Historia Clínica Básica Integrada Historia Clínica Básica Integrada

Nombre: Apellido: Nombre: Apellido:

Cedula: Edad: Teléf. Cedula: Edad: Teléf.

Otro Teléf. Cargo: Otro Teléf. Cargo:

Dirección: Dirección:

Antecedentes Personales Antecedentes Personales

Sí No Sí No Sí No Sí No
Alcoholismo Diabetes Alcoholismo Diabetes
Drogas Desnutrición Drogas Desnutrición
Cáncer Gastropatía Cáncer Gastropatía
Hipertensión Enf. Renales Hipertensión Enf. Renales
Trans. Mentales Tumor benigno Trans. Mentales Tumor benigno
Neurológica Tumor maligno Neurológica Tumor maligno
Varices Meningitis Varices Meningitis
Cardiopatía Dengue Cardiopatía Dengue
Obesidad Neumonía Obesidad Neumonía
Asma Bronquitis Asma Bronquitis
Artritis Enf. De la piel Artritis Enf. De la piel
VIH/SIDA V. Psicológica VIH/SIDA V. Psicológica
Sífilis Otros: Sífilis Otros:
Tuberculosis Tuberculosis
Alergia Alergia