HISTORIA Nº 3

1. ANAMNESIS
1.1 Filiación
Nombre : RPA Sexo: Femenino
Edad : 26 años Ocupación : Estudiante
Nacimiento : Lima Procedencia : Lima

1.2 Signos y Síntomas Principales

Astenia, dolor torácico, tos, sensación de alza térmica y orina espumosa.

2. ENFERMEDAD ACTUAL

Refiere desde hace 6 meses cansancio en sus actividades cotidianas, hay días
que no tiene apetito casi por esa misma época presenta hinchazón de las
muñecas acompañado de dolor moderado y que desaparece a los 3 a 4 días.
Después de tomar analgésicos comunes e introducir las manos en aguas
caliente con sal en las noches y también tiene problemas con el sol, al
exponerse el enrojecimiento es mayor del acostumbrado y se da principalmente
en la cara. Desde hace unos 2 meses sensación de alza térmica que se
acompaña de malestar general, principalmente en las tardes y dolor en el hemi
tórax izquierdo y tos seca moderada. Desde hace un mes nota que le hinchan
las piernas y tobillas y su orina es espumosa y turbia, pero sin manifestaciones
de cistitis.

3. FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito : Disminuido Sed : Aumentada
Orina : Espumosa y turbia Heces : Defeca cada 2 días
Sueño : Interrumpido por Peso : Ha bajado, no precisa

4. ANTECEDENTES
Madre fallecida cuando ella tenía 5 años, sufría de artritis, vive en Comas con
su padre y 2 hermanos sanos.

5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
A los 18 años tubo tratamiento para TBC (pulmonar por 2 años, aparentemente
curada)
Amigdalitis a repetición

Examen Clínico
1. Controles Vitales
Peso : 52 Kg. Talla : 1.65 m.
Temperatura : 37.8 ºC Pulso : 88 x min.
Respiraciones : 16 x min Presión Arterial: 110/75 mmHg

2. Examen General
Paciente en regular estado general, lúcida y orientada hidratada colabora con
el interrogatorio, Adelgazada, piel pálida y caliente, leve eritema malar bilateral,
cabeza, ojos, oídos, boca, cuello normales. Tórax: simétrico, móvil con la
respiración Hemitorax izquierdo: amplexación vibraciones y vocales y murmullo
vesicular disminuido, matidez en tercio inferior fovea + en ambos tobillos resto
del examen normal.

Exámenes Auxiliares
1. Laboratorio Clínico
Hemograma
Hematies : 3.27 x 106 cel x mm3 (4.2-5.4) Abastonados : 05% (0 – 5)
Hemoglobina : 09 g% (12 -14) Segmentados : 77% (40 – 65)
Hematocrito : 30% (37 - 47) Eosinófilos : 03% (1 – 4)
Morfología : Normocrómica y normocítica Basófilos : 01% (0 – 2)
Plaquetas : 80 x 103 cel x mm3 (150 - 350) Monocitos : 04% (4 – 8)
Leucocitos : 3.5 x 103 cel x mm3 (5 – 10) Linfocitos : 10% (25 – 35)

VSG : 50 mm hora (wintrobe

Fenómeno LE : dudoso
PCR : 2.5 ng/dl (0.0 – 0.5)

Bioquímica
Glucosa : 105 mg/dl (70 – 110) Urea : 20 mg/dl (20 - 40)
Creatinina : 1.0 mg/dl (0.6 – 1.2) Proteínas : 6.2 gr/dl (6 – 8)
Albumina : 2.6 gr/dl (3.5 – 4.0) Ácido Urico : 5.2 mg/dl (2.6 – 6.0)

Pruebas Inmunológicas
ANA : Positivo 1/80 patrón homogéneo
Anti DNA nativo : Positivo Anti Sm: negativo
CH50 : 25 Udes.hem (40 – 80)
C3 : 50 mg/dl (70 – 176)
C4 : 15 mg/dl (20 – 40)
VDRL : Débil reactivo
Factor Reumatoideo : Positivo ++
Inmuno electroforesis : Hipergammaglobulinemia policlonal
Anticuerpos anticardiolipina : Positivo débil

