Anatomía de cadera

ANATOMÍA DE LA PELVIS Y EL ACETÁBULO

- La pelvis está formada por dos huesos innominados que se unen en la línea media a nivel del sacro.
- El acetábulo de la cadera está formado por tres centros de osificación separados: el ilion, el isquion y el
pubis.
- La cadera es una articulación de bola y cavidad. La estabilidad está conferida principalmente por la
anatomía ósea y la captura de la cabeza femoral dentro del acetábulo, que resulta aumentada por el
labrum o labrum acetabular y la cápsula articular.
- Los puntos de referencia importantes de la pelvis óseas incluyen la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) y
la espina ilíaca anteroinferior (EIAI).
- En la mayoría de los pacientes, la superficie acetabular está orientada aproximadamente 45°
caudalmente y 15° anteriormente.
- Las superficies superior y posterior del acetábulo tienen el cartílago más grueso para permitir la carga
de peso y la deambulación.
- La profundidad hemisférica del acetábulo permite la cobertura de aproximadamente 170° de la cabeza
femoral. La cobertura del acetábulo resulta aumentada por el labrum, que se extiende
circunferencialmente alrededor del acetábulo. En el componente más inferior, el labrum se convierte en
el ligamento transverso del acetábulo (LTA). La superficie acetabular inferior consiste en la fosa
cotiloidea, y el LTA forma la base de la fosa cotiloidea.
- Para la artroplastia total de cadera (ATC), los puntos de referencia acetabulares quirúrgicos
importantes son:
- las paredes anterior y posterior del acetábulo.
- la base de la fóvea.
- el ligamento transverso del acetábulo.
- Los bordes anterior y posterior del acetábulo ayudarán a determinar la posición del componente
acetabular.
- La base de la fóvea determina la profundidad de medialización del acetábulo. Es muy importante
localizar la base de la fosa cotiloidea en caderas con artrosis grave, porque esta estructura
frecuentemente está cubierta de grandes osteofitos que deben ser extraídos para encontrar la base de
la fóvea. El hecho de no retirar los osteofitos mediales en la ATC puede dar lugar a un componente
acetabular lateralizado.
- El LTA es muy útil en las caderas displásicas, ya que puede ayudar a determinar la base más inferior del
acetábulo y proporcionar un punto de referencia anatómico para el fresado.
- La colocación de tornillos transacetabulares es parte de la fijación del componente acetabular y toma
en cuenta varias relaciones anatómicas importantes.
- El acetábulo se divide en cuatro cuadrantes, como describen Wasielewski y colaboradores. Estos
cuadrantes indican qué zonas son seguras para la colocación de tornillos transacetabulares para
prevenir lesiones a las estructuras neurovasculares.
- Los vasos más comúnmente dañados son la arteria femoral común y la arteria ilíaca externa. La lesión
puede ser causada por la colocación del retractor con un bisturí afilado o con el electrocauterizador y
mediante la colocación de tornillos acetabulares que perforen un vaso.
- El área más segura para la colocación de tornillos es el cuadrante posterosuperior, seguido por el
cuadrante posteroinferior. Los cuadrantes anteroinferior y anterosuperior no suelen ser seguros para la
colocación de tornillos.

Sistema de cuadrante acetabular

- La anatomía acetabular se entiende mejor utilizando el sistema de cuadrantes. Los cuadrantes están
definidos por una línea trazada desde la EIAS a través del centro del acetábulo. Esta línea define los
cuadrantes anterior y posterior y es atravesada perpendicularmente en su punto medio para crear
cuatro cuadrantes.
- La arteria y la vena ilíacas externas se encuentran en el cuadrante anterosuperior. Los vasos
obturadores se encuentran en el cuadrante anteroinferior.
- El cuadrante posterosuperior del acetábulo incluye el nervio y vasos glúteos superiores y el nervio
ciático.
- El nervio glúteo inferior, los vasos pudendos internos las estructuras neurovasculares residen en el
cuadrante inferoposterior

ANATOMÍA DEL FÉMUR

- El fémur es el hueso más largo y más fuerte del cuerpo humano.

- El fémur es principalmente cilíndrico; en su parte media es anterior y lateralmente curro.
- El grado de curvatura femoral es crítico, porque en los pacientes con una incurvación excesiva la
colocación de vástagos largos y rectos resulta difícil.
- El índice de Dorr es una relación del diámetro del canal femoral a la altura del trocánter menor en
comparación con su diámetro en un punto 10 cm distal al trocánter menor.
- En la mayoría de los pacientes, las metáfisis proximales y el cuello del fémur se sitúan en anteversión
de aproximadamente 15° en relación con la cara posterior de los cóndilos femorales.
- La anteversión excesiva puede hacer difícil la colocación de un vástago femoral sin la realización de una
osteotomía para corregirla.
- Las caderas que tienen la tradicional displasia congénita de cadera frecuentemente tienen una
anteversión excesiva del cuello femoral y pueden ser más fácilmente abordadas desde un abordaje
anterior.
- Las caderas que tienen una retroversión excesiva del cuello femoral, como ocurre en el caso de una
antigua epifisiolisis femoral, son más fácilmente abordadas desde la cara posterior.
- La anatomía de la uni6n cabeza/cuello femorales tiene una cuantificación muy importante del ángulo
entre la cabeza y el cuello. En promedio es, aproximadamente de 125° a 127°.
- El promedio de anteversión del cuello femoral con respecto a la cara posterior de los cóndilos
femorales es de 14°.
- En la mayoría de las caderas, el centro de la cabeza femoral está a nivel de la punta del trocánter
mayor.
- Los pacientes que tienen coxa valga tienden a tener el centro de la cabeza del fémur situado por
encima del trocánter mayor, mientras que los pacientes que tienen coxa vara tienden a tener la cabeza
femoral por debajo de la punta del trocánter mayor.

CÁPSULA Y LIGAMENTOS DE LA CADERA

- La cápsula de la cadera se ancla anterior y posteriormente a lo largo de la periferia del acetábulo por
fuera del labrum. Inferiormente, la cápsula de la cadera está unida al labrum acetabular.
- La cápsula está unida al fémur anteriormente a lo largo de la cresta intertrocantérea; en el lado
posterior, se une sólo parcialmente, de manera que la región basicervical del cuello femoral y la región
intertrocantérea del fémur no son intracapsulares.
- Los ligamentos iliofemoral y pubofemoral refuerzan la cápsula anterior de la cadera, mientras que el
ligamento isquiofemoral refuerza la cápsula posterior.
- El ligamento iliofemoral también se conoce como ligamento Y de Bigelow; se origina en la EIAI y se
inserta en la línea intertrocantérea.
- El ligamento iliofemoral se tensa en extensión completa, para prevenir la luxación anterior y la
hiperextensión de la cadera. Esta estructura puede llegar a estar muy contraída en la artritis de cadera
grave y puede requerir la liberación quirúrgica para aliviar una contractura interna y en flexión de la
cadera.
- El ligamento pubofemoral se une a la parte inferior y medial de la cápsula. Puede causar una
contractura de la cadera en aducción.
- El ligamento isquiofemoral refuerza la cápsula posterior; proporciona una restricción para la rotación
interna de la cadera.
- La orientación trenzada de los ligamentos de la cadera proporciona un mecanismo de cerrojo para la
cadera en extensión completa.
- El ligamento redondo se origina en la fosa cotiloidea y se une a la fóvea de la cabeza femoral.
- Los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso crean los límites de los forámenes ciáticos mayor y
menor.
- El ligamento sacroespinoso crea el borde superior del foramen ciático menor y el borde inferior del
agujero ciático mayor.
- El ligamento sacrotuberoso crea la frontera inferior del foramen ciático menor.
- El músculo piriforme y el nervio ciático emergen desde el agujero ciático mayor.
- Los músculos rotadores externos menores emergen el agujero ciático menor.

