UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS - FACULTAD DE MEDICINA - E.A.P.

MEDICINA HUMANA
DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA
EJERCICIOS EPIDEMIOLÓGICOS

Práctica 8. Estudios ecológicos

Dr. César Gutiérrez V.

Responda a las preguntas luego de haber leído críticamente el siguiente artículo:

Vargas MH, Campos-Bedolla P, Segura P. Asociación inversa entre asma y defectos del tubo neural: estudio
ecológico binacional. Salud Publica Mex. 2012 Jul-Aug;54(4):418-24.

Pregunta 1. ¿Cuál fue el objetivo de la investigación?

Como mencionan los autores en la introducción:

“En este contexto, el objetivo del presente estudio fue buscar una posible asociación ecológica entre DTN y
asma a través del análisis de bases de datos oficiales de México y EUA.”

Comentar con los alumnos los alcances que tienen los estudios ecológicos.

Pregunta 2. En la introducción se señala:

“Por todo lo anterior, podría especularse que la frecuencia de DTN constituye un marcador que de forma
indirecta está indicando cómo se encuentran los niveles de ingestión de donadores de metilo en una población
determinada.”
Luego de haber leído el artículo, particularmente las limitaciones señaladas por los propios autores, ¿cuán
razonable considera este supuesto planteado por los autores?

Los mismos autores señalan la limitación de este supuesto (particularmente en México). Aquí discutir con los
alumnos como una medida resumen del nivel poblacional no refleja los niveles de exposición (o enfermedad)
al nivel individual. Así mismo, discutir con los alumnos las limitaciones que en general tienen los indicadores
(no existe indicador 100% sensible ni 100% específico).

Pregunta 3. En la sección metodología, se señala que en México se trabajó con datos de incidencia de
anencefalia, espina bífida y asma. Parte del análisis consistió en hacer desgloses por grupos de edad. Así, la
tabla 1 muestra este análisis por grupos etarios. ¿Es razonable hablar de casos incidentes de anencefalia por
grupos etarios? ¿Y en el caso de espina bífida? Tomando en consideración sus respuestas a estas
interrogantes, ¿qué opinión tiene de los resultados de la tabla 1?

Definitivamente la anencefalia es incompatible con la vida, por lo que es un error el registrar este diagnóstico
posterior al nacimiento. En el caso de espina bífida, si bien puede ser compatible con la vida, su diagnóstico
es temprano. Sería muy difícil que este cuadro pase desapercibido y sea diagnosticado tardíamente ya en
una etapa escolar o posterior. Por ello, que se presente en la tabla 1 el análisis en grupos etarios que incluye
la adultez, llama la atención.

Pregunta 4. Reflexione sobre la historia natural del asma. En las figuras 1 y 2 correlaciona la incidencia y
prevalencia del asma frente a la incidencia y mortalidad por defectos del tubo neural. ¿Qué opinión puede
dar respecto a la información presentada en estas figuras y la historia natural del asma?

El asma es una enfermedad con múltiples factores asociados donde el trasfondo inmunológico es una base.
Sin embargo, las exposiciones que pueden exacerbar o gatillar la enfermedad varían y pueden presentarse
en diferentes etapas de la vida. Por ello, si bien no es lo más frecuente, hay casos de asma que se presentan
ya en la adolescencia o adultez. De ahí una inquietud: ¿una exposición gestacional podría explicar un cuadro

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que se presenta durante la adultez? Discutir esto con los alumnos, y estrategias que podrían haberse
adoptado (p.e. restringir el análisis a la incidencia en menores de cinco años).

Pregunta 5. El análisis de correlación lineal (Pearson o Spearman) es el más frecuentemente empleado en

los estudios ecológicos. La figura 1 hace este tipo de análisis, pero no con las incidencias, lo hace con el
logaritmo de las incidencias. ¿Existe entonces una relación lineal entre los indicadores?

En la figura 1, pues no. La transformación logarítmica es un cálculo matemático, pero no podemos decir que
los valores originales sigan una relación lineal. Se hace este tipo de transformación usualmente cuando se
presenta una distribución asimétrica con valores extremos.

