FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
UJIAN STATUS BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT BAYUKARTA

Nama Mahasiswa : Siti Azliyana Azura binti Adzhar Tanda Tangan

NIM : 112016191
Dokter Pembimbing : dr. Christian Ronald Tanggo, Sp. U

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. DF Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat/tanggal lahir: Karawang/ 09 April 2010 Suku Bangsa : Sunda

Status Perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : - Pendidikan : SD

Alamat : Rawamerta Tanggal Masuk RS : 26 April 2018

ANAMNESIS

Diambil dari: Heteroanamnesis Tanggal: 30 April 2018 Jam: 15.00 WIB

Keluhan Utama:

Nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS

Keluhan Tambahan:

Demam, mual, muntah, nafsu makan berkurang, lemas.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD RS Bayukarta dengan keluhan nyeri perut kanan bawah
sejak 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan terus menerus. Nyeri
bertambah ketika dalam posisi duduk dan berkurang dalam posisi baring. Nyeri pada
awalnya dirasakan di ulu hati dan berpindah ke perut kanan bawah. Pasien demam
terus menerus dan reda setelah minum obat sejak 2 hari SMRS. Mimisan, gusi
berdarah dan bintik merah di badan disangkal. Pasien juga merasa mual dan
muntah-muntah berisi makanan lebih dari 3 kali sejak kemaren. Nafsu makan pasien
juga berkurang dan badan terasa lemas. BAB normal, terakhir tadi pagi dan tidak
mencret. BAK tidak ada keluhan. Keluhan lain seperti batuk, sesak nafas juga
disangkal.

Pasien menyangkal sering jajan sembarangan di tempat yang kurang bersih, dan
rajin cuci tangan sebelum makan. Pasien juga tidak suka makan sayur dan
buah-buahan.

Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang serupa sebelum ini. Riwayat
kejang, asma, dan penyakit lain juga disangkal. Riwayat vaksinasi juga lengkap.

Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Wasir (-) Appendisitis (-) Struma Tiroid
(-) Batu Ginjal/Sal kemih (-) Tumor (-) Penyakit jantung bawaan
(-) Hernia (-) Penyakit Prostat (-) Perdarahan Otak
(-) Typhoid (-) Diare kronis (-) Gastritis
(-) Batu empedu (-) DM (-) Hipertensi
(-) Tifus abdominalis (-) Kelainan kongenital (-) Penyakit Pembuluh darah
(-) Ulkus Ventrikuli (-) Colitis (-) ISK
(-) Tuberculosis (-) Tetanus (-) Volvulus
(-) Invaginasi (-) Hepatitis (-) Abses hati
(-) Penyakit degeneratif (-) Fistel (-) Patah tulang
Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Umur Penyebab
Hubungan Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan
(Tahun) Meninggal
Kakek Tidak diketahui Laki-laki Meninggal Tidak diketahui

Nenek Tidak diketahui Perempuan Meninggal Tidak diketahui

Ayah 35 Laki-laki Sehat -

Ibu 34 Perempuan Sehat -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi +

Asma +

Tuberkulosis +

Artritis +

Rematisme +

Hipertensi +

Jantung +

Ginjal +
Lambung +
Diabetes Mellitus +
Hipertensi +

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Merah (-) Trauma (-) Kuning/ikterus
(-) Sekret (-) Nyeri (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Tinitus

Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Trauma (-) Epistaksis
(-) Nyeri (-) Tersumbat (-) Benda asing/foreign body
(-) Sekret (-) Gangguan penciuman

Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thoraks
(-) Sesak napas (-) Nyeri dada (-) Batuk darah
(-) Batuk (-) Mengi (-) Berdebar-debar

Abdomen
(-) Mual (-) Tinja berdarah (-) Konstipasi
(-) Diare (-) Benjolan (-) Nyeri kolik
(+) Nyeri (+) Muntah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Benjolan
Saluran Kemih/Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Hematuria (-) Kolik
(-) Hesistancy (-) Nokturia (-) Retensio urin
(-) Kencing batu (-) Urgency

Saraf dan otot

(-) Riwayat Trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas Atas
(-) Bengkak (-) Deformitas (-) Nyeri (-) Sianosis (-)Ulkus

Ekstremitas Bawah
(-) Bengkak (-) Deformitas (-) Nyeri (-) Sianosis (-)Ulkus

Alat kelamin
(-) Bengkak (-) Deformitas (-) Nyeri (-) Sianosis (-)Ulkus

STATUS PRAESENS
BERAT BADAN
Berat badan (kg) : 38,0 kg
Tinggi badan (cm) : 125 cm

STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15
Keadaan Gizi : Baik
Tanda-tanda vital : Tekanan darah : -
Nadi : 82 kali/menit
Pernapasan : 20 kali/menit
Suhu : 37,7 oC
Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit baik, ikterik (-),sianosis (-)
Kepala : Normosefali, benjolan atau lesi (-), rambut tidak mudah rontok
Muka : Ekpresi normal, simetris, warna kulit sawo matang,
Edema (-) , benjolan(-)
Mata : Pupil isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks
cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)
Telinga : Normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya baik, sekret
serumen lunak
Hidung : Normosepta, sekret (-)
Tenggorokan : Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
Leher : Kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar

Thoraks

Paru-paru

Inspeksi : Bentuk dada normal, sela iga tidak melebar, tidak terjadi retraksi
sela iga, gerakan dada simetris, jenis pernapasan
thoracoabdominal, tidak ada bekas luka.
Palpasi : Sela iga tidak melebar, gerakan simetris.
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru, batas paru-hati normal, peranjakan
hati 2 jari dibawah batas patu-hati.
Auskultasi : Vesikuler diseluruh lapang paru, tidak ada wheezing dan ronki.

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba kuat angkat dan reguler.
Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur(-) dan gallop(-) pada
keempat katup

Abdomen
Inspeksi : bentuk perut normal, tidak membesar, tidak ada bekas operasi ataupun
luka.
Auskultasi : Bising usus menurun
Palpasi : Terdapat nyeri tekan di titik Mc Burney, Rovsing Sign (+), Defense
Muscular (+), Psoas sign (+), Obturator sign (-)
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen.
Hati : Tidak teraba membesar
Limpa : Tidak teraba membesar
Ginjal : Ballotement negatif

Alat Kelamin. Tidak indikasi

Colok Dubur  Tidak indikasi

Ekstremitas (lengan & tungkai)

Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Normotrofi Normotrofi
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 4 4
Lain-lain : Ptekie (-) Ptekie (-)

Tungkai dan Kaki

Kanan Kiri
Luka : Tidak ada Tidak ada

Varises : Tidak ada Tidak ada

Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 4 4
Edema : - -
Lain-lain : - -

Refleks Tendon
 Kanan Kiri
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Achiles + +
Refleks Patologis - -

STATUS LOKALIS

Abdomen
Inspeksi : bentuk perut normal, tidak membesar, tidak ada bekas operasi
ataupun luka.
Auskultasi : Bising usus menurun
Palpasi : Terdapat nyeri tekan di titik Mc Burney, Rovsing Sign (+),
Defense Muscular (+), Psoas sign (+), Obturator sign (-)
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Normal

Haemoglobin(g/dL) 13.6 10.8-15.6

Hematokrit(%) 40.8 33.0-45.0

Leukosit (sel/µl darah) 21.700 4.000 - 10.000

Trombosit(sel/ul darah) 404.000 181.000- 521.000

Gula Darah Sewaktu (mg %) 111 <200

Masa Perdarahan (menit) 2.00 1.00-6.00

Masa Pembekuan (menit) 7.00 4.00-15.00

Ureum (mg/dL) 29.9 16.6-48.5

Kreatinin (mg/dL) 0.54 0.33-0.64

Pemeriksaan USG Abdomen

Tampak bayangan lesi kistik dengan lumen di tengah, yang terlihat kira-kira 1,3 x 1cm
di abdomen kanan bawah, nyeri pada penekanan

Kesan: Suspek appendisitis akut

Pemeriksaan Rontgen Thorax

Kesan: Gambaran foto thorax dalam batas normal

RESUME
Seorang anak laki-laki usia 8 tahun datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah
sejak 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan terus menerus. Nyeri
pada awalnya dirasakan di ulu hati dan berpindah ke perut kanan bawah. Pasien
demam terus menerus dan reda setelah minum obat sejak 2 hari SMRS. Pasien juga
merasa mual dan muntah-muntah berisi makanan lebih dari 3 kali sejak kemaren.
Nafsu makan pasien juga berkurang dan badan terasa lemas. Pada pemeriksaan
tanda-tanda vital, suhu meningkat 37,7oC. Pada pemeriksaan fisik terdapat nyeri tekan
di titik Mc Burney, Rovsing Sign (+), Defense Muscular (+), Psoas sign (+). Hasil
pemeriksaan penunjang laboratorium darah didapatkan peningkatan leukosit 21.700
sel/µl darah. Hasil pemeriksaan USG abdomen didapatkan kesan suspek appendisitis
akut.

DIAGNOSIS KERJA
Appendisitis Perforasi

PENATALAKSANAAN

1. Operasi appendiktomi

2. Inj. Sanmol 400mg/8 jam

3. Inj. Terpacef 750mg/24 jam

4. Inj. Ranitidine 50mg/12 jam

5. Inj. Rativol 30mg/12jam

Edukasi

1. Makan makanan berserat seperti sayur dan buah-buahan

2. Mobilisasi bertahap
3. Menjaga kebersihan bekas luka operasi
4. Bila ada tanda-tanda infeksi pada luka bekas operasi seperti panas, merah, nyeri,
keluar cairan berwarna kuning dan demam tinggi, segera ke RS

PROGNOSIS

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam