Ficha do Cliente

Data da avaliação: _____________________

Dados Pessoais:
Nome:
____________________________________________________________________Sexo:_________________________
Endereço:____________________________________________________________________CEP:_______________________
Contatos:___________________________________________________ Estado civil:__________________________________
Email:_________________________________________________________________
Data de nascimento:______________________ Ocupação:_____________________________________________
Indicação:_______________________________________________________________________________________________
Identidade:_____________________________ Órgão Emissor: ______________________ Data emissão:_______________
CPF:_____________________
Em caso de emergência avisar:___________________________________ Contato:________________________________

Histórico:
Fumante: (S) (N) Etilista (bebida alcóolica): (S) (N)
Bebe água? (S) (N) Quantos copos/dia:___________________________
Sono: ( ) Insônia ( ) Menos de 8 horas ( ) Mais de 8 horas
Faz dieta com restrição? (S) (N) Se sim, com acompanhamento médico? (S) (N)
Qual horário que mais se alimenta? ( ) Manhã ( ) Tarde ( ) Noite
Funcionamento intestinal regular: (S) (N) Quantas vezes/semana?_______________________
Gestação: ( ) Nultípara (nunca foi gestante) ( )Primípara (1 gestação) ( ) Multípara (várias gestações)
É gestante? (S) (N)
Pratica atividade física: (S) (N) Qual tipo?_____________________________________________________
Quantas vezes/semana?____________
Ciclo Menstrual: ( ) regular ( ) irregular ( ) não possui (histerectomia - ligadura)
Método Anticoncepcional: Síndrome Pré-menstrual:
( ) pílula ( ) DIU ( ) edema ( ) ansiedade
( ) injeção ( ) camisinha ( ) irritação ( ) doces
( ) nda ( ) nda
Reposição hormonal? (S) (N)
Tipo de vestuário que mais usa:____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Exposição Solar: (S) (N) Frequência:____________________
Utiliza Filtro Solar: (S) (N) Frequência:____________________
Possui hábitos de cuidados diários com a pele? (S) (N) Qual tipo?__________________________________
Cosméticos em uso:_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Vai ao médico regularmente? (S) (N) Qual?__________________________________________________
Está fazendo algum tratamento médico? (S) (N) Qual?_____________________________________
Medicamentos em uso:___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Já realizou algum tratamento estético anteriormente? (S) (N) Qual?_______________________________
O resultado foi positivo? (S) (N)
Já realizou cirurgia plástica? (S) (N) Qual tipo?_______________________________________________
Cardiopatia: (S) (N)
Obs:______________________________________________________________________
Pressão: ( ) alta ( ) baixa ( ) normal ( ) não sabe informar
Ficha do Cliente

Portador de marca-passo: (S) (N)

Doenças renais:(S) (N) Obs.:___________________________________________
Diabetes: (S) (N) Obs.:___________________________________________
Tireóide: ( ) hipo ( ) hiper ( ) não sabe informar
Dermatológico: (S) (N) Qual?
__________________________________________________________________________________
Possui alergia? (S) (N) Qual tipo?_____________________________________________________
(pp.: corrente elétrica e/ou produtos químicos?)
Problema Ortopédico: (S) (N) Qual?_________________________________________________________
Placa, Pino ou Prótese: (S) (N)
Câncer: (S) (N) Obs.:___________________________________________
Problemas circulatório (S) (N) Qual?____________________________________
Outra(s) doença(s) e/ou cirurgias?__________________________________________________________________
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Doenças existentes na família:

Pais:__________________________________________________________________________________________
Irmãos:_______________________________________________________________________________________
Avós:_________________________________________________________________________________________

Termo de responsabilidade:
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.
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Local e Data Assinatura do Cliente
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Assinatura do Tecnólogo