Pregunta 6. ¿Qué implicancias tiene el cúmulo de puntos sombreados en la figura 4B?

Esos puntos can contra la hipótesis de los autores. Si bien lo mencionan en la discusión, no le dan la relevancia
que debe.

Pregunta 7. ¿Está de acuerdo con las conclusiones formuladas por los autores? Sustente su respuesta.

Recabar las opiniones de los alumnos e intercambiar ideas.

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Práctica 9. Estudios ecológicos y transversales

Dr. César Gutiérrez V.

Pregunta 1. Una investigación tuvo como objetivo evaluar el impacto que sobre la salud de los habitantes de
una ciudad minera de la sierra norte del Perú pudiera haber tenido su incipiente industrialización. Los autores
revisaron las historias clínicas de los pacientes atendidos en el Hospital Regional de la ciudad durante el
periodo 1996 al 2001 estableciendo la frecuencia anual de enfermedades relacionadas a contaminación
ambiental (respiratorias, oculares y dermatológicas). Estos datos se compararon con indicadores de
desarrollo industrial de la ciudad para el mismo periodo de estudio.
(Referencia: Ramírez A, León T. Impacto del crecimiento industrial en la salud de los habitantes de una ciudad minera del Perú. Anales
de la Facultad de Medicina. 2004;65(2):111-18)

a) ¿Qué diseño de investigación desarrollaron los autores? Sustente su respuesta

Ecológico

La evolución anual del número de casos de enfermedades relacionadas a la contaminación ambiental se

presenta en la siguiente tabla, así como la evolución del consumo de energía eléctrica en la ciudad (indicador
de desarrollo industrial):

Enfermedades Consumo de energía

Año Dermatitis Conjuntivitis
respiratorias eléctrica (kw/h)
1996 802 962 11 5 984 978
1997 1527 1414 22 7 769 817
1998 1589 2399 95 9 714 972
1999 1695 3479 112 7 996 390
2000 1600 3185 221 9 296 272
2001 2309 3411 310 9 519 152

b) Analice los datos presentados. ¿Existe relación entre este indicador de crecimiento industrial y la
morbilidad asociada a contaminación ambiental?
Se construyen tres gráficos de dispersión y se discute con los alumnos las curvas obtenidas

2500 4000

3500

2000
Enfermedades Respiratorias

3000

2500
1500
Dermatitis

2000

1000
1500

1000
500

500

0 0
4000000 6000000 8000000 10000000 12000000 4000000 6000000 8000000 10000000 12000000

Consumo de energía eléctrica (kw/h) Consumo de energía eléctrica (kw/h)

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350

300

250
Conjuntivitis

200

150

100

50

0
4000000 6000000 8000000 10000000 12000000

Consumo de energía eléctrica (kw/h)

c) ¿Podría trasladarse este análisis a aplicaciones en el nivel individual?

Pues claramente no. Discutir con los alumnos la falacia ecológica.

Pregunta 2. La obesidad, junto a problemas de salud la migraña, comparte características fisiopatológicas

comunes, que incluyen la inflamación sistémica y alteraciones en las citoquinas derivadas del tejido adiposo.
A pesar de las similitudes bioquímicas y epidemiológicas, la asociación entre obesidad y migraña se ha
observado de manera inconsistente. Para estudiar tal asociación, un grupo de 3573 mujeres en edad fértil
fueron entrevistadas, obteniendo información sobre su peso, talla y presencia de diagnóstico de migraña. En
612 participantes se constató sobrepeso y en 338 obesidad. Se registró un total de 644 participantes con
diagnóstico de migraña, 110 entre quienes tenían sobrepeso y 85 entre quienes presentaban obesidad.
(Adaptado de: Headache. 2011 Apr; 51(4): 559–569.)

2.1. ¿A qué diseño corresponde el presente estudio? Fundamente su respuesta.

