Estudio del bienestar

fetal anteparto
Cardiotocografía, líquido
amniótico, perfil biofísico y
ecografía Doppler

Dr. Jorge Burgos

Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario Cruces
jburgoss@sego.es
 Control fetal anteparto
• Identificar aquellos fetos que tengan mayor riesgo
de morbi-mortalidad anteparto o neonatal =>
adaptar el control gestacional y la finalización de
la gestación

• Evitar intervenciones en fetos que no están

comprometidos => iatrogenia (prematuridad,
inducciones electivas…)
 Cardiotocografía
• Método más común para valorar el bienestar fetal
anteparto

• Se basa en que la frecuencia cardiaca del feto no

acidótico y neurológicamente íntegro, reaccionará
con aceleraciones transitorias a los movimientos
fetales

• Variabilidad de la FCF está controlada por el sistema

nervioso parasimpático. En periodos prolongados de
hipoxemia fetal, se produce una disminución de la
variabilidad FCF
 Cardiotocografía
• Falso Negativo 3‰ (VPN 99%)

• Predice riesgo de muerte fetal anteparto

• CTG reactivo 1/semana: 6.1‰
• CTG reactivo 2/semana: 1.9‰
• CTG no reactivo: 26‰

• Falso Positivo 80%

Freeman RK, Anderson G, Dorchester W. A prospective multi-institutional study of antepartum fetal heart rate monitoring. I. Risk of perinatal mortality and morbidity according to antepartum fetal
heart rate test results. Am J Obstet Gynecol.1982; 143:771-777.
Boehm FH, Salyer S, Shah DM, et al. Improved outcome of twice weekly nonstress testing. Obstet Gynecol. 1986;67:566-568.
 Cardiotocografía

• Baja reproducibilidad

• Poca correlación con el resultado perinatal

• Múltiples interacciones farmacológicas

(labetalol, corticoides, sulfato de magnesio)

Grivell RM, Alfirevic Z, Gyte GM, Devane D. Antenatal cardiotocography for fetal assessment. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD007863.
 Cardiotocografía
Evidencia de no aportar beneficio en
población de bajo o alto riesgo

Discreto aumento de muerte perinatal

Grivell RM, Alfirevic Z, Gyte GM, Devane D. Antenatal cardiotocography for fetal assessment. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD007863.
 c-Cardiotocografía
Variabilidad a corto plazo
• Análisis automatizado de la (mseg)
≤3 3-4 ≥4

variabilidad a corto plazo Acidosis 26% 12.5% 10.1%

Exitus 12.5% <1% 1%

• Disminuye la mortalidad perinatal RR
0.20 (0.04-0.88)

• No hay diferencias en identificar

muertes potencialmente evitables

Grivell RM, Alfirevic Z, Gyte GM, Devane D. Antenatal cardiotocography for fetal assessment. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD007863.
Serra V, Bellver J, Moulden M, Redman CW. Computerized analysis of normal fetal heart rate pattern throughout gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009;34:74-9.
 Actividad física fetal
• 1960 => Caldeyro-Barcia en Uruguay y Hon en Yale
establecen la monitorización continua de la FCF

• 1970 => Dawes en Oxford y Tchobroutsky en Paris

comprueban la existencia, en corderos fetales, de
mov respiratorios fetales y su ausencia en hipoxia

• 1975 => Ecografía Modo-B en tiempo real. Los mov

respiratorios fetales son tan eficaces como el NST
Desarrollo psicomotor fetal
Córtex !
Núcleos motores!
Hipotálamo posterior!
Médula

Adquisición
progresiva

12-14 sem Movimientos motores groseros + Tono

20-22 sem Movimientos respiratorios
24-28 sem Integración FCF con patrón conducta
 Respuesta a la hipoxemia
• La disminución de actividad fetal disminuye sus
necesidad de oxigeno hasta un 20%

• Es reflejo de la hipoxemia del tejido y no de la

cantidad de oxigeno que tiene la sangre fetal

• Cuando la hipoxemia es crónica y mantenida, puede

haber una recuperación parcial pero en menor
frecuencia. Esto no ocurre cuando es progresiva

Bocking AD, Gagnon R, Milne KM, et al. Behavioural activity during prolonged hypoxemia in fetal sheep. J Appl Physiol 1988;65:2420.
 Respuesta a la hipoxemia
Reactividad

