREK I

Margita, S.Pt.
NIP. 196806132002121001
 REKAP PENGAJUAN SPJ UNTUK KEGIATAN BULAN ..................... 2018

UNIT KERJA :WAREK 1 (41)

SUB UNIT KERJA :BIRO ADMINISTRASI KEMAHASISWAAN (4113)
UNIT :DIREKTORAT KEMAHASISWAAN DAN KARIER/ BAG.MINARIK (411311)

Penerima Uang Penerima Barang/ Jasa Potongan

No Kegiatan Sub Kegiatan Akun Uraian Brutto

Nama Toko Nama NIM PPN PPh 21

1 08 - Pengembangan 04 -
Kelembagaan Pengelolaan
Kemahasiswaan ( Jumlah Organisasi
UKM ) Kemahasiswaa
Pengembangan n (Ormawa)
Kelembagaan
Kemahasiswaan ( Jumlah
Ormawa )

2 08 - Pengembangan 04 -
Kelembagaan Pengelolaan
Kemahasiswaan ( Jumlah Organisasi
UKM ) Kemahasiswaa
Pengembangan n (Ormawa)
Kelembagaan
Kemahasiswaan ( Jumlah
Ormawa )

dst

klik cell O
klik cell B22, Pilih salah satu nama dari list nama da
combo box, NIP sudah otomatis terisi NIP sud
Mengetahui,
Pejabat Pelaksana dan Pengendali Kegiatan (PPPK)
SUKPA WAREK I

Dra. Anna Endah Sudarman, M.M.

NIP.196505141990032001
tongan
Jumlah
Pajak Netto Ket.
PPh 22 PPh 23

- -

- -

klik cell O22, Pilih salah satu

nama dari list combo box,
Semarang,
NIP sudah otomatis terisi

Pemegang Uang Muka Kerja (PUMK)

SUKPA WAREK I

Margita, S.Pt.
NIP. 196806132002121001
 Tahun Anggaran : 2018
Nomor Bukti : W1200 klik cell K5,Pilih sa
Jenis : GP satu belanja dari
combo box
Anggaran : Belanja Makan dan Minum Rapat

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN klik cell K6,Pilih salah

satu belanja dari list
Sudah Diterima dari : Pejabat Pembuat Komitmen / Pejabat Pelaksana dan Pengendali
combo box
Kegiatan SUKPA WAREK 1
Jumlah uang : Rp -
Terbilang : Err:511 klik cell F15,Pilih
Untuk Pembayaran : Pembelian */konsumsi/backdrop/obat dalam rangka...................... salah satu nama
Sub Kegiatan : Pengelolaan Organisasi Kemahasiswaan (Ormawa)
dari list combo box

Kuantitas Satuan Harga @ Brutto Pajak

Diskripsi Netto
1 Dos - PPN -
2 Dos - -
dst - -
klik cell J19 dst ,Pilih
- salah satu pajak dari -
- list combo box -
klik cell G18,Pilih salah - -
satu nama dari list - -
combo box - -
- -
- -
- -
- -
- -
Jumlah - - -

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan,

an. Kuasa Pengguna Anggaran, Semarang,
Pejabat Pelaksana dan Pengendali Kegiatan (PPPK) Penerima Uang,

klik cell C41, Pilih salah Nama penerima

Drs. Tono Suhartono, M.Si
satu nama dari list combo
NIP.196007011987031001 box, NIP. sudah otomatis Nama toko/cv
terisi
Setuju dibayar tgl : Lunas dibayar tgl :
Bendahara Pengeluaran PUMK

Wina Ratna Wati, S.Kom Margita, S.Pt.

NIP. 198501142010122004 NIP. 196806132002121001
Barang/Pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik
klik cell J49, Pilih salah
Penerima Barang/Jasa satu nama dari list
combo box, NIP. sudah
otomatis terisi

Nama penerima barang/jasa

NIP

klik cell C58, Pilih

salah satu nama dari
list combo
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS DIPONEGORO
Jl. Prof. H. Soedarto, SH Tembalang Semarang

Daftar : Penerimaan Delegasi Mahasiswa Universitas Diponegoro Tahun 2018 Ke..............

Berdasarkan SK Rektor Nomor :..... /UN7.P/HK/2018,Tanggal ................ 2018

SURAT TUGAS
NO. NAMA MHS NAMA REKENING NO REKENING BANK KOMPETISI BRUTO PPH Psl 21 NETTO
NO TGL

1 Rp - Rp -

2 Rp - Rp -

3 Rp - Rp -

4 Rp - Rp -

5 Rp - Rp -

6 Rp - Rp -

Rp - Rp - Rp -

Terbilang :

Mengetahui : Lunas Dibayar Tgl Semarang,

PPPK Bendahara Pengeluaran PUMK Pembuat Daftar,
SUKPA WAREK I WAREK I SUKPA WAREK I

Wina Ratna Wati, S.Kom Margita, S.Pt.

NIP. NIP.198501142010122004 NIP. 196806132002121001 NIP.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Jurusan :
Fakultas :
Menyatakan bahwa :
Nama Rekening :
No Rekening :
Bank :

Merupakan rekening saya pribadi dan masih aktif. Apabila terdapat kesalahan mengenai data
yang saya berikan, resiko menjadi tanggungjawab saya pribadi.

Semarang, / /2018

ttd

Nama
NIM.