Transversal

2.2. ¿Están el sobrepeso y la obesidad asociados a la migraña? Haga los cálculos necesarios e interprete.

Peso Migraña OR sobrepeso vs normal = (110 x 2174) / (502 x 449) = 1.06

Sí No IC95% 0.84 a 1.33
Obesidad 85 253 338
Sobrepeso 110 502 612 OR obesidad vs normal = (85 x 2174) / (253 x 449) = 1.63
Normal 449 2174 2623 IC96% 1.25 a 2.12
644 3573

Los intervalos de confianza han sido calculados con la aplicación EPI INFO para celulares.

Pregunta 3. La desnutrición y la anemia en menores de 5 años han sido reconocidas como importantes
problemas de salud pública. En el país, durante el desarrollo de la ENDES 2011 (Encuesta Demográfica y de
Salud Familiar) se recabó información sobre 349 niños menores de 5 años de la región Loreto. Una de las
variables socio-demográficas analizada fue el grado de instrucción de la madre (primaria: 188, secundaria:
126 y superior: 35). Luego de la medición de la talla de los niños, 123 presentaban desnutrición crónica (81

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entre las madres con educación primaria y 36 entre las madres con educación secundaria). Por otro lado,
luego de la determinación de hemoglobina, se clasificó como casos de anemia a 154 niños (90 entre las
madres con educación primaria y 51 entre las madres con educación secundaria).

3.1. ¿A qué diseño corresponde el presente estudio? Señale las ventajas y desventajas del diseño.
Transversal

3.2. ¿Está el grado de instrucción de las madres asociado a la desnutrición crónica en niños menores de 5
años de la región Loreto? Haga los cálculos necesarios e interprete.

Instrucción Desnutrición OR secundaria vs primaria = (36 x 107) / (90 x 81) = 0.53

Sí No IC95% 0.33 a 0.86
Superior 6 29 35
Secundaria 36 90 126 OR superior vs primaria = (6 x 107) / (29 x 81) = 0.27
Primaria 81 107 188 IC95% 0.11 a 0.69
123 349

Los intervalos de confianza han sido calculados con la aplicación EPI INFO para celulares.

3.3. ¿Está el grado de instrucción de las madres asociado a la anemia en niños menores de 5 años de la región
Loreto? Haga los cálculos necesarios e interprete.

Instrucción Anemia OR secundaria vs primaria = (51 x 98) / (75 x 90) = 0.74

Sí No IC95% 0.47 a 1.17
Superior 13 22 35
Secundaria 51 75 126 OR superior vs primaria = (13 x 98) / (22 x 90) = 0.64
Primaria 90 98 188 IC95% 0.31 a 1.35
154 349

Los intervalos de confianza han sido calculados con la aplicación EPI INFO para celulares.

Nota: en ambos casos también puede hacerse el cálculo poniendo como grupo de comparación a la
instrucción superior, en ese caso los OR salen como riesgo.

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Práctica 10. Estudios casos y controles

Dr. César Gutiérrez V.

Pregunta 1. El carcinoma basocelular (CBC) es una enfermedad compleja, su etiología es todavía poco clara
y a pesar de su frecuencia hay pocos datos sobre factores de riesgo. Un estudio evaluó factores de riesgo
potenciales para carcinoma basocelular en una población de Córdoba (Argentina). Este estudio incluyó un
grupo de 88 pacientes recientemente diagnosticados de CBC y otro grupo de 88 pacientes entre quienes,
después de un examen clínico, se descartó la enfermedad. Los potenciales factores de riesgo evaluados
fueron: fototipos I, II y III, exposición solar recreativa (ESR) alta después de los 20 años de edad, exposición
solar alta en vacaciones en la playa y la presencia de queratosis actínicas. Cuarenta y cuatro sujetos con
carcinoma basocelular refirieron presentar ESR alta después de los 20 años, mientras que, entre las personas
sin CBC, 76 refirieron tener ESR intermedia o baja después de los 20 años. (Adaptado de: Medicina (Buenos
Aires). 2005;65(6):495-500)
1.1. ¿A qué diseño corresponde el presente estudio? Fundamente su respuesta.
Casos y controles. Enfatizar con los alumnos las características de este diseño.
1.2. ¿Es la exposición solar recreativa alta después de los 20 años de edad un factor de riesgo para carcinoma
basocelular? Haga los cálculos necesarios e interprete.

