Instrumen PMKP 3-4 April 2018 - 3

instrumen 13-14 Maret 2018 1
dr Luwiharsih, MSc

JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS 2011 - sekarang
Ka Kompartemen Mutu PERSI 2015 – 2018
PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 20 01 – 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

Rumah sakit perlu
Dalam rangka
meningkatkan mutu mempunyai program
pelayanan dan (PMKP) yang menjangkau
menjamin keselamatan
pasien di RS keseluruh unit kerja di
rumah sakit.

Perlu ada komunikasi
dan koordinasi yang
baik antara para
Agar program PMKP kepala bidang/divisi
dapat berjalan medis, keperawatan,
dengan baik penunjang medis,
penunjang dan
administrasi dan
keuangan

Perlu dibentuk
komite/tim PMKP atau
Agar koordinasi dan bentuk organisasi
komunikasi dapat lainnya sebagai
berjalan dengan baik koordinator program
PMKP

Program Berdampak
Perlu
PMKP peningkatan
pendekatan
menjang mutu pada
komprehen
kau setiap semua aspek
sif
unit di RS pelayanan

Pendekatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
• Direktur rumah sakit, para kepala bidang/divisi serta

kepala unit dan departemen di rumah sakit :
o wajib mendorong dilaksanakannya program (PMKP)
o berupaya untuk mendorong terlaksananya budaya mutu
dan keselamatan (quality and safety culture)
o secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan
variasi;
o menggunakan data agar fokus kepada prioritas isu.
o berupaya untuk menunjukan perbaikan yang
berkelanjutan.

Pendekatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Untuk melaksanakan program PMKP perlu :

• Dukungan Direktur dan Kepala
Bidang/Divisi serta Kepala Unit/ Instalasi
pelayanan terhadap program
keseluruhan rumah sakit;
• Melatih dan melibatkan lebih banyak staf;

GAMBARAN UMUM
• Menetapkan prioritas yang lebih jelas

tentang apa yang yang akan diukur dan
dievaluasi;
• Membuat keputusan berdasarkan
pengukuran data; dan
• Melakukan perbaikan berdasarkan
perbandingan dengan rumah sakit
lainnya, baik nasional dan internasional.
FOKUS AREA
Pengelolaan Kegiatan Peningkatan Mutu

1.
Dan Keselamatan Pasien
Pemilihan, Pengumpulan, Validasi, Analisis

2.
Data Indikator Mutu
Pelaporan Dan Analisis Insiden

3.
Keselamatan Pasien
FOKUS AREA
4. Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan
5. Manajemen Risiko

Pengelolaan Kegiatan
Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien

PENGELOLAAN KEGIATAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Standar PMKP 1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk

organisasi lainnya yang kompeten untuk mengelola
kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Pengukuran mutu
pelayanan klinis di
tingkat RS
KOMITE PMKP
dilengkapi dengan
uraian tugas
Pengukuran mutu di
seluruh unit di RS
PIC data
1. Ada SK Penetapan dari Direktur RS
2. Sudah mempunyai sertifikat pelatihan PMKP
3. Uraian tugas Komite/Tim PMKP sbb :
a) Motor penggerak penyusunan program PMKP RS
b) Monitor dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja
c) membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan

dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu dan
menindaklanjuti hasil capaian indikator.
9 MARET 2018 17
d) melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di
tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas RS secara
keseluruhan. Prioritas program RS ini harus terkoordinasi dengan baik dalam
pelaksanaanya
e) menentukan profil indikator mutu, metode analisis dan validasi data dari data
indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit.
f) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data dan

bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan
9 MARET 2018 18
g) menjalin komunikasi yg baik dng semua pihak terkait dan menyampaikan
masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien.
h) terlibat secara penuh dlm keg. Diklat PMKP
i) bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah -2 mutu secara rutin

kepada semua staf.
j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program

PMKP
4. Membuat laporan kegiatan
9 MARET 2018 19
• Ada SK penetapan Pennaggung Jawab/PIC data di unit
• Sudah mempunyai sertifikat pelatihan PMKP
• Mempunyai tugas mencatat, mengumpulkan data, analisis data di

unit sesuai ketentuan serta melaporakan hasil pengumpulan data
ke Komite/Tim PMKP
9 MARET 2018 20
Elemen penilaian PMKP 1 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit telah R Regulasi tentang komite/ tim 10 TL

membentuk komite/tim PMKP PMKP atau bentuk organisasi - -
atau bentuk organisasi lainnya lainnya lengkap dengan uraian 0 TT
untuk mengelola kegiatan tugas
sesuai peraturan perundang-
undangan termasuk uraian
tugas yang meliputi a) sampai
dengan j) yg ada di maksud
dan tujuan (R)

2. Direktur RS menetapkan R Regulasi tentang 1 TL

penanggung jawab data penetapan penanggung 0 -
di masing-masing unit jawab data di masing-
- TT
kerja. (R) masing unit kerja oleh
0
Direktur RS

Sudah
mengikuti
pelatihan
Komite PMKP
PMKP
Tim
peningkatan Tim KPRS
mutu
PIC data

3. Individu didalam komite/tim D Bukti sertifikat pelatihan komite/ 10 TL

PMKP atau bentuk organisasi tim PMKP dan 5 TS
lainnya dan penanggung penanggungjawab data 0 TT
jawab data telah dilatih dan
kompeten. (D)
W • Komite PMKP
• Penanggung jawab data

4. Komite/tim PMKP atau D Bukti laporan tentang 10 TL

kegiatan komite/tim PMKP 5 TS
bentuk org. lainnya telah 0 TT
melaksanakan W Komite/tim PMKP
kegiatannya. (D,W)

Standar PMKP 2
• Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang

peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan
ilmu pengetahuan dan informasi terkini dan
perkembangan konsep peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan PMKP 2
Secara rinci referensi dan informasi terkini yang diperlukan rumah sakit
dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien meliputi:
a) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk

mendukung asuhan pasien terkini, misalnya pedoman nasional
pelayanan kedokteran dan international clinical guidelines Informasi
lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit , misalnya data indikator mutu di
tingkat nasional atau internasional.
b) Peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan

pasien di RS termasuk pedoman-2 yg dikeluarkan oleh pemerintah
Secara rinci referensi dan informasi terkini yang diperlukan rumah sakit
dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien meliputi:
c) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk

mendukung penelitian (khusus untuk rumah sakit pendidikan
d) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk

mendukung terselenggaranya manajemen yang baiK
e) Informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit , misalnya data

indikator mutu di tingkat nasional atau internasional.

1. Rumah sakit mempunyai pedoman R Regulasi tentang 10 TL

peningkatan mutu dan keselamatan pedoman PMKP - -
pasien sesuai dengan referensi 0 TT
terkini. (lihat juga TKRS 4 EP 1) (R)

2. RS mempunyai referensi yang D Bukti daftar dan bahan 10 TL

dipergunakan untuk meningkatkan referensi peningkatan
5 TS
mutu asuhan klinis dan proses mutu asuhan klinis dan
0 TT
kegiatan manajemen yang lebih proses kegiatan
baik, yang antara lain meliputi a) manajemen
sampai dengan e) yang ada di W
maksud tujuan untuk rumah sakit Komite PMKP
pendidikan dan kecuali b) untuk
rumah sakit non pendidikan. (D,W)

3. Komite medis dan D Bukti daftar dan bahan 10 TL

referensi asuhan klinis 5 TS
komite keperawatan terkini 0 TT
mempunyai referensi
peningkatan mutu W
asuhan klinis terkini. • Komite medis
• Komite keperawatan
(D,W)

Referensi dan informasi terkini meliputi :
a) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat

dipergunakan untuk mendukung asuhan pasien terkini,
misalnya pedoman nasional pelayanan kedokteran
dan international clinical guidelines
b) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat
dipergunakan untuk mendukung penelitian (khusus
untuk rumah sakit pendidikan)
c) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat
dipergunakan untuk mendukung terselenggaranya
manajemen yang baik
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 32
Referensi dan informasi terkini meliputi :
(
d) Informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit ,
misalnya data indikator mutu di tingkat nasional atau
internasional.
e) Peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu
dan keselamatan pasien di rumah sakit termasuk
pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh
pemerintah

Asuhan
pasien
Peratu
ran Peneliti
perunda REFERENSI DAN an
ngan INFORMASI
TERKINI/LITERA
TUR ILMIAH
Indikator Manaje
mutu men

Perlu
Pelaksanaan Program Perlu
Pedoman
PMKP Panduan/SPO
PMKP

Standar PMKP 2.1
• Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan

lainnya untuk mendukung sistem manajemen data
pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan
perkembangan teknologi informasi.

