Investigaciones de incidentes

Revisado por pares

pág. 15). La jerarquía de los controles especificados en la inferior, es posible que tengan un impacto en la frecuencia y
norma Z10 tiene seis categorías de soluciones. Para la efi- no en la gravedad de los incidentes.

SH&E y la
cacia en la resolución de problemas, estas son las siguientes:
eliminación; sustitución por materiales, procesos, opera-
ciones o procesos de manejo de equipos menos peligrosos;
controles de ingeniería; avisos; controles administrativos; y
uso del PPE.
La búsqueda de las deficiencias del sistema durante
cualquier análisis de incidencias debe revelar deficiencias Lo que se
sistemáticas y administrativas que, si se corrigen, tendrán
efectos positivos, no solo en el incidente específico que se
aprende
está analizando, sino también en toda el área de la seguri- y reco-

Resolución de
Culvenor (2006) analizó la toma de decisiones a nivel de
la organización con respecto a la jerarquía y agrupó las tres
primeras soluciones como controles de orden superior y
las tres últimas, como controles de orden inferior. Además
dad y salud de la organización. Esto se debe a que la orga- mienda a
nización está aprendiendo más acerca de estas deficiencias
y está corrigiendo sus problemas con soluciones de orden
partir de las
superior que pueden mejorar los sistemas. Los controles investiga-

Problemas
concluye que es más fácil para las organizaciones resolver
problemas utilizando los controles de orden inferior, mien-
tras que los controles de orden superior son a veces difíciles
de desarrollar y llevar a la práctica, a pesar de que tienen la
capacidad de cambiar radicalmente la forma de trabajar.
Culvenor (2006) sostiene que las soluciones provenientes
de los controles de orden superior suelen descartarse porque
¿Se deben ignorar los controles de orden superior? se les considera inalcanzables. Resolver los problemas en la
salud y seguridad ocupacional con la eliminación, sustitución
y los controles de ingeniería, es difícil y requiere esfuerzo; sin
Por Michael Behm and Demetria Powell embargo, el potencial creativo para lograr efectivamente un
impacto en estas áreas y en las decisiones comerciales vale
de orden inferior pueden afectar el comportamiento tanto
a nivel personal como grupal por un tiempo determinado,
ciones de
pero puede ocultar deficiencias sistemáticas y administrati- incidentes
vas que a la larga causarán un incidente aislado, pero grave. finalmente
El presente estudio llama la atención sobre la facilidad con
la que los profesionales de SH&E utilizan los controles de
determina
orden inferior. Como explica Kletz (2006): su eficacia.
El aprendizaje a partir de la experiencia es un farol en
la popa, que ilumina los peligros por los que pasó el
barco. Es fundamental hacerlo así, ya que pueden
volver a presentarse del mismo modo. Sin embargo,
debemos tener también un farol en la proa para que

EN RESUMEN
•Las investigaciones de
incidentes pueden ser una
valiosa fuente de apren-
dizaje organizacional. Así,
se pueden identificar las
deficiencias en la mitigación
de riesgos y avanzar hacia
soluciones significativas.
•Se evaluaron las investiga-
ciones de incidentes para
determinar los tipos de fallas
que se identificaron y las
soluciones recomendadas.
•A pesar de que las orga-
nizaciones habían comenza-
do a resolver los problemas
con miras hacia los controles
de orden superior, el enfoque
seguía centrándose directa-
mente en una sola fuente y en
las que estaban más cerca de
la operación. Las soluciones
se centran en los controles
administrativos.
•Los profesionales de la
seguridad y sus organizacio-
nes deben ver la verticalidad
de la administración y los
sistemas de trabajo durante
las investigaciones como
fuente para el aprendizaje
U
na investigación de incidentes es
un análisis documentado y reconocible
de cómo una organización resuelve sus
problemas relativos a la salud y seguridad en el
trabajo (OSH, por sus siglas en inglés), que se
derivan de los incidentes y cuasiaccidentes. Los
profesionales de SH&E deben preocuparse por
el método de solución de problemas que existe
dentro de sus organizaciones.
La investigación de incidentes ha sido durante
mucho tiempo un método para identificar los ries-
gos inaceptables y las contramedidas adecuadas.
Las deficiencias detectadas por los investigadores
son cruciales para la forma en que sus organizacio-
nes van a resolver y reducir los riesgos inaceptables
para la seguridad y la salud. Lo que se aprende y
recomienda a partir de las investigaciones de inci-
dentes finalmente determina su eficacia. Diversos
investigadores subrayan la necesidad de ampliar el
aprendizaje organizacional que se obtiene de los
incidentes (Behm y Schneller, 2013; Fahlbruch y
Schöbel, 2011; Hopkins, 2008; Kletz, 2006, 2002;
Lindberg, Hansson y Rollenhagen, 2010; Stoop y
Dekker, 2011).
