PRESENTASI KASUS PSIKOTIK

“Psikosis Akut”

Dosen Pembimbing:
dr. Basiran, Sp.KJ

Disusun oleh :
Wulan Zumaroh Azmi G4A016026
Alifah Zata Yumni G4A016024
Sri Nurhayati G4A016045
Muharramadina F R G4A016046
Mifathul Falah Yuni Alfi G4A016103
Mas Anto Arif Wibowo G4A016122
Astarie Bella Larasati G4A015092

SMF ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS
BANYUMAS

2018
 LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS PSIKOTIK

“Psikosis Akut”

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik

di bagian Ilmu Kesehatan Jiwa RSUD Banyumas

Telah disetujui dan dipresentasikan

padatanggal: Mei 2018

Disusunoleh:
Wulan Zumaroh Azmi G4A016026
Alifah Zata Yumni G4A016024
Sri Nurhayati G4A016045
Muharramadina F R G4A016046
Mifathul Falah Yuni Alfi G4A016103
Mas Anto Arif Wibowo G4A016122
Astarie Bella Larasati G4A015092

Purwokerto, Mei 2018

Dosen Pembimbing

dr. Basiran, Sp.KJ

 KATA PENGANTAR

Segala puji syukur penyusun panjatkan kepada Allah SWT atas berkat,
rahmat, hidayah dan inayah-Nya, sehingga Presentasi Kasus berjudul Psikosis
Akut ini dapat diselesaikan.
Presentasi kasus ini merupakan salah satu tugas di SMF Ilmu Kesehatan
Jiwa. Penyusunan kasus ini memiliki banyak kekurangan. Oleh karena itu
penyusun mengharapkan saran dan kritik untuk perbaikan penulisan di masa yang
akan datang.
Penyusun mengucapkan banyak terima kasih kepada: dr. Basiran, Sp.KJ
selaku dosen pembimbing, dokter-dokter spesialis jiwa di SMF Ilmu Kesehatan
Jiwa RSUD Banyumas, orangtua serta keluarga penulis atas doa, dan dukungan
yang tidak pernah henti diberikan kepada penulis dan rekan-rekan co-assisten
Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa atas semangat dan dorongan serta bantuannya.
Semoga presentasi kasus ini dapat memberikan manfaat bagi semua pihak.

Purwokerto, Mei 2018

Penulis
 LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
1. Nama : Nn. B
2. Usia : 17 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Suku : Jawa
6. Status Perkawinan : Tidak Menikah
7. Pendidikan : SMA
8. Pekerjaan : Siswi
9. Alamat : Ketanda 6/3Banyumas
10. Tanggal Periksa : 17 Mei 2018

B. Autoanamnesis
Lokasi : Bangsal Bima RSUD Banyumas
Tanggal : 17 Mei 2018
Identitas narasumber 1 (Alloanamnesis) :
Nama : Tn. Karsim
Usia : 45 tahun
JenisKelamin : Laki laki
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SMP
Alamat : Ketanda 6/3 Banyumas
Hubungan : Ayah kandung
1. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan ketakutan
2. Keluhan Tambahan
Tidak berani tidur sendiri, marah, berbicara ngelantur.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Banyumas tanggal 11 Mei 2018
karena tiba-tiba pasien merasa ketakutan. Pasien tidak berani tidur sendiri
 dan sering berbicara ngelantur. Pasien juga sering tiba-tiba ingin keluar
rumah kemudian marah dan menangis karena dilarang pergi.
Sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan serupa dan dirawat
di RSUD Banyumas selama 11 hari, kemudian kondisi pasien sudah
membaik dan kembali beraktifitas di sekolah. Sekitar 2 bulan lalu pasien
dibawa ke RSUD Banyumas karena dua hari tidak bisa tidur, dan sering
berbicara ngelantur sehingga pasien merasa kelelahan.
Ayah pasien mengatakan pada awalnya sekitar 2 bulan lalu, pasien
mengeluhkan pandangannya terasa gelap setelah pulang dari ujian dan
dijemput oleh ibunya. Pasien mengatakan ada orang berpawakan tinggi
dan berbaju putih yang membuatnya merasa ketakutan. Setelah itu pasien
sering melamun dan berbicara ngelantur. Pasien mengaku pernah
mendengar ada bisikan-bisikan, kemudian pasien dibawa ke RSUD
Banyumas hingga keadaan pasien baik dan dapat kembali beraktifitas
seperti semula.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mempunyai keluhan yang sama sebelumnya. Pasien tidak
memiliki riwayat penyakit lainnya seperti hipertensi, kencing manis,
penyakit jantung dan ginjal disangkal.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat gangguan jiwa pada silsilah keluarga. Keluarga
pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama.
6. Silsilah Keluarga