Regulasi sistem manajemen
Rumah sakit mempunyai regulasi sietem manajemen

data, antara lain meliputi :
a) RS perlu mempunyai sistem manajemen data yang
didukung dengan teknologi informasi, mulai dari
pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta
publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal
RS Publikasi data tetap harus memperhatikan
kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

b) Data yang dimaksud meliputi, data dari indikator

mutu unit dan indikator mutu prioritas rumah sakit;
c) data dari pelaporan insiden keselamatan pasien;
dan
d) data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila
monitoring kinerja menggunakan indikator mutu)
e) data hasil pengukuran budaya keselamatan

(
f) integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah

sakit dan unit kerja meliputi:
• pengumpulan
• pelaporan
• analisa
• validasi dan
• publikasi indikator mutu

TEKNOLOGI INFORMASI SISTEM MANAJEMEN DATA
TERINTEGRASI
Integrasi seluruh
▪ Data indikator mutu
data di tingkat RS
unit & prioritas
& unit meliputi :
▪ Insiden keselamatan
• pengumpulan
pasien (IKP)
• pelaporan
▪ Indikator kinerja staf
• analisa
klinis
• validasi dan
▪ Pengukuran budaya
• publikasi
keselamatan
indikator mutu

Elemen penilaian PMKP 2.1 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi R Regulasi tentang sistem 10 TL

sistem manajemen data manajemen data yang - -
program PMKP yang terintegrasi 0 TT
terintegrasi meliputi data
a) sampai dengan f)
dimaksud dan tujuan. (R)

2. RS menyediakan teknologi, D Bukti daftar inventaris sistem manajemen 10 TL

fasilitas dan dukungan lain untuk data elektronik di RS, contoh SISMADAK
5 TS
Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi
menerapkan sistem manajemen data
bulanan untuk mutu keselamatan pasien 0 TT
di RS sesuai dengan sumber daya
terintegrasi dengan angka surveilans PPI
yang ada di rumah sakit. (D,O,W)
dalam bentuk paper maupun elektronik
(lihat TKRS 4 EP 4)
O Lihat hardware dan software sistem
manajemen data dan teknologi yang
digunakan (elektronik)
Staf IT
W Komite PMKP
Komite PPI
Penanggung jawab data
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan program 10 TL

program PMKP yang meliputi PMKP terkait dengan 5 TS
data a) sampai dengan f) pengumpulan, analisis data a) 0 TT
dimaksud dan tujuan. (D,O) sampai dengan f)
O Lihat pelaksanaan proses

manajemen data PMKP dan
integrasinya

Standar PMKP 3
• RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit dan
semua staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisa dan
validasi data mutu

1. RS mempunyai program R Regulasi tentang program 10 TL

pelatihan PMKP yang pelatihan PMKP - -
diberikan oleh narasumber 0 TT
yang kompeten (R)

2. Pimpinan di rumah sakit, 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP

D 10 TL
oleh narasumber yang kompeten
termasuk komite medis dan
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP
5 TS
komite keperawatan telah
pimpinan RS, komite medis dan 0 TT
mengikuti pelatihan PMKP komite keperawatan
(D,W) • Pimpinan di RS, • Komite PMKP
W • Komite medis, • Komite
keperawatan, • Diklat

3. Semua individu yang terlibat di D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP 10 TL

dalam pengumpulan, analisa dan oleh narasumber yang kompeten 5 TS
validasi data telah mengikuti 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP 0 TT
pelatihan PMKP khususnya tentang penanggung jawab data unit kerja
sistem manajemen data (D,W)
W • Komite PMKP
• Staf unit
• Penanggung jawab data unit kerja

4. Staf di semua unit kerja 1) Bukti daftar peserta pelatihan 10 TL
D
termasuk staf klinis PMKP dari semua unit kerja 5 TS
0 TT
dilatih sesuai dengan termasuk staf klinis
pekerjaan mereka 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP
sehari-hari. (D,W) staf di semua unit kerja
termasuk staf klinis
W • Komite PMKP
• Staf unit kerja
• Staf klinis

PROGRAM DIKLAT PMKP
No JABATAN LOKASI DIKLAT MATERI
1. Direktur/Direksi/Ka PMKP External Konsep & prinsip
PMKP
2. Kepala Bidang/Divisi/Unit External/internal Konsep & prinsip
PMKP
3. Komite Medik & External/internal Konsep & prinsip
Keperawatan PMKP
4. Staf Komite PMKP External/internal Konsep & prinsip
PMKP
5. PIC data unit Internal Sistem
manajemen data
6. Staf klinis External/Internal Standar berfokus
pada pasien
Nara sumber Diklat PMKP Internal --> sertifikat PMKP (+)

Pemilihan, Pengumpulan, Validasi,
Analisis Data Indikator Mutu

PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA
Standar PMKP 4
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses

pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan
dievaluasi serta melakukan koordinasi dan integrasi
kegiatan pengukuran di seluruh unit di rumah sakit.

1. Komite/tim peningkatan D Bukti rapat tentang koordinasi 10 TL

membahas pemilihan dan penetapan
mutu dan keselamatan 5 TS
prioritas program PMKP yang dihadiri
pasien atau bentuk 0 TT
oleh Direktur RS, para pimpinan RS, dan
organisasi lainnya komite PMKP (lihat TKRS 4 EP 3)
memfasilitasi pemilihan W
prioritas pengukuran
• Direktur RS
pelayanan klinis yang
• Kepala bidang/divisi
akan dievaluasi (D,W)
• Kepala unit pelayanan
• Komite PMKP

2. Komite/tim peningkatan D Bukti rapat tentang koordinasi 10 TL

mutu dan keselamatan pasien komite/tim PMKP dengan para
5 TS
atau bentuk organisasi lainnya kepala unit pelayanan dalam
0 TT
melakukan koordinasi dan pengukuran mutu di unit
integrasi kegiatan pengukuran pelayanan dan pelaporannya
mutu di unit pelayanan dan (UMAN)
pelaporannya. (D,W) W
• Komite PMKP
3. Komite/tim peningkatan mutu dan D 1) Bukti form supervisi 10 TL

keselamatan pasien atau bentuk 2) Bukti pelaksanaan tentang 5 TS
organisasi lainnya melaksanakan supervisi dalam bentuk ceklis dan 0 TT
supervisi terhadap progres hasil terhadap progres
pengumpulan data sesuai yang pengumpulan data oleh
direncanakan. (D,W) Komite/tim PMKP
W
• Komite/tim PMKP
• Penanggung jawab data unit kerja

Pengukuran mutu
Komite/Tim PMKP pelayanan klinis di
terlibat dalam tingkat RS
pemilihan pengukuran
prioritas RS dan
melakukan koordinasi
dan integrasi
pengukuran mutu di
unit pelayanan serta
melakukan supervisi
dalam proses Pengukuran mutu di
pengumpulan data seluruh unit di RS
PIC data
Standar PMKP 5
Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu

pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan indikator-indikator

PMKP 5
TKRS 5

a) judul indikator, h) frekuensi pengumpulan
b) definisi operasional, data,
i) frekuensi analisa data

c) tujuan, dimensi mutu,
d) dasar pemikiran/alasan j) metodologi analisa data,
pemilihan indikator, k) sumber data
e) numerator, denominator, l) penanggung jawab

formula pengukuran, pengumpul data,
f) metodologi pengumpulan m) publikasi data.