Los años 2005 a 2007 son importantes en la
demarcación de un posible cambio en el cono-
cimiento y la práctica de la toma de decisiones y
solución de problemas. Primero, ANSI Z10, una
norma de consenso para los Sistemas de Gestión
de Seguridad y Salud Ocupacional, fue aprobada
el 25 de junio de 2005. La norma establece que
para poder lograr una reducción del riesgo que
sobre la resolución de problemas en la seguridad y salud
ocupacional. El organismo organizó el primer Taller de Pre-
vención a través del diseño (PTD) en Washington, DC, del 9
al 11 de julio de 2007. El taller puso en marcha una iniciativa
nacional para eliminar los peligros laborales y controlar los
riesgos para los trabajadores en la fuente o tan pronto como
sea posible en el ciclo de vida de los elementos o los lugares
de trabajo.
Además, Manuele (2011) señala que existe una transición
en la práctica de la seguridad que hace mayor hincapié en
la jerarquía de los controles, la identificación y análisis de
los peligros, las evaluaciones de riesgos y en el diseño del
lugar de trabajo y de los métodos de trabajo. Él establece el
año 2005 como punto de partida para enumerar los acon-
tecimientos mundiales que se centran en la evaluación de
riesgos y la jerarquía de los controles.
Al realizar una búsqueda bibliográfica, se pueden encon-
trar más pruebas sobre este cambio en la forma de pensar.
Por ejemplo, se realizó una búsqueda en la base de datos
ProQuest para encontrar artículos publicados en Professional
Safety que tuvieran en el título el término seguridad basada
en el comportamiento. Se encontraron veinte manuscritos que
datan desde 1985, de los cuales solo tres son posteriores al
año 2000 y el más reciente tiene fecha de 2005. Esto significa
que estamos frente a un cambio y que los profesionales de la
seguridad han estado escribiendo y leyendo sobre él.
En conjunto, ¿estos cambios se traducen en la práctica?
Si bien no todas las empresas han implementado la PTD o
la norma ANSI Z10, la jerarquía de los controles no es un
concepto nuevo. Ha estado alrededor de la higiene industrial
desde Hamilton (1929) y de la seguridad por lo menos desde
Haddon (1973).
©Ryan McVay/PHOTODISC/Thinkstockphotos
el esfuerzo.
Un problema con el desarrollo de soluciones de orden su-
perior que provienen de las investigaciones de incidentes es
que “los investigadores suelen ser tan cercanos al trabajo que
su objetivo principal es corregir las fallas técnicas inmediatas
que causaron el incidente y lograr que la planta vuelva a estar
en funcionamiento; arreglar el mundo no es su problema”
(Kletz, 2006, pág. 74). Kletz concluye que “los investigadores
pueden estar en una posición difícil cuando sienten que una
de las causas subyacentes de un accidente es la política o
cultura de la organización” (pág. 74). Esto puede explicar por
qué los investigadores aún suelen recomendar los controles
de orden inferior a pesar del reciente énfasis en el diseño y la
jerarquía de los controles.
La falta de una adecuada utilización de la jerarquía de los
controles puede llevar a problemas mayores. Manuele (2008)
escribe que “la calidad de la investigación de incidentes es
uno de los principales indicadores al evaluar la cultura de la
seguridad de una organización”, y “la tendencia a permitir
investigaciones inadecuadas define un problema en la cul-
tura de la seguridad” (pág. 341-342)
Considere que las organizaciones no han cambiado
sus métodos para incluir la identificación de las causas
sistemáticas de los incidentes (p. ej., influencias en el diseño,
planificación y gestión) y tampoco han cambiado la forma
en que solucionan sus problemas para incluir los controles
de orden superior. Este enfoque continuo en los controles
de orden inferior (p. ej., ofrecer capacitación, centrarse en
el comportamiento, escribir procedimientos) puede explicar
la disminución en la tasa de frecuencia sin que exista un
descenso similar en los índices de gravedad.
En sus estudios de los informes de causalidad de inciden-
podamos ver los peligros que se avecinan (pág. 74-75)
El objetivo de esta investigación fue evaluar si los últimos
enfoques nacionales en la PTD y la utilización de la jerar-
quía de los controles han provocado un cambio en la forma
en que las organizaciones resuelven sus problemas durante
la investigación y el análisis de incidentes, con respecto a la
identificación de las causas raíces y las acciones correctivas.
Las dos hipótesis nulas específicas son las siguientes:
Hipótesis 1: Las causas de accidentes, clasificadas como
fallas activas y fallas latentes, que se identifican mediante
las investigaciones de incidentes, no han cambiado con el
tiempo.
Hipótesis 2: Las soluciones a los problemas relacionados
con la seguridad y la salud laboral, clasificados por la
jerarquía de los controles, que se identifican mediante las in-
vestigaciones de incidentes, no han cambiado con el tiempo.
