KEMENTERIAN RESET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
TIM BANTUAN MEDIS VERTEX
Jalan Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Telp/Fax. (0331) 337877
Jember 68121 CP TBM VERTEX : 085607209040
E-mail: bemoffkuj@ymail.com, tbmvertex.fkuj@gmail.com Web: www.tbmvertex.com

PERMOHONAN CUTI/IZIN
Kepada Yth.
Wahyu Ikhwan Nanda Mukhlish

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Mutiara Aprilina Muttaqien
NIA : VER 13-14
Dengan ini mengajukan permohonan cuti/izin mulai tanggal 8 Agustus 2016 sampai dengan
tanggal 11 Agustus 2016
Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke :
Alamat : Jalan Yos Sudarso no 12 Banyuwangi
Telepon : 085933704400

Jember, 7 Agustus 2016

Mengetahui Hormat saya,
Koor Divisi Medis,

Novail Alif Muharrom Mutiara Aprilina M.

VER 10-12 VER 13-14