MÚSCULOS DE LA ARTICULACIÓN DE LA CADERA

Rango normal del movimiento de la cadera

- El rango promedio de movimiento de una cadera normal que no se ve afectada por la artritis es de
aproximadamente 120° de flexión, 30° de extensión, 45° de abducción, 20° a 30° de aducción, 35° de
rotación interna y 45° de rotación externa.
- La función de la marcha normal requiere una flexión de la cadera de 30°, una hiperextensión de 10°,
una abducción y una aducción de 5° y una rotación interna y una rotación externa de 5°.

Flexores de la cadera
- Los músculos flexores de la cadera primarios son los músculos psoas ilíaco, recto femoral y sartorio.
- El músculo psoas ilíaco tiene un amplio origen a lo largo de la cresta ilíaca, la fosa ilíaca, el ala sacra, los
ligamentos iliolumbares y los ligamentos sacroilíacos. Este músculo grande también tiene orígenes a lo
largo de los cuerpos de las vértebras torácicas lumbares T12 a L4, las apófisis transversas de las
vértebras lumbares primera a quinta y los discos intervertebrales.
- El recto femoral cruza la articulación de la cadera y la articulación de la rodilla. La cabeza recta se
origina en la EIAI, mientras que la cabeza oblicua se origina en el tubérculo supraacetabular en el borde
anterosuperior del acetábulo. El recto femoral flexiona la articulación de la cadera y extiende la
articulación de la rodilla. La flexión de la cadera y la extensión de rodilla simultáneas acortan
significativamente el músculo a través de ambas articulaciones.
- El músculo sartorio se origina en la EIAS, cruza las articulaciones de la cadera y de la rodilla y se inserta
en la cara medial de la tibia y el complejo de la para de ganso.
- El músculo tensor de la fascia lata se origina lateralmente en el borde anterolateral de la cresta ilíaca.
Sus fibras musculares se combinan con la fascia lata para formar la banda iliotibial. La acción del tensor
de la fascia lata es flexionar, abducir y girar la cadera.
- Otros músculos flexores de la cadera son los músculos pectíneo, aductor largo, aductor corto, aductor
mayor y gracilis (gracilis).

Extensores de la cadera
- Los músculos glúteo mayor y los isquiotibiales son los extensores de la articulación de la cadera más
importantes.
- El glúteo mayor se origina en el sacro, el cóccix y los ligamentos sacrtotuberosos. Se inserta en el
tabique intramuscular lateral. En cirugía de cadera la rotación interna excesiva de la cadera durante
períodos prolongados puede causar lesiones en el nervio ciático por debajo del tendón del glúteo
mayor. Este fenómeno puede dar lugar a una parálisis del nervio ciático.
- Los músculos isquiotibiales se originan en la tuberosidad isquiática.

Abductores de la cadera
- Los abductores de la cadera son predominantemente los músculos glúteos medio y menor.
- El glúteo medio tiene tres componentes distintos: anterior, medio y posterior.
- Los músculos glúteos medio y menor funcionan conjuntamente para mantener y abducir el fémur
durante la fase de apoyo de la marcha.
- El signo de Trendelenburg es un intento del cuerpo para compensar la debilidad abductora llevando el
centro de gravedad cerca del centro de la cadera, obligando al paciente a inclinarse hacia el lado
afectado.
- El abordaje utilizado para la ATC no parece influir en la prevalencia de la marcha de Trendelenburg
postoperatoria.
- El daño y/o la debilidad de los músculos abductores puede ocurrir durante los abordajes quirúrgicos de
la cadera. Estas lesiones pueden producirse en los propios músculos abductores o en la inervación de los
músculos. Cuando se produce tal daño en los músculos abductores, la estabilidad de la cadera se ve
afectada en gran medida, y puede ser necesario el uso de implantes de cadera retentivos.