Otros investigadores han evaluado la jerarquía de los con-
troles en la solución de problemas de seguridad. Amyotte,
MacDonald y Khan (2011) analizaron 63 investigaciones de
la CBS y clasificaron las medidas de control recomendadas.
Descubrieron que el 36% de todos los ejemplos generales
recomendaban la seguridad inherente (minimización, sus-
titución, moderación, simplificación); el 8% recomendaba
la seguridad tecnológica; el 14%, la seguridad tecnológica
activa; y el 42%, la seguridad de procedimientos.
En el contexto de la seguridad sanitaria, Card, Ward y
Clarkson (2012) realizaron una revisión de la literatura cen-
trada en la resolución de problemas en el sector sanitario. En
una revisión de 60 artículos, descubrieron que las soluciones
de control de riesgos que proponían la eliminación o susti-
tución se recomendaban un 1,5% del tiempo; los controles

de ingeniería, un 18,4%; y los controles administrativos y el

organizacional, la que, a la sea factible, se debe utilizar la jerarquía de los La jerarquía de los controles “proporciona una forma tes, Manuele (2006) concluye que: PPE, un 80,1% del tiempo
larga, mejorará la seguridad. controles. En segundo lugar, el NIOSH estuvo sistemática de determinar el método más eficaz para reducir •los factores causales para los eventos de baja probabi-
analizando los cambios en la forma de pensar el riesgo asociado a un peligro” (ANSI/AIHA/ASSE, 2012, lidad y gran impacto pocas veces están representados Métodos
en los datos analíticos de los accidentes que ocurren con El año 2007 fue elegido como el punto de demarcación.Se
Michael Behm, Ph.D., CSP, es profesor asociado del Programa de Seguridad la Construcción para el Consejo Internacional de Investigación e Innovación en frecuencia (la ergonomía puede ser una excepción); y pidió a las organizaciones que han conservado sus informes
Ocupacional de la Universidad del Este de Carolina. Es miembro activo de la Edificación y Construcción en los Países Bajos. Tiene un Ph.D. de la Universi- •gran parte de los incidentes en los que hubo lesio-
anteriores de investigación de incidentes y que aceptaron
los consejos de Investigación Ocupacional del Sector de la Construcción y de dad Estatal de Oregón. nes graves son eventos únicos y excepcionales, cuyos
Prevención a través del Diseño del NIOSH. En 2011, Behm recibió una beca de factores causales son múltiples y complejos, y pueden participar en el estudio que enviaran al investigador un
investigación de la Junta de Parques Nacionales de Singapur y del Centro de Demetria Powell tiene un B.S. en Biología de la Universidad de Carolina del tener orígenes técnicos, operativos o culturales (pág. 33) número uniforme de informes por cada periodo de tiempo
Espacios Verdes Urbanos y Ecología, para estudiar los aspectos de seguridad en Norte en Wilmington. Es estudiante de doctorado y asistente de investigación (de 2008 a la fecha y de 2006 y antes). Se les dijo a los con-
los sistemas de espacios verdes urbanos. en el Programa de Seguridad Ocupacional de la Universidad del Este de Por lo tanto, si las organizaciones tienden a resolver sus
tactos que los informes debían contener, como mínimo, la
Es coordinador adjunto de la Comisión de Trabajo de la Seguridad y Salud en Carolina. problemas de seguridad y salud con controles de orden
lista de las causas del incidente y las acciones correctivas. La
34 ProfessionalSafety FEBRUARY 2014 www.asse.org www.asse.org FEBRUARY 2014 ProfessionalSafety 35

Definiciones operacionales
para las fallas activas y la-
tentes
Según la definición de Reason (2000):
Las fallas activas son los actos inseguros
realizados por las personas que están en con-
tacto directo con el sistema. Estos toman
varias formas: incumplimientos, lapsos, torpezas,
errores y violaciones a los procedimientos. Las
fallas activas tienen un impacto directo y usual-
mente breve en la integridad de las protecciones.
Las condiciones latentes son los “patógenos resi-
dentes” que son inevitables dentro del sistema.
Estos surgen a partir de las decisiones que toman
los diseñadores, constructores, quienes escriben
procedimientos y la alta gerencia. Tales decisiones
pueden estar equivocadas, aunque esa no haya
sido la intención. Todas estas decisiones estratégi-
cas tienen el potencial de introducir patógenos en
el sistema. Las condiciones latentes pueden tener
dos tipos de efectos adversos: pueden traducirse
en condiciones que provocan errores dentro del
lugar de trabajo local (p. ej.: presión del tiempo, falta
de personal, equipos inadecuados, fatiga, inex-
periencia) y pueden crear brechas de largo plazo
o debilidades en las protecciones (p. ej., alarmas
e indicadores que no son confiables, procedimien-
tos impracticables, deficiencias en el diseño y en
la construcción). Las condiciones latentes, como
el término sugiere, pueden permanecer “dormidas”
dentro del sistema por varios años antes de que se
combinen con las fallas activas y los desencade-
nantes locales para dar lugar a una oportunidad de
accidente. A diferencia de las fallas activas, cuyas
formas específicas por lo general son difíciles de
predecir, las condiciones latentes pueden identifi-
carse y solucionarse antes de que ocurra un evento
adverso. Al comprender esto, trabajamos hacia
una gestión de riesgos proactiva más que reactiva.
