You are on page 1of 2

CONTOH INSTRUMEN AUDIT KLINIS

TOPIK AUDIT : PELAKSANAAN INFORMED CONSENT PADA PELAKSANAAN BEDAH MINOR

No Kriteria Nomor Rekam Medis Pasien

Y T TB Y T TB Y T TB Y T TB Y T TB Y T TB Y T TB Y T TB Y T TB

A PEMBERIAN
PENJELASAN
1 Jenis tindakan

2 Manfaat
tindakan
3 Risiko jika
tidak
dilakukan
4 Risiko jika
dilakukan
5 Prosedur
tindakan
6 …dst
B PENANDA-
TANGANAN
1 Pemberi
informasi
2 Penerima
Informasi
C PENANDA-
TANGANAN
PERSETUJUAN
1 Dokter yang
akan
melakukan
tindakan
2 Pasien/wali

3 Saksi

You might also like