Exposición solar CBC OR = (44 x 76) / (12 x 44) = 6.33

recreativa Sí No La exposición solar recreativa alta sí es un factor de riesgo
Alta 44 12 (elevado) para carcinoma basoceluar.
Intermedia/baja 44 76
88 88
Las personas con ESR alta tienen 6 veces el riesgo (o la probabilidad) de presentar carcinoma basocelular
en comparación con las personas que tienen ESR intermedia o baja.

Pregunta 2. Un grupo de investigadores en Taiwán llevó a cabo un estudio con la finalidad de determinar
factores asociados a la recurrencia de tuberculosis. Para esto, identificaron 152 pacientes con diagnóstico de
recurrencia de tuberculosis de los registros de la base de datos nacional de asegurados de Taiwán, entre los
años 1998 y 2010. Así mismo, de la misma base de datos, por cada paciente con recurrencia de tuberculosis
seleccionaron de manera aleatoria 4 pacientes con diagnóstico de tuberculosis que no presentaron
recurrencia de la enfermedad. Al analizar los posibles factores asociados a la recurrencia de tuberculosis, se
encontró un total de 165 pacientes con diabetes, 121 de ellos no presentaron recurrencia de tuberculosis.
(Adaptado de: PLoS One. 2015; 10(5): e0124822.)
2.1. ¿A qué diseño corresponde el presente estudio? Fundamente su respuesta.
Casos y controles.
2.2. ¿Es la diabetes un factor de riesgo para la recurrencia de tuberculosis? Haga los cálculos necesarios e
interprete.
Diabetes Recurrencia TB OR = (44 x 487) / (121 x 108) = 1.64
Sí No
Sí 44 121 165
No 108 487 La diabetes sí es un factor de riesgo (leve) para la recurrencia
152 608 de tuberculosis.
(152 x 4)

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Las personas con diabetes tienen 64% mayor riesgo (o probabilidad) de presentar recurrencia de
tuberculosis en comparación con las personas no diabéticas.

Pregunta 3. Si bien es conocido que el tabaquismo es un factor de riesgo para infarto cerebral, existen pocos
datos sobre la relación dosis-respuesta entre el tabaquismo y el riego de infarto cerebral en mujeres. Un
grupo de investigación identificó a 392 mujeres entre 15 y 49 años de edad que fueron hospitalizadas por un
primer episodio de infarto cerebral en Baltimore y Washington entre 2001 y 2003. Paralelamente, seleccionó
un grupo de 396 mujeres sin antecedentes de infarto cerebral, del mismo grupo de edad, mediante un
sistema de identificación aleatoria de números telefónicos. Mediante entrevistas personales se obtuvo el
antecedente de consumo de tabaco. En total, 441 participantes no eran fumadoras (177 entre quienes
tuvieron un infarto cerebral). El consumo de cigarrillos se clasificó en 1-10/día; 11-20/día; 21-39/día y
40+/día, correspondiendo estos niveles de consumo a 158, 132, 26 y 31 participantes en general,
respectivamente. Entre las participantes que tuvieron infarto cerebral, estos niveles de consumo
correspondieron a 92, 80, 18 y 25 mujeres, respectivamente. (Adaptado de: Stroke. 2008; 39(9): 2439–2443.)

3.1. ¿Qué diseño desarrollaron los autores? Fundamente su respuesta.

Casos y controles.
3.2. ¿Existe una relación dosis-respuesta entre el consumo de cigarrillos y el riesgo de infarto cerebral? Haga
los cálculos necesarios y comente su respuesta.