Nota. De “Human Error: Models and Manage-
ment,” J. Reason, 2000, British Medical Journal,
320, pp. 768-770.
investigación no involucró directamente a humanos como
participantes. Sin embargo, los formularios de investigación
de incidentes enviados a los investigadores podían contener
información personal. Por lo tanto, se pidió a las organizacio-
nes participantes que eliminaran cualquier identificación
personal de los empleados lesionados, supervisores y otros
nombres de empleados contenidos en los informes antes de
enviarlos.
Marco de muestreo
ASSE prestó apoyo para involucrar a los participantes
mediante el envío del resumen del estudio y una solicitud
que pedía a los administradores de la especialidad práctica
que distribuyeran la información y alentaran a sus miem-
bros a participar. El sitio de ASSE en LinkedIn se utilizó
para comunicar la investigación y solicitar participantes. La
principal razón para no participar fue que el gerente o el de-
partamento legal no quería compartir información sobre la
investigación de incidentes. El objetivo era obtener el mayor
número posible de informes de incidentes y las empresas no
36 ProfessionalSafety FEBRUARY 2014 www.asse.org
se seleccionaron al azar.
Análisis del contenido
El análisis del contenido es un método general para es-
tudiar los objetos. En esta investigación, los objetos que se
estudiaron fueron los informes de incidentes. El análisis del
contenido suele cuantificar la información por medio de
una técnica llamada codificación. Los investigadores hacen
un juicio sobre el contenido en función de un conjunto de
dimensiones acordadas. Las dimensiones empleadas fueron
definiciones operacionales para las fallas activas y latentes, y
las definiciones de las medidas de control en la jerarquía de
los controles.
Antes de juzgar el contenido, los investigadores deben,
en primer lugar, lograr acuerdo sobre un conjunto común
de dimensiones y definiciones específicas de las pruebas
que se van a buscar. En el presente estudio, las causas del
incidente identificado se clasificaron como fallas activas o
fallas latentes según las definiciones de Reason (2000) (ver
“Definiciones operacionales para las fallas activas y latentes”
en la barra lateral). El contenido de las “Definiciones opera-
cionales para la jerarquía de los controles” que aparece en la
barra lateral, proviene de diversas fuentes.
Al establecer estas definiciones operacionales, se mejora
la fiabilidad y la validez de los análisis de contenido y de las
determinaciones de codificación. La codificación requiere
más de un juez para que los datos obtenidos reflejen una
visión más objetiva del objeto. Dos evaluadores (los autores)
identificaron las dimensiones categóricas para fortalecer la
fiabilidad de los resultados. Cuando ocurrían desacuerdos,
ambos investigadores volvían a analizar los informes y dis-
cutían sus conclusiones y la aplicación de las definiciones
operacionales. Esto se realizaba hasta que se llegaba a un
acuerdo.
Resultados
El estudio utilizó 249 informes de investigación válidos,
pertenecientes a siete organizaciones; tres de las investiga-
ciones de incidentes de las organizaciones se encontraron
en Internet; cuatro enviaron copias de sus informes. Los
informes abordaban diversos eventos y exposiciones. En la
Tabla 1 se presenta un resumen.
Fallas activas y latentes
El análisis de chi-cuadrado (que prueba las relaciones
entre las variables categóricas) revela que las causas de in-
cidentes, clasificadas como fallas activas, que se identifican
mediante las investigaciones de incidentes no han cambiado
con el tiempo (p = .085). Sin embargo, el valor de p se acerca
al importante nivel de .05 y el análisis de los datos brutos
en la Tabla 2 (pág. 38) muestra que la identificación de las
fallas activas como factores causales está disminuyendo.
Del mismo modo, la relación entre periodos de tiempo y la
identificación de las fallas latentes no fue significativa (p =
.235); sin embargo, hay un leve aumento en el porcentaje
que indica que las fallas latentes se están identificando en las
investigaciones de accidentes.
Soluciones
El uso de la eliminación de peligros como una solución
para los problemas de OSH identificados mediante las in-
vestigaciones de incidentes, ha aumentado entre los dos
periodos de tiempo (p = .004). En el conjunto de datos del
periodo de 2006 y antes, se identificó un 2% de las solucio-
nes como eliminación de peligros y riesgos, en comparación
con casi el 11% de los informes del periodo de 2008 a la fe-
cha. Los investigadores de estas organizaciones ofrecen la Definiciones operacionales para la
eliminación de peligros y riesgos como una solución poten- jerarquía de los controles
cial que se identifica a través del proceso de investigación.