Examen Completo de Orina

A. Examen Físico
Volumen : 100 cc Densidad : 1,030
Color : amarillo oscuro Olor : sui generis
Aspecto : algo turbio Ph : 6

B. Examen Químico
Glucosa : Negativo Proteínas: 80 mg/dl

C. Sedimento Urinario
Cel Epiteliales : Escasos Leucocitos : 15 – 20 x campo
Piocitos : Reg. Cantidad Hematies : 10 – 12 x campo
Cilindros : Hialinos numerosos Granulosos : 4–5xc
Cristales : Oxalato de calcio ++ Hemáticos : 2–3xc
 Proteinuria
Tres muestras no consecutivas cada 2 días fueron: 2.4, 3 y 3.2 gr/24 H.
Tres muestras de esputo negativas a BK.
Mantoux: 0.8 ml./ 72 H.

Radiología
Rx. De tórax frente y perfil se observa obturación del seno costo
diafragmático derecho en el lado izquierdo opacidad que ocupa el tercio
inferior del campo pulmonar ligero desplazamiento del mediatismo al
lado derecho. No hay infiltrado.
Rx. De ambas manos normales.

CUESTIONARIO
1. Identifique los síndromes existentes.
a. Síndrome anémico
b. Trombocitopenia
c. D/c síndrome nefrótico/nefrítico
d. Eritema malar
e. Enfermedad del tejido Conectivo

2. ¿Tiene compromiso renal?

Si, de acuerdo al examen de proteinuria, se encuentra elevada y va en
aumento de acuerdo a los días que continúan, además el aspecto de la orina
sugiere una anomalía a nivel renal.

3. ¿Es necesario una depuración de creatinina?

Algunos análisis de sangre pueden dar información sobre la presencia de
daño renal y la función de sus riñones en cuanto a la filtración de los
desechos. El análisis de sangre de creatinina generalmente se ordena junto
con un nitrógeno de urea en sangre para evaluar la función renal. Una
combinación de exámenes de sangre y de orina, midiendo los niveles de
creatinina en el cuerpo, se utiliza para calcular un aclaramiento de
 creatinina. Esto mide la eficacia con que sus riñones están filtrando
pequeñas moléculas como la creatinina. Mediciones de creatinina sérica,
junto con su edad, peso y sexo, se utilizan para calcular la tasa de filtración
glomerular estimada, que se utiliza como prueba de detección para la
evidencia de daño renal.

4. De solicitarle un HIV, ¿sería posible que ella fuera reactiva?

No, porque los resultados muestran que la enfermedad que padece la
paciente no ha sido por contagio, los resultados inmunológicos muestran
que probablemente sea Lupus Eritematoso Sistémico. El lupus es una
enfermedad autoinmune en la que el sistema inmunológico identifica
erróneamente sus propias células y sus propios tejidos sanos como
extraños.

5. La proteinuria ¿de qué rango es?

Se consideran proteinurias leves niveles <2 g/día y moderadas entre 2 y 3,5
g/día. Valores mayores a 3,5 g/día definen la proteinuria en rango nefrótico.
En general proteinurias > 2 gr/día son de origen glomerular y las <2 gr/día
de origen tubulares o vasculares.

6. ¿Qué entiende por autoanticuerpos?

Un auto anticuerpo es un anticuerpo desarrollado por el sistema
inmunitario que actúa directamente en contra de uno o más antígenos del
propio individuo.

7. ¿Qué otros test de laboratorio existente para la determinación de

autoanticuerpos?
 Anticuerpos anti citoplasma de neutrófilo (ANCA)
o c-ANCA: Los anticuerpos tiñen el citoplasma de manera difusa,
se dirigen contra la proteinasa 3 (MP3).
 o p-ANCA: Los anticuerpos tiñen en la periferia, se dirigen contra el
antígeno mieloperoxidasa (MPO).
o Son característicos de lupus eritematoso sistémico.