Cigarrillos Casos Controles OR

40+/d 25 6 (25 x 264 ) / (6 x 177) = 6.21
21–39/d 18 8 (18 x 264 ) / (8 x 177) = 3.36
11–20/d 80 52 (80 x 264 ) / (52 x 177) = 2.29
1–10/d 92 66 (92 x 264 ) / (66 x 177) = 2.08
No fumadora 177 264
392 396

Sí existe una relación dosis-respuesta, a mayor consumo de cigarrillos, mayor el riesgo de infarto cerebral
en mujeres.

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Práctica 11. Estudios de cohortes

Dr. César Gutiérrez V.

Pregunta 1. La tasa de transmisión vertical (TV) del VIH de la madre al niño puede ser notablemente reducida
con una serie de medidas, entre ellas el parto por cesárea electiva, la que ha pasado a formar parte de las
normas peruanas para la prevención de la TV del VIH. Se podría suponer que debido a su estado de infección
las mujeres VIH reactivas tendrían un mayor riesgo de infecciones posoperatorias tras una cesárea. Se realizó
un estudio en el cual se revisaron las historias clínicas de dos grupos de mujeres a quienes se les realizó
cesárea electiva entre enero de 2004 y febrero de 2012 en el Instituto Materno Perinatal (ex Maternidad de
Lima), diferenciadas por su estado de infección por el VIH (documentado por pruebas de ELISA y Western
Blot). Cada grupo estuvo conformado por 237 mujeres, y se registró en total 56 casos de complicaciones
infecciosas posteriores a la cesárea (infección de herida operatoria, endometritis, infección urinaria y fiebre
sin foco aparente), presentándose 23 de estos casos entre las mujeres sin infección por VIH. (Adaptado de:
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(4):444-51)
1.1. ¿A qué diseño corresponde el presente estudio? Fundamente su respuesta.
Cohortes (no concurrente / histórico / retrospectivo). Reforzar con los alumnos las características de los
estudios de cohortes y la diferencia entre estudios de cohortes concurrentes y no concurrentes.
1.2. ¿Existe asociación entre la infección por VIH y la presencia de complicaciones infecciosas post-cesárea?
Haga los cálculos necesarios e interprete.
RR = (33/237) / (23/237) = 1.43
IC95%: 0.87 a 2.37 (calculado con la aplicación de EPI-INFO para celulares)
Por lo tanto, no existe asociación.
1.3. Si una gestante con infección por VIH es sometida a una cesárea y presenta posteriormente una
complicación infecciosa ¿cuál es la probabilidad que la complicación infecciosa se atribuya al estado de
infección por VIH? Haga los cálculos necesarios e interprete.
No hay impacto pues no se corrobora la asociación en la pregunta previa.

Pregunta 2. El trabajo en turnos nocturnos altera los ritmos circadianos y por ello se le ha asociado con
obesidad, síndrome metabólico y desregulación de la glucosa. Sin embargo, su asociación con diabetes tipo
2 sigue sin estar clara. Se realizó un estudio en el que se seleccionó una muestra de 2586 mujeres que
realizaban guardias nocturnas (enfermeras), así como otra muestra de 1934 enfermeras que trabajaban sólo
turnos diurnos. Al inicio del estudio las participantes no presentaban diabetes, enfermedades
cardiovasculares ni cáncer. Durante cinco años se realizaron visitas semestrales a las participantes. Al final
del estudio hubo un 9.2% y 6.1% de pérdidas de seguimiento en el primer y segundo grupo respectivamente;
de la misma manera se diagnosticaron 685 casos de diabetes mellitus tipo 2 (DM2), 64.96% de los mismos
entre las enfermeras que trabajaban turnos nocturnos. Adaptado de: PLoS Med. 2011;8(12):e1001141.
2.1. ¿A qué diseño corresponde el presente estudio? Justifique su respuesta.
Diseño: cohortes
2.2. Mencione los criterios de Hill que se pueden desprender del enunciado y del análisis que se puede
realizar con los datos proporcionados.
Temporalidad, fuerza de asociación y plausibilidad biológica. Recordar con los alumnos la importancia de
los criterios de Hill.