Las relaciones entre los dos periodos de tiempo y la susti- 1) Eliminación. Supresión del peligro y, por consiguiente, del riesgo, a
tución como control no fueron significativas (p = .267); lo través de los procesos de diseño y rediseño.
mismo sucedió con los controles de ingeniería (p = .938). 2) Sustitución. Reemplazo del peligro con una alternativa menos
En general, para los controles de orden superior, no se riesgosa. Cambiar un material menos peligroso o reducir la energía
encontraron diferencias entre los dos periodos de tiempo del sistema (p. ej., bajar la fuerza, amperaje, presión, temperatura)
(p = .181). Las comparaciones de los controles de orden su- (OSHAS 18002). Hay consenso en que este control es permanente
perior se detallan en la Tabla 3 (pág. 38) y los controles de para el sistema de trabajo, herramientas, etc., y se debe diferenciar
orden inferior se comparan en la Tabla 4 (pág. 38). Ninguna de los controles administrativos que, idealmente, cuya naturaleza o
de las relaciones fue estadísticamente significativa: adver- enfoque en los procedimientos, factores humanos, etc., es temporal.
tencia (p = .430); controles administrativos (p = .201); y PPE 3) Ingenería. Los dispositivos seguros se incorporan al sistema con
(p = .144). En general, para los controles de orden inferior, no la intención de prevenir el acceso del trabajador a un peligro. Estos
se encontraron diferencias entre los dos periodos de tiempo separan a los trabajadores de la energía peligrosa e impiden el error del
(p = .395). Sin embargo, el enfoque en los controles adminis- trabajador (Manuele, 2008). Su naturaleza es física.
trativos como una solución es interesante y vale la pena ob- 4) Advertencia. Los letreros de seguridad, las marcas de área peligrosa,
servar. En el 87,55% de todas las investigaciones revisadas, la señalética fotoluminiscente, las demarcaciones de zonas peatonales,
se recomendó un control administrativo. las sirenas y luces de alarma, las alarmas (OSHAS 18002).
5) Administrativo. Capacitación, planificación de trabajos, rotación
Relación entre de empleados, cambios de horario, cambios a los procedimientos
fallas y soluciones
laborales, implementación de una protección al área de trabajo (p. ej.,
Si se produce una falla activa, puede tener sentido la uti-
barricadas temporales) y medidas similares (ANZI Z10); procedimien-
lización de un control de orden inferior. Y, por el contrario, si
tos de seguridad, inspecciones de equipos, controles de acceso, sistema
se identifica una falla latente, ¿por qué habría que limitar la
seguro de trabajo, sistemas de marcado y permisos de trabajo (OSHAS
solución a un control de orden inferior? Hubo una relación
18002).
entre la identificación de una falla latente y los controles de
6) PPE. Uso de gafas de seguridad, gafas, visores, respiradores, disposi-
ingeniería que se recomendaron (p = .027). Cuando se iden-
tivos de protección anticaídas, pantallas de soldadura, calzado de se-
tificaron fallas latentes, habían más probabilidades de que
guridad, guantes, protección del oído, cremas barrera y otros dispositi-
los investigadores recomendaran controles de ingeniería.
vos y aparatos que ayudan a minimizar el contacto con el peligro.
En general, para los controles de orden superior, esto
generalmente ocurrió así también (p = .058), lo que significa
que cuando se identificó una falla latente, era más probable
que los investigadores recomendaran un control de orden
Fallas y soluciones
Tabla 1
superior que uno de orden inferior. Estos resultados tienen múltiples o individuales
sentido ya que estas fallas se encuentran dentro del siste- En el conjunto de datos, las or-
ganizaciones se centraron en
Tipo de evento
o exposición
ma y fuera del control del trabajador. ¿Por qué habría que
abordarlas con controles de orden inferior? Esta situación gran medida en causas y solu-
fue respaldada por nuestros datos; se encontró una relación ciones individuales; en promedio,
inversa entre la identificación de una fallo latente y la uti- cada investigación identificó 1,05 N %
lización de controles administrativos (p = .041). Los controles fallas y 1,3 soluciones. Diversos Caída 46 18.5
administrativos tenían menos probabilidades de ser espe- estudios indican que los incidentes
Corte/Laceración 37 14.9
cificados cuando se identificaban fallas latentes. tienen múltiples causas, y varias
Estirón/Torcedura 35 14.0
De forma similar con las fallas activas, cuando se identi- soluciones y oportunidades de
aprendizaje (Behm y Schneller, Nº de afectados 30 12.0
fica una falla activa como una deficiencia, las investigacio-
nes especificaron controles administrativos (p = .019), y los 2013; Fahlbruch y Schöbel, 2011; Ocurrido entre 12 4.8
controles de orden inferior se sugirieron más de lo esperado Kletz, 2006; Schröder-Hinrichs, Subtotal: 5 principales 160 64.2
(p = .058). Baldauf y Ghirxi, 2011). Investiga- Otro/misc. 86 35.8
ciones previas (Behm y Schneller, Total 249 100.0
2013) encontraron 6,6 causas y
Análisis por organización y tipo de lesión
factores identificados por incidente
Los análisis de chi-cuadrado determinaron las relaciones
durante un exhaustivo proceso de investigación, a diferencia
dentro de cada organización participante y, en general, por La Tabla 1 presenta
de las 1,2 causas y factores que fueron detectados por la or-
tipo de lesión para las cinco principales (“Definiciones opera- un resumen de los
ganización del estudio de caso.
cionales para las fallas activas y latentes” en la barra lateral).