Mov respiratorios

Mov groseros

Tono fetal

Platt LD, Manning FA, LeMay M. Human fetal breathing: relation- ship to fetal condition. Am J Obstet Gynecol 1978;132:514.
Ribbert LSM, Snijders RJM, Nicolaides KH, et al. Relationship of fetal biophysical profile score and blood gas values at cordocentesis in severely growth-retarded fetuses. Am J Obstet Gynecol 1990;163:569.
Cohn HE, Sacks GT, Heyman M, et al. Cardiovascular responses to hypoxemia and acidemia in fetal lambs. Am J Obstet Gynecol 1974;120:817.
Manning FA, Snijders RL, Harman CR, et al: Fetal biophysical pro- file score. VI. Correlation with antepartum umbilical venous fetal pH. Am J Obstet Gynecol 1993;165:755 Oct 169(4):755-763.
 Perfil Biofísico
Variable biofísica Normal (2 ptos) Anormal (0 ptos)

1 episodio de 30 seg de Ausencia de movimientos o de

Respiración duración en 30 min <30 seg en 30 min

3 mov cuerpo/extremidades en
Moviemientos 30 min
< 3 movimientos

1 mov de flexión/extensión de Extensión lenta con retorno

Tono las extremidades o tronco parcial a la flexión

Bolsillo de 2 cm en dos planos

Líquido perpendiculares
Bolsillo < 2 x 2 cm

2 episodisos de aceleración >

Reactividad FCF 15 lat/min de 15 seg asociado < 2 episodios
a mov fetales en 30 min

Manning FA. Fetal biophysical profile. Obstet Gynecol Clin North Am 1999;26(4):557-77.
 Falsos Neg 0.8‰
Perfil Biofísico Falsos Post 50%

Manning FA, Snijders RL, Harman CR, et al: Fetal biophysical pro- file score. VI. Correlation with antepartum umbilical venous fetal pH. Am J Obstet Gynecol 1993;165:755 Oct 169(4):755-763.
Manning FA, ed. Fetal Medicine: Principles and Practice. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1995.
Protocolo SEGO 2009
Perfil Biofísico Modificado
Variable biofísica Interpretación

Líquido Hipoxemia fetal crónica

Reactividad FCF Bienestar fetal inmediato

• RCT 2774 gestaciones alto riesgo

• TFN similar al PBF clásico (0.8‰ vs 0.6‰)

• Peor interpretación de resultados positivos (FP 60% vs 50%)

• Uso como cribado => Si alterado PDF clásico

Eden RD, Gargely RZ, Schifrin BS, et al. Comparison of antepartum testing methods for the management of the postdate pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1982;144:683.
Nageotte MP, Towers CV, Asrat T, Freeman RK. Perinatal outcome with the modified biophysical profile. Am J Obstet Gynecol 1994;170:1672-6.
 Evidencia científica
• Revisión Cochrane: Actualmente no hay
pruebas suficientes de los ensayos aleatorios
para apoyar el uso del PBF como prueba de
bienestar fetal en los embarazos de alto riesgo

• Estudios de cohortes retrospectivos y

prospectivos han demostrado que el PBF
contribuye a disminuir la mortalidad perinatal

Lalor JG, Fawole B, Alfirevic Z, Devane D. Perfil biofísico para la evaluación fetal en embarazos de alto riesgo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4.
Manning FA. Fetal biophysical profile: a critical appraisal. Clin Obstet Gynecol. 2002 Dec;45(4):975-85.
 Líquido amniótico
• Reflejo quimioreceptor del feto responde al PO2
y PCO2

• Redistribuye el flujo sanguíneo a los órganos

esenciales (corazón, cerebro…) a costa de la
vasoconstricción del 35% del organismo

• Disminución de la vascularización renal implica

oliguria fetal y disminución de la cantidad de
líquido amniótico
Medida líquido amniótico
Medida líquido amniótico
Medida líquido amniótico
ILA Columna Máxima

Phelan JP, Smith CV, Broussard P, Small M. Amniotic fluid volume assessment with the four-quadrant technique at 36-42 weeks’ gestation. J Reprod Med 1987;32:540-2.
 Medida líquido amniótico

• ILA variabilidad media 5%,

pero puede llegar hasta el
30% cuando ILA < 7 cm

• Columna máxima tiene menor

variabilidad interobservador
 ¿Cuál usamos?
Cesárea RPBF!
Oligoamnios Ingreso UCIN! TFP
Aspiración meconial