data,
g) cakupan datanya (total

atau sampel)
JUDUL INDIKATOR,
DEFINISI OPERASIONAL,
TUJUAN
DIMENSI MUTU,  Efisiensi

 Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
 Fokus kepada pasien
 Kesinambungan
DASAR PEMIKIRAN/ALASAN PEMILIHAN

INDIKATOR.
NUMERATOR
DENOMINATOR,
FORMULA PENGUKURAN.
METODOLOGI PENGUMPULAN DATA.  Retrospective

 Sensus Harian
CAKUPAN DATANYA (TOTAL ATAU

SAMPEL)

FREKUENSI PENGUMPULAN  Harian
DATA,  Mingguan
 Bulanan
 Lainnya .................
FREKUENSI ANALISA DATA  Mingguan

 Bulanan
 Triwulan
 Semester
NILAI AMBANG/STANDAR Diperlukan untuk analisis dng

membandingkan standar & utk
mengetahui capaian indikator

METODOLOGI ANALISA Statistik : Run Chart, Control Chart,
DATA, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dng
standar, dng praktik terbaik
SUMBER DATA/AREA Utk mengetahui lokasi data

MONITORING
PJ PENGUMPUL DATA
PUBLIKASI Internal :
DATA/desiminasi data Eksternal

1. Direktur rumah sakit berkoordinasi R Regulasi tentang pemilihan dan 10 TL

dengan para kepala bidang/divisi penetapan prioritas pengukuran mutu - -
dalam memilih dan menetapkan pelayanan 0 TT
prioritas pengukuran mutu pelayanan
klinis yang akan dievaluasi. (R)
2. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area klinis 10 TL

ditetapkan pengukuran mutu dengan
5 TS
menggunakan indikator area klinis. • Direktur
W 0 TT
(D,W) • Para kepala bidang/divisi
• Komite PMKP
3. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area manajemen 10 TL

- -
ditetapkan pengukuran mutu dengan 0 TT
menggunakan indikator area W • Direktur
• Para kepala bidang/divisi
manajemen. (D,W) • Komite PMKP
4. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator sasaran 10 TL

keselamatan pasien - -
ditetapkan pengukuran mutu dng
• Direktur
0 TT
menggunakan indikator sasaran
W • Para kepala bidang/divisi
keselamatan pasien. (D,W) • Komite PMKP

5. Setiap indikator yang D Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 10 TL

3, dan 4 5 TS
ditetapkan dilengkapi dengan 0 TT
profil indikator yang meliputi a)
sampai m) di maksud dan
tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5)
6. Direktur rumah sakit dan D 1) Bukti form supervisi 10 TL

2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi 5 TS
komite/tim PMKP melakukan dalam bentuk ceklis dan hasil terhadap
progres pengumpulan data oleh
0 TT
supervisi terhadap proses
Komite/tim PMKP
pengumpulan data. (D,W) 3) Bukti rapat tentang hasil supervisi
W • Direktur rumah sakit

• Komite/tim PMKP
• Staf pengumpul data
PENGUKURAN MUTU PERAN :
NASIONAL - DIREKTUR RS
- - PARA KA BID
- KOMITE PMKP
- PIC DATA
PENINGKATAN PENGUKURAN MUTU

MUTU PRIORITAS RS Sistem Manajemen data
- Pemilihan
- Pengumpulan
- Analiisi
- Validasi
- Feedback
PENGUKURAN MUTU - Publikasi
PRIORITAS UNIT

PENGUKURAN MUTU PRIORITAS
Direktur RS
Melakukan
koordinasi
Memilih &
Para Ka bid/divisi menetapkan
prioritas
pengukuran
mutu RS
Komite/Tim PMKP Memfasilitasi

Misi RS dan Tujuan Strategi
RS (RS rujukan regional)
PROGRAM PENINGKATAN
Data Permasalahan di RS MUTU PELAYANAN
(komplain, Capaian PRIORITAS RS
indikator, dll)
Sistem & Proses yg

bervariasi dlm penerapan • standarisasi proses
(Stroke) dan hasil asuhan
klinis pelayanan
Sistem yan klinis kompleks prioritas
yg perlu efisiensi (Stroke, • pengukuran mutu
Jantung) klinis,
• Pengukuran mutu
Dampak perbaikan sistem manajerial
ke seluruh unit di RS (Sistem
• penerapan sasaran
manajemen obat) keselamatan pasien
Riset Klinis & pendidikan

profesi kesehatan instrumen 13-14 Maret 2018 68
Indikator area
Indikator area klinis
manajemen
(IAK)
(IAM)
Pengukuran
mutu
PRIORITAS
Indikator penerapan
5 Panduan Praktik SKP
Klinis yang di evaluasi
(ISKP)

IAK : IAM
- Pemberian Aspirin pd Ketersediaan Aspirin 100
pasien AMI %
PRIORITAS -->
Pelayanan
Jantung
PPK :
I-SKP
1. AMI
2. …
- SKP 1, SKP 2, SKP 3, SKP
4, SKP 5
3. ….dst

Prioritas Pengukuran mutu
Peningkatan mutu
Pelayanan Prioritas RS
Jantung di RS
• PPK-CP yan
Program
jantung
peningkatan mutu
yan jantung di RJ, • Indikator mutu
RI, IGD, ICU utk yan
Jantung
Penerapan SKP
yan Jantung -->
Penerapan SKP 1,
2, 3, 4, 5, 6

Dilengkapi
Indikator
profil
mutu
indikator

INDIKATOR : AREA KLINIS/AREA MANAJERIAL/SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
Judul indikator
Definisi operasional
Tujuan
Dimensi mutu 6 Dimensi Mutu WHO (aksessibilitas,
efektifitas, efisiensi, keselamatan dan
keamanan, kesinambungan pelayanan,
berorientasi pada pasien).
Dasar pemikiran/alasan
pemilihan
Numerator
Denumerator
Formula pengukuran

Metodologi pengumpulan  Retrospective
data  Sensus Harian
Cakupan data Total populasi/
sampel
Frekuensi pengumpulan Harian/Mingguan/bulanan
data
Frekuensi analisia data Bulanan/triwulan/semester/tahunan
Metodologi analisis data 1) Statistik --> Run-chart/control

chart/pareto/bar diagram
2) Tren, banding dng rs lain/nasional,
dng standar, dng praktik yang baik
Sumber data
PIC data
Publikasi * Internal. * Eksternal

Bandung 29-30 Nov 75
STANDAR AKREDITASI VERSI SNARS edisi 1
2012
PRIORITAS Perbaikan unit pelayanan Topik terkait dengan perbaikan

(PMKP 1.2) pelayanan yang berdampak
terhadap unit-unit pelayanan
secara menyeluruh (IRJ, IRI, IGD,
dll) --> PMKP 5; TKRS 5
PPK - CP 5 PPK- CP atau 20 PPK –CP utk 5 PPK – CP, untuk Re- Survei 5
Re-survei PPK- CP --> Topik sesuai topik
(PMKP 2.1) prioritas

2012
Indikator Area 11 Indikator Area Klinik, RS Sesuai area pelayanan, dimana

Klinik (IAK) non pendidikan 10 prioritas diterapkan --> IRI, IRJ, dll
Indikator Area Klinik
Indikator Area 9 Indikator area Sesuai area pelayanan, dimana

Manajemen manajemen prioritas diterapkan. --> IRI, IRJ, dll
(IAM)
Indikator SKP 6 SKP 6 SKP
Evaluasi • Kepatuhan DPJP • Kepatuhan DPJP thd PPK-CP

terhadap PPK-CP • Capaian indikator
• Capaian indikator • Dampak Kendali mutu & biaya