Schröder-Hinrichs, et al. (2011) examinaron informes de eventos cubiertos
Una de las empresas mostró cambios al identificar más fallas
incidentes marítimos y encontraron que los factores orga- en los informes de
latentes con respecto a las fallas activas en el periodo pos-
nizacionales no habían sido identificados en la medida que investigación de
terior (p = .024); a pesar de que esto no es estadísticamente
se esperaba, sino más bien se habían sobrerrepresentado los incidentes que se
significativo, la organización también comenzó a solucionar
factores coadyuvantes presentes en la primera línea (nivel revisaron.
sus problemas de OSH utilizando controles de orden superior
del trabajador). Aquí son importantes las recomendaciones
(p = .064). Las relaciones por tipo de lesión no fueron signifi-
de Kletz (2002, 2006) de explorar más allá de las causas in-
cativas.
mediatas y buscar en el sistema, y los investigadores que no
buscan las causas más allá de lo que pueden controlar de
forma inmediata.
www.asse.org FEBRUARY 2014 ProfessionalSafety 37
 escalera para acceder a un panel .
eléctrico, tuvo una caída y se lesionó Considere el ejemplo de una
Tabla 2 Figura 1
el antebrazo La causa identificada nueva instalación. Si el conocimien-
Fallas activas y latentes fue una falla activa por no bajarse de to del profesional de seguridad se Capacidad de utilizar
controles de orden
la escalera apropiadamente y la úni- toma en cuenta en el proceso de
N° de Fallas Fallas ca solución que figura en el informe toma de decisiones desde el prin-
investigaciones activas % latentes % es capacitar al empleado sobre el cipio (p. ej., generación de la idea,

 
2006 y antes 139 55 39.57 90 64.75 uso adecuado de una escalera. Pare- fase de diseño), hay más posi-
2008 a la fecha 110 32 29.09 79 71.82 ciera que cuestionar el motivo por el bilidades de manejar los peligros y
Totales 249 87 34.94 169 67.87 cual el panel eléctrico se encuentra riesgos a través de la eliminación,
a una altura en la que se necesita sustitución y los controles de inge-
usar escalera debiese aparecer en la niería. Si se contrató a profesionales
Nota. El número de las investigaciones no refleja necesariamente la suma de cada fila si se
a
investigación. Quizás no es posible de SH&E un mes antes del inicio de
identificaron ambos tipos de falla en la misma investigación. lograr un impacto en este evento y operaciones de la instalación para
ubicación específicos. Sin embargo, que realizaran una auditoría pre-
al no incluirse, la oportunidad de via a la ocupación, el edificio y sus
aprendizaje organizacional sobre el componentes ya están especifica-
Tabla 3 posible futuro diseño y los cambios dos e instalados. ¿Qué tan factible

Controles de orden superior del rediseño no ha sido documen-

tada y, por ende, se ha perdido.
es eliminar o sustituir un peligro
en este punto? Los controles de
La Figura 1 muestra
En análisis similares, Lundberg, ingeniería ahora se han convertido
N° de Total de controles una propuesta de
investigaciones Eliminación % Sustitución % Ingeniería % de orden superior % Rollenhagen y Hollnagel (2010) en costosas actualizaciones. relación entre
2006 y antes 139 3 2.16 6 4.32 11 7.91 19 13.67 descubrieron que “muchas de las in- Recuerde el ejemplo anterior en
2008 a la fecha 110 12 10.91 2 1.82 9 8.18 22 20.00 la capacidad de
Totales 249 15 6.02 8 3.21 20 8.03 41 16.47
vestigaciones detienen el análisis en el que se necesitaba una escalera utilizar los controles
Note. Los totales no necesariamente reflejan la suma de cada fila si se identificaron dos o más con-
a el nivel de ‘causas evitables’, el nivel para acceder a un panel eléctrico. de orden
en que se podrían encontrar las so- Quizás lo mejor que puede hacer
Nota. Propuesta de relación entre la capacidad de utilizar efectivamente los suprior basados en
troles en la misma investigación. controles de orden superior y la escala de tiempo de un producto, proceso, el ciclo de vida del
luciones cuya aplicación es práctica”. un profesional de seguridad en este
Sostienen que esto “limita la utilidad punto es advertir, capacitar, escri- tecnología o servicio.Adaptado de “Construction Project Safety Planning,” de producto, proceso,
de utilizar las investigaciones para bir procedimientos e implementar R. Szymberski, 1997, TAPPI Journal, 80(11), pp. 69-74. servicio
o tecnología.
obtener una visión total de las cau- otros controles de orden inferior.