Aductores de la cadera
- Son el aductor corto, el aductor largo, el aductor mayor, el pectíneo y el gracilis.
Rotadores externos
- Los rotadores externos de la cadera son los obturadores interno y externo, los gemelos superior e
inferior, el cuadrado femoral, y el músculo piriforme.
- El músculo obturador interno se origina en el componente interno del agujero obturador y emerge a
través del foramen ciático menor.
- Los músculos gemelos tienen una ubicación aproximada en el obturador interno.
- El músculo piriforme se origina en el foramen ciático mayor y se inserta en el trocánter mayor.
- El piriforme forma la estructura de referencia para la parte posterior de la cadera. Las estructuras se
identifican en función de si se originan por encima o por debajo del piriforme.
- El nervio y la arteria glúteos superiores emergen de la pelvis por encima del músculo piriforme de la
pelvis, mientras que el nervio pudendo, la arteria pudenda interna, el nervio del obturador interno, el
nervio cutáneo femoral posterior, el nervio ciático, el nervio glúteo inferior, la arteria glútea inferior y el
nervio que va al cuadrado femoral emergen de la pelvis por debajo del músculo piriforme.
- En el 10% de los casos, el componente peroneo común del nervio ciático puede pasar a través de la
división del músculo piriforme.
- La mayoría de las veces, el nervio ciático pasa por debajo del piriforme y está situado en la parte
superior de los rotadores externos cortos.
- La mejor manera de proteger el nervio ciático durante un abordaje posterior es identificar los músculos
rotadores externos y rebatirlos posteriormente.

Rotadores internos
- La rotación interna de la cadera se realiza con músculos que tienen funciones primarias que no son la
rotación interna. Por lo tanto, la rotación interna es una función secundaria de este grupo de músculos.
- Los rotadores internos más consistentes de la articulación de la cadera son los músculos glúteo medio
y tensor de la fascia lata.

ABORDAJES QUIRÚRGICOS E INTERVALOS MUSCULARES DE LA CADERA

Intervalo
muscular Intervalo muscular Estructuras neurovasculares en
Abordaje Nombre superficial profundo riesgo

Tensor de la fascia Nervio cutáneo femoral lateral,

Sartorio y recto lata y glúteo medio nervio femoral y rama ascendente
femoral (nervio (nervio glúteo de la arteria femoral circunfleja
Anterior SmithPetersen femoral) superior) lateral

Tensor de la Glúteo medio

fascia lata (nervio (nervio glúteo
Anterolateral Watson-Jones glúteo superior) superior)

División glúteo
medio/menor Nervio femoral, arteria femoral,
(nervio glúteo vena femoral y arteria femoral
Lateral Hardinge superior) circunfleja lateral

Nervio ciático, arteria glútea

División glúteo inferior y arteria femoral
Moore- mayor (nervio circunfleja medial en el cuerpo del
Posterior Southern glúteo inferior) Ninguno músculo cuadrado femoral

Aductor
largo/aductor
corto (división Gracilis/aductor
anterior del nervio mayor (nervio Nervio obturador y arteria femoral
Medial Ludloff obturador) obturador/tibial) circunfleja medial
A: anterior, P: posterior
EIAI: espina iliaca anterioinferior, EIAS: espina iliaca anterosuperior

RAÍCES NERVIOSAS SEGÚN ARTICULACIONES Y FUNCIONES DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

Articulación Función Raíces nerviosas

Flexión T12-L3

Extensión S1

Aducción L2-L4

Cadera Abducción L5

Flexión L5-S1

Rodilla Extensión L2-L4

Flexión dorsal L4-L5

Flexión plantar S1-S2

Inversión L4

Tobillo Eversión S1

RESUMEN DE LA INERVACIÓN DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

Nervio Músculos inervados

Femoral Iliaco, psoas y cuádriceps femoral (recto femoral y vastos lateral, intermedio y medial)