2012
DASAR High Volume, High Cost, • Misi RS dan Tujuan Strategi RS (RS
PEMILIHAN High Risk, Problem Prone rujukan regional)

• Data Permasalahan di RS (komplain,
Capaian indikator, dll)
• Sistem & Proses yg bervariasi dlm
penerapan (Stroke)
• Sistem yan klinis kompleks yg perlu
efisiensi (Stroke, Jantung)
• Dampak perbaikan sistem ke seluruh
unit di RS (Sistem manajemen obat)
• Riset Klinis & pendidikan profesi
kesehatan

Standar PMKP 5.1
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik

klinik, alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis
dan atau prosedur dan atau standing order di prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis

PMKP 5.1
TKRS 11.2

EVALUASI MUTU
PELAYANAN
PRIORITAS RS
5 PPK-CP
PRIORITAS RS
(PMKP 5.1)
5 PPK-CP di setiap
KSM
(TKRS 11.2)

Maksud dan Tujuan PMKP 5.1
Ketua Kelompok Staf Medis telah menetapkan paling sedikit 5 (lima) prioritas panduan praktik klinis-alur
klinis dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order, sebagai panduan dari standarisasi
proses asuhan klinik yang dimonitor oleh Komite Medik. Dengan tujuan sebagai berikut:
1) Melakukan standarisasi proses asuhan klinik
2) Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis
3) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan asuhan klinik tepat waktu
dan efektif
4) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan penerapan alur klinis di
area yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit
5) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (“evidence based practices”) dalam memberikan
asuhan bermutu tinggi
Penerapan panduan praktik klinis-clinical pathway dipilih oleh masing-masing kelompok staf medis adalah di
unit-unit pelayanan, dimana DPJP memberikan asuhan.
Mengacu pada prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan di evaluasi maka selain ditetapkan
indikator mutu, juga diperlukan standarisasi proses asuhan klinis pada prioritas pengukuran mutu di rumah
sakit.
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang evaluasi 10 TL

panduan praktik klinis, alur klinis - -
evaluasi pelayanan atau protokol 0 TT
kedokteran dengan panduan
praktik klinis, alur klinis atau
protokol. (R)
2. Hasil evaluasi dapat D Bukti hasil capaian kepatuhan 10 TL

DPJP 5 TS
menunjukkan adanya
W 0 TT
perbaikan variasi dalam lima
▪ Komite PMKP
fokus area pada pemberian • Komite medis
pelayanan. (D,W)
3. Rumah sakit telah D Bukti hasil audit klinis dan atau 10 TL

melaksanakan audit klinis dan audit medis 5 TS
atau audit medis pada 0 TT
panduan praktik klinis /alur W • Komite PMKP
klinis prioritas di tingkat rumah • Komite medis
sakit (D,W)

EVALUASI PPK-CP PRIORITAS PENGUKURAN MUTU RS
Proses
Prioritas PPK & Implementasi
penyusunan PPK
CP (5) PPK - CP
- CP
Variasi proses Audit/ Monitoring

& outcome Implementasi
Indikator klinis PPK - CP
berkurang
Standarisasi
Mutu asuhan
proses klinis meningkat
asuhan klinis instrumen 13-14 Maret 2018 85
- Obat
- Pem Variasi
PPK-CP
Penunjang berkurang
LOS

PMKP 5.1
TKRS 11.2

• Jumlah setiap tahun tidak berubah, tetap 5
PPK
• Jenis dapat berubah, megikuti prioritas mutu

yang akan diperbaiki di RS
9 MARET 2018 88
Evaluasi kepatuhan PPK
Setiap
5 PPK 10 PPK 15 PPK
KSM
TAHUN 1 TAHUN 2 TAHUN 3
9 MARET 2018 89
Standar PMKP 6
Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan

indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu
unit kerja.

PMKP 6
TKRS 11 dan 11.1

1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang kriteria 10 TL

pemilihan indikator mutu - -
regulasi tentang unit 0 TT
pengukuran mutu dan
cara pemilihan indikator (Lihat TKRS 11 EP 1)
mutu di unit kerja yang
antara lain meliputi a)
sampai dengan c) yang
ada di maksud dan tujuan
(R)

2. Setiap unit kerja dan D Bukti indikator mutu di setiap unit 10 TL

pelayanan melakukan telah kerja dan unit pelayanan
5 TS
memilih dan menetapkan
0 TT
indikator mutu unit (lihat juga • Komite PMKP
W
TKRS 11 EP 1) (D,W) • Unit kerja
• Unit pelayanan
(Lihat TKRS 11 EP 1, EP 2)

3. Setiap indikator mutu telah D Bukti tentang profil setiap indikator 10 TL

dilengkapi profil indikator meliputi a) mutu di EP 2 5 TS
sampai dengan m) yang ada di 0 TT
maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W) W • Komite PMKP
• Unit kerja
• Unit pelayanan
4. Setiap unit kerja melaksanakan D Bukti form pengumpulan data dan 10 TL

proses pengumpulan data dan pelaporan data 5 TS
pelaporan (D,W) (Lihat TKRS 11 EP 3) 0 TT
W
Penanggungjawab data unit kerja

5. Pimpinan unit kerja D 1) Bukti form ceklis 10 TL

2) Bukti pelaksanaan 5 TS
melakukan supervisi supervisi dan hasil 0 TT
terhadap proses terhadap progres
pengumpulan data dan
pengumpulan data tindak lanjutnya
dan pelaporan serta W
melakukan perbaikan • Penanggungjawab data
mutu berdasarkan hasil unit kerja
capaian indikator mutu

(D,W) instrumen 13-14 Maret 2018 95
- Prioritas RS Pemilihan
Pengukuran
Indikator
mutu - Unit mutu
Perbaikan Pengumpulan
Analisis data
mutu data
Pelaporan

PRIORITAS PPK YG
DIEVALUASI
PRIORITAS MUTU
DATA OPPE PPA
RS
PENGUKUR
AN MUTU
UNIT
(TKRS 11 &
11.1)

Indikator mutu nasional
(bila ada)
Indikator mutu prioritas RS

(bila ada)
Indikator mutu prioritas unit
Indikator mutu yan yg

dikontrakan (bila ada)
Evaluasi kepatuhan DPJP

terhadap PPK (bila ada)
SPM
(Standar
Pelayanan Data untuk OPPE –PPA (bila
Minimum) ada)
9 MARET 2018 98
2012
PRIORITAS Perbaikan unit pelayanan Topik terkait dengan perbaikan

(PMKP 1.2) pelayanan yang berdampak
terhadap unit-unit pelayanan
secara menyeluruh (IRJ, IRI,
IGD, dll) --> PMKP 5; TKRS 5
PPK - CP 5 PPK- CP atau 20 PPK –CP 5 PPK – CP, untuk Re- Survei 5
utk Re-survei PPK- CP --> Topik sesuai topik
(PMKP 2.1) prioritas

2012
Indikator Area 11 Indikator Area Klinik, RS Sesuai area pelayanan, dimana

Klinik (IAK) non pendidikan 10 prioritas diterapkan --> IRI, IRJ, dll
Indikator Area Klinik
Indikator Area 9 Indikator area Sesuai area pelayanan, dimana

Manajemen (IAM) manajemen prioritas diterapkan. --> IRI, IRJ, dll
Indikator SKP 6 SKP 6 SKP
Evaluasi • Kepatuhan DPJP • Kepatuhan DPJP thd PPK-CP

terhadap PPK-CP • Capaian indikator
• Capaian indikator • Dampak Kendali mutu & biaya

2012
DASAR High Volume, High Cost, • Misi RS dan Tujuan Strategi RS (RS
PEMILIHAN High Risk, Problem Prone rujukan regional)

• Data Permasalahan di RS (komplain,
Capaian indikator, dll)
• Sistem & Proses yg bervariasi dlm
penerapan (Stroke)
• Sistem yan klinis kompleks yg perlu
efisiensi (Stroke, Jantung)
• Dampak perbaikan sistem ke seluruh
unit di RS (Sistem manajemen obat)
• Riset Klinis & pendidikan profesi
kesehatan