Tabla 4 sas de los accidentes como base para Lo mismo se puede decir sobre lo
ganización, porque esto podía afectar sus resultados
Controles de orden inferior futuras medidas correctivas”.
También, se debe considerar si
que los autores observaron durante esta investigación y que
está en línea con la observación de Kletz (2006). Sin embargo,
individuales. Los autores no analizaron el puesto de trabajo
de las personas que llevaron a cabo las investigaciones, ya
N° de Adminis- Total de controles los profesionales de la seguridad y la si las organizaciones pueden reconocer que esta limitación
investigaciones Advertencia % trativo % PPE % de orden inferior %
que esto también podía influir en el resultado.
función de la seguridad se encuen- realmente afecta la seguridad del sitio, entonces desde la alta
2006 y antes 139 1 0.72 125 89.93 2 1.44 126 90.65
tran en una posición (desde el punto gerencia se deben crear instancias para que los profesionales
2008 a la fecha 110 2 1.82 93 84.55 5 4.55 96 87.27 Conclusiones
Totales 249 3 1.20 218 87.55 7 2.81 222 89.16 de vista de la organización) en la que de la seguridad puedan involucrarse en actividades como las
Las dos hipótesis nulas no se pudieron rechazar. Las cau-
la utilización de los controles de or- que se describen en la iniciativa PTD del NIOSH.
sas de los incidentes, clasificadas como fallas activas y fallas
den superior es efectiva y real. ¿La La eficacia de la implementación de la jerarquía de los con-
La Tabla 2 muestra latentes, que se identifican mediante las investigaciones de
función de la seguridad trabaja con las personas que pueden troles está limitada por el momento en el que se reconocen los
cómo está Discusión incidentes, no han cambiado con el tiempo. Las soluciones
implementar los controles de orden superior (p. ej., ingenie- peligros. Si no existe un programa de diseño seguro y/o si la
disminuyendo la La eliminación fue el único control que registró una va- a los problemas de OSH, clasificados por la jerarquía de los
ros, arquitectos, diseñadores, directivos superiores, gerentes función de la seguridad es vista como un mero cumplimiento
identificación de riación estadísticamente significativa entre los dos periodos controles, que se identifican mediante las investigaciones de
de operaciones y planificadores)? o solo se considera desde el aspecto técnico del nivel de línea,
fallas activas como incidentes, tampoco han cambiado con el tiempo. Los resul-
de tiempo; con el tiempo, aumentó la eliminación del riesgo Tal vez los profesionales de la seguridad están atrapados no se podrán reconocer los peligros sino hasta que comience
factores causales. tados muestran que las recomendaciones para la reducción
como recomendación. Los autores observaron un ligero au- en la mentalidad del control administrativo. La capacitación, la operación y la función de seguridad asuma sus responsabi-
mento en la recomendación de controles de orden superior actualización de procedimientos y políticas, y el comporta- de riesgos presentes en las investigaciones de incidentes es-
La Tabla 3 detalla lidades.
a lo largo del tiempo. Mientras que esto es bueno para la tán cambiando paulatinamente y están comenzando a inclu-
las comparaciones miento del empleado son componentes que un profesional Los profesionales de la seguridad deben evaluar dónde y
toma de decisiones y se pueden percibir algunos cambios, ir controles de orden superior. Es probable que la iniciativa
de los controles de de seguridad puede cambiar con facilidad y probablemente cuándo están realizando su trabajo. Se espera que puedan
orden superior. es abrumadora la forma en que los investigadores siguen PTD del NIOSH, y un enfoque en la norma ANSI Z10 y en
dentro de su esfera de influencia. ¿Esta profesión está atas- compartir esta investigación con sus gerentes para poder
recomendando los controles administrativos (87,55%); 7 de la jerarquía de los controles estén teniendo algún efecto en
cada en la primera línea? Para participar en los cambios de prever mejor los peligros y riesgos (en lugar de simplemente
La Tabla 4 detalla 8 investigaciones indicaban un control administrativo como la resolución de problemas. Sin embargo, este efecto no es
procesos, reuniones de diseño y actividades donde se reco- reconocerlos después de que ocurre un incidente) y utilizar
las comparaciones solución. ¿Este porcentaje es demasiado alto? ¿O al menos significativo. Por otra parte, los autores concluyen que estos
miende el uso de controles superiores y sea factible su imple- mejor la jerarquía de los controles. La administración debe
de los controles de resultados sugieren que los profesionales de la seguridad se
los controles de orden superior deben recomendarse con mentación, se necesita que los profesionales de la seguridad garantizar que los profesionales de la seguridad estén en una
orden inferior. encuentran atrapados en las rutinas de los controles ad-
mayor frecuencia para revelar sus ventajas y lo que se puede estén invitados a estas reuniones. Quizás así las recomen- posición efectiva para llevar a cabo su trabajo.