Obturador Aductores corto, largo y mayor (junto con el nervio tibial) y gracilis

Glúteo superior GIúteos medio y menor y temor de la fascia lata

Glúteo inferior Glúteo mayor

Semitendinoso, semimembranoso, bíceps femoral (cabeza larga [división tibial] y

Ciático cabeza corta [división peroneol), y aductor mayor (con nervio obturador)

Gemelo, sóleo, tibial posterior, flexor largo de los dedos, flexor largo del hallux y
Tibial nervios plantares medial y lateral

Tibial anterior, extensor largo de los dedos, extensor largo del hallux, tibial posterior
Peroneo profundo y extensor corto de los dedos

Peroneo superficial Peroneos largo y corto

ESTRUCTURAS NEUROVASCULARES

Irrigación cabeza femoral con la edad

- El suministro de sangre a la cabeza femoral se desarrolla y cambia con la edad.
- Desde el nacimiento hasta aproximadamente los cuatro años de edad, el principal suministro de sangre
proviene de las arterias circunfleja femoral medial y lateral (de la arteria femoral profunda), con
contribuciones importantes de la artera del ligamento redondo.
- Desde los cuatro años hasta la edad adulta, las arterias retinaculares posterosuperior y posteroinferior
(desde la arteria circunfleja medial) son el principal suministro arterial, con un aporte mínimo de las
arterias circunfleja lateral y de la arteria del ligamento redondo.
- En la edad adulta, el principal suministro de sangre proviene de las arterias epifisarias circunflejas
femorales medial y lateral.
- Esta anatomía explica por qué los clavos femorales intramedulares que utilizan un punto de entrada de
la fosa piriforme para las fracturas femorales en pacientes pediátricos no están aconsejados; podrían
lesionar los vasos retinaculares posterosuperiores y causar una osteonecrosis de la cabeza femoral.

Vasos femorales comunes

- La arteria femoral común emerge de la arteria ilíaca externa a medida que pasa por debajo del
ligamento inguinal.
- La arteria femoral común discurre anterior y medial a la cápsula de la cadera.
- La vena femoral común es una continuación de la vena ilíaca externa.
- Los vasos femorales comunes son las estructuras vasculares extrapélvicas que con mayor frecuencia
resultan heridas durante la ATC.
- El mecanismo más común es la colocación errónea del retractor anterior al acetábulo.
- La arteria femoral profunda emerge desde la cara lateral de la arteria femoral común
aproximadamente 3,5 cm por debajo del ligamento inguinal.
- La arteria femoral profunda discurre entre los músculos perneo y aductor largo.
- La arteria circunfleja lateral emerge del lado lateral de la arteria femoral proximal profunda. La arteria
circunfleja lateral tiene ramas ascendentes y descendentes. La arteria circunfleja medial más
comúnmente proviene de la arteria femoral profunda posteromedial, pero también puede provenir
directamente de la arteria femoral. Discurre entre los músculos pectíneo y psoas y aparece en el borde
superior del cuadrado femoral.
- Los vasos glúteos superiores son ramas de la división posterior de la arteria ilíaca interna. Estos vasos
son más cercanos a la cadera cuando salen de la escotadura ciática. La lesión de la arteria glútea
superior puede ocurrir con la colocación de tornillos en la región de la escotadura ciática. Si se palpa la
escotadura ciática se puede evitar el daño de los vasos glúteos superiores.
- Los vasos glúteos inferiores y los vasos internos son ramas de la división anterior de la arteria interna
del cuello. Estos vasos salen de la pelvis entre los músculos piriforme y coccígeo. Pueden ser lesionados
por los tornillos en la columna posterior que estén al menos 5 mm más allá del margen óseo.

Arteria y vena ilíacas externas

- La arteria ilíaca externa es una rama de la arteria ilíaca común después de su bifurcación a nivel de los
discos vertebrales L5-S1.
- La lesión de la arteria y de la vena ilíacas externas ha sido comunicada durante las artroplastias de
cadera.
- La arteria y la vena ilíacas externas se pueden dañar por retractores colocados demasiado lejos sobre
el margen acetabular anterosuperior.
- La lesión a los vasos ilíacos externos se puede evitar mediante la colocación de tornillos en el
cuadrante posterosuperior.