2012
Indikator mutu a. prioritas RS • Prioritas RS

b. evaluasi kepuasan pasien
• PPK-CP prioritas RS
c. (cost effectiveness) dari
pelayanan yang diberikan;
• Prioritas PPK-CP KSM
d. evaluasi atas pelayanan • Data OPPE/FPPE
yang diberikan menurut • Kontrak
penetapan kontrak. • Prioritas unit

Standar PMKP 7
Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit
lebih baik

Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai
perkumpulan profesional dan bisa juga indikator-indikator mutu yang
diwajibkan oleh pemerintah. Sesuai peraturan perundangan mungkin ada RS
yang diharuskan ikut sebagai peserta bank data. Dalam semua kasus,
keamanan dan kerahasiaan data dan informasi harus di jaga.
Berdasarkan tersebut diatas rumah sakit agar mempunyai regulasi tentang
a) Sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis,
feedback dan publikasi data (PMKP 2.1)
b) Menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain
atau menggunakan database ekternal
c) Menjamin keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi dengan
database eksternal.
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen data 10 TL

termasuk keamanan, kerahasiaan - -
manajemen data yang meliputi a) data internal dan eksternal serta 0 TT
sampai dengan c) yang ada di benchmark data
(TKRS 11 EP 1/kriteria pemilihan
maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP indikator)
2.1 ) (R)
2. Komite/Tim PMKP atau bentuk D Bukti rapat tentang koordinasi 10 TL

Komite/Tim PMKP dengan unit 5 TS
organisasi lainnya melakukan pelayanan dalam pengumpulan data
di unit pelayanan dan pelaporannya
0 TT
koordinasi dengan unit pelayanan
(lihat TKRS 11 EP 2)
dalam pengumpulan data (D,W) W • Komite PMKP
• Unit pelayanan
• Penanggungjawab data unit kerja
• IT
3. RS telah melakukan pengumpulan D Bukti hasil pengumpulan data dan 10 TL

informasi yang meliputi indikator area 5 TS
data dan informasi untuk mendukung klinis, manajemen, sasaran 0 TT
asuhan pasien, manajemen RS, keselamatan pasien, insiden
keselamatan pasien, dan tingkat
pengkajian praktik profesional serta kepatuhan DPJP terhadap PPK
program PMKP secara menyeluruh
W • Komite PMKP
(D,W) • Komite medis
• Penanggungjawab data unit kerja
4. Kumpulan data dan informasi D Bukti publikasi data ke luar RS 10 TL
(12 indikator kemkes melalui 5 TS
disampaikan kepada badan diluar RS sismadak)
0 TT
sesuai peraturan dan perundangan-
W Komite PMKP
undangan. (D,W)

5. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang 1 TL

benchmark (tolok ukur) 0 TS
berkontribusi terhadap data 5 TT
database ekternal W 0
(12 indikator kemkes
dengan menjamin melalui sismadak)
keamanan dan
• Direktur RS
kerahasiaan (D,W) • Komite PMKP

Benchmarking
data/
kontribusi data
based external NASIONAL - DIREKTUR RS
- - PARA KA BID
- KOMITE PMKP
- PIC DATA
PENINGKATAN
MUTU DALAM PENGUKURAN MUTU
SNARS Edisi 1 PRIORITAS RS
Sistem Manajemen
data
- Pemilihan
- Pengumpulan
- Analiisi
PENGUKURAN MUTU - Validasi
Sumber PRIORITAS UNIT - Feedback
- Publikasi
data di
unit
KKS-24 JANUARI 2018 110

PENGUKURAN MUTU NASIONAL
1 Kepatuhan 4 Penundaan
Identifikasi Pasien; Operasi Elektif;
Kepatuhan jam
2 Emergency Respon 5 visite dokter
Time (EMT);
Waktu Tunggu Waktu Lapor Hasil

3 6
Rawat Jalan; Tes Kritis
Laboratorium;
PENGUKURAN MUTU NASIONAL
Kepatuhan Penggunaan
7 Formularium Nasional 10 Kepatuhan terhadap
(FORNAS); --> hanya utk Clinical Pathway;
RS provider BPJS
Kepuasan Pasien dan

8 Kepatuhan Cuci 11 Keluarga;
Tangan;
Kepatuhan Upaya Kecepatan Respon

9 Pencegahan Risiko 12 Terhadap Komplain
Cedera Akibat Pasien
Jatuh
Standar PMKP 7.1
• Analisis data merupakan salah satu kegiatan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit

Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai RS agar menyusun
regulasi analisis data yang meliputi :
a) Penggunaan statistik dalam melakukan analisis data
b) Analisis yang harus dilakukan yaitu :
• Membandingkan data di rumah sakit dari waktu kewaktu data (analisis trend), misalnya
dari bulanan ke bulan, dari tahun ke tahun
• Membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis, seperti melalui
database eksternal baik nasional maupun internasional
• Membandingkan dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi
atau organisasi profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan
• Membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur
digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang
lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik)
• Indikator mutu
prioritas RS DIBANDINGKAN
• Indikator mutu • Didlm RS/tren Metode statistik
• Dng rs lain
unit
• Dng standar
• Dng praktik terbaik
Pengumpulan
Analisis data Laporan
data
Validasi data
Untuk IAK baru/ada
perubahan Dir &
pimpinan RS

1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen data 10 TL

Lihat PMKP 2.1 - -
analisis data yang meliputi a) sampai 0 TT
dengan b) yang ada di maksud dan
tujuan (R)
2. RS telah melakukan pengumpulan D Bukti pengumpulan, analisis dan 10 TL

rencana perbaikannya 5 TS
data, analisis dan menyediakan
• Komite PMKP
0 TT
informasi yang berguna untuk
W • Penanggungjawab data unit
mengidentifikasi kebutuhan untuk • Staf SIM-RS
perbaikan (D,W)

3. Analisis data telah dilakukan dng D Bukti analisis data dengan 10 TL

menggunakan metode dan teknik- 5 TS
menggunakan metode dan teknik2 teknik statistik Run chart/control chart/ 0 TT
statistik, sesuai kebutuhan (D,W) W pareto/Bar diagram
• Komite PMKP
• Penanggungjawab data unit
4. Analisa data telah dilakukan dng D Bukti pelaksanaan tentang analisis data 10 TL
meliputi:
melakukan perbadingan dari waktu ke 5 TS
1) Analysis trend
2) Perbandingan dengan data eksternal 0 TT
waktu di dalam RS, dengan melakukan
atau RS lain
perbandingan database eksternal dari 3) Perbandingan dengan standar
RS sejenis atau data 4) Perbandingan dengan praktik terbaik
nasional/internasional, dan melakukan W • Direktur RS

perbandingan dengan standar dan • Kepala bidang/divisi
praktik terbaik berdasarkan referensi • Komite PMKP
terkini (D,W) • Penanggungjawab data unit
5. Pelaksana analisis data yaitu staf D Bukti sertifikat pelatihan Komite/Tim PMKP 10 TL
dan penanggung jawab data unit dan 5 TS
komite/tim PMKP dan penanggung jawab pengalaman kerja 0 TT
(Lihat PMKP 7)
data di unit pelayanan/kerja sudah
W
mempunyai pengalaman, pengetahuan dan
Komite/Tim PMKP
keterampilan yang tepat sehingga dapat
Penanggungjawab data unit
berpartisipasi dalam proses tersebut dengan
baik. (D,W)
6. Hasil analisis data telah disampaikan D 1) Bukti laporan hasil analisis data 10 TL
2) Bukti laporan hasil analisis data
kepada Direktur, para kepala bidang/divisi disampaikan kepada Direktur, kepala 5 TS
bidang dan kepala unit 0 TT
dan kepala unit untuk ditindaklanjuti. (D,W) 3) Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan
. W Direktur/kepala bidang/divisi
Kepala unit
instrumenKomite
13-14 Maret PMKP
2018 118
• Run chart juga dikenal sebagai grafik garis adalah grafik
sederhana yang menggambarkan data dari waktu ke
waktu
• Sumbu Y : peristiwa/event;
• sumbu X periode waktu
• Digunakan untuk
- memahami gambaran umum suatu proses
- trend dan shift/pergeseran dalam proses
- variasi dari waktu ke waktu
- untuk mengidentifikasi penurunan atau peningkatan

proses dari waktu ke waktu
Control Charts
• Control charts help track a process
• Graphical “alert” to process owners if a process moves out of
“control” or established limits
Max: 6 hours
6
Hours
0
Min: N/A
Time from Blood Draw to Lab Result
121
Standar PMKP 7.2
• Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan

mempunyai dampak terhadap peningkatan mutu dan
efisiensi biaya pertahun

Direktur rumah sakit mengukur keberhasilan program PMKP prioritas melalui:
a) Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen

b) Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
c) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi dalam
pemberian pelayanan
Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk perbaikan
di program prioritas rumah sakit tersebut

1. Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi D Bukti tentang analisis data program PMKP 10 TL
prioritas 5 TS
lainnya telah mengumpulkan dan 0 TT
menganalisis data program PMKP prioritas W Komite/Tim PMKP
yang meliputi a) sampai dengan d) yang ada

di maksud dan tujuan (lihat PMKP 5). (D,W)
2. Ada bukti Direktur rumah sakit telah D Bukti tentang tindaklanjut perbaikan 10 TL
menindaklanjuti hasil analisis data yang
5 TS
Direktur
W Kepala bidang/divisi 0 TT
meliputi a) sampai d) yang ada dimaksud
Kepala unit pelayanan
dan tujuan (D,W) Komite/Tim PMKP
Penanggungjawab data unit

3. Ada bukti program PMKP prioritas D Bukti tentang hasil perbaikan prioritas 10 TL
kegiatan PMKP RS 5 TS
telah menghasilkan perbaikan di 0 TT
rumah sakit secara keseluruhan (D,W) W Komite PMKP
4. Ada bukti program PMKP prioritas D Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya 10 TL
prioritas kegiatan PMKP RS
telah menghasilkan efisiensi (Lihat TKRS 5 EP 5)
5 TS
W 0 TT
penggunaan sumber daya (D,W)
• Komite PMKP
• Bagian keuangan/ billing
• Staf SIM-RS

Indikator area Indikator area DATA
klinis manajemen
(IAK) (IAM)
ANALISIS
Pengukuran DATA
mutu
PRIORITAS
DAMPAK
5 Panduan Praktik Indikator TERHADAP
Klinis yang di penerapan SKP EFISIENSI &
evaluasi (ISKP) EFEKTIFITAS
YAN
(kendali
mutu &
instrumen 13-14 Maret 2018
biaya) 127
Standar PMKP 8
• RS mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik

yang baru atau mengalami perubahan dan data yang
akan dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan dengan
menggunakan proses internal validasi data.

Rumah sakit agar menetapkan regulasi validasi data yang antara lain meliputi :
a) Kebijakan data yang harus divalidasi yaitu
▪ Merupakan pengukuran area klinik baru;
▪ Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga sumber
data berubah ;
▪ Bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui di web site rumah sakit atau media lain
▪ Bila ada perubahan pengukuran
▪ Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya
▪ Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata rata pasien, protokol riset
diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan, ada teknologi dan metodologi
pengobatan baru

b) Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut :Merupakan pengukuran area klinik
baru;
▪ Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses pengumpulan data
sebelumnya (data asli)
▪ Menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih secara statistik. Sample 100 % hanya
dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
▪ Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
▪ Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data
elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
▪ Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasannya (misalnya data tidak Koleksi
sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat
akurasi yang diharapkan (lihat juga KKS.11, EP 4)
c) Proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media lainnya agar diatur tersendiri, dan
dapat menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data jelas definisinya) dan dilakukan tindakan
koreksi

1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang manajemen data 10 TL

termasuk validasi data - -
validasi data sesuai dengan a) 0 TT
sampai c) yang ada di maksud dan
tujuan (R)
2. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan validasi data IAK 10 TL

validasi data pada pengukuran mutu
5 TS
0 TT
area klinik yang baru dan bila terjadi
W Komite PMKP
perubahan sesuai dengan regulasi
(D,W)

3. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan validasi data yang 10 TL

dipublikasikan 5 TS
validai data yang akan 0 TT
dipublikasikan di web site atau media W Komite PMKP
lainnya termasuk kerahasiaan pasien

dan keakuratan sesuai regulasi (D,W)
4. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan perbaikan data berdasarkan hasil 10 TL
validasi data
perbaikan berdasarkan hasil validasi
5 TS
0 TT
data. (D,W)
W
Komite PMKP

KESELAMATAN PASIEN
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESE
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN LAMATAN
PASIEN

PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Standar PMKP 9
• Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden

keselamatan pasien baik internal maupun eksternal

RS menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain meliputi:
a) kebijakan,
b) alur pelaporan,
c) formulir pelaporan
d) prosedur pelaporan
e) insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi
ataupun yang nyaris terjadi
f) siapa saja yang membuat laporan
g) batas waktu pelaporan

1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang sistem pelaporan 10 TL

insiden keselamatan pasien internal - -
sistem pelaporan insiden internal dan dan eksternal (Komite Nasional 0 TT
eksternal sesuai peraturan Keselamatan Pasien Kemenkes RI)
perundang-undangan yang meliputi

a) sampai dengan g) yang ada di
maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti unit kerja telah D Bukti tentang laporan insiden 10 TL

keselamatan pasien paling lambat 5 TS
melaporkan insiden keselamatan 2x24 jam
0 TT
pasien (D,W)
W • Ka unit kerja
• Komite PMKP

3. Rumah sakit mengintegrasikan D Bukti pelaksanaan tentang integrasi 10 TL

laporan dan analisa data laporan 5 TS
pelaporan kejadian dan pengukuran insiden dengan PMKP dan 0 TT
mutu agar solusi dan perbaikan yang perbaikannya
dilakukan terintegrasi. (D,W) W Komite PMKP/Tim KPRS/Komite PPI/K3RS
4. Ada bukti RS telah melaporkan D 1) Bukti tentang laporan dan tindak lanjut 10 TL
insiden keselamatan pasien setiap 6
insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada representasi pemilik 5 TS
2) Bukti laporan kejadian sentinel kepada 0 TT
bulan kepada representasi pemilik
W representasi pemilik paling lambat 2x24
jam
dan bila ada kejadian sentinel telah
3) Bukti laporan kejadian sentinel kepada
dilaporkan di setiap kejadian. (D,W) KARS paling lambat 2x24 jam
(Lihat juga TKRS 4.1) • Representasi pemilik

• Direktur
• Komite PMKP/Tim KPRS

5. Ada bukti RS telah melaporkan D Bukti laporan insiden keselamatan 10 TL

pasien khususnya sentinel kepada 5 TS
insiden IKP kpd Komite Nasional Komite Nasional Keselamatan Pasien 0 TT
Keselamatan Pasien sesuai peraturan paling lambat 2x24 jam
perundang-undangan. (D, W) W • Direktur


Laporan ke Komite
Sentinel, KTD, KNC,
Nasional
KTC
Keselamatan Pasien
Insiden Rencana Tindak

Keselamatan Pasien lanjut
Analisis
Laporan ke Tim KPRS berdasarkan hasil
risk grading

Standar PMKP 9.1
• Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel,

melaporkan dan melakukan analisis akar masalah (root
cause analysis)

Setiap RS menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi:
a) Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya,
• Kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien (contoh, kematian setelah
infeksi pasca operasi atau emboli paru paru)
• Kematian bayi aterm
• Bunuh diri
b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien
c) Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d) Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau transplantasi
organ atau jaringan
e) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya
f) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi
secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa
kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah
sakit (lihat juga KKS 8.2)