46tahun 37 tahun

17tahun 14tahun 11tahun

 Keterangan :
Laki-laki :
Perempuan :
Pasien : Tanda panah
Menderita gangguan jiwa : warna biru
Meninggal dunia :
7. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasiena adalah seorang siswi SMA. Pasien adalah anak pertama
dari 3 bersaudara. Adik pasien bersekolah pada tingkat SD dan belum
sekolah. Pasien tinggal bersama neneknya. Hubungan pasien dengan
keluarga saat ini baik. Pasien pernah menjalin hubungan dengan seorang
laki-laki namun saat menjelang ujian ibu pasien meminta paisen untuk
memilih untuk sekolah atau berkeluarga. Pasien berkepribadian tertutup
dan sulit untuk mengungkap kan perasaan dan bercerita tentang suatu hal
kepada orang lain. Menurut keluarga pasien suka terlalu memikirkan
segala sesuatu.
8. Riwayat Pribadi
a. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir dari ibu G1P0A0 usia 18 tahun, lahir di rumah dan
dibantu oleh dukun bayi dan bidan. Lahir secara pervaginam dengan
berat badan 3,3 kg, tidak ada penyulit saat kehamilan maupun
persalinan, dan masa kehamilan 9 bulan.
b. Masa Kanak-Kanak
Pasien merupakan anak yang pendiam dan tertutup. Pasien
merupakan anak yang mendapat perhatian dari orang tua, kakek,
nenek, dan kedua saudaranya. Saat kecil pasien bermain dengan
teman-teman lingkungan rumahnya.
c. Masa Remaja
Pasien merupakan remaja yang cukup pintar dan berpestasi di
sekolah. Pasien mendapat peringkat pertama dikelas. Teman-
temannya sering mencontek. Menurut keterangan guru pasien,
 teman-teman pasien sering berkelompok namun pasien termasuk
anak yang berbaur dan tidak berkelompok. Saat SMA pasien tinggal
bersama neneknya. Sehari-hari pasien membantu neneknya
mengurus rumah dan tetap bergaul dengan masyarakat sekitar serta
teman-teman seusianya.

9. Kesimpulan anamnesis
a. Pasien seorang perempuan, 18 tahun, belum menikah, beragama
islam, suku bangsa Jawa Indonesia, lulusan SMA.
b. Pasien dibawa Ibu kandung pasien ke IGD RSUD Banyumas tanggal
11 Mei 2018 karena ketakutan.
c. Selain itu pasien mengeluhkan tidak berani tidur sendiri, marah,
berbicara ngelantur.
d. Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya dan tidak
mempunyai riwayat penyakit organik.
e. Faktor pencetus: masalah pribadi dan keluarga
f. Kecenderungan kepribadian : tertutup, sering kali memikirkan hal
kecil sampai berlarut-larut, curiga terhadap orang lain.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Vital Sign dan Antropometri
a. Tekanandarah : 110/70 mmHg
b. Nadi : 84 kali /menit
c. Frekuensinafas : 20 kali /menit
d. Suhubadan : 36,0ºC
e. Beratbadan : 54 kg
f. Tinggibadan : 160 cm

2. Status Generalis
a. Kepala : mesocephal
b. Mata : conjunctiva anemis -/- sklerai ikterik -/- , pupil
Bulat isokor 3/3 mm
c. Hidung : nafas cuping hidung -/-
 d. Mulut : sianosis -/-
e. Paru
Inspeksi : Dada kanan dan kiri simetris
Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan tidak ada
f. Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis terlihat di SIC V LMC sinistra
Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas kiri atas SIC II LPS sinistra
Batas kanan atas SIC II LPS dekstra
Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra
Batas kanan bawah SIC IV LPS dekstra
Auskultasi : S1 > S2, reguler, bising jantung tidak ada
g. Abdomen
Inspeksi : Simetris, venektasi tidak ada, sikatrik tidak ada,
massa tidak ada
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Defans muskular tidak ada, nyeri tekan epigastrium
tidak ada, tidak teraba massa, hepar tidak teraba
membesar, limpa tidak teraba
h. Ekstremitas: edema -/- , sianosis -/-, KM 5/5/5/5