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2.3. ¿Qué proporción se los nuevos casos de DM2 en las enfermeras que hacen turnos nocturnos se puede
atribuir a la realización de dichos turnos? Haga los cálculos necesarios e interprete.

Previamente, calcular el RR y verificar si es significativo: RR = 1.43 (IC95% 1.24 a 1.66)

DM2(+) DM2(-) FER = ((445 / 2348) – (240 / 1816)) / (445 / 2348) =

30.27%
Turno noche (+) 445 2348
Turno noche (-) 240 1816
685

Pregunta 3. Después de la hipertensión arterial, el asma es la enfermedad crónica más común en la atención
primaria en el Reino Unido, con una prevalencia del 6%. La depresión también tiene una alta prevalencia en
la atención primaria de entre 5 y 10%. No está claro si existe una asociación entre el asma y la depresión. En
algunas poblaciones se ha descrito que hasta el 50% de los pacientes con asma presentan síntomas de
depresión clínicamente significativa. Un grupo de investigadores ingleses desarrollaron un estudio en el cual
seleccionaron a todos los pacientes mayores de 16 años con diagnóstico de asma incidente en su registro de
atención primaria (GPRD) entre el 01 de enero de 1995 y 31 de diciembre 1996 (11 275 pacientes).
Paralelamente, se seleccionó un grupo de pacientes que no habían recibido un diagnóstico de asma en el
mismo periodo de estudio de la misma base GPRD (relación 1:1). En el rastreo, que culminó el 31 de diciembre
de 2006, se indagó solamente por el primer episodio depresivo diagnosticado, para prevenir una sobre-
estimación. En total se registraron 3105 casos de depresión, de los cuales 1353 correspondían al grupo
control (no asmáticos). Adaptado de: Walters P, Schofield P, Howard L, et al. PLoS One. 2011;6(6):e20750.
3.1. ¿A qué diseño corresponde el presente estudio? Indique dos características de este diseño.
Diseño: cohortes
3.2. ¿Están relacionados el asma y la depresión? Haga los cálculos necesarios e interprete.
RR = (1 752 / 11 275) / (1 353 / 11 275) = 1.29 (IC95% 1.21 a 1.38)

Pregunta 4. Se desarrolló un estudio con el objetivo de estimar el riesgo de infarto agudo de miocardio entre
pacientes con trastorno bipolar durante seis años de seguimiento. Este grupo de pacientes se comparó con
un grupo de control, que consistió en pacientes que se sometieron a intervenciones quirúrgicas por
apendicitis aguda durante el mismo período (1997-2002), a quienes se les descartó trastorno bipolar. Los
pacientes hospitalizados por trastorno bipolar seleccionados fueron 1200 y los pacientes con apendicectomía
4800 (relación 1 a 4). Al completar los seis años de seguimiento, 30 pacientes pacientes con trastorno bipolar
desarrolló infarto agudo de miocardio, en comparación a 80 pacientes del grupo control. (Adaptado de:
Psychosom Med. 2008; 70(1):73-6.)
4.1. ¿A qué diseño corresponde el presente estudio? Fundamente su respuesta
Estudio de cohortes
4.2. ¿El trastorno bipolar es un factor de riesgo para el infarto agudo de miocardio? Haga los cálculos
necesarios e interprete los resultados.
RR = (30 / 1200) / (80 / 4800) = 1.50 (IC95% 0.99 a 2.27)

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Por lo tanto, no existe asociación. Discutir con los alumnos el tema de la potencia en las investigaciones.
Estrictamente, el resultado no es significativo. Sin embargo, el límite inferior del intervalo de confianza es
0.99, lo que significa que un tamaño de muestra mayor encontraba un resultado estadístiacmente
significativo.

4.3 Si un paciente con trastorno bipolar desarrolla un infarto agudo de miocardio ¿Cuál es la probabilidad
que el infarto sea consecuencia del trastorno bipolar?
No hay impacto pues no se corrobora la asociación en la pregunta previa.

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