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang jenis kejadian sentinel 10 TL

dalam sistem pelaporan insiden - -
regulasi tentang jenis kejadian keselamatan pasien internal dan 0 TT
sentinel sekurang - kurangnya, seperti eksternal
diuraikan pada a) sampai f) di

Maksud dan Tujuan (lihat juga PMKP 9
EP1) (R)
2. RS telah melakukan RCA/AAM D Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak 10 TL

melewati 45 hari dari waktu terjadinya 5 TS
setiap ada kejadian sentinel di RS & kejadian
0 TT
tidak melewati waktu 45 hari terhitung
sejak terjadi kejadian atau sejak W Komite PMKP/Tim KPRS
diberi tahu ttg adanya kejadian (D,W)

3. Ada bukti rencana tindak lanjut & D Bukti rencana tindaklanjut RCA/AAM 10 TL
yang telah dilaksanakan 5 TS
pelaksanaan langkah-langkah sesuai 0 TT
hasil AAM/RCA (D,O,W) O Lihat pelaksanaan dari rencana tindak
lanjut
W • Komite PMKP/Tim KPRS

• Kepala unit

RISK
SENTINEL
GRADING RCA
MERAH -
KTD
KUNING
Risk
Grading
KNC/KTC BIRU - HIJAU
Investigasi
instrumen 13-14 Maret 2018
sederhana 144
Standar PMKP 9.2
• Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan

analisis data KTD dan mengambil langkah tindaklanjut

Analisis dilakukan untuk semua hal berikut ini:
a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit (lihat AP.5.11)
b) Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh
rumah sakit
c) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
e) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi
f) Kejadian-kejadian lain; misalnya,
•Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit menula sebagaimana yang
didefinisikan oleh rumah sakit
•Pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan RS yang tidak meninggal/ tidak
cedera serius. (Khusus untuk RS Jiwa dan RS Umum yang mempunyai ruang perawatan jiwa.

1. RS mempunyai regulasi jenis R Regulasi tentang jenis KTD dalam 10 TL

sistem pelaporan insiden keselamatan - -
kejadian yang tidak diharapkan, pasien internal dan eksternal 0 TT
proses pelaporan dan analisisnya
(Lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)
2. Semua reaksi transfusi yang sudah D Bukti tentang laporan dan analisis 10 TL
insiden 5 TS
dikonfirmasi, jika sesuai yang
• DPJP/PPJA
0 TT
didefinisikan untuk rumah sakit, sudah
W • Petugas bank darah/laboratorium
dianalisis (Lihat juga PAP.3.3) (D,W) • Komite PMKP/Tim KPRS

3. Semua kejadian serius akibat efek D Bukti tentang laporan dan analisis 10 TL
insiden 5 TS
samping obat (adverse drug event) 0 TT
jika sesuai dan sebagaimana yang W • Komite PMKP/Tim KPRS
• DPJP/PPJA
didefinisikan oleh RS, sudah • Farmasi
dianalisis (Lihat juga PKPO.7) (D,W)
4. Semua kesalahan pengobatan D Bukti tentang laporan dan analisis 10 TL

insiden 5 TS
(medication error) yang signifikan jika
0 TT
sesuai & sebagai mana yg
W • DPJP/PPJA
didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis • Farmasi
(Lihat juga PKPO.7.1) (D,W)

5. Semua perbedaan besar D Bukti tentang laporan dan analisis 10 TL

insiden 5 TS
(discrepancy) antara diagnosis 0 TT
praoperasi dan diagnosis W • Komite PMKP/Tim KPRS
• DPJP/PPJA/Kepala instalasi bedah
pascaoperasi sudah dianalisis (Lihat • Komite medis
juga PAB.7.2) (D,W) • KSM bedah
6. Efek samping atau pola efek D Bukti tentang laporan dan analisis 10 TL
insiden 5 TS
samping selama sedasi moderat atau
0 TT
mendalam dan pemakaian anestesi
W • DPJP/PPJA
sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 • KSM anestesi
dan PAB .5) (D,W)

7. Semua kejadian lain yang D Bukti tentang laporan dan analisis 10 TL

kejadian lainnya 5 TS
ditetapkan oleh rumah sakit sesuai 0 TT
dengan f) yang ada di maksud dan W • Komite PMKP/Tim KPRS
• DPJP/PPJA
tujuan sudah dianalisis.(D,W)

Standar PMKP 9.3
• Rumah sakit menetapkan regulasi untuk analisis Kejadian

Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Tidak Cedera (KTC)

1. Rumah sakit menetapkan definisi, R Regulasi tentang definisi dan jenis KNC 10 TL
dan KTC dalam sistem pelaporan - -
jenis yang dilaporkan dan sistem insiden keselamatan pasien internal 0 TT
pelaporan dari KNC dan KTC (lihat dan eksternal
juga PMKP 9 EP 1) (R)
2. Ada analisis data KNC dan KTC D Bukti tentang analisis data KNC dan 10 TL
KTC 5 TS
(D,W)
0 TT
W • DPJP/PPJA
• Kepala unit terkait
• Farmasi

Standar PMKP 10
Ada pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien

1. Ada regulasi tentang pengukuran R Regulasi tentang budaya keselamatan 10 TL

RS - -
budaya keselamatan (lihat juga TKRS 0 TT
13) (R)
2. Direktur rumah sakit telah D Bukti hasil pengukuran budaya 10 TL

keselamatan RS 5 TS
melaksanakan pengukuran budaya
• Direktur
0 TT
keselamatan. (D,W)
W • Komite PMKP

PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN
Standar PMKP 11
• Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan

dipertahankan

Informasi dari analisis data yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan atau
untuk mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya, perbaikan yang
direncanakan untuk area/ daerah prioritas pengumpulan data yang sudah diidentifikasi
oleh pimpinan rumah sakit.
Rencanakan perbaikan, kemudian dilakukan uji perubahan dengan mengumpulkan data

lagi selama masa uji yang ditentukan dan dilakukan re-evaluasi untuk membuktikan bahwa
perubahan adalah benar menghasilkan perbaikan. Hal ini untuk memastikan bahwa ada
perbaikan berkelanjutan dan ada pengumpulan data untuk analisis berkelanjutan.
Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit didokumentasikan

sebagai bagian dari manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan program
perbaikan. (TKRS.11, EP2 )

1. Rumah sakit telah membuat D Bukti tentang rencana perbaikan mutu 10 TL

dari hasil capaian mutu. 5 TS
rencana perbaikan terhadap mutu 0 TT
dan keselamatan berdasarkan hasil
capaian mutu (D,W) W • Komite PMKP
• Kepala unit
2. Rumah sakit telah melakukan uji D Bukti tentang uji coba rencana 10 TL
perbaikan 5 TS
coba rencana perbaikan terhadap
• Komite PMKP
0 TT
mutu dan keselamatan pasien (D,W)
W • Kepala unit

3. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan hasil uji coba 10 TL

5 TS
menerapkan/melaksanakan rencana • Komite PMKP 0 TT
perbaikan terhadap mutu dan W • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit
keselamatan pasien (D,W)
4. Tersedia data yang menunjukkan D Bukti tentang perbaikan telah tercapai 10 TL

bahwa perbaikan bersifat efektif dan
5 TS
• Komite PMKP
0 TT
berkesinambungan (Lihat juga TKRS
W • Kepala unit
11, EP 2) (D,W)

5. Ada bukti perubahan-perubahan D Bukti tentang perubahan regulasi 10 TL

5 TS
regulasi yang diperlukan dalam • Komite PMKP 0 TT
membuat rencana , melaksanakan W • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit
dan mempertahankan perbaikan
(D,W)
6. Keberhasilan-keberhasilan telah D Bukti tentang laporan perbaikan mutu 10 TL

didokumentasikan dan dijadikan
5 TS
• Komite PMKP
0 TT
laporan PMKP (D,W)
W • Kepala unit

Uji coba
Hasil analisis Rencana
rencana
indikator tidak Perbaikan
perbaikan
tercapai (Plan)
(Do)
Perbaikan Hasil uji coba

Diterapkan
bersifat tidak masalah
langgeng (Action)
(Study)
Perubahan-2
Didokumentasi Regulasi
kan -->
Laporan

MANAJEMEN RISIKO
Standar PMKP 12
• Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan

untuk melakukan identifikasi dan mengurangi cedera dan
mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan
staf.