Pemeriksaan N. Cranialis: III, IV, VI VII, XII dalam batas normal

D. Pemeriksaan Psikiatri
1. Kesan umum
a. Penampilan : tampak sakit jiwa
b. Pandangan mata : hidup
2. Kesadaran : compos mentis
3. Sikap : kooperatif
4. TingkahLaku : hiperaktif
 5. Orientasi
a. Tempat : baik
b. Orang : tidak baik
c. Waktu : baik
d. Suasana : baik
6. Proses pikir
a. Bentuk pikir : non realistik
b. Isi pikir : waham (+) curiga, bersalah, thought of
withdrawal, obsesi
c. Progresi pikir : talk aktiv, inkoherensi, inrelevansi, ekolalla
7. Roman muka : hipomimik
8. Mood : autimik
9. Afek : tumpul
10. Gangguan persepsi : halusinasi auditorik, halusinasi visual
11. Hubungan jiwa : baik
12. Perhatian : mudah ditarik mudah dicantum
13. Gangguan memori : - (pasien dapat mengingat memori jangka
pendek dan jangka panjang)
14. Gangguan inteligensia : - (pasien dapat menjawab sesuai dengan
pendidikan dan usia)
15. Insight/Tilikan : Baik, derajat 3

E. Sindrom-Sindrom
1. Sindrom psikosis akut

F. Diagnosis Banding
1. Psikosis Polimorfik Akut dengan gejala Skizofren (F23.1)
2. Gangguan PsikotikLir-skizofrenia (F23.2)
3. Insomnia Non Organik (F51.0)

G. Diagnosis Multiaxial
Axis I : Gangguan Psikosis Akut
Axis II :Gangguan kepribadian paranoid
Axis III :Tidak ada diagnosis untuk aksis ini
Axis IV :Masalah pribai dan keluarga
Axis V :GAF 70-61 (Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).
H. Penatalaksanaan
1. Terapi Farmakologis
a. Injeksi Diazepam 1 amp
b. Injeksi Lodomer 1 amp
c. Triheksipenidil 2x1 mg PO
d. Risperidon 2 x 1 mg PO
e. Clorpomazin 1 x 10 mg PO
f. Clozapin 3 x 25 mg PO
2. Terapi Non-farmakologis
a. Psikoterapi edukatif
1) Terhadap pasien : Memberikan informasi dan edukasi kepada
pasien mengenai penyakitnya, kondisinya, faktor pencetus, serta
rencana rujuk Sp.KJ untuk pengobatan selanjutnya.
2) Terhadap keluarga :
a) Memberikan informasi dan edukasi mengenai penyakit
pasien, gejala, faktor penyebab dan pencetus, komplikasi,
pengobatan, dan prognosis.
b) Meminta keluarga pasien untuk selalu mendukung proses
pengobatan, mengontrol minum obat (sesuai petunjuk dokter,
tidak menghentikan minum obat tanpa seizin dokter),
mendampingi pasien dan menjaga kondisi stabil pasien serta
memberikan dukungan emosi terhadap pasien.
b. Psikoterapi suportif
1) Memberikan motivasi kepada pasien untuk bercerita kepada
keluarga atau teman terdekat mengenai masalahnya.
2) Memberikan motivasi kepada pasien untuk minum obat secara
teratur dan sesuai petunjuk dokter serta semangat dalam
menjalankan terapi.
 3) Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan berbagai
aktivitas yang produktif dan memulai untuk bersosialisasi dengan
lingkungan.

I. Prognosis
1. Premorbid
Indikator Pasien Prognosis
Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada Bonam
Pola Asuh Keluarga Tidak baik Dubia
Kepribadian Premorbid Tertutup Dubia
Stressor Psikososial Ada Dubia
Sosial ekonomi Tidak Bonam
Riwayat penyakit yang sama Tidak Bonam

2. Morbid
Indikator Pasien Prognosis
Onset usia Remaja Bonam
Jenis penyakit Psikotik Dubia
Perjalanan penyakit Akut Bonam
Kelainan organik Tidak ada Bonam
Respon terapi Baik Bonam

Kesimpulan prognosis : dubia ad bonam

J. Kesimpulan
1. Seorang perempuan, berusia 17 tahun, beragama Islam, suku Jawa,
pendidikan terakhir SMP, belum menikah. Pasien adalah seorang siswa
SMA. Pasien datang ke IGD RSUD Banyumas dibawa oleh keluarga
pasien pada tanggal 11 Mei 2018 dengan keluhan ketakutan.
2. Pada pasien terdapat sindrom Psikosis Akut (Halusinasi, Waham, iritabel)
3. Diagnosis multiaxial
Axis I : Gangguan Psikosis Akut
Axis II : Gangguan kepribadian paranoid
 Axis III : Tidak ada diagnosis untuk aksis ini
Axis IV : Masalah pribadi dan keluarga.
Axis V : GAF 70-61 (Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).
4. Terapi
a. Terapi farmakologis
1) Injeksi Diazepam 1 amp
2) Injeksi Lodomer 1 amp
3) Triheksipenidil 2x1 mg PO
4) Risperidon 2x1 mg PO
5) Clorpomazin 1x10 mg PO
6) Clozapin 3x25 mg PO
b. Terapi non-farmakologis
1) Psikoterapi edukatif
2) Psikoterapi supportif