Vasos obturadores
- El nervio, la arteria y la vena obturadores, en la mayoría de los casos, atraviesan juntos la superficie del
cuadrilátero de la pelvis.
- El nervio se sitúa más superior y la vena es más inferior.

Nervio ciático
- El nervio ciático tiene contribuciones de L4, L5, S1, S2 y S3.
- Formado por la división tibial en la parte anterior y la división del peroneo común en la parte posterior.
El nervio ciático suele ser una sola estructura nerviosa que yace anterior y medial al músculo piriforme
después de salir de la escotadura ciática. Emerge por debajo del músculo piriforme.
- Las fibras de la división peronea común del nervio ciático están situadas más lateralmente en el nervio
ciático.
- Hasta en el 10% de los pacientes, el nervio ciático tiene dos divisiones, la tibial y la peronea, que son
distintas desde que salen de la escotadura ciática. Las fibras del nervio peroneo común resultan más
frecuentemente lesionadas durante las exposiciones quirúrgicas.
- La diferenciación entre una lesión del nervio peroneo común y una lesión del nervio ciático se realiza
por electromiografía y con las pruebas de velocidad de conducción nerviosa, que, en combinación,
demostrarán una fibrilación anormal en la cabeza corta del bíceps, que recibe inervación de las dos
ramas del nervio peroneo común.
- Por lo tanto, la cabeza corta del bíceps es el único músculo inervado por la división peronea del nervio
ciático por encima del nivel de la cabeza del peroné.
- Las parálisis del ciático y del nervio peroneo son las formas más comunes de lesión nerviosa tras la
ATC.
- La incidencia varía del 0,5% al 2,0%.
- El nervio ciático resulta lesionado con mayor frecuencia por los retractores acetabulares posteriores.
- El alargamiento de la extremidad y la revisión quirúrgica de la cadera son factores de riesgo.
- De promedio, los pacientes con parálisis del nervio peroneo tenían un alargamiento del nervio ciático
de 2,7 cm, mientras que los pacientes con parálisis completa del nervio ciático tenían un alargamiento
de 4,4 cm.

Nervio femoral
- El nervio femoral está formado por ramas de L2, L3 y L4. Se encuentra en la parte superior del músculo
iliopsoas y atraviesa la pierna a través del triángulo femoral.
- El triángulo femoral es anterior y medial a la articulación de la cadera; es en esta área donde el nervio
es susceptible las lesiones.
- El triángulo femoral tiene bordes específicos y está definido proximalmente por el ligamento inguinal,
lateralmente por el músculo sartorio y medialmente por el aductor largo. El suelo o aspecto dorsal del
triángulo se compone de los músculos iliopsoas y pectíneo, y el techo o cara ventral está formado por la
fascia suprayacente.
- La arteria, el nervio y la vena femorales atraviesan esta área. De lateral a medial, las estructuras son el
nervio, la arteria y la vena.
- El nervio femoral proporciona inervación a los músculos ilíaco, pectíneo, sartorio y cuádriceps.
- La incidencia de parálisis del nervio femoral es aproximadamente del 2,3%.
- El mecanismo más común de lesión del nervio femoral es la colocación del retractor.

Nervio cutáneo femoral lateral

- Surge de las raíces de L2 y L3 y proviene del músculo psoas en su borde lateral.
- Su lesión durante una ATC suele producirse por utilizar un abordaje de Smith-Petersen o un abordaje
anterior.
- La disfunción del nervio cutáneo femoral lateral después de los abordajes anteriores es común.

Nervio obturador
- Proviene de las raíces nerviosas L2, 1,3 y L4.
- La lesión del nervio obturador es una complicación extremadamente rara de la ATC y puede
manifestarse por dolor inguinal persistente tras la intervención.