Komponen-komponen penting program manajemen risiko formal
yang meliputi :
1) Identifikasi risiko,
2) Prioritas risiko,
3) Pelaporan risiko,
4) Manajemen risiko
5) Invesigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
6) Manajemen terkait tuntutan (klaim)

Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu
memperhatikan proses-proses berisiko yang dapat terjadi pada
pasien yang antara lain meliputi :
• Manajemen pengobatan
• Risiko jatuh
• Pengendalian Infeksi
• Gizi
• Risiko Peralatan dan
• Risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung.
• dan
Ruang lingkup manajemen risiko rumah sakit yang meliputi namun
tidak terbatas pada :
a) Pasien.
b) Staf medis,
c) Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah
sakit.
d) Fasilitas rumah sakit
e) Lingkungan rumah sakit
f) Bisnis rumah sakit

❖ Hospital Risk Management
Categories of Risk
Patient Risks
•Clinical Risk Mgt
•Patient Safety
Hospital
Risk
Management
Property
Risks
Roberta Caroll, editor : Risk Management

Handbook for Health Care Organizations, 4th
edition, Jossey Bass, 2004
Risk management process overview
TEGAKKAN KONTEKS
KOMUNIKASI DAN KONSULTASI

IDENTIFIKASI RISIKO
ASESMEN RISIKO
MONITOR DAN REVIEW

ANALISA RISIKO
EVALUASI RISIKO
KELOLA RISIKO
RISK REGISTER
instrumen 13-14 Maret 2018 167 167
ACHS : Risk Management & Quality Improvement Handbook, 2013
program R 10 TL
Program dan regulasi tentang manajemen risiko RS
1. RS mempunyai
- -
manajemen risiko rumah sakit yang 0 TT
meliputi 1) sampai dengan 6) yang
ada di Maksud dan Tujuan (R)
2. RS mempunyai daftar risiko di D Bukti daftar risiko di tingkat RS 10 TL

tingkat rumah sakit yang sekurang-
5 TS
Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen
0 TT
kurangnya meliputi risiko yang ada di
W risiko/Kepala unit
a) sampai f) di Maksud dan Tujuan
(D,W)

3. Rumah sakit telah membuat D Bukti tentang strategi pengurangan 10 TL

risiko di tingkat RS 5 TS
strategi untuk mengurangi risiko yang 0 TT
ada di a) sampai dengan f) (D,W) W Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen
risiko
4. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti tentang hasil FMEA /AEMK RS 10 TL
melakukan failure mode effect
5 TS
• Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ
0 TT
analysis (analisis efek modus
W manajemen risiko
kegagalan) setahun sekali pada • Tim FMEA
proses berisiko tinggi yang di
prioritaskan (D,W)

5. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti tindaklanjut dari hasil analisis 10 TL

FMEA /AEMK RS, penerapan redisain 5 TS
tindak lanjut hasil analisa modus (desain baru) dan monitoringnya 0 TT
dampak kegagalan (FMEA) (D,W)
W • Direktur RS
• Komite PMKP
• Penanggungjawab data unit
• Komite medis

Benchmarking
data/
kontribusi data
based external NASIONAL - DIREKTUR RS
- - PARA KA BID
- KOMITE PMKP
- PIC DATA
PENINGKATAN
MUTU DALAM PENGUKURAN MUTU
SNARS Edisi 1 PRIORITAS RS
Sistem Manajemen
data
- Pemilihan
- Pengumpulan
- Analiisi
PENGUKURAN MUTU - Validasi
Sumber PRIORITAS UNIT - Feedback
- Publikasi
data di
unit

Pedoman PMKP
Peningkatan Mutu
Program PMKP
Keselamatan
Regulasi sistem pasien
manajemen
data
Regulasi PMKP di TKRS

Regulasi sistem
• Manajemen PMKP
pelaporan IKP
(TKRS 4; 4.1;5)
• Program mutu
Program (TKRS 11;
manajemen 11.1;11.2)
Risiko RS
• Budaya
Keselamatan
Regulasi Budaya (TKRS 13; 13.1)
Keselamatan
• Direktur RS, Komite PMKP, Ka unit
Pemilihan indikator yan
Pengumpulan
PIC data --> manual/Sistem IT
indikator
Analisis indikator Komite PMKP
Rencana Ka bidang/divisi, Ka unit yan

perbaikan/ PDSA
DOKUMEN BUKTI Publikasi data/ Komite PMKP
feed back data
Internal & External
Laporan IKP
Analisis IKP Tim KPRS
Daftar Risiko Daftar Risiko di RS
Pelatihan mutu
instrumen 13-14 Maret 2018 Pimpinan, Staf, komite PMKP
174

Instrumen PMKP 3-4 April 2018 - 3

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Instrumen PMKP 3-4 April 2018 - 3

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

instrumen 13-14 Maret 2018 1

instrumen 13-14 Maret 2018 2

instrumen 13-14 Maret 2018 3

o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )

o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 20 01 – 2005 )

o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

instrumen 13-14 Maret 2018 4

instrumen 13-14 Maret 2018 5

instrumen 13-14 Maret 2018 6

instrumen 13-14 Maret 2018 7

instrumen 13-14 Maret 2018 8

• Direktur rumah sakit, para kepala bidang/divisi serta

instrumen 13-14 Maret 2018 9

Untuk melaksanakan program PMKP perlu :

instrumen 13-14 Maret 2018 10

• Menetapkan prioritas yang lebih jelas

Pengelolaan Kegiatan Peningkatan Mutu

Pemilihan, Pengumpulan, Validasi, Analisis

Pelaporan Dan Analisis Insiden

4. Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan

instrumen 13-14 Maret 2018 13

instrumen 13-14 Maret 2018 14

Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk

instrumen 13-14 Maret 2018 15

2. Sudah mempunyai sertifikat pelatihan PMKP

3. Uraian tugas Komite/Tim PMKP sbb :

a) Motor penggerak penyusunan program PMKP RS

b) Monitor dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja

c) membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan

f) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data dan

h) terlibat secara penuh dlm keg. Diklat PMKP

i) bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah -2 mutu secara rutin

j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program

4. Membuat laporan kegiatan

• Sudah mempunyai sertifikat pelatihan PMKP

• Mempunyai tugas mencatat, mengumpulkan data, analisis data di

1. Direktur rumah sakit telah R Regulasi tentang komite/ tim 10 TL

instrumen 13-14 Maret 2018 21

2. Direktur RS menetapkan R Regulasi tentang 1 TL

instrumen 13-14 Maret 2018 22

instrumen 13-14 Maret 2018 23

3. Individu didalam komite/tim D Bukti sertifikat pelatihan komite/ 10 TL

instrumen 13-14 Maret 2018 24

4. Komite/tim PMKP atau D Bukti laporan tentang 10 TL

instrumen 13-14 Maret 2018 25

• Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang

a) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk

b) Peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan

c) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk

d) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk

e) Informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit , misalnya data

instrumen 13-14 Maret 2018 28

1. Rumah sakit mempunyai pedoman R Regulasi tentang 10 TL

instrumen 13-14 Maret 2018 29

2. RS mempunyai referensi yang D Bukti daftar dan bahan 10 TL

instrumen 13-14 Maret 2018 30

3. Komite medis dan D Bukti daftar dan bahan 10 TL

instrumen 13-14 Maret 2018 31

a) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 33

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 34