 Anticuerpos anti mitocondriales (AMA)

o Los anticuerpos anti mitocondriales del subtipo M2 reconocen a
subunidad E2 de los auto antígenos mitocondriales.
o Son características de la cirrosis biliar primaria.

 Anticuerpos anti microsomales de hígado – riñón

o Se detectan por inmunofluorescencia indirecta sobre portas
dirigidos contra un epítopo de la enzima citocromo P450.
o Son característicos de la hepatitis autoinmune tipo 2.

 Anticuerpos anti músculo liso (ASMA)

o Se miden por su reactividad contra la musculatura gástrica.
o Los anticuerpos antiactina son un subtipo especial de ASMA,
muy específicos de hepatitis autoinmune tipo 1.

 Anticuerpos del Síndrome Antifosfolípido

o Anticoagulante lúpico: anticuerpos dirigidos contra proteínas
plasmáticas.
o Anticuerpos anticardiolipina: Reacciona frente a la cardiolipina y
la fosfatidilserina. Se tomó en la paciente.
o Anticuerpos anti-β2-glucoproteína I: Es un inhibidor de la
coagulación unido a fosfolípidos.

 Anticuerpos antieritrocitarios
o Se presentan en las anemias hemolíticas o en enfermedades con
complicaciones hemolíticas.
  Prueba de Coombs directa: Se utiliza un antisuero frente
gammaglobulina humana que provoca la aglutinación
sanguínea al ponerse en contacto con el anticuerpo
incompleto, que está fijado al eritrocito.

 Crioglobulinas
o Son inmunoglobulinas que precipitan por exposición al frío y que
se redisuelven por calentamiento.
o Se presentan en el fenómeno de Raynaud.

 Anticuerpos antiroideos
o Incluye a los anticuerpos antitiroglobulina, anti-TPO, antirreceptor
de TSH y antitransportador de sodio-yodo.
o Los anticuerpos antitiroglobulina y anti-TPO se detectan en las
tiroiditis de Hashimoto.

8. ¿Qué entiende por gammapatía monoclonal?

La gammapatía monoclonal es una condición patológica en la que una
proteína anormal (proteína monoclonal) se encuentra en la sangre. Con el
paso del tiempo una de las consecuencias de la proteína anormal es
neoplasia sanguínea.

9. ¿Qué opina del fenómeno L.E.?

El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmune de etiología
desconocida. Con respecto al caso clínico la paciente tiene signos y
síntomas que podría orientar al diagnóstico de dicha patología, sumado a
esto las pruebas inmunológicas de laboratorio respaldan hasta cierto punto
el diagnóstico de lupus, en la discusión clínica se hará el diferencial entre
esta y otras patologías
10. Importancia de la determinación de anticuerpos anti DNA nativo y Anti-
Sm.
La detección de los anticuerpos antinucleares aporta una información muy
valiosa para la evaluación diagnóstica de los pacientes con trastornos del
tejido conectivo.
Los anticuerpos anti DNA nativo y Anti-Sm son muy específicos del Lupus
eritematoso sistémico, además el Anti-Sm predice un lupus con afectación
ranal grave.

11. Concepto de sedimento urinario telescopado.

Un sedimento telescopado es aquel que contiene cristales de todas clases:
hialinos, granulosos, hemáticos, céreos, leucocitarios y celulares.
Representa una lesión que tiene todos los estadios: Agudo, crónico y grave.
Es altamente sugestivo de Lupus Eritematoso Sistémico o de una
glomerulonefritis crónica reagudizada.

12. Concepto de reactantes de fase aguda.

Son proteínas específicas sintetizadas principalmente en el hígado, cuyas
concentraciones séricas varían significativamente por efecto de las citocinas
generadas en la inflamación. Son secretadas ante infecciones,
traumatismos e inflamación; muy utilizadas en el diagnóstico precoz. Las
más utilizadas son la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la
proteína c reactiva (PCR)