ILA < 5 cm 7,9% 28% 8%

C Máx 2 cm 1,4% 0% 1%

Morris JM, Thompson K, Smithey J, et al. The usefulness of ultrasound assess-ment of amniotic fluid in predicting adverse outcome in prolonged pregnancy: a prospective blinded observational study. BJOG
2003;110:989-94.
 La recomendación de la revisión Cochrane es
abandonar el ILA por el aumento de inducciones sin
evidencia de mejorar los resultados perinatales

Nabhan AF, Abdelmoula YA. Amniotic fluid index versus single deepest vertical pocket as a screening test for preventing adverse pregnancy outcome. Cochrane Database Syst Rev 2008;3:CD006593.
Alteración líquido amniótico
• Oligoamnios moderado/severo multiplica el riesgo
de muerte fetal por 50/100

• En ausencia de RPM y malformación renal, la

insuficiencia placentaria en la causa más frecuente
de oligoamnios

• La cantidad de líquido amniótico en el CIR es

independiente de la progresión de acidosis y está
más asociado al deterioro cardiovascular

Chauhan SP, Sanderson M, Hendrix NW, et al: Perinatal outcome and amniotic fluid index in the antepartum and intrapartum periods: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 181:1473-1478, 1999
 Estudio Doppler
El efecto Doppler es el aparente cambio de frecuencia
de una onda producida por el movimiento relativo de la
fuente respecto a su observador

Christian Andreas
Doppler (1842)
 Estudio Doppler Fetal
El primer uso de la ecografía doppler para el estudio
de la velocidad del flujo en la arteria umbilical fetal
esta descrito en 1977
Los objetos en movimiento
producen modificaciones en la
onda que capta la sonda
T1
T1-T2 = Frecuencia Doppler
T2
Esta frecuencia se puede
mostrar como una onda o color
Doppler Color
 Doppler Pulsado

Ciclo cardiaco

Velocidad
S PS IP

tiempo
Metodología
Evitar movimientos fetales respiratorios
o corporales

Ajustar los parámetros de captura del

ecógrafo

Ajustarse a la metodología de captura

del vaso específico

Realizar varias medidas de 5-6 ondas

iguales
Doppler
Pulsado
 Ángulo isonación
El ángulo entre la dirección del flujo y el haz de ultrasonidos debe
ser lo más cercano a 0º (<30º)
Ángulo isonación
 Circulación fetal
Vena umbilical Cava Sup
Ductus venoso Cava Inf

Aurícula derecha

A Izquierda V Derecho

V Izquierdo Art Pulmonar

Aorta ascendente Ductus Art

Aorta descendente
Arteria Uterina
Grado de resistencia de
las arterias espirales
I trim Alteración de la
placentación (cara
materna)

II trim

III trim
Arteria Umbilical
Grado de resistencia de
la placenta

Alteración de la
placentación (cara fetal)
Arteria Cerebral Media
Grado de
resistencia del SNC
Fetal

Adaptación fetal
Ductus venoso
Grado de resistencia
de cavidades derechas
cardiacas

Descompensación fetal
Insuficiencia placentaria
Signos preclínicos!
Redistribución venosa

Signos iniciales!
Redistribución arterial

Signos tardíos!
Alt. crítica doppler y perfil
 Redistribución venosa
Disminución volumen sanguíneo

Aumento diámetro Ductus Venoso

Aumento sangre corazón

Disminución sangre hepática

Disminución tamaño hígado

Disminución CA fetal
 Redistribución arterial
Disminución ICP (IP ACM/IP A Umb)

Alt. 30% vellosidades

Aumento IP A Umb

Aumento postcarga cardiaca

Disminución cantidad O2

Disminución IP ACM
 Alteración Doppler y perfil
Alt. >50% vellosidades

Flujo ausente/reverso A Umb

Aumento postcarga cardiaca

Flujo reverso en istmo aórtico

Máx dilatación del DV

Aumento IP DV
Alteración Doppler y perfil
Flujo reverso en DV

Vena Umbilical pulsátil

Venas coronarias visibles

Dilatación arteria hepática

Muerte fetal
UMBILICAL

DUCTUS VENOSO

PERFIL BIOFÍSICO
 Conclusión
Los grupos de más experiencia recomiendan control
anteparto integrado por varias pruebas de bienestar fetal

Turan S, Miller J, Baschat AA. Integrated testing and management in fetal growth restriction. Semin Perinatol. 2008; 32:194-200
Muchas gracias
jburgoss@sego.es