lograr con ellos? ministrativos y tienden a fijarse más en la identificación de
daciones de una investigación de incidentes estén alineadas
En el periodo posterior, los controles de orden superior más estrechamente con su esfera de influencia que la jerar- causas individuales que estén cerca de la operación. Es nece-
Limitaciones sario que los investigadores tengan una mirada más integral
los controles se clasificaron como recomendación el 20% quía de los controles. La falta de participación por parte de un grupo cada vez
del tiempo. ¿Es eso lo que queremos? La investigación de del sistema de trabajo.
Sin embargo, las verdaderas causas y soluciones se deben mayor de organizaciones fue una limitación para este estu-
los autores no evaluó si una solución recomendada era Los profesionales de la seguridad deben estar en una
documentar y comunicar incluso si su naturaleza es a largo dio. Sin embargo, la metodología y los resultados permitirán
válida o viable; además, no determinaron si efectivamente se posición que les permita crear cambios efectivos en el siste-
plazo y organizacional. Desde el punto de vista de la orga- que los profesionales de la seguridad y sus respectivas or-
implementó alguna solución. El estudio es descriptivo. Sin ma. Donde la función de la seguridad opere dentro de sus
nización, el papel del profesional de la seguridad debe evolu- ganizaciones puedan comenzar conversaciones sobre cómo
embargo, para algunos de los incidentes, los autores sí cues- respectivas organizaciones y el momento en que se da su
cionar y actualizarse. La Figura 1 establece una propuesta de analizar su propia forma de solucionar los problemas de
tionaron por qué no se incluyó un control de orden superior. participación pueda ser un factor limitante para la utilización
relación entre la capacidad de utilizar los controles de orden OSH y cómo considerar la mejor forma para emplear la
Sin embargo, para algunos de los incidentes, los autores efectiva de la jerarquía de los controles. Esto puede explicar
superior basados en el ciclo de vida de un producto, proceso, jerarquía de los controles. La investigación tampoco se la mentalidad del control administrativo.
sí cuestionaron por qué no se incluyó un control de orden servicio o tecnología. centró en el modelo de investigación que utilizó cada or-
superior. Por ejemplo, un empleado que estaba usando una Por otro lado, los profesionales de la seguridad deben
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 estar preparados para interactuar con los ingenieros, ejecu-
tivos, diseñadores y planificadores. Si la función de la seguri-
dad se incorporara en la revisión de la fase de diseño de un
nuevo edificio y siete de los ocho controles recomendados
Cuando los fuesen de carácter administrativo (como los que se encuen-
tran en este estudio), esto sería un desperdicio de recursos.
investiga- ¿Por qué participar en las actividades de diseño seguro de
dores vean orden superior si se siguen aplicando medidas de orden in-
más allá de ferior?
las fallas Todas las organizaciones deben analizar qué tipos de
inmediatas y fallas y soluciones posteriores están identificando. Esto
no debe limitarse a las investigaciones de incidentes, sino
miren dentro que debe incluir todos los métodos de identificación de
del sistema, peligros, como los procedimientos de auditoría y los comités
darán inicio de seguridad. Si una organización realiza sus análisis de esta
al verdadero manera, tendrá una línea de base para trabajar por mejo-
aprendizaje res recomendaciones y una mejor utilización de la jerarquía
de los controles. También sería interesante que industrias
organizacio- similares (p. ej., una asociación comercial) pudieran anali-
nal. zar sus deficiencias y controles para así encontrar soluciones
en común que estén más arriba de la jerarquía de los con-
troles, que a su vez puedan tener un impacto en la cadena de
suministro, en los fabricantes de equipos, etc. Solo entonces
se podrá alcanzar la innovación de la que habla Culvenor
(2006).
Las organizaciones deben identificar y evaluar las diversas
y múltiples fallas y sus correspondientes soluciones durante
la investigación de incidentes. Cuando los investigadores
vean más allá de las fallas inmediatas y miren dentro del
sistema, darán inicio al verdadero aprendizaje organizacio-
nal y lograrán un impacto real en la reducción de riesgos,
tanto a nivel micro como macro. Se espera que este estudio
sirva como punto de referencia para las organizaciones in-
dividuales y para las futuras iniciativas de investigación. PS
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Agradecimientos
Los autores agradecen a la Fundación ASSE
que financió esta investigación, además de
ofrecer una revisión constructiva a través de
su Comité de Investigación y la aprobación de
sus miembros. Asimismo, los autores agra-
decen a las organizaciones que participaron
en esta investigación.